ГЕПАТОЗЫ

Гепатозы (hepatosis, ед. ч.; греч. hepar, hepat[os] печень + -osis) — общее название ряда болезней печени, характеризующихся первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их без существенной мезенхимально-клеточной реакции. Термин «гепатозы» предложен Р. Рессле в 1930 г. В группу хрон, гепатозов E. М. Тареев включает обменные поражения печени; А. Д. Мясников обозначал этим термином дистрофию печени.

В зависимости от природы нарушения обмена веществ различают следующие основные типы Гепатозов — жировой (син.: ожирение печени, стеатоз, жировая дистрофия печени), холестатический, пигментный. К последним относят синдромы Жильбера (син. ювенильная перемежающаяся желтуха Мейленграхта), Криглера—Найяра (син. негемолитическая ядерная желтуха), Дубина—Джонсона (син. негемолитическая форма хронической желтухи) и Ротора.

Этиология

Острый жировой Гепатоз чаще всего развивается при отравлении фосфором, мышьяком, дихлорэтаном, этиловым спиртом, при воздействии некоторых медикаментов (тетрациклины в больших дозах), может наблюдаться в последние недели беременности, что объясняют явлениями белкового голодания (вследствие преимущественного поступления питательных веществ в плод), а также при рвоте, связанной с токсикозом.

Этиологические факторы, приводящие к развитию хронического жирового Г., разнообразны, среди них на первом месте стоит алкоголь. Кроме того, имеют значение такие заболевания, как сахарный диабет (чаще у пожилых), общее ожирение, белковая и витаминная недостаточность (при недостаточном питании или вследствие хрон, заболеваний органов пищеварения), а также хрон, интоксикации четыреххлористым углеродом, фосфорорганическими соединениями, бактериальными токсинами.

Частой причиной развития холестатического Г. является прием медикаментов — производных фенотиазина (аминазин) и гормональных стероидных препаратов (аналоги тестостерона, эстрогены, гестагены), антикоагулянтов, антибиотиков. Холестатический Г. может развиться во время беременности (рецидивирующая желтуха беременных); иногда этиология остается невыясненной.

Пигментные Г. развиваются вследствие генетически детерминированных энзимопатий. При синдроме Жильбера предполагают аутосомно-доминантный характер наследования, при синдроме Криглера—Найяра — аутосомно-рецессивный, при синдромах Дубина—Джонсона и Ротора — аутосомно-доминантный.

Патогенез

Жировой Гепатоз является следствием нарушения обмена липидов. При остром жировом Г. ожирение печени возникает в результате декомпозиции жира, содержащегося в печени и в норме. Патогенез хронического жирового Г. сводится к дисбалансу между поступлением липидов в печень и метаболизмом их в печени, образованием и выходом липопротеидов из печени. Холестатический Г. связан с развитием внутрипеченочного холестаза вследствие нарушения обмена холестерина и желчных к-т, нарушения образования в печеночной клетке желчных мицелл и затруднения оттока желчи.

При синдроме Жильбера снижается конъюгационная функция печени (в связи с недостаточностью глюкуронилтрансферазы), а также нарушение функции захвата билирубина, при синдроме Криглера—Найяра обнаруживается полное или почти полное отсутствие глюкуронилтрансферазы в печени. При синдромах Дубина—Джонсона и Ротора нарушена экскреторная функция печени.

Гистологическая картина

При остром жировом Г. обнаруживают резкое ожирение печеночных клеток, более выраженное в центре долек и в промежуточной зоне, без некробиоза гепатоцитов и воспалительной реакции. При хрон, жировом Г. в гепатоцитах выявляют увеличенное количество жира (триглицеридов). При зональном ожирении липиды обнаруживают в отдельных гепатоцитах, при диффузном — во всей паренхиме.

Хрон, жировой Г. может перейти в хрон, гепатит при злоупотреблении алкоголем, на фоне инфекций и др.: развиваются белковая дистрофия и некрозы гепатоцитов, присоединяется мезенхимально-клеточная реакция, в дальнейшем может развиться цирроз.

Характерными морфологическими отличиями холестатического Гепатоза являются наличие желчного пигмента в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (большое количество его в центре долек). В процессе болезни пигмент накапливается и во внутридольковых желчных канальцах, развивается катаральный и обтурирующий холангит (см.). Обычно к этим явлениям присоединяется белковая дистрофия и некробиоз гепатоцитов, а также воспалительная реакция, т. е. гепатоз превращается в гепатит.

При синдроме Жильбера чаще всего обнаруживают увеличенное количество липофусцина и жира в гепатоцитах, гликогеноз их ядер, активацию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании выявляется повреждение синусоидальной мембраны гепатоцита и гиперплазия гладкого эндоплазматического ретикулума в ней.

При синдроме Криглера—Найяра изменения ткани печени, обнаруживаемые при световой микроскопии, незначительны. При исследовании под электронным микроскопом находят те же структурные нарушения гепатоцитов, что и при синдроме Жильбера. Наблюдаются морфол, признаки повреждения нервной системы, миокарда и скелетных мышц.

При синдроме Дубина—Джонсона характерен темный цвет печени, обусловленный накоплением в гепатоцитах грубозернистого пигмента; при синдроме Ротора изменения печени в виде пигмента в гепатоцитах выявляются только под электронным микроскопом. Характерным для обоих синдромов является нарушение ультраструктуры гепатоцита.

Клиническая картина

Острый жировой Гепатоз развивается без отчетливого продромального периода и проявляется бурно прогрессирующей печеночноклеточной недостаточностью с диспептическим синдромом, желтухой и геморрагическим диатезом. Печень обычно не увеличена или увеличение ее незначительно. Характерна выраженная гипогликемия (см.). В крови обнаруживают лейкоцитоз, повышенную активность щелочной фосфатазы; активность аминотрансфераз и показатели тимоловой пробы нормальны или незначительно повышены.

Для хрон, жирового Г. характерно увеличение размеров печени, иногда значительное. Печень имеет гладкую поверхность, тупой край, уплотненную консистенцию. Часто наблюдаются слабость, боли в правом подреберье, диспептические явления. Показатели функциональных проб печени мало изменены — чаще всего увеличен печеночный клиренс при проведении вофавердиновой и бромсульфофталеиновой проб (см. Вофавердиновая проба), активность аминотрансфераз в крови увеличена незначительно, имеется невыраженная диспротеинемия.

Холестатический Г. проявляется синдромом внутрипеченочного холестаза: желтуха различной интенсивности, зуд кожи, светлый кал, темная моча, в сыворотке крови повышена активность щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, увеличено содержание липидов (холестерина, фосфолипидов и соответственно (бета-липопротеидов), желчных к-т. Гепатомегалия непостоянная. Может присоединиться цитолитический синдром.

Холестатические Г.— чаще острое заболевание, но может наблюдаться и затяжное течение. Холестатический Г. беременных, как правило, проходит сразу после родов, но нередко повторяется при последующих беременностях. Описана генетически детерминированная возвратная форма доброкачественного внутрипеченочного холестаза [Саммерскилл, Уолш (W. Summerskill, V. Walshe), 1959; Тигструп (N. Tygstrup), 1960].

Синдром Жильбера обнаруживают чаще у больных юношеского и молодого возраста, нередко в связи с инфекционным гепатитом и другими острыми инфекционными заболеваниями. Болеют чаще мужчины. Основные симптомы: легкая, меняющейся интенсивности желтуха, слабость, диспептические явления, проявления вегетативной дистонии, боли в животе, небольшое увеличение размеров печени. Гипербилирубинемия (см.) обусловлена преимущественным увеличением в крови свободного (непрямого) билирубина. Периодически наблюдается небольшое повышение активности аланинаминотрансферазы, сорбитдегидрогеназы. Течение заболевания хроническое с обострениями.

При синдроме Криглера—Найяра желтуха резко выражена, она развивается в первые дни или часы после рождения, сопровождается тяжелыми неврологическими нарушениями, обусловленными токсическим действием свободного билирубина. Больные отстают в физ. и психическом развитии. Периодически наблюдаются изменения показателей функциональных проб печени. Гипербилирубинемия превышает 20 мг%, обнаруживают только свободный билирубин.

Синдромы Дубина—Джонсона и Ротора проявляются в молодом возрасте. Основной симптом — желтуха, обусловленная преимущественным накоплением связанного (прямого) билирубина в крови. Больные жалуются на диспептические нарушения, повышенную утомляемость, боли в животе. Наблюдается небольшое увеличение размеров печени, периодически — незначительное изменение показателей функциональных проб печени. Синдром Дубина—Джонсона чаще встречается у мужчин. При проведении бромсульфофталеиновой пробы у больных с синдромом Дубина—Джонсона содержание краски в крови повторно повышается (после 45 мин.), у больных с синдромом Ротора выведение краски замедлено. При синдроме Дубина—Джонсона обычно как при пероральной, так и при внутривенной холецистографии (см.) желчные пути и желчный пузырь либо вовсе не контрастируются, либо наполняются слабо и с опозданием, а при синдроме Ротора — не контрастируются даже и при внутривенной холецистографии. Течение обоих синдромов хроническое, волнообразное.

Диагноз

Хрон, жировой Г. может быть заподозрен на основании анамнестических и клин.-биохим, данных. Достоверно диагноз устанавливают путем пункционной биопсии печени, к-рая является основным методом дифференциальной диагностики жирового Г. (см. Печень, методы исследования).

Распознавание острого жирового Г. беременных основывается на данных клин, картины и гл. обр. биохим, исследований, позволяющих отграничить его от вирусного гепатита (см. Гепатит вирусный).

Распознавание холестатического Г. основано на выявлении этиол, факторов и характерного синдрома холестаза: отсутствует преджелтушный период, цитолитический синдром не выражен, в крови не обнаруживается австралийский антиген; данные пункционной биопсии помогают разграничить его с холестатической формой гепатита.

Дифференциальный диагноз с подпеченочными желтухами (см. Желтуха) основывается на отсутствии признаков заболеваний, вызывающих эти желтухи, и на данных лапароскопии и диагностической лапаротомии.

Диагноз синдрома Жильбера основывается на выявлении гипербилирубинемии за счет свободного билирубина при отсутствии признаков повышенного гемолиза; данные пункционной биопсии печени исключают другие формы поражения печени.

Распознавание синдрома Криглера— Найяра основано на клинических проявлениях заболевания и семейном его характере. Необходимо дифференцировать его от желтух у новорожденных и от желтух, обусловленных увеличением свободного билирубина в крови (физиологическая желтуха, преходящая семейная гипербилирубинемия, гемолитические желтухи различного генеза).

Синдромы Дубина—Джонсона и Ротора распознаются на основании наличия хрон, желтухи с повышением уровня связанного билирубина в крови; для синдрома Дубина— Джонсона патогномоничны результаты бромсульфофталеиновой пробы и пункционной биопсии печени.

Лечение

При остром жировом Гепатозе необходимы ранняя и энергичная борьба с кровоточивостью (переливания крови, введение эпсилон-аминокапроновой к-ты, гемофобина, витамина К, рутина), гипогликемией (переливания раствора глюкозы, введение витаминов С и группы В, липотропных средств, глюкокортикостероидов). Целесообразность немедленного родоразрешения беременных с острым жировым Г. спорна.

Лечение хрон, жирового Г. этиологическое. Назначают диету, содержащую в оптимальных количествах полноценные белки и витамины и незначительное количество жиров. Дополнительное значение имеет введение липотропных средств, анаболических гормонов, витамина B12, гидролизатов и экстрактов печени.

Для излечения холестатического Г. прежде всего необходимо выявить и отменить медикаменты, явившиеся причиной Г.; назначают кортикостероиды.

Больным с обострениями синдрома Жильбера назначают седативные средства.

При синдроме Криглера—Найяра рекомендуется фототерапия (лампы дневного света, кварцевые, прямой солнечный свет), обменные гемотрансфузии.

Лечение синдромов Дубина — Джонсона и Ротора не разработано.

Прогноз

Хронический жировой Гепатоз обратим, если не началась перестройка структуры долек печени. Прогноз острого жирового Г. беременных серьезен. Прогноз пигментных Г. благоприятен, за исключением синдрома Криглера—Найяра, при к-ром больные чаще умирают в младенческом или детском возрасте.

Профилактика

Профилактика острого жирового Г.— запрещение тетрациклинов в больших дозах, полноценное питание во время беременности. Предупреждение хрон. Г. состоит в устранении факторов, его вызывающих. Развитие повторных холестатических Г. предупреждает осторожное назначение лекарственных препаратов, способствующих развитию холестаза.

Профилактика пигментных Гепатозов не разработана.

Библиография: Блюгер А. Ф. и Крупникова Э.З. Жировой гепатоз, в кн.: Усп. гепатол., под ред. E. М. Тареева и А. Ф. Блюгера, с. 199, Рига, 1966, библиогр.; они же, Наследственные пигментные гепатозы, Л., 1975, библиогр.; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, с. 237, 306, М., 1965, библиогр.; Мясников А. Л. Болезни печени и желчных путей, М., 1956, библиогр.; Arias J. М. а. о. Chronic nonhemolytic unconjujated hyperbilirubinemia with glucuronyl transferase deficiency, Amer. J. Med., v. 47, p. 395, 1969, bibliogr.; Joske R. A., McCully D. J. a. Mastaglia F. L. Acute fatty liver of pregnancy, Gut, v. 9, p. 489, 1968; SchillingerH. Dubin— Johnson — Syndrom, Med. Klin., Bd 62, S. 161, 1967, Bibliogr.; он же, Rotor — Syndrom, ibid., S. 201; Sherlock S. Drugs and the liver, в кн.: Alcoholic cirrhosis a. other toxic hepatopathias, ed. by A. Engel a. T. Larsson, p. 235, Stockholm, 1970, bibliogr.

А. Ф. Блюгер, Э. 3. Крупникова.