ФЛЕГМОНА

Флегмона (греч. phlegmone жар, воспаление) — разлитое гнойное воспаление клетчатки. В отличие от абсцесса (см.), к-рый отграничивается от окружающих тканей пиогенной мембраной, Флегмона имеет тенденцию к распространению по клетчаточным пространствам.

Этиология и патогенез

Флегмона развивается вследствие внедрения в клетчатку микрофлоры, вызывающей гнойную, гнилостную или анаэробную формы Флегмоны. Как правило, возбудителями Флегмоны являются анаэробами (см.), напр, грамположительными кокками (Peptococcus, Peptostreptococcus). Их патогенность связана с наличием условий, способствующих снижению реактивности организма больного (напр., иммунодефицитное состояние, алкоголизм, сахарный диабет, длительное применение кортикостероидных препаратов).

Возникновение хронически протекающей так наз. деревянистой Ф. этиологически связывают с маловирулентными штаммами различной микробной флоры — стрептококков, стафилококков, пневмококков, дифтерийных и паратифозных палочек; нередко в скудном экссудате микробная флора вообще не обнаруживается.

Проникновение микробов в клетчатку происходит чаще при открытых повреждениях, реже — путем гематогенного заноса из септического очага (см. паранефрит (см.) и др. Флегмона может возникнуть также вследствие распространения возбудителя из соседнего гнойного очага (напр., как осложнение карбункула, гнойного лимфаденита, буллезной рожи, гнойного тендовагинита, гнойного артрита и др.).

Своеобразной формой Ф. являются местные постинъекционные гнойные осложнения, к-рые могут протекать и как абсцессы. Обычно они связаны с инъекцией концентрированных р-ров лекарственных средств (наиболее часто — р-ров сульфата магния и анальгина), а также нарушением правил асептики (см.).

Флегмона (в отличие от абсцесса) развивается очень быстро, приводя к резким циркуляторным, биохимическим и нейротрофическим расстройствам и выраженной интоксикации (см.). Это связано с запаздыванием образования ограничительного барьера, подавлением неспецифической и иммунологической реактивности организма.

Патологическая анатомия

В зависимости от характера изменения тканей различают серозную, гнойную, гнилостную и некротическую формы Ф. Морфологически Ф. начинается с развития серозного воспаления в клетчатке, к-рая становится студенистой, пропитывается мутной серозной жидкостью. При гистологическом исследовании обнаруживают картину экссудативного кисти (см.).

При прогрессировании Ф. воспалительный инфильтрат может распространиться на соседние ткани и органы (фасции, мышцы, кости и др.). При Ф. мышц воспалительный инфильтрат быстро распространяется по строме, а в случае вовлечения в процесс фасций, окружающих пораженную мышцу,— и на другие, рядом расположенные мышцы. Пораженные мышцы становятся бледными вследствие резкого нарушения кровообращения, пропитываются желто-зеленоватым гноем, состоящим из полиморфно-ядерных лейкоцитов, некротизированной мышечной ткани и фибрина. Вначале в мышечных волокнах развивается зернистая и жировая дистрофия (см, Белковая дистрофия, Жировая дистрофия), а затем наступает их некроз и распад. При распространении воспаления на синовиальные влагалища сухожилий в них увеличивается количество синовиальной жидкости с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, количество к-рых нарастает, появляется фибрин, экссудат становится гнойным. В стенках синовиального влагалища сухожилия отмечается полнокровие, серозное пропитывание, сменяющееся гнойной инфильтрацией с некрозом ткани (см. Тендовагинит). Вовлеченное в патологический процесс сухожилие теряет блеск, становится серо-зеленым, пропитывается гноем, расслаивается и некротизируется. Иногда воспалительный инфильтрат, расположенный по соседству с внутренними органами (гортанью, печенью, почками, крупными сосудами и др.), может распространиться на эти органы и привести к генерализации инфекции и сепсису.

При благоприятном течении Ф. гнойно-некротический участок отграничивается лейкоцитарным, а затем и грануляционным барьером и на месте флегмоны образуется абсцесс, который может самопроизвольно вскрыться.

Клиническая картина

По клиническому течению Флегмоны могут быть острыми и хроническими, склонными к отграничению и прогрессирующими. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются острые Ф. Клин, проявления острой Ф. весьма разнообразны, они зависят от вирулентности микрофлоры, иммунобиологического состояния организма и многих других факторов. Большое значение имеет, в частности, локализация воспалительного процесса. Ф. может локализоваться в различных органах и областях тела, где имеется клетчатка. По локализации различают подкожную (эпифасциальную), субфасциальную, межмышечную, органную, поде лизис тую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую Ф.

Острая подкожная гнойная Ф. характеризуется появлением резких болевых ощущений, быстро увеличивающейся припухлости с плотной диффузной инфильтрацией тканей, гиперемией кожи над ней, нарушением функции пораженной части тела. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела, нередко сопровождаемая ознобом и тахикардией, наблюдается местная гипертермия. В последующем в отдельных участках плотного инфильтрата могут образовываться очаги размягчения, определяется симптом флюктуации (см. менингитом (см.).

Глубокие (субфасциальная и меж-мышечная) гнойные Ф. характеризуются острым началом, внезапным повышением температуры тела до 39—40°, ознобом. Из числа местных симптомов характерны: воспалительный отек тканей и увеличение объема пораженной области, расстройство функции и болевая (защитная) лимфаденит (см.). При глубокой Ф. редко выявляется симптом флюктуации. При прогрессирующих глубоких межмышечных флегмонах процесс иногда протекает столь бурно (тяжелая интоксикация, гнойно-резорбтивная лихорадка, психические нарушения, расстройства кровообращения и дыхания, печеночно-почечная недостаточность и др.), что летальный исход может наступить до того, как стадия диффузного серозного пропитывания тканей (серозная Ф.) сменится гнойнонекротической.

Клин. проявления и течение глубоких Ф. во многом определяются топографо-анатомическими особенностями пораженной области, наличием в ней Плеврит).

В области стопу (см.).

Из гнойных Флегмонах других локализаций особенно остро развивается Ф. в пространствах, богатых рыхлой клетчаткой, например Ф. средостения (см. Крона болезнь). Нередко воспаление лимфатических узлов может быть началом так наз. аденофлегмоны (см. Лимфаденит), к-рая наиболее часто встречается в паховой области (см.) и подчелюстной области (см.).

Гнилостные Ф. развиваются и распространяются значительно быстрее и протекают тяжелее, чем гнойные; они возникают при наличии гнилостного инфицирования тканей — мочевых затеках, ранении толстой кишки и др. Наиболее тяжелыми являются гнилостные ретроперитонеальные Ф. и гнилостная Ф. средостения. К подобным поражениям относится также гнилостно-некротическая Ф. дна ротовой полости (см. Людвига ангина). Обычно гнилостные поражения бывают сочетанными — гнойно-гнилостными или гнилостно-гнойными. Для гнилостной Ф. характерны повышение температуры тела, озноб, падение АД. Рана имеет серый или черный цвет, некротизированные ткани расплавляются, выделения носят ихорозный характер (с запахом и газами); воспалительно-некротический процесс, как правило, сопровождается лимфаденитом (см.) и лимфангиитом (см.).

Флегмоны, вызываемые неспорообразующими (неклостридиальными) анаэробами, характеризуются прогрессированием процесса на фоне длительного применения антибиотиков, склонностью к некротизированию пораженных тканей, выделением из раны темного зловонного отделяемого с примесью газа, развитием интоксикационной желтухи (см.), тяжелым общим состоянием больного.

Своеобразной формой Ф. является хронически протекающая деревянистая Ф. шеи, описанная Реклю (P. Reclus, 1894). Заболевание встречается редко и характеризуется медленно текущим воспалительным процессом в межмышечной и подкожной соединительной ткани, невысокой субфебрильной температурой, образованием инфильтрата мягких тканей с незначительной склонностью его к нагноению. Деревянистая Ф. начинается обычно в подслизистом слое ротовой полости и распространяется на шею. Вначале появляется небольшой деревянистый малоболезненный инфильтрат на боковой или передней поверхности шеи, к-рый медленно увеличивается и захватывает всю шею. Когда в воспалительный процесс вовлекается кожа, она спаивается с глубже-лежащими тканями, становится гиперемированной и цианотичной. От соседних не пораженных тканей инфильтрат отграничен четко выступающим валикообразным возвышением. Через несколько недель, иногда месяцев, в области инфильтрата появляются участки размягчения — абсцессы без выраженной местной и общей воспалительной реакции. Общее состояние больных изменяется незначительно, явления интоксикации, как правило, отсутствуют. Боли, даже при наличии абсцессов, беспокоят мало, в большинстве случаев больные отмечают чувство распирания, давления и тяжести в области инфильтрата. Иногда при распространении инфильтрата на глубжележащие ткани шеи наблюдается болезненный отек гортани, затруднение глотания и дыхания.

Осложнения

При прогрессирующем течении органной и межорганной Ф. нередко наблюдаются перитонит (см.), могут развиться сепсиса (см.).

Диагноз

Диагноз основывается на данных клин, обследования больного, лаб. исследований, а также бактериологических исследований раневого отделяемого и крови. Постановка диагноза подкожной Ф. в большинстве случаев не вызывает затруднений, но иногда (когда Ф. возникает вторично в результате рожистого воспаления или тромбофлебита ) бывает необходимо дифференцировать ее с межмышечной Ф.; нередко приходится дифференцировать гнойно-гнилостные подкожные Ф., вызванные неклостридиальными анаэробами с газовой гангреной (см. остеомиелитом (см.), глубоким тромбофлебитом, артериальной эмболией (см.), нагнаивающейся гематомой (см.), гнойным лимфаденитом и др. В этом случае чрезвычайно важны детально собранный анамнез (см.), осмотр и особенно пальпация (см.), при к-рой определяются локализация наибольшей болезненности, размеры и характер инфильтрата, наличие мышечной контрактуры и др. В сомнительных случаях производят пункцию воспалительного очага.

Для дифференциации Флегмоны с абсцессом (см.) применяют пневмоабсцессографию и контрастную абсцессографию (см.).

Наиболее сложна диагностика подслизистых Ф. полых органов, к-рые нередко распознаются лишь во время операции. От других форм воспаления полых органов Ф. отличаются острым началом и очень тяжелым клин, течением. Для них характерны резкое повышение температуры тела (до 40° и выше) с ознобами, адинамия, тошнота и рвота, анорексия, резкие боли в соответствующей области живота. В крови обычно обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, токсическую зернистость гранулоцитов; резко ускоряется РОЭ. Помимо клинического и рентгенологического исследования больного, для уточнения диагноза используют инструментальные методики. Напр., диагностике флегмонозного гастрита (см.) может помочь термография (см.).

Диагностика флегмоны Реклю нередко вызывает затруднение. В первые дни заболевания ее приходится дифференцировать с Людвига ангина), а позднее — со скиррозной формой рака (см.), туляремией (см.). Диагностике помогает пункционная биопсия (см.).

Лечение

Основной метод лечения гнойных Ф. оперативный. Несмотря на большие успехи консервативной терапии гнойной инфекции, имеющийся арсенал совр. антибактериальных средств, методов воздействия, направленных на повышение защитных сил организма, откладывание операции допустимо только в самых начальных стадиях заболевания, когда еще не ясно распространение процесса, отсутствует гнойно-резорбтивная лихорадка (см.), не выражены местные симптомы воспаления. В таких случаях необходимо создание функционального покоя пораженной области, при локализации воспалительного процесса на конечностях — иммобилизация (см.); назначение антигистаминных, антибактериальных средств; местное применение электромагнитного поля (см. Новокаиновая блокада). Консервативное лечение следует продолжать только при его видимой быстрой эффективности (стихание болевого синдрома, улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение показателей клин, анализов крови др.). При отсутствии эффекта, а тем более появлении симптомов интоксикации, усилении местных проявлений воспаления, опасности перехода инфекции на влагалище сухожилий, полости суставов, серозные полости и др., показано немедленное оперативное вмешательство независимо от стадии развития нагноительного процесса. Ранние операции предотвращают распространение флегмонозного процесса, уменьшают опасность развития общей гнойной инфекции, гнойного расплавления тканей и появления обширных некрозов.

Операции при эпифасциальных Ф. могут выполняться под ингаляционным наркозом (см.) или внутривенным наркозом (см. Неингаляционный наркоз). При глубоких межмышечных, параосса льных и межорганных Ф. (особенно локализующихся в забрютпинном пространстве, средостении и др.), требующих тщательной ревизии, вскрытия гнойных затеков и других манипуляций, показано применение эндотрахеального наркоза с релаксантами, а также инфузии антитоксических низко- или высокомолекулярных средств, в зависимости от показателей гемодинамики.