БОАРИ ОПЕРАЦИЯ
Описание
БОАРИ ОПЕРАЦИЯ (A. Boari, итал. хирург) — пластическая операция для восстановления проходимости тазового отдела одного или обоих мочеточников. Свое название операция получила по решению Международного общества урологов.
Операция разработана в эксперименте Ван-Гуком (W- Van-Hook, 1893), Боари (1894). В клинике ее впервые выполнил Нюстрем (E. G. Nystrom, 1918), позднее применяли Оккерблад (N. Ockerblad, 1936), Колан (G. Caughlan, 1942), А. П. Фрумкин (1943).
Содержание
Показания
Плановую операцию производят при стриктуре или облитерации тазовых отделов мочеточников, образовавшихся гл. обр. после различных оперативных вмешательств (акушерские, гинекологические, урологические), а также при туберкулезе или ахалазии мочеточников. Показания к экстренному выполнению Б. о.— острая травма тазовых отделов мочеточников на значительном протяжении, когда исключается возможность наложения уретероуретеро- или уретероцистоанастомоза.
Противопоказания
Противопоказания к Б. о.: раковая инфильтрация тазовой клетчатки, сморщенный мочевой пузырь после интерстициального цистита.
Ранее проведенный курс лучевой терапии не является абсолютным противопоказанием к операции, хотя выполнение ее при этом связано со значительными техническими трудностями.
Техника операции
При подготовке к операции необходима тщательная санация мочевой системы в тех случаях, когда имеются мочевые свищи, особенно открывающиеся во влагалище.
Операцию производят под интратрахеальным наркозом с применением Пирогова разрез), который обеспечивает доступ к мочеточникам и мочевому пузырю. При двустороннем поражении мочеточников более благоприятные условия создает надлобковый дугообразный разрез. Однако применение внебрюшинного доступа может быть затруднено наличием спаечного процесса. В таких случаях применяется трансперитонеальный доступ, который облегчает мобилизацию мочеточников. Б. о. состоит из 4 основных этапов: 1) мобилизация мочеточника; 2) иссечение лоскута из мочевого пузыря; 3) формирование искусственного отдела мочеточника; 4) наложение мочеточниково-пузырного анастомоза. Выделяя мочеточники из окружающей плотной рубцовой ткани, нужно стремиться сохранить адвентициальную оболочку, чтобы избежать ишемии и некроза после операции. Мочеточники пересекают выше места облитерации, в пределах здоровых тканей, что важно для обеспечения достаточного кровоснабжения. Это способствует приживлению мочеточников и гарантирует хорошую проходимость и функцию анастомозов. В проксимальный конец мочеточника вводят на глубину 10—12 см полиэтиленовый катетер.
После выделения мочевого пузыря иссекают на его передне-боковой поверхности лоскут шириной 2—2,5 см, длиной 10—12 см. Основание лоскута должно быть примерно в 1/2 раза шире дистального конца и располагаться у дна пузыря, благодаря чему обеспечивается кровоснабжение его за счет ветвей верхней пузырной артерии. При двусторонней облитерации мочеточников одновременно выкраивают лоскуты: из свода пузыря в виде горизонтально расположенной буквы Н, либо два лоскута по вертикали, или один широкий лоскут, с к-рым соединяют оба мочеточника.
Лучшие условия питания лоскута создаются при продольном рассечении мочевого пузыря по средней линии. Затем обе половины рассеченной стенки отводят в стороны и мочеточники соединяют с ними одним из следующих способов:
1. Инвагинационный метод — культю мочеточника погружают в пузырную трубку на глубину 1 — 1,5 см (рис., 1) и фиксируют швами к демукозированной его поверхности. При этом особое внимание обращают на то, чтобы слизистые оболочки были точно сопоставлены; в определенной степени это устраняет опасность образования стриктур анастомозов.
2. Анастомоз конец в конец: соединяют, как правило, косо срезанные концы пузырной трубки и мочеточников (рис., 2).
3. Имплантация культей мочеточников в подслизистый туннель на протяжении 1,5—2 см с последующим проведением их концов в просвет пузырной трубки.
Основными условиями, обеспечивающими успех операции, являются: хорошее кровоснабжение стебля, отсутствие натяжения в месте соединения мочеточника с пузырной трубкой и достаточный диаметр анастомоза.
Анастомоз накладывают с помощью узловатых кетгутовых швов. Затем закрывают дефект мочевого пузыря, предварительно выводя конец резинового дренажа наружу — у женщин по мочеиспускательному каналу, у мужчин — через дополнительный разрез на передней стенке мочевого пузыря; рядом с анастомозом устанавливают еще одну резиновую трубку. В нижний угол раны подводят пучок тонких резиновых дренажей. У больных с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой рану дренируют через запирательное отверстие, а затем послойно ушивают до дренажа.
Формирование анастомозов осуществляют на предварительно введенном в просвет мочеточника катетере или трубке (шине). Лучшими являются полиэтиленовые трубки, т. к. они меньше инкрустируются мочевыми солями, но диаметр их не должен превышать № 12—14 по Шарьеру.
Трубки такого диаметра не угнетают развития эпителия и не вызывают рубцовых изменений в мочеточниках и в окружающей клетчатке.
Трубки из мочеточника удаляют обычно на 10-е сутки, т. к. более длительное их пребывание вызывает лимфоцитарную инфильтрацию, гипертрофию и фиброз стенки; пузырные дренажи — через 2 нед. При наличии нефростомы дренаж извлекают после установления проходимости мочеточниково-пузырного анастомоза.
Прогноз
Непосредственные результаты в большинстве случаев удовлетворительные. Критерием благополучного исхода Б. о. является свободный отток мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь и ликвидация инфекции; такие исходы наблюдаются в 75—80% случаев. Свищи в области анастомозов наблюдают примерно в 8% случаев, преимущественно у больных, которые ранее подвергались лучевой терапии. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается примерно у 7% больных.
Летальность непосредственно после Б. о. составляет 2—3%. Основная причина смерти — перитонит. Основным осложнением в отдаленном периоде является стеноз анастомоза, развивающийся в 5—6% случаев и приводящий к гибели почечной ткани.
Библиография: Нан Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников, М., 1973; Boari A. L’uret£ro-cysto-n£ostomie, Ann. Mai. Org. g6n.-urin., t. 17, p. 1059, 1141, 1899; Burns R. Reconstruction of the lower ureters by a tube made from bladder flaps, J. Urol. (Baltimore), v. 74, p. 348, 1955; С a u g h 1 a n G. V. Ureterovaginal fistula, repair of ureteral defect by use of bladder flap, ibid., v. 58, p. 428, 1947; Cukier J. Ь’орёгаШп de Boari, Acta urol. belg., t. 34, p. 15, 1966; N y s t r о m G. Beitrage zur Chirurgie der Ureteren, Nord. med. Ark., Bd 51, S. 109, 1918; Ockerb lad N. F. Reimplantation of ureter into bladder by flap method, J. Urol. (Baltimore), v. 57, p. 845, 1947.
Д. В. Кан.