БЛИЗОРУКОСТЬ

При нормальной, соразмерной эмметропической рефракции (см. Эмметропии) параллельные лучи света, попадающие в глаз, после преломления сходятся в фокусе на сетчатой оболочке; при Б. этого не происходит. Параллельные лучи после преломления в близоруком глазу соединяются в фокусе — в какой-либо точке впереди сетчатой оболочки (рис., 2); следовательно, главное заднее фокусное расстояние оказывается здесь относительно короче длины глазного яблока. Это может зависеть или от того, что преломляющая система глаза оказывается относительно сильной (так наз. рефракционная Б.), или от того, что продольная (передне-задняя) ось глаза излишне велика по сравнению с его преломляющей силой (так наз. осевая Б.). Рефракционная Б. практически не имеет большого значения, в клинике же приходится иметь дело гл. обр. с осевой Б.

По данным некоторых авторов (Е. Ж. Трон), значительное число случаев Б. следует относить к так наз. комбинационной Б., при к-рой и длина оси глаза, и преломляющая сила не превышают величин, встречающихся при эмметропии. Но оба эти фактора комбинируются таким образом, что в результате получается Б.; при этом нужно указать, что к комбинационной Б. относятся обычно случаи со сравнительно невысокой степенью этого вида аномалии рефракции.

Если параллельные лучи, исходящие от бесконечно далеких предметов, преломляются в близоруком глазу таким образом, что фокус их оказывается впереди от сетчатки, то по мере приближения предмета к глазу лучи будут постепенно принимать все более и более расходящееся направление, а фокус после их преломления в таком глазу будет все более и более приближаться к сетчатке. Наконец, при известном положении предмета степень расхождения идущих от него лучей окажется такой, что фокус как раз попадет на сетчатку (рис., 2), при этом на сетчатке впервые образуется ясное, четкое изображение предмета. Это есть дальнейшая точка ясного зрения (см.). Все предметы, лежащие дальше этой точки, близорукий глаз видит в кругах светорассеяния, т. е. неясно. Положение этой точки определяет так наз. степень Б., к-рую принято выражать в диоптриях. Если дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии 1 .и перед глазом, то это будет соответствовать Б. в 1,0 дптр. При положении этой точки на расстоянии 50 см от глаза Б. будет равняться 2,0 дптр, на расстоянии 25 см — 4,0 дптр и т. д. Т. о., чем выше степень Б., тем короче расстояние, в пределах к-рого близорукий глаз способен ясно видеть.

При приближении предмета к глазу ближе дальнейшей точки ясного зрения данного глаза лучи, исходящие от предмета, принимают такую степень расхождения, при к-рой они должны были бы сойтись лишь позади сетчатки. Фактически этого не бывает, т. к. происходит включение аккомодации и лучи сильнее преломляются и сводятся на сетчатку. Самая близкая к глазу точка, лучи из к-рой еще могут сходиться в фокусе на сетчатке и к-рая может быть ясно видимой при максимальном напряжении аккомодации, носит название ближайшей точки ясного зрения (см.). Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения является тем расстоянием, в пределах к-рого близорукий глаз может хорошо видеть. В большинстве случаев это расстояние невелико и зависит гл. обр. от степени Б. (чем Б. выше, тем это расстояние короче), а также от силы аккомодации. Последний фактор, однако, практически почти не играет роли при Б. в 3,0—4,0 дптр, поскольку дальнейшая точка ясного зрения таких глаз лежит на расстоянии 33—25 см перед глазом, т. е. находится от глаза на обычном, среднем, наиболее удобном рабочем расстоянии, и для глаза нет необходимости усиливать в этом случае свою рефракцию путем включения аккомодации.

Для того чтобы близорукий глаз мог ясно видеть отдаленные предметы, от которых идут параллельные (или близкие к ним) лучи, надо эти лучи сделать расходящимися. Это может быть достигнуто применением соответствующих рассеивающих линз. Линза, дающая степень расхождения параллельных лучей, к-рая соответствует расхождению их из дальнейшей точки ясного зрения данного глаза, и определяет степень его Б. Такая линза имеет фокусное расстояние, равное отстоянию от глаза дальнейшей точки ясного зрения. Т. о., с одной стороны, степень Б. определяется положением дальнейшей точки ясного зрения, а с другой стороны, по преломляющей силе линзы, корригирующей Б., можно судить о положении дальнейшей точки ясного зрения данного глаза. Преломляющая сила линзы (в диоптриях) показывает, насколько надо ослабить рефракцию близорукого глаза. Эти рассеивающие линзы применяются для коррекции (исправления) близорукости.

Поскольку по условиям своего зрения близорукие люди обычно вынуждены держать рассматриваемый предмет близко к глазам, то глаза при этом сильно конвергируют (см. аккомодацией глаза (см.) у близоруких может иногда наблюдаться особое состояние непроизвольного длительного чрезмерного напряжения аккомодации (так наз. спазм аккомодации), что еще более усиливает преломляющую способность глаза, т. е. делает его как бы еще более близоруким, чем он есть (псевдомиопия). При сильной длительной конвергенции возрастает на грузка на внутренние прямые мышцы глаз; это обстоятельство может приводить к явлениям утомления, мышечной усталости (так наз. мышечная астенопия), сопровождающейся ощущением ломоты в глазах, болями в области глазниц, головной болью. В этом случае необходимо прервать работу, связанную с напряжением аккомодации. Явления мышечной астенопии исчезают, если один глаз закрыть, т. к. при пользовании только одним глазом конвергенция исчезает.

Вследствие того, что близорукие должны сильно конвергировать, но не нуждаются в аккомодации, нарушаются физиол, взаимоотношения между этими двумя функциями. Мышечный конвергенционный аппарат, не подкрепляемый необходимым импульсом со стороны аккомодации и вынужденный, кроме того, усиленно работать, истощается, бинокулярное зрение расстраивается сначала лишь временно, а затем длительно и стойко. Устанавливается монокулярное зрение, в результате чего глаз, исключенный из акта бинокулярной фиксации, отклоняется кнаружи, т.е. развивается содружественное расходящееся косоглазие.

Острота зрения вдаль у близоруких всегда бывает ниже нормы, однако с помощью соответствующих рассеивающих линз, корригирующих Б., остроту зрения можно значительно улучшить, особенно при слабых и средних степенях Б. При более высокой степени Б. (выше 6,0 дптр) острота зрения в результате коррекции линзами все же остается ниже нормы, а при Б. выше 10,0 дптр добиться коррекцией нормальной остроты зрения почти невозможно. Это связано с изменениями глазного дна, наиболее выраженными при высокой Б.

Этиология

По вопросу о происхождении и причинах развития Б. высказывалось много разноречивых мнений. Отправной точкой при построении различных теорий Б. послужил целый ряд твердо установленных фактов. К их числу относится прежде всего тот факт, что дети рождаются почти всегда дальнозоркими. Врожденная Б., констатируемая с первых дней жизни, явление очень редкое. В громадном большинстве случаев Б. начинает развиваться в школьные годы — в младших классах близоруких детей меньше и степень р. у них ниже, чем у детей старших классов. Близоруких людей больше в тех производствах и цехах, где приходится длительно проводить напряженную работу на близком расстоянии от глаз. Все эти бесспорные факты были положены в основу построения теории «школьной Б.», или «рабочей Б.», признававшей непосредственной причиной развития Б. работу на близком от глаз расстоянии. Ряд авторов выдвигал в качестве основной причины развития Б. фактор наследственности. Сторонники наследственной теории происхождения Б. (М.Н. Авербах и др.) ссылались на то, что в одной и той же семье (в одних и тех же условиях) у одних детей развивается Б., а у других ее нет, что глаза однояйцовых близнецов обнаруживают обычно поразительное сходство в отношении рефракции и т. д.

Отнюдь не отрицая роли наследственности в происхождении Б., все же надо сказать, что признание за факторами именно внешней среды решающего значения в деле формирования клинической рефракции глаза, в частности Б., в процессе онтогенеза наиболее отвечает современным научным взглядам. По мнению некоторых авторов (Э. С. Аветисов и др.), основной причиной развития Б. (во всяком случае слабых и средних степеней) является слабость цилиарной мышцы, возникающая в результате неблагоприятных условий зрительной работы, и в связи с этим недостаточность аккомодации, а последовательное удлинение передне-задней оси глазного яблока может рассматриваться как своего рода приспособительный, компенсаторный акт, направленный на обеспечение возможности длительной работы на близком от глаз расстоянии.

Клиническая картина

Все встречающиеся случаи Б. принято делить по их степени на 3 группы: слабой степени — до 3,0 дптр, средней степени— от 3,0 до 6,0 дптр и высокой степени — от 6,0 дптр и выше. Изредка встречаются случаи Б. до 20,0—30,0 дптр и даже выше. От высокой Б. следует отличать тяжелую, злокачественную, или прогрессирующую, Б., при к-рой имеются те или иные осложнения на дне глаза, в его оболочках. Прогрессирующая Б. всегда относится к осевой, а не к рефракционной. Поскольку вообще в клинике приходится иметь дело преимущественно с осевой Б., то следует иметь в виду, что удлинение оси глаза на 1 мм влечет за собой усиление рефракции на 3,0 дптр, или, что то же самое, усиление рефракции на 1,0 дптр соответствует удлинению оси глаза на 1/3 мм.

Среди общего числа близоруких наиболее часто встречаются случаи слабой и средней степени Б., более половины известных относятся к Б. комбинированной. Б. высоких степеней, прогрессирующая, сопровождающаяся различными осложнениями, трактуется как патологическое состояние, к-рое может быть обусловлено врожденной неполноценностью органа или приобретенной при неблагоприятных внешних условиях, вследствие которых стало возможным удлинение передне-задней оси глаза с последующим развитием дегенеративно-атрофических изменений в его тканях и оболочках.

Чрезвычайно частым симптомом при Б. являются так наз. «летающие мушки», видимые пациентом в форме мелких сероватых помутнений, перемещающихся при движении глазного яблока.

При Б. средних и особенно высоких степеней внешний вид глаз имеет некоторые характерные признаки: глазные яблоки несколько выстоят вперед, глазная щель кажется шире, чем в норме, передняя камера глаза глубже нормальной, зрачок — большего диаметра. При офтальмоскопическом исследовании дна глаза даже при слабых степенях Б. в результате относительного растяжения и атрофии оболочек глаза, в частности сосудистой оболочки, часто отмечается вблизи диска зрительного нерва так наз. задний конус, или задняя стафилома, а при высоких степенях Б.— истинная задняя стафилома (цветн. рис. 1 и 4). По механизму развития задний конус называют дистракционным, т. е. конусом от растяжения.

В легких случаях при офтальмоскопии виден белого или желтоватого цвета серп с височной стороны диска зрительного нерва. В более тяжелых случаях в сосудистой оболочке и в сетчатке вокруг зрительного нерва происходит постепенно прогрессирующий дегенеративно-атрофический процесс, захватывающий иногда обширную зону, в т. ч. и наиболее важную в функциональном (зрительном) отношении область желтого пятна. Подобный процесс может происходить и в периферических частях глазного дна, где развитие его имеет, однако, меньшее значение для функции зрения. При поражениях области желтого пятна — так наз. миопическом макулите, или центральном миопическом хориоретините, вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов нередко наблюдаются повторные кровоизлияния в сетчатку и даже в стекловидное тело, причем кровоизлияния в ткань сетчатки часто не рассасываются полностью и на их месте образуется сероватое или даже черное (в связи с последующей пигментацией) пятно (черное пятно Фукса) (цветн. рис. 2 и 3). Зрение при этом осложнении страдает сильно. При указанных изменениях в сетчатке в результате смещения нервных элементов нередко наблюдается метаморфопсия, т. е. видение предметов в искаженном виде.

Самым тяжелым осложнением при Б. является отслойка сетчатой оболочки (см.). Это осложнение, встречающееся обычно только при средних и высоких степенях Б., резко снижает зрение и может привести к полной слепоте, если не будет своевременно произведена хирургическая операция, к-рая обеспечит обратное прилегание отслоившейся сетчатки. Всякое консервативное лечение оказывается обычно безуспешным.

Диагностика

Диагностика Б. основывается на данных объективного исследования посредством так наз. теневой пробы (см. Скиаскопия) и с помощью специальных приборов — рефрактометров (см. Острота зрения).

Лечение

Подавляющее большинство случаев Б. требует только коррекции стеклами; прогрессирующая, злокачественная Б., помимо коррекции, требует и систематического общего и местного лечения. У лиц со злокачественным течением Б., особенно у детей, нередко обнаруживаются признаки общих заболеваний организма; при атеросклерозе, гипертонической болезни, климаксе и др. Б. принимает неблагоприятное течение. Эти болезни являются отягощающими факторами, способными привести к ряду осложнений в миопическом глазу.

Задача коррекции Б.— прежде всего улучшить зрение близорукого глаза посредством оптических стекол (см. Очки) и тем самым поставить его или хотя бы приблизить к условиям зрения эмметропического глаза.

Большинство авторов считает, что следует назначать стекла, полностью корригирующие Б. Полная коррекция обеспечивает не только максимально возможную для данного глаза наивысшую остроту зрения, но и восстанавливает правильные соотношения между конвергенцией и аккомодацией, благоприятно влияя тем самым на многие физиол, процессы в глазу. Близорукие слабых и средних степеней при работе с предметом, который находится на близком расстоянии от глаз, могут очками не пользоваться или им назначаются стекла на 1,0—2,0 дптр слабее, чем необходимые для дали.

Говоря о полной коррекции Б., следует, однако, указать, что лица, страдающие Б., не всегда могут переносить при постоянном ношении полную коррекцию стеклами. Дети и подростки, как правило, без труда переносят полную коррекцию и с успехом ею пользуются как при слабых, так и при средних степенях Б. Если очки назначаются впервые в более старшем возрасте и при Б. не слабых степеней, то очки для дали, полностью корригирующие Б., могут переноситься ими хорошо, однако использование этих очков для занятий может оказаться затруднительным. Это связано с тем, что при полной коррекции для занятий на близком расстоянии требуется включение аккомодации. Глаза молодых людей с хорошим объемом аккомодации без всякого усилия достигают необходимой степени напряжения аккомодации. Молодые люди могут работать длительно и без неприятных явлений утомления глаз. У близоруких старшего возраста объем аккомодации меньше, и поэтому они часто не переносят полной коррекции для близи. В подобных случаях назначают очки, которые не полностью корригируют Б.

При высоких степенях Б. (выше 6,0 дптр) иногда плохо переносится полная коррекция; даже для дали приходится назначать те очки, которые практически переносятся и, по возможности, дают удовлетворительную остроту зрения. Очки, не вполне корригирующие высокую Б., чаще всего используются одновременно для дали и для занятий на близком расстоянии. В отдельных случаях лучше иметь очки для дали, по возможности полностью корригирующие Б., и очки на 2,0—3,0 дптр слабее — для работы вблизи.

При назначении близоруким очков часто приходится учитывать имеющуюся у них слабость внутренних прямых мышц и децентрировать стекла (увеличить на 1—2 мм расстояние между центрами стекол) с тем, чтобы облегчить зрительную работу на близком расстоянии. При такой децентрировке призматическое действие стекол облегчает работу внутренних прямых мышц глаза. Корригирующие стекла рассеивающего действия изготовляются чаще всего в форме выпукло-вогнутых (так наз. менисков, пунктальных стекол и др.). Их оптическое действие является более совершенным, чем действие ранее применявшихся двояковогнутых стекол. Выпукло-вогнутые стекла более полно устраняют так наз. астигматизм косых лучей и корригируют не только неподвижный глаз, но и совершающий те или иные движения при меняющихся направлениях взгляда.

При высокой Б. и значительном снижении остроты зрения (ниже 0,2 с коррекцией) обычные очки часто не дают должного улучшения зрения, тем более что полная коррекция в этих случаях плохо переносится; повышают остроту зрения с помощью так наз. телескопических очков. Они имеют внешний вид маленького бинокля, надеваемого подобно очкам. Телескопическая система представляет собой индивидуально подобранную комбинацию рассеивающей линзы (в качестве окуляра) с собирательной линзой (в качестве объектива) — по принципу театрального бинокля или галилеевского телескопа. Особенностью подобных очков является возможность получить полную коррекцию Б., что обеспечивает правильную фокусировку изображения на сетчатке, способствует повышению зрения. Кроме того, телескопическая система дает нек-рое увеличение (примерно в 1,7 раза) изображения предметов на сетчатке (чего не дает обычное корригирующее стекло), что также создает более выгодные условия для зрения. Отрицательной стороной телескопических очков является ограничение поля зрения при их пользовании; кроме того, они громоздки. При пользовании телескопическими очками для работы вблизи требуется специальная насадка (т. е. дополнительная линза); практически работает при этом только один глаз (монокулярное зрение).

При помощи контактных линз, надевающихся непосредственно на переднюю поверхность глазного яблока (за веки), возможно большее, по сравнению с очковыми стеклами, улучшение коррекции Б., особенно высоких степеней.

При лечении Б. следует проводить леч.-проф, мероприятия, в той или иной мере задерживающие развитие и прогрессирование Б. Для лечения различных осложнений (дегенеративно-атрофические изменения в оболочках растянутого миопического глаза), встречающихся при Б., применяют средства, способствующие рассасыванию продуктов распада поврежденных тканей и стимулирующие зрительно-нервные элементы, в той или иной степени поврежденные, но способные функционировать на пониженном по сравнению с нормой уровне.

В качестве рассасывающих средств общего действия употребляют различные препараты йода внутрь в малых дозах. Местно, в форме глазных капель, широко применяются 1 — 10% растворы дионина. Дионин в виде 2—5% раствора применяется также для подконъюнктивальных инъекций. Под конъюнктиву также вводят 3—5% раствор поваренной соли по 0,5 мл. Практикуется введение под конъюнктиву кислорода (так наз. оксигенотерапия).

Как стимулирующее средство назначают подкожные инъекции витамина B₁ (5% раствор) по 1 мл, на курс до 25—30 инъекций. Широкое применение находит лечение биогенными стимуляторами (по Филатову) в виде инъекций экстракта алоэ, плаценты, ФиБС, пелоидодистиллята (по 1—2 мл ежедневно; на курс 30—45 инъекций с повторением через 2—3 мес.; 4 курса в год). В. П. Филатов выдвинул идею необходимости раннего и систематического применения тканевой терапии в целях не только лечения осложненной Б., но и как мероприятие, способное, по его мнению, в той или иной степени предупреждать развитие и прогрессирование Б.

При наклонности к кровоизлияниям в оболочки глаза и в стекловидное тело следует прибегать к назначению антигеморрагических средств (витамины С и Р, рутин и др.).

В 60—70-х годах 20 века в иностранной и отечественной литературе появились сообщения о попытках хирургическим путем приостановить прогрессирующее растяжение склеры близорукого глаза и, т. о., избежать прогрессирования патологического процесса в сетчатой оболочке. Для этих целей обычно использовались трупная широкая фасция бедра и трупная склера.

Прогноз

При Б. слабой и средней степени соответствующая коррекция позволяет сохранить трудоспособность. При Б. средней степени с тенденцией к прогрессированию и высокой степени прогноз в основном зависит от возможных осложнений. Неблагоприятен прогноз при злокачественной Б., при к-рой патологические изменения на глазном дне нередко имеют тенденцию к прогрессированию.

Профилактика

Правильная точка зрения в вопросе генеза Б. имеет существенное значение для организации борьбы с Б. и профилактики ее развития. Признание за факторами внешней среды основного значения для развития Б. подводит самые серьезные основания под всю совокупность сан.-гиг. мероприятий, осуществляемых с целью предупреждения развития и прогрессирования Б. Среди этих мероприятий, осуществление которых особенно важно по отношению к детям школьного возраста, надо указать следующие. Излишнее приближение предмета занятий к глазам, связанное к тому же с сильным наклоном головы вперед (вниз), должно быть ограничено; необходимо заботиться о достаточном и рациональном естественном и искусственном освещении в школах и рабочих помещениях, об устройстве удобных парт и скамеек, о правильном положении туловища школьника во время занятий. Большое значение имеет качество печати школьных учебников (см. Зрение, гигиена).

Лицам с осложненной Б. следует избегать всего, что может вызвать прилив крови к голове; целесообразно защищать голову от прямых солнечных лучей; при ярком освещении следует пользоваться затемненными очками (корригирующими фильтрами) средней интенсивности. Такие лица должны, по возможности, избегать физ. напряжений и резких движений в целях предохранения от возможных кровоизлияний и отслойки сетчатой оболочки.

Большое значение имеет режим работы; занятия должны быть организованы таким образом, чтобы на каждые 40—45 мин. зрительной работы приходилось 10—15 мин. полного отдыха для глаз. Важно рациональное и хорошо продуманное освещение, достаточное по силе и хорошо освещающее рабочее место и предмет занятий, но оставляющее голову и лицо в тени. Не следует наклоняться близко к предмету занятий (по возможности, не ближе 30—35 см). Правильная посадка, обеспечивающая нормальное дыхание и кровообращение, должна быть одним из условий, необходимых для нормального развития растущего организма.

Часто возникает вопрос о выборе профессии для близорукого, кончающего среднюю школу, и с этим вопросом нередко обращаются за консультацией к окулисту. При выборе профессии близоруким молодым людям следует отдавать предпочтение специальностям и тем отраслям труда, где зрительная и физ. нагрузка легче, где меньше предъявляется требований к зрению.

Лицам с прогрессирующей Б. и изменениями на дне глаз необходим щадящий рабочий режим (ограничение рабочего дня). Однако полный отказ от работы в большинстве случаев не представляется целесообразным; переход на инвалидность и полный отказ от привычной проф. работы отнюдь не гарантируют, как показывает опыт, остановки процесса или предупреждения заболевания другого глаза при поражении одного. Этот вопрос, очень серьезный с точки зрения трудовой экспертизы, следует решать индивидуально; в каждом отдельном случае приходится принимать во внимание не только состояние глаз и характер профессии, но и общее состояние организма.

Некоторые из осложнений, обусловленных Б., могут потребовать хирургического лечения. Оперативное лечение показано при отслойке сетчатки. К хирургическому лечению приходится прибегать в целях удаления осложненной катаракты, нередко развивающейся в глазах с тяжелой близорукостью.

См. также Рефракция глаза.

Библиография: Авербах М. И. Офтальмологические очерки, с. 220 и др., М., 1949; Аветисов Э.С. Охрана зрения детей, М., 1975, библиогр.; Аветисов Э. С. и Коллюх В. А. Клинико-генетические исследования при близорукости, в кн.: Вопр, офтальмогенетики, под ред. Э. С. Аветисова, с. 51, М., 1973; Аксенфельд Т. Руководство по глазным болезням, пер. с нем., с. 89, М.— JI., 1939; Дашевский А. И. Близорукость, Л., 1962, библиогр.; Дымшиц Л. А. Основы офтальмологии детского возраста, Д., 1970, библиогр.;' Ковалевский Е. И. Детская офтальмология, М., 1970; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 1, с. 252, М., 1962; Радзиховский Б. Л. Астигматизм человеческого глаза, М., 1969, библиогр.; Der Augenarzt, hrsg. у. К. Velhagen, Bd 2, Lpz., 1972; Badt-k e G. Myopieprobleme, в кн.: Zeitfragen d. Augenheilk., S. 338, Lpz., 1953; Fran-goisJ. et Goes F. Biomitrie de la myopie, Ophthalmologica (Basel), t. 167, p. 49, 1973; System of Ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 5, L., 1970; Thiel R. Atlas der Augenheilkunde, S. 196, Lpz., 1947.

M. Л. Краснов.