АЛЬВЕОКОККОЗ

АЛЬВЕОКОККОЗ [alveococcosis; синоним: многокамерный эхннококкоз (echinococcosis multilocularis), альвеолярный эхинококкоз (echiuococcosis alveolaris)] — гельминтоз из группы тениидозов, вызываемый личинками Alveococcus multilocularis и характеризующийся образованием паразитарных узлов в печени.

Паразитарная природа альвеококкоза установлена в 1856 году Вирховом (R. L. К. Virchow). В 1863 году Леикарт (К. G. F. R. Leuckart) назвал возбудитель альвеолярным, или многокамерным, эхинококком, в отличие от известного ранее однокамерного эхинококка. С тех пор мнение ученых о происхождении однокамерного и многокамерного эхинококка разделилось: одни считали их одним, другие (Н. Ф. Мельников-Разведенков, 1900, 1902 и другие) — двумя разными видами. Рауш п Шиллер (R. Rausch, Е. L. Schiller, 1954—1956), Фогель. (1955) установили видовую самостоятельность многокамерного эхинококка. В 1959 году К. И. Абуладзе, основываясь на морфологических и биологических различиях этих видов, выделил многокамерный эхинококк в самостоятельный род Аlveococcus и назвал его Alveococcus multilocularis.

Географическое распространение

Эндемические очаги альвеококкоза имеются в южных областях ФРГ (Бавария, Вюртемберг), в Австрии (Тироль), в северной зоне Канады, на Аляске, на островах Святого Лаврентия (США), на острове Ребун (Япония). В СССР альвеококкоз зарегистрирован в Западной Сибири (Омская, Томская, Новосибирская области), на севере Красноярского края, в Хабаровском крае, в Иркутской, Магаданской областях, Якутской, Башкирской, Татарской АССР, реже встречается в Казахстане, Киргизии, Узбекистане.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Возбудитель альвеококкоза — альвеококк Alveococcus multilocularis относится к роду Alveococcus, семейству Taeniidae, отряду Cyclophyllidea, классу Cestoidea. Возможно существование двух подвидов — A. multilocularis multilocularis, распространенного в Европе, и альвеококкоз multilocularis sibiricensis, распространенного в Арктике, Сибири, Японии.

Альвеококк — небольшой ленточный гельминт, достигающий в длину 1,3—2,2 мм. Состоит из головки (сколекса), снабженной 4 мышечными присосками и 28—32 хитиновыми крючками, расположенными в два ряда, шейки и 3—4 члеников. Из них первые два — бесполые, третий — гермафродитный и четвертый (крупный) — зрелый — содержит мешковидную матку, набитую яйцами. Личиночная форма представляет собой конгломерат мелких пузырьков (паразитарный узел), связанных соединительной тканью и характеризующихся экзогенным размножением и инфильтрирующим ростом. Полость пузырьков содержит небольшое количество вязкой жидкости или густой темной массы. Часть пузырьков имеет сколексы того же строения, что и у взрослых особей. На разрезе паразитарный узел имеет ячеистое строение с полостью распада в центре. Альвеококк — биогельминт, развивающийся со сменой хозяев. Окончательные хозяева — песец, лисица, собака, реже волк, койот, кошка. Промежуточные хозяева — дикие мышевидные грызуны Cricetidae.

Взрослые особи паразитируют в тонкой кишке окончательного хозяина, где после оплодотворения продуцируют яйца, сохраняющиеся в матке гельминта. Зрелые членики, содержащие матку, набитую яйцами, отторгаются от тела паразита и вместе с экскрементами выделяются наружу. Возможно и активное выползание члеников из анального отверстия. В этом случае из них выделяются яйца, которые остаются на шерсти зараженных животных. Членики, попавшие с фекалиями на почву, могут расползаться по ее поверхности, оставляя за собой яйца. Последние не нуждаются в развитии во внешней среде, так как содержат сформированную личинку — онкосферу. Дальнейшее развитие онкосферы происходит в теле промежуточного хозяина, проглотившего членик или яйца альвеококка. В его кишечнике онкосфера освобождается от яйцевых оболочек, с помощью 6 зародышевых крючков проникает в капилляры кишечной стенки и током крови заносится в печень, где формируется паразитарный узел. Развитие в теле грызунов длится около 2—3 месяцев; срок жизни в организме разных хозяев неодинаков, у человека альвеококк сохраняет жизнеспособность много лет.

Окончательный хозяин заражается в результате поедания печени промежуточных хозяев, содержащей сформированные пузырьки альвеококка со сколексами. Развитие альвеококка в теле собак длится 35—47 дней, срок жизни 3—31/2 месяца.

Онкосферы альвеококка очень устойчивы к внешним воздействиям и могут сохранять жизнеспособность и инвазионность под снегом в течение длительного периода времени, даже при температуре, близкой к 40° ниже нуля. Особенно долго они сохраняются в трупах павших животных. В условиях Западной Сибири (Барабинская низменность) яйца, выделенные у рыжих лисиц, перезимовывали во внешней среде и сохраняли инвазионные свойства. Они оставались также инвазионными в тушах лисиц, находившихся во внешней среде в течение 142 дней (ноябрь—март) при колебаниях температуры воздуха от —12 до —40°.

Эпидемиология

Альвеококкоз — природно-очаговое заболевание, распространение происходит в основном между дикими животными по типу: песец, лисица — дикие мышевидные грызуны — песец, лисица. В ряде мест в эпидемиологическую цепь включаются собаки. Человек активно не участвует в передаче инвазии и по существу является биологическим тупиком для паразита, так как формирующиеся в его печени паразитарные узлы, как правило, недоступны для окончательного хозяина.

Заражение человека происходит непосредственно от диких плотоядных животных, через собак, а также при употреблении воды и растений, загрязненных яйцами или члениками альвеококка. Первый путь характерен для районов с интенсивно развитым охотничьим промыслом. Во время снятия шкуры яйца, прилипшие к шерсти, попадают на руки и заносятся затем в рот. При встряхивании и разделке шкур в жилом помещении яйца попадают на предметы обихода и продукты питания, где остаются жизнеспособными длительное время. Это обусловливает возможность заражения. При втором пути заражения переход гельминта из дикой природы к человеку осуществляется через собак, которые заражаются, поедая грызунов, и становятся затем источником инвазии для людей. В третьем случае заражение осуществляется в результате употребления в пищу дикорастущих ягод и трав, на которые могут попадать экскременты зараженных плотоядных животных, а также питья некипяченой воды из природных водоемов, служащих местом водопоя для диких животных.

Клиническая картина

Альвеококкоз в первые месяцы и даже годы протекает почти бессимптомно. Первый признак заболевания — увеличение печени. Больные чувствуют себя удовлетворительно и часто никаких жалоб не предъявляют. Позже возникает чувство давления в правом подреберье или эпигастрии, а затем тяжесть и тупая ноющая боль. К этому времени удается прощупать очень плотную («железную» — Н. М. Любимов) печень с неровной поверхностью. При пальпации болезненность отсутствует или бывает незначительной. Истощения, желтухи, увеличения селезенки и асцита в этом периоде не бывает. Через несколько лет печень еще больше увеличивается, становится бугристой и болезненной, у больных появляется слабость, снижается аппетит и наблюдается похудание, в дальнейшем развивается желтуха и очень редко асцит. Однако довольно часто, несмотря на давность процесса, выраженные общие расстройства у больных отсутствуют.

Из осложнений наблюдаются перигепатит, прорастание паразитарной «опухоли» в соседние органы и ткани, распад в паразитарных узлах. Метастазы преимущественно в легких и мозге. Наблюдалось прорастание паразитарной «опухоли» в желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстную связку, сальник, переднюю брюшную стенку, диафрагму, легкое, перикард, сердце, селезенку, поджелудочную железу, правый надпочечник и почку, в забрюшинную клетчатку, нижнюю полую вену и позвоночник. Прорастание в ворота печени или сдавление их сопровождается желтухой.

При распаде в центре паразитарной опухоли нередко наблюдается секвестрация, а иногда профузное кровотечение в полость распада. Может произойти прорыв в свободную брюшную полость, реже через диафрагму в полость плевры, а при спаянии с тканью легкого — в бронх, что приводит к образованию желчно-бронхиального свища.

Диагноз ставится обычно в поздней стадии заболевания. Врачам, знакомым с этим видом патологии и знающим места природной очаговости альвеококкоза, удается поставить диагноз и в ранней стадии заболевания.

Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать с гидатидным эхинококковом, циррозом и новообразованиями печени. Трудно отличить альвеококкоз от гидатидного эхинококкоза, так как все симптомы и лабораторные тесты, характерные для последнего (реакции Касони и гемагглютннации с латексом, эозинофилия и другое), могут быть при обоих заболеваниях. Пробная пункция категорически запрещается при малейшем подозрении на гидатидный эхинококкоз. При дифференциальной диагностике альвеококкоза следует помнить, что симптом «железной плотности» Любимова ненадежен, так как подобная плотность может иметь место при обызвествившейся эхинококковой кисте.

Установить диагноз помогает знание особенностей эндемического очага. Легче дифференцировать альвеококкоз с циррозом, при котором, как правило, рано нарушаются функции печени, отсутствует эозинофилия, а реакция Касони и реакция гемагглютинации с латексом отрицательные. При дифференциации со злокачественными новообразованиями следует учитывать анамнез, а также то, что при альвеококкозе печень значительно плотнее, отсутствует кахексия, а специфические реакции дают положительный результат.

Для своевременного хирургического лечения альвеококкоза необходим правильный диагноз и уточнение локализации паразитарных узлов, их величины и так далее. Для этого применяют спленопортографию (см.), вазографию печени, сканирование с помощью радиоактивных изотопов. Иногда на обзорных рентгенограммах можно увидеть мелкие очаги обызвествления — «известковые брызги».

Первичные внепеченочные локализации альвеококкоза исключительно редки. Встречающиеся в литературе описания их не достоверны, так как в большинстве случаев не было исключено первичное поражение печени при ревизии этого органа или на секции. Все описанные первичные поражения легких, мозга, позвонков, грудной клетки и другое являлись или метастазами (легкие, мозг), или прорастанием нераспознанного альвеококкоза печени. Достоверно описан альвеококкоз забрюшинных лимфатических узлов Е. Б. Оречкиной (1961).

Лечение

Радикальную операцию при альвеококкозе удается произвести примерно у 15% больных. Более 80% больных поступают в хирургические отделения, когда радикальное удаление паразитарных узлов невозможно из-за распространенности процесса.