АСТРОЦИТОМА

Микроскопически ткань астроцитомы составляют рыхло расположенные опухолевые астроци-ты звездчатой формы, пересечением отростков образующие сеточку, или астроциты веретенообразных очертаний, с биполярно отходящими отростками, складывающиеся в пучки. По содержанию глиальных волокон опухолевые астроциты, как и нормальные, могут быть фибриллярными и протоплазматическими. Могут встречаться клетки, имеющие сходство с тучными астроцитами или приобретающие черты астробластов. Митозов в доброкачественных астроцитомах обычно не бывает. Встречаются фигуры прямого деления клеток. Строма представлена сетью капилляров, по плотности близкой к ее плотности в ткани мозга. Между опухолевыми клетками могут долго сохраняться неопухолевые астроциты, олигодендроглия, нейроны. Обычны мукоидная дистрофия клеток опухоли, формирование кист. Иногда в фибриллярной астроцитоме встречаются хромофильные обрубкоподобные образования, так наз. розенталевские волокна — продукт конгломерации и гранулярного распада глиофибрилл (рис. 1).

Растет астроцитома инфильтративно или сочетает инфильтративный рост с экспансивным. Инфильтрация может быть результатом не только продвижения опухолевых клеток, но и мультицентральности или диффузности бластоматозного превращения астроцитарной глии (диффузная астроцитома). Зона опухолевой инфильтрации обычно шире, чем предполагается на основании неврологических симптомов.

В соответствии с типом преобладающих в опухоли клеточных элементов выделяют (под близкими у разных авторов наименованиями) варианты астроцитом по следующим признакам:

1) по наличию анаплазии — дедифференцированную (анапластическую, атипическую, гетеротипическую, злокачественную, малигнизированную) и дифференцированную (типическую, гомотипическую, доброкачественную); 2) по содержанию глиальных волокон — фибриллярную, протоплазматическую (плазматическую), смешанную (фибриллярно-протоплазматическую, рис. 2); 3) по величине клеток — мелкоклеточную, крупноклеточную (к этой группе относят обычно и астроцитому из тучных астроцитов — тучноклеточную, рис. 3); 4) по форме клеток — из звездчатых клеток, веретеноклеточную (с ее подвариантом пилоидной — волосовидной — астроцитомой, рис. 4) и полиморфноклеточную.

Относительно правомочности специального выделения из группы веретеноклеточных опухолей варианта под названием «полярная спонгиобластома» в литературе нет единого мнения. Уменьшается число сторонников сохранения в номенклатуре термина «астробластома».

Существуют бифракционные опухоли с бластоматозным превращением не только астроцитов, но одновременно и глиальных клеток другого вида (олигоастроцитома, эпендимоастроцитома).

Номенклатура градаций злокачественности астроцитом, созданная в 1926 году Бейли и Кушингом (P. Bailey, Н. Cushing), выраженная в эмбриогенетических понятиях и терминах, постепенно заменяется другой, основанной на представлении о дедифференцировке, анаплазии клеток. Такова схема Кернохена, в которой он трактует и обозначает астробластому, полярную спонгиобластому, мультиформную глиобластому как соответственно астроцитому нулевой, первой, второй и третьей степени злокачественности, и схема Б. С. Хоминского, различающего астроцитому, астроцитому атипическую (дедифференцированную) и глиобластому. По сводным данным, астроцитомы нулевой, первой, второй и третьей степени злокачественности доставляют примерно равные по численности группы. К гистологическим признакам малигнизации относят повышенную плотность расположения и атипию клеток опухоли, пролиферацию клеток эндотелия и адвентиции сосудов, новообразование сосудов, митозы, некрозы, деструирующий рост. Гистологические признаки злокачественности в разных участках опухоли часто выражены неодинаково. Малигнизированные астроцитомы способны метастазировать по ликворным путям. Метастазирование за пределы центральной нервной системы составляет исключительную редкость. Среди клинико-анатомических признаков злокачественности астроцитом скорость роста опухоли стоит на одном из первых мест. Отмечено, что темп роста и склонность к малигнизации протоплазматических, крупноклеточных и полиморфноклеточных астроцитом выше, чем у других вариантов.

Астроцитома среди всех опухолей мозга составляет, по статистикам крупных нейрохирургических учреждений, 17,5 — 20,2%. Среди больных отмечено небольшое преобладание лиц мужского пола (1,2 : 1).

Наблюдаются довольно постоянные варианты взаимосвязи гистологического строения, локализации, топографии, биологических свойств опухоли, возраста больных. Так, астроцитома больших полушарий встречаются преимущественно у лиц молодого возраста и склонны к малигнизации. В коре головного мозга преобладают протоплазматические астроцитомы с узкой зоной инфильтрации окружающей мозговой ткани. В белом веществе — фибриллярные астроцитомы, иногда растущие диффузно. Опухоль часто имеет форму клина, вершина которого начинается у стенки бокового желудочка, а основание достигает коры. При поражении мозолистого тела нередко распространение опухоли на белое вещество полушарий, свод и прозрачную перегородку.

Астроцитома зрительных нервов, хиазмы, зрительных трактов, гипоталамуса и мозжечка встречается преимущественно у детей и юношей. Преобладают опухоли из пилоидных астроцитов. Растут медленно. Малигнизация наблюдается редко. Астроцитомы мозжечка отличаются узостью зоны инфильтративном) врастания и нередко наличием большой кисты, более доброкачественным течением.

Астроцитома мозгового моста диффузны и склонны к малигнизации. Астроцитома спинного мозга чаще поражают верхние и средние его сегменты.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации и степени злокачественности астроцитомы (подробно клинику см. Головной мозг, опухоли).

Диагноз

Диагноз ставится на основании общемозговых и очаговых симптомов развития внутримозговой опухоли (см. Головной мозг, опухоли). До операции обычно ограничиваются предположением о наличии глиомы, соответственно тяжести и динамике симптомов — доброкачественной или злокачественной. Астроцитарная природа глиомы нередко очевидна для нейрохирурга уже во время операции на основании макроскопических данных. Точный диагноз астроцитома устанавливается гистологическим исследованием.

Лечение

Лечение хирургическое, в случае злокачественной астроцитомы — комбинированное с лучевой и химиотерапией. Поскольку астроцитому в большинстве случаев полностью удалить невозможно, отдаленные результаты хирургического лечения остаются малоудовлетворительными.

Прогноз

Неоперированные больные погибают. На длительность жизни после вмешательства влияют степень злокачественности, локализация и полнота удаления опухоли. У 25% повторно оперированных больных гистологически устанавливается возрастание злокачественности опухоли и развитие радиорезистентности. Смерть отпродолжающегося роста опухоли наступает у больных с астроцитомой в среднем через 42 месяца после операции, с дедифференцированной астроцитомой — через 22 месяца. Данные о степени влияния лучевой терапии на эти опухоли противоречивы. Более благоприятны результаты хирургического лечения астроцитомы мозжечка в силу их медленного и преимущественно экспансивного роста.

Библиография: Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 2, с. 392, М., 1962; Смирнов Л. И. Опухоли головного и спинного мозга, с. 9, М., 1962; X о-минский Б. С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы, с. 12, М., 1969; R u s s e 1 1 D. S. a. Rubinstein L. J. Pathology of tumours of the nervous system, L., 1971; Schröder R. и. а. Statistische Beiträge zum Grading der Gliome, Acta neurochir. (Wien), Bd 23, S. 1, 1970, Bibliogr.; Zülch K. J. Die Hirngeschwülste in biologischer und morphologischer Darstellung, S. 105, 115, Lpz., 1956.

В. В. Архангельский.