ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Спереди 3. п. ограничено задней (дорсальной) частью париетальной брюшины (peritoneum parietale), сзади — задней стенкой брюшной полости (см. Поясничная область), покрытой изнутри внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis), сверху — диафрагмой и диафрагмальной фасцией; вниз 3. п. простирается до мыса крестца (promontorium) и пограничной линии таза (linea terminalis), где переходит в подбрюшинное пространство малого таза. 3. п. выполнено жировой и рыхлой неоформленной соединительной тканями, в которых расположены забрюшинные органы с их сосудами, нервами и нервными сплетениями, лимф, аппаратом (цветн. рис. 1 и 2).

В 3. п. различают три отдела: срединный (по Пирогову «средостение живота») и два латеральных, лежащих по сторонам от позвоночника и ограниченных с боков линией перехода париетальной брюшины с боковой на заднюю брюшную стенку. Срединный отдел 3. п. соответствует телам поясничных позвонков и простирается от ножек диафрагмы, через отверстия к-рой происходит соединение средостения груди со «средостением живота», до мыса крестца. Рыхлая неоформленная соединительная ткань, заполняющая этот отдел 3. п., переходит в аналогичную ткань между листками брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок. В срединном отделе 3. п. расположены брюшная аорта с ее ветвями, нижняя полая вена, начало воротной вены, часть головки и тела поджелудочной железы, горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, превертебральные вегетативные нервные сплетения, поясничный отдел симпатического ствола, многочисленные лимф, узлы и цистерна грудного лимф, протока с ее корнями. Латеральные отделы 3. п. также выполнены жировой и рыхлой соединительной тканями, в которых находятся надпочечники, почки, мочеточники, часть головки поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящая (справа) и нисходящая (слева) ободочные кишки, ветви поясничного нервного сплетения. Рыхлая соединительная и жировая ткани в латеральных отделах 3. п. разделяются на несколько слоев забрюшинной (подбрюшинной) фасцией (fascia retroperitonealis, s. subperitonealis), к-рая берет начало от париетальной брюшины в месте ее перехода с боковой стенки живота на заднюю.

В пределах латеральных отделов 3. п. различают по 4 клетчаточных пространства. 1. Забрюшинный клетчаточный слой, или собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis), располагается между внутрибрюшной и забрюшинной фасциями. В наружных отделах собственно забрюшинная клетчатка более обильна и кпереди непосредственно переходит в предбрюшинную клетчатку, кнутри — в клетчатку срединного отдела 3. п., внизу — в клетчатку таза, вверху — достигает диафрагмы. 2. Околопочечное клетчаточное пространство (paranephron, s. capsula adiposa renis) ограничено листками забрюшинной фасции. Кнутри указанное пространство переходит в клетчатку, окружающую аорту и нижнюю полую вену, снаружи и сверху оно замкнуто, а внизу переходит в клетчатку, окружающую мочеточник. 3. Околомочеточниковое клетчаточное пространство (paraureteron) находится вокруг мочеточника между пред- и позадимочеточниковой фасциями, книзу оно соединяется с клетчаткой, лежащей позади мочевого пузыря. 4. Околоободочное клетчаточное пространство (paracolon) лежит кпереди и латерально от околопочечного пространства. Вверху paracolon достигает правого или левого изгибов ободочной кишки, внизу — слепой (справа) или начального отдела сигмовидной ободочной кишки (слева).

Степень изолированности перечисленных пространств у разных людей неодинакова, что связано с различной выраженностью забрюшинной фасции. Возможность сообщения клетчаточных слоев 3. п. используется при проведении диагностических и леч. мероприятий (ретропневмоперитонеум, поясничные и паранефральные блокады и др.).

Кровоснабжение органов и клетчатки 3. п. осуществляется ветвями брюшной аорты: чревным стволом, верхней и нижней брыжеечными, парными почечными, нижней диафрагмальной, средней надпочечниковой и яичковой (яичниковой), поясничными артериями, между к-рыми образуются многочисленные коллатеральные анастомозы, играющие значительную роль при нару/шениях кровообращения в брюшной полости. Они не только соединяют все ветви брюшной аорты, но и связывают их с выше- и нижележащими артериями (межреберными, верхней надчревной артерией — вверху, нижней надчревной, подвздошно-поясничной, глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, артерией семявыносящего протока и др.— внизу).

Более обильная коллатеральная сеть в 3. п. образуется венами, которые относятся к трем системам: нижней и верхней полым венам и воротной вене. Поэтому среди анастомотических венозных сетей в 3. п. имеются каво-кавальные, порто-портальные и портокавальные анастомозы. Все перечисленные группы анастомозов имеют важное функциональное значение при нарушениях кровотока в нижней полой и воротной венах. Лимфоотток. Различают париетальные й висцеральные лимф, узлы 3. п. К париетальным относятся поясничные лимф, узлы (nodi lymphatici lumbales), а также общие подвздошные (nodi lymphatici iliaci communes). Висцеральные лимф, узлы весьма многочисленны и лежат у чревного ствола, по ходу селезеночной и гастродуоденальной артерий, между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой и т. д.

Из левой части собственно забрюшинной клетчатки лимф, сосуды идут к поясничным узлам, расположенным у брюшной аорты, а из правой части этого же слоя — к тем же узлам у нижней полой вены. Лимф, сосуды околоободочных клетчаточных пространств проходят соответственно к правым и левым ободочным лимф, узлам, лимф, сосуды околопочечного пространства достигают почечных лимф, узлов, а околомочеточникового — почечных, поясничных и внутренних подвздошных лимф, узлов.

Иннервация. Афферентная иннервация рыхлой соединительной и жировой ткани 3. п., находящихся в нем органов, забрюшинной и внутрибрюшной фасций осуществляется чувствительными спинальными волокнами, идущими в составе превертебральных вегетативных сплетений (чревного, верхнего и нижнего брыжеечных, почечного, аортального, мочеточникового, яичкового и др.), а также в составе поясничных нервов.

Методы исследования

Обычные клин, методы (осмотр, пальпация, перкуссия) позволяют установить изменение цвета кожных покровов, асимметрию, припухлость, инфильтрат. Эти изменения могут возникать при воспалительно-гнойных процессах забрюшинной клетчатки, опухолях 3. п., а также при заболеваниях органов, расположенных в 3. п. Методы исследования этих органов — см. отдельные статьи, напр. Поджелудочная железа.

Рентгенол, исследование включает бесконтрастные методы — обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной и грудной полостей; контрастирование органов брюшной полости — контрастное исследование желудка и кишечника, Томография) позволяет определить точную локализацию, а в ряде случаев и характер патол, процесса или аномалии развития, форму, размеры и контуры почек и надпочечников, состояние околопочечной клетчатки, что представляет большую ценность для дифференциальной диагностики патол, процессов в 3. п. и в брюшной полости.

Патология

Повреждения

Забрюшинные гематомы чаще возникают при переломах костей таза и позвоночника, кроме того, могут быть следствием повреждения органа, расположенного в 3. п. или в брюшной полости (почки, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка и др.). В более редких случаях источником забрюшинных гематом могут быть крупные сосуды (аорта, нижняя полая вена, почечные сосуды). Забрюшинные гематомы могут возникать и при гемофилии.

Обычно забрюшинные гематомы образуются в результате прямой травмы без или с повреждением костей или внутренних органов. Они могут быть также результатом удара по передней брюшной стенке, при этом ранение внутренних органов не только значительно ухудшает состояние больных, но и затрудняет диагностику гематом.

Клиническая картина забрюшинных гематом зависит прежде всего от характера повреждений костей, органов 3. п., живота, а также от величины кровоизлияния. Как показали исследования П. П. Киселева, В. Г. Цумана и Ю. А. Муромского, в 3. п. может скапливаться до 2 л крови и более. Небольшие гематомы могут протекать бессимптомно. Симптоматология обширных забрюшинных гематом сходна с клиникой повреждения внутренних органов, особенно вскоре после травмы, и сопровождается острого живота (см.). Шок в той или иной степени почти всегда сопровождает забрюшинную гематому, связанную с повреждением костей или внутренних органов. У большинства больных отмечается болезненность живота, чаще на стороне повреждения. При массивных гематомах наблюдается симптом Щеткина — Блюмберга, метеоризм.

Геморрагический синдром при небольших гематомах не выражен. Однако при значительных кровоизлияниях отмечается анемизация с падением АД вплоть до коллапса (см.).

Диагностика забрюшинных гематом основывается прежде всего на анамнезе (характер травмы, геморрагии в прошлом при гемофилии) и местных проявлениях — припухлость, болезненность в поясничной области или в тех или иных отделах брюшной полости, быстро развивающийся метеоризм. Большое значение имеют симптомы нарушения функции мочевыводящей системы. Характерный симптом — вынужденное положение больного с приведенным к животу бедром на стороне гематомы. При массивных кровотечениях отмечается прогрессирующее снижение гемоглобина и числа эритроцитов в периферической крови, а также АД.

Дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего с повреждением органов брюшной полости и мочевыводящей системы.

Забрюшинная гематома на рентгенограммах проявляется нечеткостью контуров и смещением почки, поясничной мышцы, мочевого пузыря или забрюшинных отделов кишечника.

Лечение изолированных забрюшинных гематом должно быть консервативным. В комплекс мероприятий входят меры по борьбе с шоком, кровопотерей, парезом кишечника. При подозрении на ранение органов 3. п. должна производиться ревизия их забрюшинным доступом на соответствующей стороне.

В отдельных случаях производят лапароцентез и как крайнюю меру при невозможности исключить повреждение внутренних органов лапаротомию. Причем забрюшинную гематому нельзя опорожнять в брюшную полость из-за опасности инфицирования. При изолированных забрюшинных гематомах прогноз, как правило, благоприятный. Инфицирование гематомы приводит к развитию воспалительно-гнойного процесса в 3. п.

Заболевания

Воспалительно-гнойные процессы в 3. п. возникают при непосредственном ранении (первичная инфекция), метастатически и per continuitatem. Возбудитель инфекции может проникать гематогенным путем из периферических гнойных очагов и лимфогенным путем при воспалительных процессах, расположенных в тазу, на нижних конечностях, в грудной клетке, кишечнике и т. д. Наиболее частыми возбудителями воспаления клетчатки 3. п. являются стафилококк, стрептококк и кишечная палочка. Примерно у четверти больных наблюдается смешанная флора.

Различают серозные (катаральные), гнойные и гнилостные воспалительно-гнойные процессы в забрюшинной клетчатке.

Соответственно анатомо-топографическому строению воспалительногнойные процессы подразделяют на параколиты (см.) и воспаление собственно забрюшинной клетчатки. В начале развития воспалительный процесс локализуется в каком-либо одном отделе 3. п. По мере нарушения целости фасциальных листков процесс распространяется на соседние участки 3. п. и за его пределы, образуя обширные гнойные затеки.

Клин, картина воспалительногнойных процессов в 3. п. характеризуется повышением температуры, изменениями со стороны периферической крови. В тяжелых случаях наблюдаются значительные расстройства сердечно-сосудистой системы, дыхания, мочевыделения и др.

Начало болезни может быть постепенным, с медленным развитием симптомов или внезапным, с подъемом температуры и выраженной интоксикацией. При прогрессировании болезни наблюдаются тошнота, рвота, метеоризм, симптомы раздражения брюшины. Нередко воспалительно-гнойные процессы в 3. п. сопровождаются развитием экссудативного плеврита, чаще на стороне поражения, принимающего иногда характер гнойного. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови, позже ускоренная РОЭ. Возможны изменения в моче.

По мере развития гнойного процесса в клетчатке более отчетливо проявляются местные симптомы: болевые ощущения, мышечное напряжение в поясничной области, образование инфильтрата, изменение контуров поясничной области. Для каждой анатомической локализации воспалительно-гнойного процесса в 3. п. характерна своя форма и место инфильтрата. При расположении в собственно забрюшинной клетчатке инфильтрат находится в области наружной части подвздошной ямки в виде косо идущего сверху вниз и кнутри уплотнения. При поясничной локализации инфильтрат не имеет резко очерченных границ, уплотнение эластичной консистенции определяется над крылом подвздошной кости. Для ретроперитонеальной локализации гнойника характерный симптом — сгибательная контрактура бедра на стороне поражения.

При распространении воспалительного процесса на окружающие клетчаточные пространства соответственно изменяются и местные симптомы, наряду с этим усиливаются общие реакции. При прорыве гнойника в брюшную полость присоединяются симптомы местного или общего перитонита (см.). Забрюшинные флегмоны могут распространяться в средостение, на органы грудной и брюшной полости, приводить к образованию вторичного остеомиелита, наружных кишечных свищей, воспалению параректальной клетчатки. Наблюдаются случаи распространения затеков на ягодичную область и даже на бедро.

Трудности диагностики определяются как стертым началом заболевания, большим разнообразием клин, проявлений, так и общностью симптомов с другими болезнями.

Большое значение для диагностики наряду с клин, оценкой общих и местных проявлений имеет рентгенол. исследование. При наличии симптомов гнойного воспаления иногда бывает необходима диагностическая пункция 3. п.

Дифференциальная диагностика воспалительно-гнойного процесса в 3. п. нередко сложна. При преобладании общих реакций необходимо исключить инфекционные заболевания. При более выраженных местных реакциях гнойно-воспалительный процесс в 3. п. следует дифференцировать с заболеваниями забрюшинно расположенных органов, а также органов брюшной полости (холецистит, аппендицит).

Лечение воспалительно-гнойных процессов в 3. п. зависит от стадии процесса. При отсутствии признаков нагноения показана противовоспалительная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды), общеукрепляющее лечение. Флегмоны и абсцессы подлежат вскрытию и дренированию. Для этой цели лучшим является разрез по Пирогову над крылом подвздошной кости. Имеющиеся затеки вскрывают через дополнительные разрезы и контрапертуры. Несвоевременное и неадекватное лечение может привести к тяжелым септическим и тромбоэмболическим осложнениям.

Исходом чаще всего острых воспалительных заболеваний или повреждений может быть забрюшинный фиброз. Клин, картина его проявляется болями и расстройствами функций мочевыводящей системы. Рентгенол, исследование выявляет сужение мочеточника (обычно на уровне средней трети), расширение почечной лоханки и чашечек, а также замедленное выделение контрастного вещества во время экскреторной урографин. Забрюшинный фиброз дифференцируют с саркомой 3. п., тератоидными опухолями, невриномами, лимфобластомами, злокачественными опухолями мочеточника и поджелудочной железы, а также с метастазами.

Опухоли

Первичные неорганные опухоли 3. п. развиваются из входящих в него жировой, рыхлой неоформленной соединительной ткани, фасций, лимф, узлов, сосудов, нервов, узлов симпатического ствола. Встречаются с одинаковой частотой у больных обоего пола и в любом возрасте, составляя 0,03—0,3% всех онкол, заболеваний. У детей они составляют от 10 до 18% всех опухолевых заболеваний, половина из них — внепочечные забрюшинные опухоли. С точки зрения эмбриогенеза опухоли 3. п. целесообразно разделить на четыре группы: мезенхимального, нейрогенного происхождения, тератомы и кисты. К группе мезенхимальных опухолей относятся мезенхимомы, липомы, липосаркомы, лимфомы, лимфосаркомы и лимфогранулемы, фибромы, фибросаркомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, ангиомы, миксомы, синовиальные саркомы. Нейрогенные опухоли могут исходить из нервных элементов надпочечников, из оболочек периферических нервов — неврилеммомы, нейрофибромы или из симпатической нервной системы — параганглиомы, нейробластомы, ганглионевромы. Тератомы содержат ткани трех зародышевых листков. Хордомы возникают из остатков спинной струны и являются производными мезодермы. Из эмбриональных остатков могут развиться хорионэпителиомы, семиномы, герминомы, внепочечные гипернефромы. Из добавочных надпочечников — гормонально активные истинные гипернефромы. Из всех указанных форм опухолей чаще наблюдаются липоматозные.

Забрюшинные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными, однако это деление условно как с клин., так и с морфол, точки зрения. Забрюшинные липомы считаются доброкачественными, однако часто рецидивируют. Тенденция к рецидивированию наблюдается и при других опухолях, которые считались доброкачественными,— фибромах, лейомиомах. Характерен цвет опухолей: фиброма — белый, липома — желтый, саркома — от розового до красного. Опухоли могут быть одиночными или множественными, вес их колеблется от нескольких десятков граммов до нескольких десятков килограммов. Они растут в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в сторону брюшной полости, и оттесняют кпереди или в стороны органы живота и забрюшинные органы (желудок, толстую кишку, мочеточники).

При опухолях больные предъявляют жалобы на жел.-киш. дискомфорт, боли и чувство тяжести в животе, прогрессирующую потерю веса и слабость. Эти симптомы являются следствием давления опухоли на органы брюшной полости. Иногда случайное обнаружение в животе опухоли является первым признаком, привлекающим внимание больного к появившимся нарушениям пищеварения. Часто опухоли достигают значительных размеров прежде, чем их обнаруживают. Возможны и острые явления со стороны органов живота — непроходимость кишечника, почечная недостаточность в связи со сдавлением обоих мочеточников. Описано повышение температуры кожи на больной стороне на 0,4—0,8° как проявление давления, оказываемого опухолью на симпатический ствол данной области (симптом Гессе).

Диагноз первичной забрюшинной опухоли может быть поставлен путем исключения и требует всестороннего обследования больного.

Рентгенография брюшной полости и 3. п. может выявить ряд признаков, общих для всех объемных патол. образований данной локализации,— дополнительную тень соответственно пальпируемой опухоли (обычно малосмещаемой), смещение желудка и петель кишечника без нарушения или с нарушением функций, деформацию или отсутствие контура поясничной мышцы на стороне поражения, изменение формы, размеров и положения почек, печени или селезенки.

Контрастная урография позволяет выявить изменение полостей, размеров и положения почек, смещение мочеточников (рис. 1), почек и др. Если новообразование локализуется в брюшной полости, то смещения и сдавления почек и мочеточников обычно не наблюдается. При контрастном исследовании жел.-киш. тракта обращают особое внимание на характер и степень деформации и смещения желудка или кишечника, а также на наличие признаков первичного или вторичного поражения их стенки. Для уточнения топики и характера выявленного объемного патол, образования и выяснения его связи с другими органами 3. п. экскреторную (или ретроградную) урографию проводят в условиях предварительно наложенного пневморетроперитонеума (рис. 2 и 3).

В ряде случаев прибегают к сочетанному введению газа в брюшную полость, желудок, кишечник и 3. п. (комбинированная пневмография).

Обычно удается прийти к определенному заключению о наличии ретроперитонеальной опухоли, но установить истинный характер опухоли возможно только во время операции, иногда после гистол, исследования.

Лечение забрюшинных опухолей может быть хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим или комбинированным. Своевременное хирургическое лечение дает лучшие результаты. Вовлечение в опухолевый процесс соседних органов порой делает невозможным удаление опухоли. Иногда приходится вместе с ней удалять часть тонкой, толстой кишки, почку.

Мегавольтная лучевая терапия применяется как самостоятельный метод и в качестве подготовки к хирургическому вмешательству. Предоперационное облучение позволяет подавить рост опухолевых клеток, что способствует проведению последующего хирургического вмешательства в более благоприятных условиях; показана больным с фибробластическими опухолями, липосаркомами, миксосаркомами, а также веретеноклеточными саркомами. Оперативное лечение осуществляется через 7—14 дней после окончания лучевой терапии.

Послеоперационная лучевая терапия целесообразна при рабдомиосаркомах (эмбрионального происхождения), нейробластомах и других саркомах недифференцированного и анапластического ряда, а также при нерадикальном хирургическом вмешательстве или рецидивах опухоли. Лучевая терапия применяется как основной метод лечения гл. обр. при злокачественных лимфомах (ретикулосаркомы, лимфогранулематоз).

Противопоказание для лучевого лечения — выраженная интоксикация, кахексия.

При лучевом лечении опухолей 3. п. применяют гамма-терапевтические установки («Рокус», «Агат С»), линейные ускорители, бетатроны. Облучают область первичной опухоли, ее ложа и зон регионарного метастазирования. Разовые очаговые дозы 200—220 рад 5 раз в неделю. Суммарные дозы при предоперационном облучении 3500— 4000 рад. При локализованных формах злокачественных лимфом 3. п. облучение проводится методикой последовательных полей с включением опухоли и всех зон регионарного метастазирования до уровня диафрагмы (рис. 4). Суммарные очаговые дозы на область опухоли 4500—5000 рад, на зоны возможного метастазирования — 3500—4000 рад. При диссеминации процесса по 3. п. целесообразно применять методику смещающихся полос. Облучение проводится по 2—3 полосы шириной 3 см встречными пучками с разовыми очаговыми дозами 240—260 рад. Ежедневно поле облучения смещается на 3 см с тем, чтобы постепенно облучить все 3. п., затем курс повторяется до суммарной очаговой дозы 1800—2200 рад (рис. 5). По данным литературы, метастазы при первичных злокачественных забрюшинных опухолях возникают в 30% случаев. Послеоперационная летальность достигает 25%.

Кисты, встречающиеся в 3. п., могут исходить из остатков первичной мочеполовой системы, развиваться в брыжейке кишечника. Здесь же встречаются лимфатические, слизистые кисты или энтеро-кисты. Их симптоматика сходна с клин, картиной опухолей. Лечение оперативное.

Библиография:

Баиров Г. А. и Кущ Н. Л. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей, Киев, 1975 (скачать);

Вагенкнехт Л. В. и Овeр Ж. Диагностика и лечение ретро-перитонеального фиброза, в кн.: 24-й конгресс Международн. о-ва хирургов, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 299, М., 1972; Варновицкий Г. И. Рентгенодиагностика заболеваний поджелудочной железы, М., 1966, библиогр.; Гостев В. С. Забрюшинные кровоизлияния при закрытых переломах костей таза, Вестн, хир., т. 106, № 2, с. 49, 1971, библиогр.; Дурнов Л. А., Бухны А. Ф. и Лебедев В. И. Опухоли забрюшинного пространства и брюшной полости у детей, М., 1972, библиогр.; Мельников А. В. Клиника и профилактика забрюшинных и тазовых флегмон у раненных в живот, Л., 1956; Михайлец П. В. О забрюшинных абсцессах, Клин, хир., № 5, с. 40, 1967, библиогр.; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966, библиогр.; Pатнeр Ю. А. Забрюшинные опухоли, Казань, 1965; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1972; Черкес В. Л., Ковалевский Е. О. и Соловьев Ю. Н. Внеорганные забрюшинные опухоли, М., 1976, библиогр.; Шанин А. П. Забрюшинные опухоли, Л., 1962; Шпизель Р. С. Острые воспалительные заболевания клетчатки забрюшинного пространства, Хирургия, № 11, с. 59, 1971, библиогр.; D e b г а у G h. e. a. Diagnostic radiologique des tumeurs retroperiton6-ales, Ann. Radiol., t. 14, p. 721, 1971, bibliogr.; Reschke H. Arteriography of the retroperitoneal space and the adrenals, J. beige Radiol., v. 54, p. 565, 1971; W i r b a t z W. u. M a t e e v B. Diag-nostik der Tumoren des Retroperitoneal-raums, Radiol, diagn. (Berl.), Bd 7, S. 87, 1966.

Г. И. Воробьев; B. А. Анкудинов (рад.), Л. А. Атанасян (онк.), А. Н. Кишковский (рент.), П. А. Куприянов, С. С. Михайлов (ан.).