ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ТГС; греч. thrombo [des] сгустившийся + haimorrhagia кровотечение; синдром) — симптомокомплекс, сопровождающий патологию и экстремальные воздействия, обусловленный универсальным и не-специфическпм свойством крови, лимфы, тканевой жидкости, клеточных и межклеточных структур обратимо и необратимо сгущаться вследствие активации их способности к коагуляции и в результате ретракции расслаиваться на компоненты различного агрегатного состояния.

Входит в патогенез ряда заболеваний. Синдром впервые описан в 1962 г. М. С. Мачабели.

Сгущение и расслоение начинается в клетках тканей больного органа и переходит в реакцию «высвобождения» из них так наз. коагуляци-онно-литических веществ, к-рые активируют межтканевую жидкость, сосудистые ткани, лимфу, кровь (1-я стадия ТГС), и вызывают неполное диссеминированное внутри-сосудистое свертывание (переход во 2-ю стадию ТГС) или полное диссеминированное внутрисосудистое свертывание (переход в 3-ю стадию ТГС). Внутрисосудистое свертывание крови нарушает питание тканей здоровых органов, вызывает гипоксию, нарушение обмена веществ и «по принуждению» вовлекает их в патол. процесс (4-я стадия ТГС).

Внесосудистые звенья тромбогеморрагического синдрома М. С. Мачабели делит на три вида: 1) клеточное внесосудистое свертывание, 2) генерализованное внесосудистое свертывание, 3) локализованное внесосудистое свертывание.

Знание клиницистами описанных выше положений, т. е. того, что за геморрагическими явлениями (от пе-техий до профузных кровотечений) скрываются тромботические (от внутриклеточных сгущений в тканях до внутрисосудистых тромбозов), позволяет им, помимо специфического этиотропного лечения, назначать правильное неспецифическое патогенетическое (гепарин и другие универсальные регуляторы тканевого обмена). Проводимые мероприятия способствуют остановке тромбогеморрагических реакций (переход в восстановительную стадию) и таким образом пресекают патол. процесс.

Из "Дополнительных материалов"

Тромбогеморрагический синдром (син. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) — симптомокомплекс, связанный с поступлением в кровоток эндогенных или экзогенных активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов либо с массивной контактной активацией этих компонентов системы гемостаза. В результате в крови образуется множество микросгустков фибрина, к-рые тромбируют сосуды, что приводит к одновременному или последовательному возникновению множественных тромбозов и геморрагий. Развиваются тяжелая дисфункция и дистрофия органов, общие метаболические нарушения, в плазме крови снижается содержание ряда факторов свертывания крови и их физиологических ингибиторов, а также компонентов других протеолитических систем (калликреин-кининовой, фибрино-литической и других), наблюдается интоксикация продуктами белкового распада.

Тромбогеморрагический синдром может протекать в острой, острой рецидивирующей, по дострой и хронической формах. Наиболее важным пусковым механизмом Т. с. является поступление в кровоток из тканей тромбопластина (см. Свертывающая система крови). Причиной этого могут быть деструкция тканей, травма, асептический некроз, дистрофия органов, эмболия околоплодными водами (см. Роды), септицемия и вирусемия, шоковые состояния, острая гиповолемия, связанная с кровопотерей, обильными поносами и другими формами обезвоживания, терминальные состояния. Источником тканевого тромбопластина могут быть и клетки крови (моноциты и другие макрофаги, активированные эндотоксином, бактериями и вирусами или иммунными комплексами), а также поврежденные в результате взаимодействия с активированными тромбоцитами эндотелиальные клетки. Т. с. закономерно развивается при остром внутрисосудистом гемолизе. Пусковым фактором острого Т. с. могут служить и экзогенные коагулазы, напр, бактериальные или содержащиеся в змеином яде (см.). К действию коагулаз, содержащихся в змеином яде, присоединяется тканевой тромбопла-стин, образующийся в этом случае вследствие повреждения и деструкции тканей. Возникновение по дострой формы Т. с. чаще всего связано с инфекционными и воспалительными заболеваниями, острыми лейкозами (при остром промиелоцитарном лейкозе Т. с. наблюдается постоянно и протекает как остро, так и подост-ро), с нек-рыми видами акушерской патологии — поздним токсикозом беременных (см. Токсикозы беременных), внутриутробной гибелью плода и др. Хронический и острый рецидивирующий Т. с. встречаются при новообразованиях, болезнях крови, особенно таких, как полици-темия (см.), хронический мегакари-оцитарный лейкоз (см. Тромбоците-мия), парапротеинемические гемобластозы (см. Валъденстрема болезнь, Тяжелых цепей болезни), при системной красной волчанке (см.), узелковом: периартериите (см. Периартериит узелковый), геморрагическом васку-лите (см. Шенлейна—Геноха болезнь), хроническом гломерулонефрите (см.), при прогрессирующем атеросклерозе артерий и хронической сердечной недостаточности (см.), симптоматических эритроцитозах (см.) и симптоматических тромбоцитозах. Хронический Т. с. возникает также при контакте крови с чужеродной поверхностью, что наблюдается при подключении аппаратов для проведения гемодиализа, искусственного кровообращения, при трансплантации искусственных клапанов сердца и сосудов из синтетических материалов и т. д.

При Т. с. в результате активации системы гемостаза в кровотоке образуется активный тромбин (тром-бинемия), возникает агрегация клеток крови, коагулирует фибриноген. С этим сопряжена активация других плазменных ферментных систем — фибринолитической, калликреин-кининовой, комплементарной и др. Это приводит к накоплению в крови продуктов протеолиза, многие из к-рых токсичны, ферментно-токсической дезорганизации эндотелия и других компонентов внутренней оболочки сосудов, к ускоренной метаболизации, деструкции и потреблению ряда факторов свертывания крови (факторов I, V, VIII, XI, XII и XIII), компонентов калликреин-кининовой системы (плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена), системы фибринолиза (плазминогена). фибронектина, а также физиологических антикоагулянтов—антитромбина III и белка С — ингибитора активированных факторов свертывания крови (факторов VIII и V). Тромбинемия не сразу приводит к формированию сгустков фибрина; вначале образуются так наз. растворимые фибрин-мономер-ные комплексы, выявить к-рые можно с помощью паракоагуляцион-ных методов (см. Паракоагуляция, т. 25, доп. материалы).

Важным звеном патогенеза Т. с. является блокада сосудов микроциркуляторного русла в органах-мишенях свернувшейся кровью. Это приводит к развитию в различных сочетаниях и разной степени выраженности нарушений функции этих органов: дыхательной недостаточности, острой или подострой ночеч-ной и печеночно-почечной недостаточности, острой надпочечниковой недостаточности (особенно часто при менингококкемии), к нарушениям микроциркуляции в головном мозге и сердце, глубокой дистрофии слизистой оболочки желудка и (или) тонкой кишки с всасыванием энтеральных токсинов, проникновением в кровоток кишечной микрофлоры (важный и не всегда учитываемый компонент патогенеза Т. с.), профуз-ными кровотечениями диапедезного характера или из острых язв желудка и кишечника. Гипоксия и дистрофия органов приводят к поступлению в кровь большого количества вторичных токсических продуктов тканевого распада, а также новых порций тканевого тромбопластина, создают условия для вторичного инфицирования (септическая микроэм-болизация), в результате чего усиливаются интоксикация, внутрисо-судистая гемокоагуляция, метаболические нарушения и дисфункция жизненно важных органов. Впервые связь тромбозов с геморрагиями как общебиологическое явление была установлена в работах М. С. Мачабе-ли, проведенных в 1962 г. в клинике И. А. Кассирского. В дальнейшем другими исследователями были детально изучены закономерности эволюции тромбогеморрагического синдрома.

Клиническая картина Т. с. весьма разнообразна и проявляется на фоне основного заболевания или нарушений, послуживших причиной развития Т. с. Выражены симптомы нарушения микроциркуляции и тяжелой дисфункции органов-мишеней. Выявляются фазовые и разнонаправленные нарушения во всех звеньях системы гемостаза (см.) — сосудисто-тромбоцитарном, гемокоагуляции и фибринолиза. В крови повышается содержание поврежденных и агрегировавших клеток (эритроцитов, тромбоцитов), продуктов их деструкции, а также продуктов протеолиза и патологических белковых комплексов — фибрин-мо-номерных и обусловленных взаимо-дойствием ферментов с их ингибиторами (напр., тромбин — антитромбин III, плазмин — антиплазмин и ДР-)-

Возможны такие осложнения, как тромбозы, инфаркты, тромбоэмболии, а также кровотечения. При остром Т. с. сравнительно рано появляется кровоточивость — кровоподтеки в местах инъекций и пальпации; пропитывание кровью операционного поля и т. д. При хроническом тромбогеморрагическом синдроме развернутой клинической картине часто предшествуют рецидивирующий тромбоз вен и мелких сосудов, тромбоэмболии в бассейне легочных артерий.

Патология гемостаза на ранних этапах развития Т. с. характеризуется выраженной гиперкоагуляцией (кровь легко свертывается при венопункции в игле и пробирке, ускорение свертывания выявляется во всех общих коагуляционных тестах и на тромбоэластограм-ме). При остром Т. с. эта фаза кратковременна и часто не выявляется при лабораторном обследовании, при остром рецидивирующем Т. с. может возникать повторно, при хроническом — бывает очень длительной (в течение нескольких дней и недель). Во второй, переходной фазе, к-рая при остром Т. с. достаточно продолжительна, в нек-рых коагуляционных тестах (общее время свертывания крови, силиконовый, активированный парциальный тром-бопластиновый или протромбино-вый) выявляется гиперкоагуляция, а в других (напр., в тромбиновом тесте) — гипокоагуляция. Такая разнонаправленность сдвигов в разных коагуляционных тестах является характерным признаком Т. с., не наблюдающимся почти ни при каких других видах патологии гемостаза. В связи с этим выявление ее имеет большое диагностическое значение. В третьей фазе, к-рая развивается не всегда, возникает выраженная гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови или образуются мелкие рыхлые легко лизи-рующиеся сгустки. При этом часто резко уменьшается содержание в плазме крови свертываемого тромбином фибриногена, хотя с помощью змеиного яда (экариновый или эхи-токсовый тест) обнаруживается значительное количество растворимых фибрин-мономерных комплексов. В связи с этим определение острой фазы Т. с. как афибриногенемии неправильно. Четкое разделение Т. с. на три фазы часто оказывается невозможным, т. к. в клинической картине и показателях гемостаза одновременно могут наблюдаться признаки всех трех фаз.

При развитии Т. с. происходит интенсивное разрушение или повреждение эритроцитов в зоне микроциркуляции, при этом в мазке обнаруживается значительное количество фрагментированных форм этих клеток. Тромбоциты интенсивно агрегируют и оседают в микрососудах и в тромбах, в связи с чем при остром Т. с. часто снижается их содержание в крови (тромбоцитопения потребления), а в плазме крови нарастает концентрация веществ (антигепари-нового пластиночного фактора 4, p-тромбоглобулина и др.), секретируемых тромбоцитами. Выделенные из крови моноциты, как правило, продуцируют тканевой тромбопла-стин, что имеет большое клиническое значение, т. к. свидетельствует об их активации. При хроническом Т. с. наблюдаются такие же клеточные нарушения, но тромбоцитопения почти всегда отсутствует, а при опухолевых заболеваниях нередко выявляется тромбоцитоз.

Результаты паракоагуляционных методов на всем протяжении процесса бывают положительными и лишь в фазе глубокой гипофибриногенемии часто становятся отрицательными (см. Паракоагуляция, т. 25, доп. материалы). Снижение содержания фибриногена в плазме крови в основном характерно для острого и подост-рого Т. с., но выявляется лишь в динамике, поскольку при многих видах патологии (инфекционные, воспалительные и иммунные процессы, токсикозы беременных и др.), на базе к-рых развивается Т. с., исходное содержание фибриногена значительно повышено, в силу чего снижение его концентрации в процессе развития Т. с. ведет лишь к «нормализации» содержания фибриногена в крови. Учитывая это, большинство исследователей исключают «гипофиб-риногенемию» из числа критериев, имеющих значение в диагностике Т. с., хотя ее наличие, как и резкое снижение содержания фибриногена по сравнению с исходным, служит веским подтверждением диагноза.

При острой и подострой формах Т. с. прогрессивно снижается содержание в плазме крови нек-рых факторов свертывания крови, а также физиологического антикоагулянта и кофактора гепарина — антитромбина III, причем нарушается также молекулярная структура антитромбина III, в связи с чем снижается его сродство как к гепарину, так и к тромбину. При этих формах Т. с. быстро истощается резерв плазми-ногена и его активаторов — плазменного прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, а также эндотелиального активатора фибринолиза. Такая недостаточность компонентов фибринолиза нуждается в возмещении, т. к. без этого не может быть реализовано достаточно быстрое деблокирование микроциркуляции в органах.

Диагностика Т. с. в значительной степени «ситуационна», ибо доказано обязательное развитие этого синдрома при всех видах бактериемии и сепсиса, при всех шоковых и терминальных состояниях, остром внут-рисосудистом гемолизе, массивных деструктивных процессах в органах, тяжелых травмах (в т. ч. ожогах) и т. д. В этих случаях требуется немедленное включение в терапию мер борьбы с Т. с. При таких формах патологии, как предлежание и ранняя отслойка плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, токсикоз беременных, внутриутробная гибель плода, криминальный аборт и др., тромбогеморрагиче-ский синдром развивается очень часто, поэтому в указанных случаях необходимы настороженность и использование мер профилактики Т. с. (напр., введение гепарина, реополи-глюкпна в малых дозах). О начале развития Т. с. свидетельствует гиперкоагуляция крови (трудность взятия крови, ее свертывание в игле), быстрое тромбирование вен при инъекциях, положительные результаты паракоагуляционных методов при одновременном возникновении кровоточивости (петехии и кровоподтеки в местах инъекций и при сдавлении плеча манжетой от аппарата для измерения АД, в местах пальпации, желудочные, носовые, маточные и другие виды кровотечений). Наличие геморрагий разной локализации свидетельствует о системности нарушения гемостаза. Углубление шока и развитие признаков дыхательной, почечной или печеночной недостаточности на фоне тромбозов и (или) геморрагий служит подтверждением диагноза. Разнонаправленные сдвиги в коагулограмме, положительные результаты методов паракоагуляции, сохранение в сыворотке крови после свертывания больших количеств растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов расщепления фибрина и фибриногена, повышение в плазме крови продуктов фибринолиза (см.), активация и последующее резкое ослабление фибринолиза, снижение содержания свертывающегося фибриногена в плазме, антитромбина III, плазминогена и его активаторов, а также уменьшение количества тромбоцитов в крови, увеличение количества фрагментированных эритроцитов — все эти признаки в разных сочетаниях свидетельствуют о массивном внутрисосудистом свертывании крови. Дополнительное значение может иметь снижение содержания в плазме крови других факторов свертывания крови — факторов V, VIII, XIII.

Лечение прежде всего сводится к возможно быстрому и полному устранению причин Т. с., особенно сепсиса, гиповолемии и шока, к раннему деблокированию микроциркуляции в органах (реополиглюкин, трентал и др.). Основными методами лечения являются введение гепарина и струйные трансфузии свежезамороженной или нативной плазмы (не менее 500 мл одномоментно). Введение плазмы обеспечивает, с одной стороны, блокирование внутрисосудистого свертывания крови и тром-бинемии, а с другой — возмещение всех факторов свертывания крови, физиологических антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитпческой систем, что является необходимой предпосылкой нормализации гемостаза. При наличии клинических признаков острого Т. с. немедленно назначают введение плазмы. При желудочном кровотечении у больных, перенесших шок или находящихся на гемодиализе, при обильном послеродовом кровотечении и появлении признаков фибринолиза (см.) струйно переливают 800— 1000 мл свежезамороженной или нативной плазмы. Одновременно проводят коагулогические исследования, в зависимости от результатов к-рых планируют дальнейшие терапевтические мероприятия. Необходимо обеспечить равномерность действия гепарина, поэтому его вводят непрерывно внутривенно или сочетают внутривенное капельное и подкожное введение. Если Т. с. не обусловлен первичным кровотечением (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, распадающаяся злокачественная опухоль и др.) и если отсутствует угроза возникновения кровотечения, не связанного с Т. с. (послеоперационный период п др.), гепарин назначают в больших дозах (до 40 000—60 000 ЕД в сутки). Большие дозы гепарина могут быть применены в первые две фазы Т. с. и при преобладании блокады микроциркуляции в органах. Кровотечения, обусловленные Т. с., не служат основанием для полного отказа от введения гепарина, но в фазе выраженной гипокоагуляции и при развитии профузных жел.-киш. кровотечений дозы гепарина снижают до 15 000—20 000 ЕД в сутки. Неэффективность гепарина может быть обусловлена снижением и (или) изменением свойств антитромбина III (гепарин ускоряет истощение его запасов), образованием аномальных тромбинов, высоким содержанием в плазме крови белков, блокирующих гепарин. В последних случаях эффективны плазмаферез (см.), за-менные переливания плазмы, а также введение концентратов антитромбина III. В терминальном периоде глубокой гипокоагуляции при многих видах Т. с. показано также применение контрикала или трасилола в больших дозах (от 100 000 до 500 000 ЕД в сутки). Особенно эффективно такое лечение в сочетании с умеренными дозами гепарина и трансфузиями плазмы при деструктивных процессах в органах (гангрена, массивные некрозы и др.). Замещение большой кровопотери следует осуществлять трансфузиями свежей консервированной крови, лучше заготовленной перед употреблением или хранящейся не более 2 суток. Кровь, срок хранения к-рой более 3—5 суток, плохо транспортирует кислород, содержит много микросгустков, при введении в больших дозах усугубляет Т. с. или вызывает его (синдром массивных гемотрансфузий). Поэтому следует избегать трансфузий консервированной крови, а при выраженной анемии применять эритроцитную взвесь (см. Эритроцитная масса). При выраженной тромбоцитопении, появлении петехий переливают тромбо-цитную массу. Не следует переливать кровь от донора реципиенту непосредственно шприцами, т. к. при этом образуется много микросгустков, к-рые отягощают течение Т. с. Внутривенные введения фибриногена лишены смысла и опасны, т. к. усиливают тромбирование сосудов и блокаду микроциркуляции. Достаточное возмещение этого белка осуществляется при трансфузиях плазмы.

Аминокапроновая к-та и другие синтетические ингибиторы фибрино-лнза в подавляющем большинстве случаев противопоказаны; они могут усугубить Т. с. Таким же свойством обладают концентраты факторов протромбинового комплекса (протромбин, VII, IX и X факторы свертывания крови), синтетические противозачаточные гормональные препараты. Их введение крайне опасно. Локальную остановку кровотечения можно провести обычными методами, в т. ч. и хирургическим.

Своевременное и эффективное лечение основного заболевания (быстрое переливание плазмы, плазмаферез, введение гепарина в умеренных дозах) обычно позволяет купировать Т. с. Прогноз серьезный при развитии гипокоагуляционной фазы Т. с., при к-рой необходимы массивные переливания плазмы (2 л и более), введение свежецитратной крови (теплой и сразу после взятия у донора).

Профилактика развития Т. с. состоит в предупреждении инфекционных осложнений и сепсиса, в правильной подготовке к родам и операциям, в щадящей их тактике. Эритроцитную массу и кровь следует переливать только по жизненным показаниям, недопустимо переливать большое количество крови в течение короткого периода во избежание синдрома массивных трансфузий крови. Важную роль играет предупреждение и купирование шока. Для профилактики послеоперационных тромбозов и Т. с. подкожно вводят гепарин (доза 5 000 ЕД, 2 — 3 раза в день под кожу живота).

Библиогр.: Балуда В. Механизмы внутрисосудистого свертывания крови и общие закономерности развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, Тер. арх., т. 51, № 9, с. 19, 1979; Б а р к а г а н 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1980; он же, Механизмы гепаринорезистент-ности и их клиническое значение, Тер. арх., т. 54, №8, с. 77, 1 982; Кузин М. И. Раны и раневая инсЬекция, М., 1981; К у з н и к Б. И. и Пате-ю к В. Г. Тромбогеморрагический синдром при инфекционных заболеваниях, Гематол. и трансфузиол., т. 29, № 3, с. 39, 1984, библиогр.; К у з н и к Б. И., Михайлов В. Д. и Альфонсов В. В. Тромбогеморрагический синдром в онкогинекологии, Томск, 1983, библиогр.; Мака цари я А. Д. Гемо-стазиологические аспекты акушерских кровотечений, Акуш. и гинек., № 1, с. 22, 1985; М а к а ц а р и я А. Д. иДобро-Вольский В. И. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с септическим шоком, Сов. мед., JY° 6, с. 34, 1981; Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы, М., 1970, библиогр.; она ж е, Тромбогеморрагический синдром, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 26, № 1, с. 48, 1981, библиогр.; Репина М. А. и Федорова 3. Д. Акушерские кровотечения, вопросы профилактики и интенсивного лечения, Акуш. и гинек., № 1, с. 12, 1985; Рябов Г. А., Семенов В. Н. и Терентьева JI. М. Экстренная анестезиология, М., 1983; Ск и петров В. П. Тканевая система свертывания крови и тромбогеморрагический синдром в хирургии, Саранск, 1978; Ф е р с т р а-те М. и Фермилен Ж. Тромбозы, пер. с англ., М., 1986; Bick R. L. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes, Amer. J. Hematol., v. 5, p. 265, 1978; Clark W. Disseminated intravascular coagulation, Surg. Neurol., v. 8, p. 258, 1977; Heinrichs C. u. K ii h n e 1 L. Organmanifestationen der scliockbedingten disseminierten intravasa-len Gerinnung (DIC), Dtsch. Gesundh.-Wes., Bd 38, S. 561, 1983; Ingram G. I. C., Brozovic M. a. Slater N. G. P. Bleeding disorders, investigation and management, Oxford a. o., 1982; R a b у С. Coagulations intravasculaires dissemin^es et localisees, P., 1970.

3. С. Баркаган.