СВИЩИ

СВИЩИ (fistula, ед. ч.; син. фистулы) — патологические ходы, выстланные грануляционной тканью или эпителием, соединяющие патологический очаг в мягких тканях или костях, полый орган или полость организма с окружающей средой или между собой.

Возникновение С. связано с пороками развития различных органов, патологическими процессами (воспалительными, опухолевыми), травмами и операциями. В зависимости от этиол. фактора различают С. врожденные и приобретенные, по отношению к окружающей среде — наружные (сообщающиеся с окружающей средой) и внутренние (не сообщающиеся с окружающей средой). По характеру отделяемого различают C. слизистые, гнойные, слюнные (см. мочеполовые свищи (см.).

Врожденные С. являются следствием пороков развития — полного или частичного незаращения эмбриональных протоков и щелей. Они выстланы эпителием (эпителизированные С.). Наиболее распространены срединные и боковые С. Меккеля дивертикул). При полном незаращении мочевого протока образуется свищ между мочевым пузырем и пупком, облитерация только его внутреннего конца приводит к формированию пупочного (слизистого) С., а облитерация только наружного его конца — к возникновению дивертикула мочевого пузыря.

Приобретенные свищи связаны своим происхождением с разнообразными процессами. Так, воспалительные очаги в мягких тканях, костях, суставах, органах (см. Флегмона) могут прорываться наружу, образуя, если не происходит полного отхож-дения некротизированных тканей, наружные С. (гнойные, желчные и др.). Гнойники, прорываясь в окружающие ткани и органы, образуют внутренние С.— между очагами в мягких тканях, между очагом в мягких тканях и полым органом (напр., ректо-параректальный С.), между полым органом и серозной полостью (напр., бронхоплевральный С.), между двумя полыми органами — межорганный С. (напр., пищеводно-трахеальный С.) и др.

Возникновение С. при новообразованиях объясняется распадом проросшей в соседние органы и ткани злокачественной опухоли. В этих случаях могут возникать маточнопузырные, влагалищно-прямокишечные, межкишечные, бронхоплевральные и другие С.

При травме и операциях образование С. может быть обусловлено непосредственно повреждением полого органа или некрозом его стенки вследствие нарушения кровообращения, возникновением и прорывом гнойного очага наружу, несостоятельностью швов стенки полого органа или оставленным в тканях инфицированным инородным телом — марлевой салфеткой, лигатурой (так наз. лигатурный С.) и др.

По строению С. могут быть гранулирующими и эпителизированными. Типичный гранулирующий так наз. трубчатый С. (см. рис. 7 к ст. грануляционной тканью (см.).

Заживлению гранулирующих С. препятствуют механическое воздействие на ткани непрерывного тока отделяемого, разрушающее действие на грануляции химически активных веществ (напр., пищеварительных ферментов), разрушение грануляций и угнетение репаративных процессов в окружающих С. тканях микробными токсинами. Большое значение имеет состояние реактивности организма больного. Эти же факторы при значительной длине С. препятствуют эпителизации его стенок, т. е. превращению гранулирующего С. в эпителизированный. При постоянном повреждении грануляций создаются условия для проникновения микрофлоры в стенки С. и поддержания в них хрон. воспаления с образованием в окружающих С. мягких тканях множества убцов. Такое систематическое ин-ицирование при ослаблении защитных сил организма может привести к обострению местного гнойно-воспалительного процесса и даже к его генерализации. Особенно опасно инфицирование возбудителями гноеродной инфекции туберкулезного очага, наблюдающееся при С. туберкулезной этиологии (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов).

Самостоятельное заживление гранулирующего С. в отличие от эпителизированного возможно при устранении патол. очага (напр., отхождение или удаление секвестра или инородного тела), стойком прекращении тока содержимого из полого органа (напр., из мочевого пузыря при восстановлении проходимости мочеиспускательного канала). Гранулирующий С. может закрыться также при подавлении, но не полной ликвидации патол. очага, при временном прекращении тока содержимого из полого органа, но в этих случаях малейшее ухудшение течения заболевания приводит к рецидиву С., нередко с образованием новых свищевых разветвлений и полостей (см. Парапроктит).

Эпителизированные С. не имеют выраженного свищевого канала. Поскольку в них нет дефекта эпителиального покрова, с патологоанатомической точки зрения они являются завершенными, сформированными и самостоятельно не закрываются. Эпителизированный С.* в ряде случаев может развиться из очень короткого и широкого, длительно существующего гранулирующего свища при особенно благоприятных для эпителизации условиях. Вариантом эпителизированного С. является губовидный С. (см. рис. 3 и 4 к ст. Кишечные свищи), в к-ром слизистая оболочка полого органа непосредственно срастается с кожей (по типу губ).

В клинике наружные С. проявляются прежде всего возникновением наружного отверстия свища и выделением из него в различных количествах и различного характера жидкого содержимого. Наружное отверстие С. может быть небольшим (напр., врожденные С. шеи) или широким (напр., губовидный кишечный С.). При длительном существовании С. его отделяемое раздражает окружающую кожу, вызывая актиномикозе (см.) характерна бледность и отечность грануляций вокруг свищевого отверстия, специфический характер отделяемого. Общее состояние больных с наружными С. нарушается прежде всего в связи с основным заболеванием, обусловившим появление С. (туберкулез, злокачественная опухоль, длительный гнойный процесс и др.). В дальнейшем ухудшение общего состояния может быть связано с обильным истечением через С. отделяемого. Так, при С. желудка и особенно тощей кишки большая потеря пищеварительных соков, белков, электролитов, воды приводит к резкому нарушению всех видов обмена, кислотно-щелочного равновесия, снижению веса (массы) тела; при обильном истечении желчи нарушаются процессы переваривания пищи, свертываемость крови и др.

Наиболее выраженные клин, проявления наблюдаются при внутренних, межорганных С. Большую опасность представляют такие межорганные С., при к-рых в орган через свищ проникает несвойственное ему содержимое. Так, при бронхопищеводном С. пища, попадающая в бронхи, может вызвать острую Сепсис) и т. п.

Клиническое течение С., чаще гранулирующих, а иногда и эпители-зированных осложняется повторным инфицированием окружающих тканей с развитием флегмоны (см.).

Диагноз наружных С. обычно не представляет трудностей. Он основывается на характерных жалобах, данных анамнеза, наличии наружного отверстия С. и характерного отделяемого. Для уточнения направления свищевого хода, его длины, ширины, количества и характера ответвлений, связи с патол. очагом применяют зондирование, контрастную рентгенографию (см. Фистулография). Отделяемое исследуют на присутствие соляной к-ты (при подозрении на желудочный С.), мочекислых солей (при подозрении на мочевой С.) и т. п. Появление окрашенной мокроты при введении красителя (напр., метиленового синего) в плевральную полость свидетельствует о бронхоплевральном С.; введение красителя в С. области заднего прохода позволяет по окрашиванию содержимого прямой кишки установить наличие сообщения С. с просветом кишки.

Диагностика внутренних свищей основывается на клин, и лаб. данных о нарушениях функций соответствующих органов, а также на данных рентгенол. исследования. С появлением фиброэндоскопов малого диаметра возросло значение фистулоскопии (см. Эндоскопия).

Лечение определяется формой и стадией формирования С. Оно может быть консервативным, оперативным, чаще комбинированным. При нарушении общего состояния больного, в ряде случаев резко выраженном, напр, при кишечных, пищеводных, бронхиальных и других подобных С., назначают парентеральное питание, проводят коррекцию нарушений гомеостаза, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию и др., что имеет большое, иногда решающее значение.

При лечении гранулирующих С. ликвидацию очага воспаления в глубине тканей осуществляют консервативными методами (антибактериальные средства, физиотерапия и др.) и оперативным путем. При оперативном вмешательстве удаляют секвестры кости, мертвые мягкие ткани, инородные тела и др., создают хороший отток отделяемого, минуя свищевой ход. Желчные С. после установления естественного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, С. мочевого пузыря при восстановлении нормального мочеиспускания заживают самостоятельно. Гранулирующие кишечные С. обычно закрывают оперативным путем, т. к. их заживлению может препятствовать постоянное инфицирование тканей по ходу С. При узких гранулирующих слюнных С. иногда достаточно закрытия свищевого хода кисетным швом. При нек-рых гранулирующих С., образовавшихся после оперативных вмешательств, напр, в результате несостоятельности швов культи бронха, жел.-киш. анастомоза и т. п., определенное значение имеют эндоскопические леч. процедуры (удаление лигатур, грануляций, пломбировка дефекта мед. клеем, временная эндобронхиальная окклюзия поролоновой губкой и т. д.), нередко позволяющие избежать травматичной операции.

Лечение эпителизированных С. оперативное, оно состоит в ликвидации патол. очага, обусловившего возникновение С., и в радикальном иссечении свищевого хода вместе с покрывающим его эпителием. Разрушение эпителия другими методами (химическими, термическими, электрическими) малоэффективно.

При губовидных С. показана только радикальная операция — мобилизация стенок полого органа и зашивание отверстия в нем или, напр, при рубцовых изменениях стенок, резекция части органа.

В лечении наружных С. особенно важен уход за больным (см. дренирование (см.) с отведением желчи, мочи и др. в бутыль, а для сбора кишечного содержимого приспосабливают калоприемник. Кожу вокруг С., через к-рые отделяется желудочный или панкреатический сок, покрывают кусочками сырого мяса или яичным белком. Хорошие результаты дают также частые ванны и лечение С. без повязки под каркасом, что позволяет самому больному по мере необходимости осушать отделяемое марлевыми тампонами.

Искусственные свищи образуют особую группу С., создаваемых преднамеренно оперативным путем с целью восстановления проходимости полого органа, отведения в нужном направлении его содержимого или секрета, а также для обеспечения через него питания организма. Искусственно созданный наружный С. полого органа принято называть стомой, искусственно созданный внутренний межорганный С.— соустьем, анастомозом (см. Энтероэнтероанастомоз) и др. В зависимости от показаний создают временные стомы с расчетом на возможность самостоятельного их последующего заращения (по миновании необходимости в них) и постоянные — необходимые в течение длительного времени (в таких случаях формируют губовидный С., подшивая слизистую оболочку органа к коже). При формировании анастомоза создают эпителизированный С., сшивая друг с другом слизистые оболочки обоих органов.

Библиография: Аскерханов Р. П. и Махатилов М. М. Лечение кишечных свищей, Хирургия, № 9, с. 44, 1981; Борисов А. И. и Аликов В. Б. Хирургическое лечение высоких кишечных свищей, там ше, с. 54; Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В. и Акопян В. Г. Хирургия новорожденных, с. 103, 198, М., 1976; Захаров С. Н. и др. Лечение наружных свищей пищеварительного тракта, Хирургия, № 9, с. 51, 1981; Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, под ред. Э. Н. Ванцяна, М., 1982; Стручков В. И. Общая хирургия, с. 497, М., 1978.

В. Й. Стручков.