СУСТАВЫ

Получение изображения суставной щели не представляет серьезных затруднений при исследовании неповрежденных С.; при этом используют стандартные укладки. Однако при заболеваниях С., сопровождающихся контрактурами, для получения их оптимального изображения необходимо укладывать на кассету ту кость, к-рая образует суставную впадину, напр, при рентгенографии плечевого сустава — лопатку. Для этого больного располагают лежа или стоя спиной к штативу с поворотом на 30—45° на исследуемую сторону так, чтобы лопатка легла на штатив. В этом положении суставная впадина лопатки располагается перпендикулярно пленке, что позволяет получить изображение всей суставной щели (рис. 1).

Рентгенография локтевого С. затрудняется при сгибательной контрактуре предплечья. В этом случае для получения изображения суставной щели следует укладывать предплечье так, чтобы оно лежало на столе с супинированной кистью. При сгибательной контрактуре в коленном С. голень должна прилегать к столу. С этой целью больного укладывают на живот, а под него подкладывают специальные ящички и подушки. В положении на животе рационально производить съемку и при отсутствии контрактуры, т. к. это позволяет получать легко сравнимые при динамическом наблюдении рентгенограммы. Анатомические особенности голеностопного сустава (см.), а также фаланг и межфаланговых С. стопы (см.) обусловливают значительные трудности при их исследовании.

Объективную информацию о тяжести поражения С., активности воспаления, распространенности процесса и эффективности лечения дают тепловидение (см. Термография) и радиоизотопное исследование (см.).

Пункция С. с помощью иглы — частый диагностический прием. Исследование суставного выпота (определение цвета, прозрачности, вязкости суставного выпота, его клеточного и биохим. состава, при необходимости бактериол. исследование) позволяет дифференцировать различные воспалительные заболевания С. и дистрофические поражения.

Артроскопия (син.: эндоскопия суставов, артроэндоскопия) — исследование полости сустава с помощью оптического прибора артроскопа. Ее применяют с целью диагностики и лечения при повреждениях и заболеваниях С., иногда для контроля за результатами лечения. В клинике нашла применение артроскопия коленного С.; имеются единичные сообщения об артроскопии других суставов. Впервые артроскопию коленного С. на трупе при помощи цистоскопа провел в 1918 г. Такаги (К. Takagi). В 1920 г. он произвел артроскопию при помощи артроскопа собственной конструкции у больных с туберкулезным гонитом. Этот метод получил признание лишь в 60-е гг., после того как в 1959 г. Ватанабе (М. Watanabe) и Такеда (S. Takeda) создали технически удобную модель артроскопа (артроскоп Ватанабе № 21). В СССР артроскопию коленного С. впервые выполнили Н. А. Полляк (1962) и B. И. Кирсанов (1963). В совр. арт-роскопах используется волоконная оптика. Имеются артроскопы с малым диаметром тубуса для исследования различных суставов, в т. ч. суставов пальцев. В набор артроскопа входит хирургический инструментарий, позволяющий проводить артролиз, промывание суставной полости, частичную менискэктомию, удаление свободных тел. В процессе артроскопии возможна биопсия синовиальной оболочки под контролем зрения и фотографирование внутрисуставных структур.

Артроскоп и инструментарий стерилизуют в течение 24 час. в парах формалина. Исследование выполняют в операционной под наркозом или местной анестезией. Наиболее удобны для артроскопии коленного C. нижний передненаружный (основной), нижний переднемедиальный и верхний наружный доступы. Через разрез кожи длиной ок. 4 мм в согнутом под прямым углом коленном суставе троакаром с остроконечным стилетом прокалывают суставную капсулу. После смены остроконечного стилета на стилет с закругленным концом сустав разгибают, через пателлофеморальное сочленение (часть коленного С., расположенная между надколенниковой поверхностью бедренной кости и суставной поверхностью надколенника) проникают в полость верхнего заворота, извлекают стилет и вводят артроскоп. Полость С. заполняют стерильным изотоническим р-ром хлорида натрия и изучают различные ее отделы. Верхний заворот и пателлофеморальную часть коленного С. осматривают при разогнутом С.; функцию пателлофеморального сочленения (его конгруэнтность, подвывих надколенника) изучают при постепенном извлечении артроскопа и сгибании конечности в коленном С. (в пределах 50—60°); для осмотра внутреннего отдела коленного С. конечность сгибают на 90°, голень ротируют кнаружи и отводят, осматривают межмыщелковую область (крестообразные связки, задний рог медиального мениска); наружный отдел С. обследуют, сгибая конечность в С. под углом 120°, голень ротируют кнутри и приводят, артроскоп располагают в сагиттальной плоскости (сверху вниз).

В норме синовиальная оболочка коленного сустава красновато-розового цвета с небольшим количеством полупрозрачных ворсин разнообразной формы; она имеет волнистый вид за счет складок, четкие капилляры. Суставной хрящ надколенника и мыщелков бедра ярко-белый, блестящий, большеберцовой кости — с желтоватым оттенком (цветн. рис. 5). Мениски белого цвета с гладкой блестящей поверхностью и острым свободным краем. Передняя крестообразная связка имеет сухожильную структуру и тонкие извитые сосуды по краю (цветн. рис. 6). Изменения, обнаруживаемые с помощью артроскопии при повреждениях суставного хряща, крестообразных и коллатеральных связок, менисков, при воспалительных и других заболеваниях, — см. Коленный сустав, таблица, а также цветн. рис. 7—10.

В диагностически сложных случаях при проведении артроскопии прибегают к биопсии.

Поверхностные повреждения суставного хряща, гемартроз, реактивный синовит как результат артроскопии обычно не требуют специального лечения.

ПАТОЛОГИЯ

Патология С. включает пороки развития, повреждения и заболевания.

Пороки развития суставов возникают на 4—12 нед. эмбрионального развития под влиянием различных тератогенных факторов (см. Пороки развития). Их рассматривают как часть пороков развития конечностей, позвоночника, грудной клетки, костей лица и таза (см. Грудная клетка, Кисть, Позвоночник, Стопа).

Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации, результатах антропометрии (см.), углометрии и рентгенографии суставов конечностей, позвоночника и грудной клетки.

Лечение комплексное. В хирургическом лечении нашли применение все виды кожной пластики (см.), костной пластики (см.), стабилизации суставов с помощью репозиционных, дистракционно-компрессионных аппаратов (см.). Восстановительный процесс чаще всего является многоэтапным.

Прогноз зависит от степени тяжести порока развития, состояния других органов и систем. Больные с пороками развития С. являются инвалидами и большинство из них нуждается в специальной опеке.

Повреждения суставов возникают вследствие воздействия различных механических факторов и могут быть открытыми и закрытыми. К открытым повреждениям относятся ранения области С. и открытые внутрисуставные переломы (см.). Непроникающие открытые повреждения, при к-рых повреждаются один или два слоя суставной капсулы, но сохраняется синовиальная оболочка, и проникающие — с повреждением всех слоев суставной капсулы — лечат в соответствии с общими правилами лечения ран, включая хирургическую обработку раны (см.), иммобилизацию сустава, антибактериальное лечение и др. (см. Раны, ранения).

Закрытые повреждения С.— ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных образований, вывихи (см.), подвывихи, внутрисуставные переломы,. Они могут сопровождаться трещинами эпифизов, разрывом менисков коленного сустава, кровоизлиянием в суставную полость и капсулу (см. анкилозов (см.).

Ушибы С. обычно являются следствием прямого воздействия на него травмирующего фактора (удар, падение на С. и др.), особенно С., не прикрытых мышцами или мало прикрытых, напр, коленного, голеностопного, локтевого. Для диагноза имеют значение травма сустава в анамнезе и наличие болей в нем. Обязательным является исключение более тяжелых повреждений С. (разрыв связок, переломы) с использованием методов рентгенол. исследования. При ушибе в С. может определяться жидкость (симптом напряжения суставной капсулы, баллотирующего надколенника, увеличение объема заворотов С.), отечность и припухлость околосуставных мягких тканей.

Первая помощь при ушибах заключается в создании покоя. При легких ушибах (без выраженного гемартроза) достаточно наложить мягкую давящую повязку на область С. При тяжелых ушибах с образованием гемартроза (см.) показаны ранняя пункция С., обезболивание 2% р-ром новокаина и удаление излившейся в С. крови. В течение первых суток следует местно применять холод. Фиксацию С. проводят гипсовой шиной в течение 1—3 нед. С 3—4-го дня после травмы на область С. назначают тепло и физиотерапевтические процедуры. При правильном лечении движения в С. восстанавливаются в полном объеме через 2—4 нед.

Растяжения и разрывы капсульносвязочного аппарата возникают вследствие насильственных запредельных движений в С., сопровождающихся резким натяжением связок, а затем и их разрывом чаще всего у мест прикрепления связок к кости (см. Дисторсия). В зависимости от интенсивности травмирующей силы разрыв может быть частичным и полным (рис. 2, а, б). Частичный разрыв волокон связки условно принято называть растяжением связки. При разрыве связок возникает острая локальная боль, наблюдается припухлость тканей и ограничение движений в С. вследствие болей. При натяжении связки резко усиливается локальная боль. Выявление этого симптома требует осторожности, чтобы не увеличить разрыв связки. Отрыв связки может произойти у места ее прикрепления вместе с пластинкой компактного вещества кости (рис. 2, в). В застарелых случаях диагноз разрыва связок может быть подтвержден рентгенологически. Для этого во время рентгенографии С. создают условия избыточного натяжения связок со стороны повреждения. Напр., с целью диагностики повреждения большеберцовой коллатеральной связки коленного С. бедра прибинтовывают друг к другу выше коленных С., а на уровне нижней трети голени вставляют распорку, создающую отведение голеней. Оба С. снимают на одну пленку. Сравнение на рентгенограмме ширины медиальных отделов суставных щелей обоих С. дает возможность подтвердить или исключить диагноз разрыва связок, т. к. на стороне повреждения суставная щель обычно расширена. Для диагностики повреждений акромиально-ключичного С., а также капсульно-связочного аппарата плечевого С. проводят рентгенографию в положении больного стоя, после того как он удерживал в руках в течение 5—8 мин. какой-либо груз. При подозрении на разрыв связок голеностопного С. показана так наз. держаная рентгенография (с помощью лямки заднему отделу стопы придают положение отведения или приведения).

При оказании первой помощи таким больным на область С. может быть наложена фиксационная повязка мягким бинтом, так наз. восьмиобразная повязка, с соблюдением условий максимального сближения точек прикрепления связок (рис. 3). При полном разрыве связок, приводящем к нарушению стабильности С., производят сшивание связок. Лечение растяжений и разрывов связок включает создание положения конечности, при к-ром точки прикрепления связок максимально сближаются. В таком положении сегменты конечностей должны быть зафиксированы гипсовой повязкой для прочного сращения связок на срок 5—6 нед. В застарелых случаях разрывов связок (спустя более 4 нед. после травмы) показана их пластика. Наиболее эффективна пластика местными тканями (сухожилием, апоневрозом, фасцией), в ряде случаев может быть использован лавсан.

Повреждение суставного хряща может наступить в результате удара по С. При этом происходит разрыв и отслойка хряща, отломки к-рого становятся свободными внутрисуставными телами (см. Артрография). На рентгенограмме на фоне введенного в суставную полость газа определяется повреждение суставного хряща. Лечение заключается в удалении из суставной полости оперативным путем участков отслоившегося хряща и свободных фрагментов. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.

Вывихи (см.) в С. всегда сочетаются с разрывом его капсулы, гемартрозом.

Весьма часто в С. повреждаются диски и мениски (см. Мениски суставные), особенно в коленном и акроми-ально-ключичном, а также крестообразные связки коленного сустава (см.). Повреждения суставных хрящей и других тканей могут наступать вследствие длительно действующих травмирующих факторов малой силы (см. Микротравма).

Тяжким повреждением с плохим функциональным прогнозом являются внутрисуставные переломы (см.).

Боевые повреждения, этапное лечение. Ранения Суставов классифицируют по виду ранящего снаряда, характеру ранения (проникающие и непроникающие), степени повреждения мягких тканей и кости, а также по сопровождающим их повреждениям крупных сосудов и нервов. Проникающие ранения С. отличаются более тяжелым клин, течением и частым развитием осложнений.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения крупных С. наблюдались примерно в 5% случаев всех огнестрельных повреждений. При этом осколочные ранения отмечались в 55,2%, пулевые — в 44,7% и ранения вторичными снарядами — в 0,1% случаев. Частота повреждений отдельных крупных С. составляла: плечевого — 24%, локтевого — 22,9%, тазобедренного — 6,6%, коленного — 31%, голеностопного — 13,8%. Одновременное повреждение нескольких суставов наблюдалось в 1,7%. Проникающие ранения составили 57,3%, непроникающие — 42,7%. У 62% раненных в С. были повреждения кости. При ранениях С. повреждения крупных сосудов верхних конечностей имели место в 2,7%, нижних — 4,6%; нервы верхних конечностей повреждались в 11,9%, нижних — в 6,2% от общего числа ранений С. Ранения С. верхних конечностей в большинстве случаев протекали благоприятнее, чем ранения С. нижних конечностей. Так, флегмоны и затеки при ранении плечевого С. имелись у 48% раненых, коленного — у 53,3%, тазобедренного — у 76%. Различия течения и исходов ранений суставов обусловлены их анатомо-физиологическими особенностями.

Ведущее значение при боевых повреждениях С. имеют изменения в костной ткани. При огнестрельных ранениях С. в результате прямого и бокового удара снаряда в костной ткани возникают кровоизлияния, разрушаются костные перекладины, наступает некроз костного мозга. При обширных разрушениях С. и инфицировании раны развивается гнойное воспаление в губчатом веществе кости (см. Остеомиелит) и гнойный артрит. Тяжелый гнойный артрит нередко осложняется флегмоной суставной капсулы, могут образовываться затеки, межмышечные флегмоны, приводящие к истощению и сепсису (см.).

Гнойный артрит при ранениях плечевого С. встречался у 28%, тазобедренного — у 83%, коленного — у 89,6% раненых.

Ухудшение общего состояния раненого, высокая температура, усиление болей в суставе, появление признаков воспаления, выделение из раны мутной синовиальной жидкости или гноя свидетельствуют о развившейся инфекции. Для эмпиемы С. характерны нерезко выраженная гиперемия кожи, значительный гнойный выпот в суставе, боли в покое, усиливающиеся при движениях, удовлетворительное общее состояние раненого, несмотря на высокую температуру тела (до 38—39°). Флегмона суставной капсулы характеризуется увеличением С. в объеме за счет инфильтрации суставной капсулы и околосуставных тканей, незначительным выпотом в С., нестерпимыми спонтанными болями, ранним появлением выраженной интоксикации, высокой температурой и тяжелым септическим состоянием. Остеомиелит, развивающийся в области эпифизов костей, приводит к усилению болей и ухудшению состояния раненого, а в запущенных случаях сопровождается образованием межмышечных затеков. Анаэробная инфекция (см.) чаще наблюдается при проникающих ранениях С. До развития ее признаков ухудшается общее состояние раненого, появляется апатия, вялость, общая слабость, пульс учащается до 110—120 уд. в 1 мин. В ране видны участки некроза ткани, мелкие пузырьки газа; отмечается отек мышц, к-рые приобретают бледную окраску.

При диагностике огнестрельных повреждений С. учитывают локализацию входного и выходного отверстий раны, направление раневого канала, истечение из раны синовиальной жидкости, наличие в ней костных отломков, покрытых хрящом, фрагментов суставного хряща, деформацию сустава и положение конечности, наличие в суставной полости крови, болезненность при пальпации С. и движениях в нем, а также ограничение подвижности С. Иногда при сохранении целости суставной капсулы могут быть внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в суставную полость изливается кровь, к-рую можно обнаружить с помощью пункции. Результаты рентгенол. исследования позволяют уточнить характер повреждения суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие в С. инородных тел. При применении совр. видов огнестрельного оружия степень повреждения сосудов, нервов и костной ткани возрастает.

Шинирование). На этапе оказания первой врачебной помощи (см.), при проведении мед. сортировки (см. Сортировка медицинская) предусматривается выделение следующих групп раненых с повреждениями С.: раненые, нуждающиеся по неотложным показаниям во врачебной помощи в условиях перевязочной (раненые с наложенным жгутом и неостановленным кровотечением, в состоянии шока, а также с обширными повреждениями, когда имеется угроза развития шока); раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь (поступившие без иммобилизации или с недостаточной иммобилизацией, нуждающиеся во введении антибиотиков и в смене повязки); и, наконец, раненые, подлежащие эвакуации без оказания первой врачебной помощи. В процессе оказания первой врачебной помощи контролируют, исправляют или заменяют повязки, шины и кровоостанавливающие жгуты, проверяют правильность показаний к применению жгута. Временную остановку кровотечения при нек-рых ранениях проводят наложением давящей повязки, а иногда зажима на кровоточащий сосуд в ране; вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и адсорбированный столбнячный анатоксин. Осуществляют противошоковые мероприятия, обеспечивающие безопасность дальнейшей транспортировки.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (см.) при мед. сортировке выделяют следующие группы раненых: нуждающиеся в хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям); нуждающиеся в хирургической помощи во вторую очередь: подлежащие эвакуации в ГБ; легкораненые, к-рые могут быть оставлены в МСБ в команде выздоравливающих при сроке лечения до 10 дней.

Показанием к неотложному оперативному вмешательству являются продолжающееся кровотечение, наложенный кровоостанавливающий жгут, нарастающая гематома, размозжение конечности, шок, анаэробная инфекция. Во вторую очередь первичную хирургическую обработку ран (см.) проводят у раненых с повреждениями суставов, сопровождающимися обширным разрушением мягких тканей. Раненых выводят из состояния шока, проводят окончательную остановку кровотечения.

При точечных ранах без значительного размозжения тканей, отека, признаков нагноения ограничиваются только обработкой кожи вокруг раны и инфильтрацией ее раствором антибиотиков. При проведении хирургической обработки раны определяют степень повреждения тканей.

При ранах, вызванных снарядами с высокой начальной скоростью, могут повреждаться ткани на значительном удалении от раневого канала. Рану рассекают на всю глубину, что позволяет провести ее исследование, а также удалить инородные тела, свободно лежащие в ране мелкие костные осколки и экономно иссечь нежизнеспособные ткани. Рану обильно промывают дезинфицирующим р-ром, дренируют, при необходимости прибегают к контрапертурам (см.), накладывают глухой шов на суставную капсулу. Хирургическую обработку заканчивают обкалыванием краев раны р-ром антибиотиков. Рану не зашивают, а закрывают рыхлой марлевой повязкой, обеспечивающей условия для хорошего дренажа. Импровизированные шины заменяют табельными. Шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами. Раненым, подлежащим эвакуации, вводят антибиотики (лучше в ткани вокруг раны) и обезболивающие средства.

На этапах оказания специализированной медицинской помощи (см.) раненым с огнестрельными повреждениями суставов по показаниям осуществляют местную анестезию в области ран, вводят противостолбнячную сыворотку и адсорбированный столбнячный анатоксин (если они не были введены ранее), проводят рентгенографию поврежденного сегмента конечности в двух проекциях до и после репозиции, а также в процессе лечения; радикальную хирургическую обработку раны (первичную и при необходимости повторную), по показаниям — сосудистый шов (см.) и шов нерва (см. Нервный шов) и надежную иммобилизацию. Кроме того, производят оперативные вмешательства по поводу различных осложнений ранений С. При точечных ранах без значительной гематомы и воспалительных изменений показано консервативное лечение с введением в раневой канал и С. р-ра антибиотиков. При гемартрозе (см.) показаны пункция С. с удалением крови и введением в его полость, а также внутримышечно антибиотиков, иммобилизация конечности. При более обширном повреждении мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов осуществляют первичную хирургич. обработку раны с экономным иссечением тканей, вскрывают карманы и гематомы, на суставную капсулу накладывают глухой шов. Если после хирургической обработки суставную капсулу зашить невозможно, то ее дефект закрывают окружающими мягкими тканями. В суставную полость и околосуставные ткани вводят антибиотики, конечность иммобилизуют циркулярной окончатой гипсовой повязкой (см. артродез (см.) при помощи аппаратов для внеочаговой чрескостной фиксации. При повреждениях тазобедренного С., осложненных тяжелым гнойным деструктивным процессом, показана резекция головки бедренной кости. Если после первичной хирургической обработки гнойное воспаление прогрессирует, то необходима повторная хирургическая обработка с обязательным иссечением нежизнеспособных тканей, вскрытием гнойных затеков, созданием хорошего оттока раневому содержимому путем наложения контрапертур; вводят антибиотики, переливают кровь и проводят общеукрепляющее лечение. При артрите с быстро наступающим ухудшением общего состояния больного производят резекцию С. Гипсовую иммобилизацию плечевого, локтевого С. осуществляют при помощи тора-кобрахиальной повязки, лучезапястного С.— при помощи гипсовой повязки, накладываемой от середины предплечья до головок пястных костей, тазобедренного и коленного — при помощи кокситной гипсовой повязки, голеностопного — гипсовой повязкой до верхней трети голени. Нежизнеспособность конечности в результате тяжелого повреждения суставных концов костей с обширным разрушением мягких тканей и повреждением сосудов является показанием к первичной ампутации (см.) или экзартикуляции (см.).

При эмпиеме С. показаны его ежедневная пункция, введение антибиотиков и постоянное орошение ими С., иммобилизация конечности гипсовой повязкой. При отсутствии эффекта в течение ближайших 2 — 3 дней показана артротомия (см.) и ревизия полости С. При остеомиелите суставных концов костей, панартрите, сопровождающемся гнойными затеками и сепсисом, производят ампутацию конечности.

Заболевания. К болезням С. относят не только разнообразные формы поражения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, околосуставных мягких тканей), но и нек-рые системные заболевания и синдромы, протекающие с поражением суставов (ревматизм, системная красная волчанка, болезнь Рейтера, синдромы Бехчета, Шегрена и др.). Общим для всей этой группы болезней являются сходные изменения соединительной ткани, поражение опорно-двигательного аппарата с болевым синдромом и нарушением его функции.

В структуре заболеваний С. в последнее десятилетие наблюдается относительное увеличение хрон. форм, что объясняется снижением заболеваемости ревматизмом, эффективной антибактериальной терапией при острых инф. артритах и увеличением продолжительности жизни людей с присущими старшим возрастным группам хрон. заболеваниями суставов и позвоночника.

Многочисленные формы поражений С. можно подразделить на первичные нозологические формы и вторичные суставные синдромы, наблюдающиеся при различных заболеваниях. Наибольшее социальное значение имеют первичные собственно суставные заболевания, к-рые часто сопровождаются временной или стойкой утратой трудоспособности.

Первичные заболевания С. по своему происхождению и течению делят на две основные группы: воспалительные заболевания — артриты (см.) и дистрофические заболевания — артрозы (см.). К наиболее типичным воспалительным заболеваниям С. относят ревматоидный артрит (см.), болезнь Бехтерева (см. Бехтерева болезнь), инф. артриты — туберкулезный, сифилитический, гонорейный и др., псориатический артрит (см. Хондрокальциноз).

Группу артрозов составляют: деформирующий остеоартроз (см. Артрозы), остеохондроз (см.), деформирующий спондилез (см.), остеохондропатии (см.).

Вторичные суставные синдромы являются одним из проявлений целого ряда заболеваний. К ним относятся артриты при аллергических заболеваниях, диффузных заболеваниях соединительной ткани — системной красной волчанке (см.), склеродермии (см.) и др., легких (бронхогенном раке, пневмонии и др.), крови — лейкозах, гемофилии (см.), лимфогранулематозе (см.), жел.-киш. тракта (неспецифическом язвенном колите, болезни Уиппла, болезни Крона), нервной системы — сирингомиелии (см.), спинной сухотке (см.), саркоидозе, эндокринных заболеваниях — сахарном диабете, акромегалии (см.), гиперпаратиреозе и др., при злокачественных опухолях и других заболеваниях. Вторичный суставной синдром может иметь различные клин, проявления — от артралгии (см.) до хрон. артрита. Их общей особенностью являются часто асимметричные поражения С. без склонности к эрозированию суставных поверхностей и развитию анкилоза, параллелизм их течения с развитием основного заболевания, эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патол. процесса.

На I Всесоюзном съезде ревматологов (1971) принята классификация заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорнодвигательного аппарата. В ней выделяют: основные формы заболеваний суставов и позвоночника — артриты, артрозы и такие особые формы, как врожденные заболевания и синдромы — врожденная дисплазия бедра, аномалии позвоночника (см.), остеохондродистрофия (см. Зудека атрофия), подкожной жировой тканп — панникулиты (см.) и др.

Основные дифференциально-диагностические признаки ряда заболеваний суставов приведены в таблице.

Опухоли. Выделяют две группы опухолей С.: опухоли мягких тканей, развивающиеся в синовиальной оболочке, суставной капсуле и околосуставных тканях, и опухоли костей.

Опухоли мягких тканей. Из доброкачественных опухолей мягких тканей наиболее часто встречается доброкачественная гемангиома (см.) синовиальных оболочек, чаще возникающие в околосуставных тканях.

Клин, проявления доброкачественных опухолей мягких тканей зависят от их локализации. При росте опухоли экстраартикулярно пальпируется узел обычно округлой формы, плотноэластической или мягкой, тестоватой консистенции. Опухоль растет медленно и, лишь достигая больших размеров, может вызывать болевые ощущения или нарушать функцию конечности.

При опухолях внутрисуставной локализации могут появляться боли, чувство неловкости и хруст в суставе при движении, отек тканей над областью поражения, выпот в суставе.

Лечение оперативное, заключается в иссечении опухоли. Прогноз благоприятный.

Наиболее частой злокачественной опухолью мягких тканей суставов является синовиальная саркома (см. Синовиома), реже встречается ангиосаркома (см.), но они, как правило, не связаны с суставной капсулой. О причинах возникновения злокачественных опухолей мягких тканей С., как и всей группы сарком, известно не много. Более половины больных указывают на травму, предшествующую появлению опухоли. Принято считать, что саркомы мягких тканей очень редко возникают из предшествующих доброкачественных опухолей или рубцов. Исключение составляет фибросаркома, которая нередко развивается в рубцовой ткани.

Злокачественные опухоли мягких тканей суставов имеют различную консистенцию — тестоватую, плотную, эластичную или деревянистую.

К категории плотных опухолей относятся синовиальная саркома и фибросаркома; эластичная консистенция более характерна для ангиосаркомы и липосаркомы. Несмотря на выраженный инфильтративный рост, значительное число сарком мягких тканей имеет округлую или овоидную форму и сравнительно четкие контуры, что придает им сходство с доброкачественными новообразованиями.

Клин, течение сарком мягких тканей отличается чрезвычайным разнообразием. В одних случаях опухоль медленно увеличивается в размерах и не дает отдаленных метастазов; в других — отмечается ее бурный рост, после иссечения рецидива не наступает, но выявляются множественные метастазы преимущественно в легких. Часто безболезненная опухоль является находкой при осмотре. Реже отмечаются различного рода болевые ощущения и появление болезненной опухоли; интенсивность болей, как правило, невелика и только при прорастании в кости они становятся мучительными и постоянными. Одним из постоянных симптомов (до 80 % случаев) является ограничение подвижности в С., что связано с инфильтрацией и прорастанием опухолью окружающих тканей. При прорастании в кость опухоль становится практически несмещаемой. Характерная особенность сарком мягких тканей — их смещение в поперечном направлении и незначительная подвижность в продольном.

Клин, симптомы злокачественных опухолей мягких тканей суставов не имеют специфического характера для какого-либо одного вида саркомы. Однако они служат основанием для предположения о наличии злокачественной опухоли и применения в диагностических целях дополнительных методов исследования.

Диагностика основывается на комплексном обследовании больного, к-рое включает клин., рентгенол. и морфол. исследование. С помощью рентгенол. исследования в области расположения опухоли примерно у 90% больных обнаруживается тень новообразования. Примерно у 15% больных в ткани опухоли выявляют кальцификаты. Оба эти симптома могут наблюдаться почти при всех видах сарком мягких тканей, ряде доброкачественных опухолей (липома, гемангиома), а также при неопухолевых поражениях (оссифицирующий миозит, посттравматические изменения).

При рентгенологическом исследовании выявляются и вторичные изменения костей в виде периостита, узурации кости и ее деструкции. Эти признаки являются поздними, отражают инвазивный рост опухоли, особенности ее локализации и распространенность процесса. Большую ценность в диагностическом отношении представляют контрастные методы исследования — ангиография (см.) и артрография (см.). При ангиографии обнаруживается избыточная патол. васкуляризация и диффузное пропитывание опухоли контрастным веществом, что позволяет отличить доброкачественные новообразования от злокачественных, а в нек-рых случаях уточнить гистогенетическую принадлежность опухоли, напр, ангиосаркомы. Артропневмография дает четкое представление о глубине распространения опухоли, ее соотношении с костью, позволяет выявить тени непальпируемых сателлитов.

Морфол. диагностика обычно начинается с цитол. исследования, к-рое примерно в 90% случаев злокачественных опухолей мягких тканей позволяет их выявить. Большими возможностями в установлении гисто-генетической принадлежности опухоли обладает пункционная биопсия. Инцизионная биопсия применяется по особым показаниям как заключительный этап морфол. диагностики злокачественных опухолей мягких тканей. Непременным условием ее проведения является соблюдение всех принципов абластики (см. Опухоли, хирургическое лечение).

Характерной биол. чертой сарком мягких тканей является склонность к рецидивированию после удаления. Метастазы в регионарных лимф, узлах встречаются у 15 — 20% больных. Наиболее склонны к лимфогенному метастазированию ангиосаркома (см.), рабдомиосаркома (см.), злокачественные синовиома и фибросаркома (см.). Саркомы мягких тканей (см. Саркома) обладают выраженной способностью избирательного метастазирования гематогенным путем, что отмечается у 15—60% больных.

Основным методом лечения большинства сарком является оперативное вмешательство — широкое иссечение опухоли или ампутация (экзартикуляция) конечности. Последняя показана при больших размерах опухоли, прорастании ее в кость, безуспешности сохранных операций, распадающейся кровоточащей опухоли (см. Лучевая терапия (см.) как самостоятельный метод используется редко, обычно с паллиативной целью, когда оперативное вмешательство не может быть выполнено. Часто его используют в предоперационном периоде для уменьшения размеров опухоли или в послеоперационном периоде, если отсутствует уверенность в радикальности оперативного вмешательства.

Прогноз зависит от гистогенети-ческой принадлежности опухоли, своевременности и радикальности проведенного лечения.

Опухоли костей. Наиболее частыми доброкачественными опухолями, поражающими костные структуры С., являются хондрома (см.), остеобластокластома (см.), хондробластома (см.). Последняя встречается чаще у подростков и юношей и отличается своеобразным клин, течением. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в области пораженного сустава, хромоту, утомляемость конечности. При осмотре отмечается атрофия мышц конечности, ограничение подвижности в С., иногда сгибательная контрактура, явления синовита (сглаженность контуров сустава, выпот в нем, повышение местной температуры). Прогрессирование процесса может привести к прорыву опухоли в сустав. Лечение оперативное. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Из злокачественных опухолей костей С. наиболее часты остеогенная саркома (см.), паросталъная саркома (см.), злокачественная остеобластокластома, опухоль Юинга (см. Ретикулосаркома кости первичная) и хондросаркома (см.). По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР 65,4% всех костных сарком локализуется в области крупных С.: 48,9% в области коленного С., 8,9% — плечевого, 5,9% — голеностопного и 1,7% — в области локтевого С. Саркомы костей чаще наблюдаются в детском, подростковом и юношеском возрасте; хондросаркома и паростальная саркома — в зрелом возрасте. При выявлении опухоли кости у больных в возрасте после 40 лет необходимо в первую очередь исключить ее вторичное метастатическое происхождение. У подавляющего большинства больных в анамнезе имеются указания на травму.

Клин, картина первичной опухоли кости зависит от ее строения, локализации и степени распространения в окружающие ткани. Для большинства злокачественных опухолей костей характерны нарастающие по интенсивности боли, усиливающиеся в ночное время, не уменьшающиеся в покое и даже при иммобилизации конечности. Размеры опухоли могут быть различны, наибольшей величины достигают хондросаркома и паростальная саркома. По мере роста опухоли могут возникать контрактуры в С., атрофия мышц конечности, при нек-рых формах новообразований (саркома Юинга, первичная ретикулосаркома кости) довольно часто наблюдаются патол. переломы.

Диагностика основывается на сопоставлении данных клинических, рентгенологических и морфологических исследований.

Костные саркомы метастазируют обычно гематогенным путем преимущественно в легкие. Лимфогенное метастазирование и вторичное поражение других отделов скелета наблюдается обычно при опухоли Юинга и первичной ретикулосаркоме кости. К наиболее злокачественным относятся остеогенная саркома и опухоль Юинга, при которых метастазы выявляются, как правило, в течение первого года заболевания.

Лечение комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую терапию и применение противоопухолевых средств. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли и ее биол. свойств. Так, при хондросаркоме, паростальной саркоме и фибросаркоме методом выбора является оперативное вмешательство (ампутация, экзартикуляция, межлопаточно-грудная ампутация и меж-подвздошно-брюшное вычленение). По показаниям (высокодифференцированные формы хондросаркомы, фибросаркомы и паростальной саркомы) возможны сохранные операции — сегментарная резекция суставного конца кости с замещением дефекта аллокостью или металлическим эндопротезом. При саркоме Юинга и первичной ретикулосаркоме кости оперативные методы лечения практически не применяются, т. к. эти опухоли обладают высокой радио-чувствительностью, в связи с чем используют, как правило, методы лучевой терапии в комбинации с химиотерапией.

Прогноз зависит от формы опухоли, степени ее дифференцировки, локализации в том или ином отделе скелета. Пятилетняя выживаемость, по данным H. H. Трапезникова (1981), при остеогенной саркоме составляет 12%, при хондросаркоме — 35%, паростальной саркоме — 69%, при саркоме Юинга — 5%, первичной ретикулосаркоме кости 28,6%.

ОПЕРАЦИИ

Оперативные вмешательства на С. показаны при воспалительных, дистрофических и других их поражениях и пороках развития С., обычно при неэффективности консервативного лечения.

Единой, общепринятой классификации операций на С. не существует. По анатомическому принципу их можно разделить на внутри- и внес уставные операции. Внутрисуставными являются операции в пределах синовиальной оболочки С. и вне ее, но направленные на изменение анатомии и функции сустава. Внесуставные операции проводят на костях и околосуставных мягких тканях.

К внутрисуставным операциям относятся артропункция и артроскопия (см. выше), артротомия (см.), вправление С., артролиз (см.), артрориз (см.), артропластика (см.), резекция сустава, хейлэктомия, артр-эктомия, эндопротезирование (см.) и ряд др.

Артропункцию и артроскопию применяют с диагностической и лечебной целями. Вправление — восстановление нормальных анатомических взаимоотношений суставных концов костей при вывихе (см. Вывихи); нередко, особенно при застарелых вывихах, его осуществляют с помощью шарнирно-ди-стракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов. Артротомия — вскрытие полости С.— может быть самостоятельной операцией (диагностической, дренирующей, для исправления контрактур и т. д.), но чаще используется в качестве доступа к С.при вмешательствах на внутрисуставных структурах. Артроксезис (удаление патол. тканей с поверхности суставного хряща) как самостоятельная операция применяется редко. Артролиз — восстановление суставной щели и, соответственно, подвижности С.— нередко завершается наложением шарнирно-дистракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов (см.). Артрориз — ограничение подвижности С. путем создания искусственного «тормоза» из костного, мягкотканного трансплантата или полимерных материалов (напр., лавсана). Артропластика — восстановление подвижности сустава с помощью приемов пластической хирургии (см. Пластические операции).

Резекция С. (удаление суставного хряща) может быть экономной (с минимальным удалением подхрящевых костных тканей), расширенной (атипичной, реконструктивной) с иссечением значительных фрагментов суставных концов. Эти операции направлены на санацию С. и обычно предполагают последующее достижение анкилоза или замещение суставного конца кости алло-, аутотрансплантатом или эндопротезом. В ряде случаев проводят моделирующие резекции С.— экономные резекции с последующим моделированием суставных концов для приближения их формы к нормальной анатомической и последующего восстановления подвижности в С. Хейлэктомию — удаление костно-хрящевых разрастаний по краям суставных поверхностей (обычно при деформирующем артрозе) — производят с целью восстановления формы и функции С. Синовэктомия (см.) — иссечение патологически измененной синовиальной оболочки С.— показана при воспалительных и опухолевых процессах. Артрэктомия — удаление С.— применяется при опухолях С. и как этап при эндопротезировании С. с целью подготовки воспринимающего ложа для нек-рых моделей эндопротезов, а также с аналогичной целью при аллопластике С. Артродез (см.) — операция, направленная на получение анкилоза; по технике проведения нередко совпадает с экономной и расширенной резекцией С. Эндопротезирование — замена С. или отдельных его элементов изделиями из искусственных материалов (металлов, полимеров, керамики и др.). Операции при повреждении внутрисуставных структур — см. Остеосинтез, Мениски суставные, Связки. Ампутация на уровне эпифизов костей — см. Гритти — Шимановского операция, Пирогова ампутация.

Внесуставные операции, чаще всего различные остеотомии (см.), проводят с целью изменения биомеханики С., нагрузки на них, нормализации микроциркуляции в суставных концах костей и др. Примерами таких операций являются остеотомия таза при врожденном вывихе бедра и его последствиях, надмыщелковая остеотомия дистального конца бедренной кости при лечении последствий полиомиелита, остеотомия на уровне мыщелков большеберцовой кости при артрозе коленного С. с вальгусной или варусной деформацией. В последнем случае производят клиновидную или шарнирную корригирующую остеотомию большеберцовой кости с фиксацией костных фрагментов дистракционно-компрессионными аппаратами или специальными пластинами для остеосинтеза (см.). При артрозе пателлофеморальной части коленного С. применяют так наз. вентрализацию надколенника — перемещение его кпереди путем отсечения бугристости большеберцовой кости и внедрения между нею и ее ложем костного аллотрансплантата. Различные перемещения места прикрепления связки надколенника применяют также при подвывихах и вывихах надколенника.

Операции на околосуставных мягких тканях нередко сочетаются с внутрисуставными либо представляют собой самостоятельные вмешательства. К ним относятся операции восстановления целости мышц, сухожилий, связок и др. при их повреждениях, пересадки мест прикрепления мышц, удлинение мышц, сухожилий, напр, при парезах и параличах, последствиях полиомиелита и др.

Во время операций на С. с гемостатической целью нередко применяют жгуты, к-рые перед зашиванием операционной раны рекомендуется снять и провести тщательный гемостаз.

Для профилактики внутрисуставных гематом и инф. осложнений целесообразно эффективное дренирование С. в течение 1 — 2 сут. после операции, а также удаление остатков крови из С. с помощью их пункций.

В послеоперационном периоде нередко приходится проводить разработку движений в С., в т. ч. с помощью шарнирных аппаратов, на фоне применения физиотерапии, массажа, ЛФК.

См. также Тазобедренный сустав.

Таблица. Основные дифференциально-диагностические признаки ряда заболеваний суставов

Библиография: Абальмасова Е. А. и Лузина Е. В. Лечение врожденных и диспластических деформаций опорнодвигательного аппарата у детей и подростков, Ташкент, 1979; Астапенко М. Г. и Павлов В. П. Пункция суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов, М., 1973; Астапенко М. Г. и Пихлак Э. Г. Болезни суставов, М., 1966, библиогр.; Астапенко М. Г. и Эрялис П. С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975; Бойчев Б., Конфорти Б. и Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., София, 1961; Виноградова Т. П. К биологии хрящевой ткани, Арх. патол., т. 34, № 6, с. 63, 1972; она же, Опухоли суставов, сухожилий, фасций, апоневрозов, М., 1976, библиогр.; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, с. 296, М., 1975; Волков М. В. и Дедова В. Д. Детская ортопедия, М., 1980; Воронович И. Р. Повреждения коленного сустава, Минск, 1971, библиогр.; Гостев В. С. Огнестрельные ранения суставов мирного времени, Вестн. хир., т. 116, № 5, с. 87, 1976; Дедова В. Д., Горбунова Р. Л. и Гусев Б. В. Клинические проявления диспластического синдрома у детей и подростков, в кн.: Повреждения и заболевания костей и суставов, под ред. М. В. Волкова, с. 167, М., 1981; Дормидонтов E. Н., Коршунов Н. И. и Фризен Б. Н. Ревматоидный артрит, М., 1981; Дьяченко В. А. Рентгеноостеология, М., 1954; Зедгенидзе Г. А. и Жарков П. Л. Методика рентгенологического и радиологического исследования позвоночника и крупных сосудов, Ташкент, 1979; Имамалиев А. С. Гомопластика суставных концов костей, М., 1975, библиогр.; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата, Л., 1961, библиогр.; она же, Нарушения развития костно-суставного аппарата, Л., 1966, библиогр.; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Миронова 3. С., Мартенс А. С. и Инагамджанов Т. И. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с внутрисуставными повреждениями и заболеваниями коленного сустава, Ташкент, 1977; Мительман Ю. Н. Рентгенографическое исследование крупных суставов у больных ортопедотравматологической клиники, Киев, 1962; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 2—3, М., 1968; Многотомное РУкоеодство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 5, с. 536, 1959, т. 6, с. 289, М., 1962; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 11, кн. 1, с. 74, М., 1960; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 17, с. 191, М., 1953; Павлова В. Н. Синовиальная среда суставов, М., 1980; Подрушняк Е. П. Возрастные изменения суставов человека, Киев, 1972; Ревматология, под ред. В. Т. Цончева, пер. с болг., София, 1965; Сиваш К. М. Аллопластика тазобедренного сустава, М., 1967, библиогр.; Скляренко E. Т. Хирургия суставов конечностей, Киев, 1975, библиогр.; Сорокин А. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, М., 1973, библиогр.; Струков А. И. и Бегларян А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, М., 1963; Трапезников H. Н. и др. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища, Киев, 1981; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Ушакова О. А. Роль артроскопии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний суставов, Ортоп. и травмат., № 10, с. 74, 1978; Чаплин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Davies D. V. The anatomy and physiology of joints, Physiotherapy, v. 49, p. 3, 1963; Gehan E. A. a. o. Osteosarcoma, в кн.: Immunother. cancer, present status trials in man, ed. by W. D. Terry a. D. Windhorst, p. 271, N. Y., 1978; Kaiser G. Leitfaden fur die Orthopadie, Jena, 1964; Lehrbuch der Orthopadie, hrsg. v. P. F. Matzen, B., 1967; Loeffler F. Allgemeine Orthopadie, Lpz., 1964; McCarty D. J. Arthritis and allied conditions, Philadelphia, 1979; Rheumatology and immunology, ed. by A. S. Cohen, N. Y., 1979; Smillie I. S. Diseases of the knee, Edinburgh a. o., 1980; W a-tanabe М., Takeda S. a. Ike-uch i H. Atlas of arthroscopy, Tokyo, 1978; Zelander T. Ultrastructure of articular cartilage, Z. Zellforsch., Bd 49, S. 720, 1959.

М. Г. Астапенко (заболевания), И. А. Битюгов (повреждения), Б. В. Гусев (пороки развития), Л. А. Еремина (онк.), И. И. Жаденов, В. А. Митрофанов (методы обследования), П. Л. Жарков (рент.), Н. К. Пермяков, Г. М. Могилевский (пат. ан.), Л. К. Семенова (ист., эмбр., ан., возрастные особенности), С. С. Ткаченко (воен.), О. А. Ушакова (хир., артроскопия), составитель таблицы Э. Р. Агабабова.