СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ

Категория :

Описание

Сухожильный шов — способ оперативного соединения поврежденных сухожилий. Наиболее часто Сухожильный шов применяют при повреждениях сухожилий на уровне предплечья и кисти.

По срокам наложения различают первичный, ранний вторичный (отсроченный) и поздний вторичный Сухожильный шов. Первичный шов накладывают в первые 24 часа после повреждения, если нет признаков воспаления раны. Ранний вторичный шов, получающий все большее распространение, применяют после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед. с момента повреждения. Поздний вторичный Сухожильный шов производят в период от 6 до 8 нед. после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилий (см. Сухожилия).

Сухожильный шов накладывают под местной, проводниковой, внутрикостной анестезией (см. наркозом (см.) в зависимости от объема операции. Существует более 40 способов наложения С. ш. Шов должен быть простым, минимально нарушать кровообращение в сухожилии, сохранять гладкую скользящую поверхность сухожилия, крепко удерживать его концы. Этим требованиям наиболее отвечают сухожильные швы Кюнео, Блоха — Бонне, В. И. Розова, съемный шов Баннелла. Заслуживают внимания адаптационные швы с фиксацией концов сухожилия нитью или тонкой иглой.

Рис. 1. Схематическое изображение различных видов внутриствольного сухожильного шва (пунктиром показан шовный материал внутри сухожилия): а — по Кюнео (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем крестообразно в виде шнуровки); б — по Блоху — Бонне (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем крестообразно); в — по Розову (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем вдоль оси); г — по Баннеллу с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия (1 — пуговица, временно фиксирующая шов, 2 — съемный внутриствольный шов, 3 — петля для последующего удаления шва).

По методу Кюнео (рис. 1, а) С. ш. накладывают внутриствольно с помощью тонкой нити с двумя прямыми иглами на концах. Отступя 2 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивают сухожилие крестообразно в виде шнуровки. Последний выкол игл приходится на плоскость сечения сухожилия. Аналогично накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Сухожильный шов по Блоху — Бонне (рис. 1, б) и по Розову (рис. 1, в) просты, мало травматичны и прочны. Они различаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводится на плоскость его сечения крестообразно, а при втором — продольно. Шов Баннелла — съемный, предусматривающий внутриствольное проведение нити с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. При этом нить проводят крестообразно через проксимальный отрезок сухожилия и выводят ее вдоль сухожильных волокон. В том же направлении нить вводят в дистальный отрезок сухожилия и выводят сбоку от него. Концы нити фиксируют над кожей с помощью узла на пуговице (рис. 1, г). Для снятия шва отсекают один из концов нити и вытягивают ее за петлю, выведенную на кожу проксимально.

Шовный материал для С. ш. должен быть тонким, прочным и вызывать наименьшую реакцию тканей. Чаще используют нейлон, капрон, амидную нить, хром-молибденовую и танталовую проволоку (см. Шовный материал).

Для наложения С. ш. используют инструменты из специального набора Розова.

Перед операцией следует уточнить, в каком положении находился палец в момент ранения, т. к. повреждение при согнутых пальцах ведет к смещению дистальных культей сухожилий, а при разогнутых к смещению проксимальных культей. Для лучшего доступа к поврежденному сухожилию рану необходимо расширить. Выведение в рану смещенных центральных концов сухожилий облегчается при наложении резинового бинта на верхнюю треть предплечья. Если при этом согнуть кисть, то проксимальный конец сухожилия можно легче обнаружить в ране. В противном случае производят дополнительный разрез на ладони, выводят в рану проксимальную культю сухожилия и, наложив на нее шов, с помощью проводника из набора Розова, проводят с ладони на палец и сшивают ее с дистальным отрезком. При повреждении только глубокого сгибателя пальцев центральный конец его сухожилия проводят между ножками сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и подшивают к дистальному концу или, если он короткий, параоссально или трансоссально к дистальной фаланге. При повреждении обоих сгибателей пальцев на уровне ладони или пальцев восстанавливают сухожилие только глубокого сгибателя пальцев, иссекая дистальный конец поверхностного. Для отыскания концов поврежденных сухожилий на уровне предплечья и ладони возникает необходимость в рассечении удерживателя сгибателей (ладонной связки запястья), к-рый восстанавливать не следует. При шве сухожилий нужно беречь кольцевидные и крестообразные связки, играющие роль «блоков» при скольжении сухожилий. После С. ш. пальцы и кисть фиксируют на 2—3 нед. гипсовой лонгетой в положении умеренного сгибания. В лонгете пассивное сгибание пальца начинают через 6—8 дней после операции, а активное — через 10—14 дней.

При отрыве проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча его подшивают трансоссально к плечевой кости или к сухожилию большой грудной мышцы. Поврежденное дистальное сухожилие подшивают к лучевой кости. Иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., затем назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную гимнастику.

При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра наблюдается его разволокнение. В свежих случаях возможно восстановление его путем наложения П-образных (матрасных) швов с последующей иммобилизацией задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в течение 4 нед.

Рис. 2. Схематическое изображение удлинения сухожилия по Баннеллу: а — линия рассечения сухожилия (показана пунктиром); б — концы сухожилия сшиты (достигнуто его удлинение).

Конечный результат шва сухожилий сгибателей хуже, чем разгибателей. К плохим исходам Сухожильного шва ведут сращения сухожилия с окружающими тканями, вероятность развития к-рых повышается при погрешностях в технике операции, использовании грубого шовного материала, послеоперационных осложнениях. В результате сращений возникают теногенные сгибательные контрактуры пальцев (см. панариция (см.).

При локализации рубцов на предплечье, когда их иссечение не приводит к желаемому результату, следует произвести удлинение сухожилия путем S-образного рассечения его по Баннеллу (рис. 2).



Библиография: Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, с. 154, Л., 1981; Дубров Я. Г. Повреждение сухожилий кисти, Ортоп. и травмат., № 5, с. 75, 1975; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под. ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 255, М., 1968; Bunnell S. Bunnell’s surgery of the hand, Philadelphia — Toronto, 1970; Flynn J. E. Hand surgery, p. 184, Baltimore, 1966; Pompner K. Gedeckte Strecksehnenverletzung am Fingerendglied, Zbl. Chir., Bd 100, S. 238, 1975; Verdan C. et Poulenas I. L’est-hetique en chirurgie de la main, Rev. med. Suisse rom., t. 94, p. 989, 1974.


Л. H. Брянцева.