СПОНДИЛОЛИСТЕЗ

По наиболее распространенной классификации Мейердинга (H. W. Meyerding, 1932), различают 4 степени смещения позвонка, определяемых на рентгенограмме в боковой проекции. При I степени задний край тела смещающегося позвонка сдвинут до 1/4 по отношению к нижележащему позвонку, при II — до 1/2, при III — до 3/4, при IV — от 3/4 до полного смещения позвонка (рис. 1). Юнге и Кюль (Junge, Kuhl, 1956) добавили к этой классификации V степень — полное смещение тела позвонка кпереди от нижележащего.

По способу И. М. Митбрейта и В. Е. Беленького (1978), степень смещения позвонка определяют на рентгенограмме по углу между вертикальной осью и линией, соединяющей центры сползающего и нижерасположенного позвонков. Смещение L5 позвонка на 46—60° соответствует I степени смещения, на 61—75° — II степени, 76—90° — III степени, 91—105° — IV степени, 106—120° и более — V степени смещения.

Различают нестабильный и стабильный Спондилолистез. При нестабильнохм Спондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонками меняются с изменением позы больного, при стабильном этого не происходит.

Характер Спондилолистеза определяется не только степенью смещения, но и вызвавшими его причинами, видом смещения. По Уилтсу, Ньюмену и Макнабу (L. L. Wiltse, Р. Н. Newman, I. Macnab, 1976) различают диспластический Спондилолистез, вызванный аномалией развития основания крестца или пластинки дуги L5 позвонка (при этом может отсутствовать дефект в межсуставной части дуги); спондилолизный Спондилолистез, обусловленный медленно возникающим дефектом типа перелома от усталости в удлиненной межсуставной части дуги и остро возникающим дефектом в межсуставной части дуги; дегенеративный, или инволютивный, Спондилолистез, зависящий от межпозвоночной нестабильности (без дефекта в межсуставной части дуги); травматический С. в результате перелома суставных отростков или межсуставной части дуги; патологический Спондилолистез, возникающий при таких заболеваниях, как Педжета болезнь) и др.

Диспластический С. развивается у детей и подростков на фоне постепенного удлинения межсуставного участка дуги и трансформации суставных отростков крестца (вплоть до полной их аплазии) и отклонения кзади нижних суставных отростков смещающегося позвонка. При выраженной аномалии развития дуги нижних поясничных позвонков и задней стенки крестцового канала смещение может достигать III — V степени.

Спондилолизныи С. возникает как у детей и подростков, так и у взрослых, причем смещение в детском и подростковом возрасте обычно не превышает I степени, а у взрослых — II степени.

Дегенеративный С. чаще наблюдается в пожилом и старческом возрасте при отсутствии дефекта в межсуставном участке дуги позвонка. При этой форме С. нижние суставные отростки смещающегося позвонка отклоняются кзади, а верхние суставные отростки нижерасположенного позвонка — кпереди.

Клинически С. проявляется умеренными или выраженными болями в поясничной, крестцовой, копчиковой областях, нижних конечностях. Локализация болей зависит от уровня смещения позвонка и возраста больного. Боли в поясничной области у больных зрелого возраста нередко сочетаются с болями в грудном и шейном отделах позвоночника, в области крестцово-подвздошных суставов. Детей и подростков чаще беспокоят боли в нижних конечностях. При С. обнаруживают уступ-углубление над остистым отростком сместившегося позвонка, углубленный поясничный кифоз (см.), наклоненный вперед таз (признак выявляется гл. обр. в начальной стадии спондилолистеза у детей), повернутый назад таз (выявляется уже со II степени смещения позвонка). При выраженном смещении позвонка обнаруживают укорочение туловища, относительное удлинение верхних и нижних конечностей, контрактуру мышц, выпрямляющих позвоночник (симптом «вожжей»), углубление спинной борозды, асимметрию ромба Михаэлиса, симптом Шумахера (смещение кверху от пупка линии, проведенной от вершины большого вертела через верхнюю переднюю подвздошную ость), атрофию ягодичных мышц, контрактуру мышц сгибателей голени и др.

Как правило, при пальпации остистого отростка смещенного позвонка и межпозвоночного диска через брюшную стенку, а также на уровне смещения позвонка при продольной нагрузке появляется боль.

У части больных отмечаются неврологические расстройства, многие из к-рых обусловлены выраженными изменениями в позвоночном канале. При стоянии или ходьбе наблюдаются парестезии — ощущение тяжести в ногах, ползания мурашек и др. Выявляются парезы и атрофия мышц нижних конечностей, расстройства чувствительности (в виде гипестезии, гиперестезии, дизестезии), понижение или выпадение ахилловых, брюшных, анальных и кремастерных рефлексов, повышение коленных рефлексов (см. Менингит), вегетативные расстройства. Может наблюдаться синдром конского хвоста: жестокие корешковые боли в ногах, крестце, ягодицах, промежности, вялый парез и анестезия нижних конечностей, анестезия промежности, недержание мочи и др.

Распознать смещение позвонков и оценить его количественно позволяет рентгенологическое исследование. Наличие спондилолиза при С. можно выявить на обычных снимках позвоночника в прямой и боковой проекциях (рис. 2). Рентгенол. исследование позволяет также распознать сопутствующую патологию (спондилолиз, спондилоартроз в пораженном сегменте, диспластичное сагиттальное расположение плоскостей дугоотростчатых суставов, аплазию суставных отростков, удлиненную дугу позвонка), степень деформации и сужения позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Незначительное смещение тел позвонков определяется на рентгенограмме в боковой проекции по ступенчатой деформации линии, соединяющей задние контуры тел позвонков.

С помощью функционального рентгенол. исследования (в положениях наклона вперед, назад, в сторону) выявляют начальные явления С., к-рые на обычных рентгенограммах могут не определяться. Одновременно может быть установлено, является смещение нестабильным или стабильным, поскольку клин, проявления зависят прежде всего от наличия патологической подвижности в области межпозвоночного диска. При стабилизации сегмента, даже в положении взаимного смещения позвонков, выраженность патол. признаков уменьшается, постепенно появляются рентгенол. симптомы деформирующего спондилеза (см.).

При необходимости оперативного вмешательства рентгенол. исследование проводят с целью выявления степени смещения и фиксации смещенных позвонков, характера и степени деформации позвоночного канала, состояния дуг и отростков позвонков и др. Для решения этих задач, кроме обычной и функциональной рентгенографии, иногда прибегают к Дискография).

Лечение при С. I степени у детей и подростков консервативное. Показана гипсовая повязка, захватывающая часть грудной клетки, таз и нижние конечности (до коленных суставов), согнутые в тазобедренных суставах под углом 150°, на срок 10 —12 нед. (см. Гипсовая техника). В дальнейшем (в течение 6 — 12 мес.) пользуются жестким корсетом. Необходимо длительное периодическое наблюдение, в особенности за детьми с выраженным аномальным развитием пластинки дуги L4—L5 позвонков и задней стенки крестцового канала. Больному назначают покой, пребывание в полусогнутом положении на спине, лечебную физкультуру, массаж, корсеты различной конструкции, физио- и бальнеотерапию, сан.-кур. лечение (Пятигорск, Нальчик, Хмельник, Сочи, Саки, Евпатория, Белокуриха, Шира и др.). Для снятия острого болевого синдрома назначают анальгетики, сакральные и перидуральные блокады 0,5% р-ром новокаина.

Оперативное вмешательство показано при прогрессирующем С. (начиная со II степени смещения) у детей и подростков, при нестабильной форме С., не поддающейся консервативному лечению. Оно направлено на возможную редукцию сместившегося позвонка и стабилизацию позвоночника на уровне смещения с помощью различных устройств или переднего ламинэктомия (см.) с ревизией позвоночного канала на уровне смещения позвонка с последующим или одновременным спондилодезом.

Прогноз при своевременном лечении С. благоприятный.

Профилактика С. и спондилолиза в детском возрасте заключается в возможно раннем их выявлении и диспансерном наблюдении за детьми с патологией осанки, в частности с патологически углубленным поясничным лордозом, поясничным сколиозом. У взрослых в целях профилактики перед приемом на работу или перед началом занятий спортом, связанных с подъемом значительных тяжестей, проводят рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выраженные аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, в т. ч. сакрализация (см.), являются противопоказанием к выполнению тяжелой физической работы или занятиям определенными видами спорта. Женщинам во время беременности и после родов во избежание углубления поясничного лордоза рекомендуется укреплять мышцы живота, заниматься лечебной гимнастикой, пользоваться бандажом, не носить обувь на высоком каблуке.

Библиография: Корж А. А. Костнопластическая фиксация позвоночника при тяжелых формах спондилолистеза, Ортоп. и травмат., № 4, с. 40, 1965; Корж А. А. и Xвисюк Н. И. Открытое вправление позвонков со спондилодезом при спондилолистезах, там же, № 6, с. 21, 1972; Митбрейт И. М. Спондилолистез, М., 1978, библиогр.; Тагер И. Л. и Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, с. 108, М., 1971; Тагер И. Л. и Мазо И. С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков, М., 1979; Турнер Г. И. Спондилолистез, его сущность, клиническое проявление и значение в изменении статики тела, Вестн. хир., т. 6, № 16, с. 3, 1926; Хвисюк Н. И. и др. Устройство для открытого вправления смещенных по звонков, Ортоп. и травмат., №2,с. 69, 1977; Церлюк В. М. Операции на позвоночнике, Рига, 1980; Цивьян Я. Л. Хирургия позвоночника, с. 278, М., 1966; Чаклин В. Д. Радикальная операция автора при спондилолистезе и туберкулезном спондилите, Вестн. хир., т. 58, № 6, с. 577, 1939; Brосher J. E. VV. Die Wirbelverschiebung in der Lendengegend, Lpz., 1958; Meyerding H. W. Spondylolisthesis, J. Int. Coll. Surg., v. 26, p. 566, 1956; Monticelli G. a. Ascani E. Spondylolysis and spondylolysthesis, Acta orthop. scand., v. 46, p. 498, 1975; Taillar d W. Les spondylolisthesis, P., 1957; WiltseL. L., Newman P. H. a. Macnab I. Classification of spondylolisis and spondylisthesis, Clin. Orthop., № 117, p. 23, 1976; Zippel H. Wirbelgleiten in Len-denbereich, Lpz., 1980.

И. М. Митбрейт; П. Л. Жарков (рент.).