СОВРЕМЕННАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Офтальмология и др.

Состояние современной офтальмологии и перспективы ее развития тесно связаны с общим уровнем научно-практических достижений в медицине. Значительность достигнутых успехов в области диагностического оснащения, офтальмологической оптики (включая контактные и интраокулярные линзы), терапевтической и хирургической офтальмологии, организационных основ профилактики и диспансеризации в офтальмологии является во многом следствием научно-технической революции, произошедшей в медицине в последние десятилетия.

Диагностическое оснащение современной офтальмологии

В последнее время существенно усовершенствованы почти все известные методы диагностики. Так, с помощью интерферометрии (обычно лазерной) стало возможным исследование остроты зрения даже при непрозрачных средах (напр., при катаракте и др.). Внедрение компьютерной периметрии намного расширило возможности и область клинического применения исследования поля зрения. Разработаны и нашли применение на практике электронно-оптические устройства для автоматического измерения рефракции глаза. Новые возможности в исследовании глазного дна дает использование телевизионных устройств (напр., для объективной регистрации величины экскавации диска зрительного нерва при глаукоме). Метод флюоресцентной ангиографии с помощью последовательного (обычно через 0,3 сек.) фотографирования глазного дна после внутривенного введения флюоресцирующего контрастного вещества нашел широкое применение в клинике; он позволяет осуществлять единственные в своем роде исследования микроциркуляции в сетчатке и сосудистой оболочке глаза. Микрофотография роговичного эндотелия дала возможность с новых позиций подойти к лечению ряда заболеваний роговицы (отечные состояния, дистрофии, кератопатии и др.).

Значительно усовершенствованы методы ультразвуковой эхографии, перспективным является использование компьютерной томографии, созданы новые электронные и пневматические тонометры и тонографы для измерения внутриглазного давления.

В современной офтальмологии начали широко применяться психофизиологические тесты (аутоофтальмоско-пия, исследование фосфенов и др.). Новая группа методов исследования сетчатки и зрительного нерва с помощью контрастной чувствительности позволяет диагностировать самые ранние проявления их поражений. Достигла высокой степени совершенства точность электро-физиологических методов диагностики, дающих объективное представление о состоянии нервно-рецепторного и проводящего аппарата зрительного анализатора (элек-троретинография, электроокулография, исследование электровозбудимости зрительного нерва, вызванных потенциалов коры головного мозга).

Офтальмологическая оптика

Около 50% случаев обращения больных с нарушениями зрения вызвано изменениями в оптической системе глаза. Ведущим методом коррекции этих нарушений остается подбор очков. История развития очковой оптики насчитывает не одну сотню лет, и тем не менее за последние десятилетия в ней достигнуты существенные успехи. Значительно улучшены очковые линзы для оптической коррекции зрения на разные дистанции. Наиболее простым их вариантом являются бифокальные линзы. Успехи в технологии их изготовления позволяют сделать почти незаметной линию раздела между двумя оптическими зонами очкового стекла. Разработаны трифокальные и мультифокальные линзы, а в последние годы — линзы с переменной оптической силой, когда возможна фокусировка зрения на любую дистанцию (перестройка с одной дистанции на другую происходит при изменении степени наклона головы). Созданы и находят все более широкое распространение фотохроматические очковые стекла, проницаемость к-рых для света изменяется в зависимости от окружающей освещенности, а также очковые линзы из полимеров (особенно при высоких аномалиях рефракции). Существенно усовершенствованы телескопические очки и другие специальные средства оптической коррекции при слабовидении.

Огромные успехи достигнуты в области разработки контактных линз. Хотя жесткие контактные линзы традиционного типа (обычно из метилметакрилата) еще не утратили полностью своего значения, однако они все больше и больше уступают место мягким контактным линзам, к-рые намного лучше переносятся глазом. Первоначальный вариант такой линзы из материала «ХЕМА» (гидроксиэтилметакрилат) был разработан в 60-х гг., а в настоящее время известно уже более 50 видов полимеров, апробированных в клинике в качестве материала для изготовления линз. Хорошо подобранная мягкая контактная линза практически не ощущается глазом. Продолжительность ношения такой линзы в значительной мере зависит от ее проницаемости для кислорода воздуха, к-рый необходим для поддержания нужного уровня оксиген-ции передней поверхности роговицы. У многих материалов эта проницаемость прямо пропорциональна способности полимера поглощать воду. Применение материалов высокой гидрофильности (порядка 80%) позволило впервые поставить и в значительной мере решить задачу создания мягких контактных линз для постоянного или продолжительного ношения. Уменьшение толщины линзы (до 20—30 мкм в ее центральной части) также значительно повышает проницаемость ее для кислорода. Наконец, в самое последнее время появились совершенно новые материалы, обладающие высокой проницаемостью для кислорода, независимо ни от степени гидрофильности, ни от толщины.

Наиболее важной областью применения мягких контактных линз в современной офтальмологии является коррекция близорукости и афакии, в меньшей мере — астигматизма. Совершенно особое место занимает оптическая коррекция зрения с помощью внутриглазных линз (искусственные хрусталики, кератопротезы), имплантируемых в глаз.

Терапевтическая офтальмология

На протяжении последних двух десятилетий для терапии многих воспалительных заболеваний глаз важнейшее значение имело использование кортикостероидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон). Их применение позволило радикально изменить тактику и исходы лечения. Более того, целый ряд крупнейших достижений современной офтальмохирургии (реконструктивные операции, имплантация искусственного хрусталика, вмешательства на цилиарном теле и др.) стал возможен только при одновременном проведении стероидной терапии, т. к. важным условием успешности операции является подавление воспалительного процесса.

Успешное и целенаправленное применение антибиотиков в современной офтальмологии резко сократило заболеваемость, вызываемую бактериальными агентами. В последнее время возросло число инфекционных поражений, вызываемых вирусами (особенно вирусом герпеса). Местное применение вирусостатических средств (начиная с препарата идоксуридина) ознаменовало новые крупные успехи лекарственной терапии. В отечественной офтальмологии впервые с успехом использованы индукторы интерферона (препарат полудан).

Важнейшее значение для лечения глаукомы имеет применение бета-адреноблокаторов местного действия (тимолола малеат и др.). Эффективность этих препаратов в целом не уступает такому классическому средству, как пилокарпин. Более того, бета-блокаторы нередко оказываются эффективными в тех случаях, когда препараты других групп не дают нужного результата. Поэтому сфера терапевтического лечения глаукомы значительно расширилась.

Новую главу в лечении воспалительных заболеваний внутренних оболочек глаза открыли лекарственные средства, влияющие на активность иммунных реакций. Напр., значительным достижением явилось использование циклоспорина А. Существенную роль сыграли разработка и внедрение в практику новых лекарственных форм для местного применения. Использование лекарственных пленок позволяет сократить количество закапываний в глаз и добиться равномерной дозировки препарата на протяжении суток. Среди перспективных средств необходимо отметить полипептиды и ингибиторы синтеза простагландинов. Их применение открыло новые, недоступные ранее возможности терапии в офтальмологии.

Принципиально новый метод лечения в офтальмологии создан благодаря использованию лазеров. Важнейшей предпосылкой успешного применения лазера именно в офтальмологии является прозрачность оптических сред. Лазерная терапия началась с использования эффекта прижигания световым лучом, т. е. лазерной коагуляции. Фокусировка такого луча на глазном дне впервые позволила добиться непосредственного воздействия на патологические процессы в этой зоне глаза. Таким путем, напр., можно добиться образования хориоретинальных спаек на глазном дне при отслойке сетчатки, коагулировать небольшие опухоли, новообразованные сосуды и т. д. Особенно важной оказалась лазерная коагуляция при сосудистой патологии глазного дна, в первую очередь при диабетической ретинопатии, которая за последние годы стала одной из главных причин неизлечимой слепоты.

Исключительно важным достижением явилось использование лазеров при глаукоме, что впервые за всю историю медицины дало возможность применить радикально новый метод лечения, помимо медикаментозного и хирургического. Приоритет разработки и клинического применения этих методов принадлежит советским офтальмологам. Лазерное лечение глаукомы включает две главные группы методов: создание новых каналов оттока жидкости из глаза (напр., с помощью лазерной иридэктомии или лазерной гониогхунктуры) и «активизаций» существующих каналов оттока (напр., лазерная трабекулопластика), достигаемая путем растяжения тканевых щелей в трабекулярной сети угла передней камеры, а также, возможно, и за счет улучшения оттока жидкости через шлеммов канал.

В последнее пятилетие началось широкое внедрение в офтальмологическую практику короткоимпульсных (хирургических) лазеров, обладающих преимущественно механическим (а не термическим) эффектом действия С помощью лазерных установок этого рода впервые в истории офтальмологии стало возможным безоперационное лечение вторичных катаракт, рассечение шварт в стекловидном теле и др. Перспективы лазерной офтальмологии очень велики. Есть все основания считать, что даже те большие успехи, которые были достигнуты за последнее десятилетие, представляют собой только первые шаги на пути ее дальнейшего развития.

К достижениям терапевтической офтальмологии следует отнести усовершенствование методов плеоптики, предназначенных для тренировки и развития зрительных функций при врожденных нарушениях, как правило, не сопровождающихся сколько-нибудь существенными анатомическими изменениями в глазу или зрительно-нервных путях. Наиболее типичной и характерной для поражений такого рода является амблиопия при косоглазии или выключении одного глаза из акта бинокулярного зрения. Методы плеоптики активно развиваются в течение последних тридцати лет, достигнув особенно крупных успехов за последнее десятилетие.

Хирургическая офтальмология

Наибольшие практические успехи в лечении глазных заболеваний за последние два десятилетия были достигнуты благодаря развитию хирургических методов. В первую очередь это относится к появлению и распространению микрохирургической техники. Офтальмология явилась одной из самых первых медицинских дисциплин, в к-рых микрохирургия быстро завоевала господствующее положение, вытеснив традиционные методы, причем в такой степени, что можно без особого преувеличения говорить о втором рождении оперативной офтальмологии. Исключительно важной явилась разработка микрохирургических игл и шовного материала. Современные микрохирургические иглы (обычно ок. 5 мм в длину) с ромбовидным сечением позволяют без существенного усилия прошивать плотную ткань стенки глазного яблока. Микрохирургические шовные нити (толщиной до 15—25 мкм) из биологически инертных материалов (капрон, супрамид, полипропилен и др.) практически не вызывают изменений в оболочках глаза. Усовершенствование операционных микроскопов для офтальмологии шло главным образом по линии разработки систем управления ими в процессе хирургической операции. Так, современные устройства позволяют освободить руки хирурга от любых манипуляций, не имеющих прямого отношения к операции: фокусировка, освещение, перемещение зоны наблюдения, степень увеличения — все это, как правило, регулируется с помощью ножного управления. Оптимальным вариантом для стационарных условий является крепление микроскопа к потолку, что обеспечивает свободу его перемещений по окружности оперируемого глаза. Одноразовое использование режущих инструментов позволило намного улучшить качество операционных разрезов. В последние годы все более широкое применение получают алмазные и рубиновые ножи, к-рые не требуют заточки. Соответственно требованиям микрохирургии произошла миниатюризация всего глазного инструментария (пинцеты, ножницы, иглодержатели и др.). Применение современных ирригационно-аспирационных устройств для промывания полости глазного яблока позволило усовершенствовать целый ряд методов глазной хирургии.

В хирургии катаракты нашла применение ультразвуковая микрохирургия. Суть метода состоит в том, что в глаз вводят наконечник ультразвукового аппарата в виде канюли (ок. 1,5 мм в диаметре), при прикосновении рабочего конца инструмента к хрусталику происходит его дробление; образующуюся при этом взвесь удаляют из глаза путем промывания с одновременным отсасыванием (ирригация-аспирация). Этот метод (факоэмульсификация) впервые дал возможность удалять катаракту без широкого разреза в стенке глазного яблока. Не менее важным нововведением явились фрагментаторы стекловидного тела. Для дробления филаментарной структуры стекловидного тела используют механические устройства. Фрагментированную массу удаляют из глаза потоком промывной жидкости. Внедрение этого метода (витреоэктомии) позволяет успешно лечить помутнения стекловидного тела (вызванные, напр., кровоизлиянием в полость глаза), дает возможность хирургического лечения внутриглазных фиброзов (в т. ч. на преретинальном пространстве, напр, при диабетической ретинопатии), что также является совершенно новым этапом в развитии оперативной офтальмологии.

Организационные основы профилактики и диспансеризации в офтальмологии

Огромное значение для развития офтальмологии имеют основные принципы советской медицины и государственной системы здравоохранения, характеризующиеся профилактической направленностью, к-рая в свое время сыграла ведущую роль в ликвидации трахомы. Позже сеть трахоматозных диспансеров была в значительной мере использована для раннего выявления и диспансерного наблюдения больных глаукомой. В СССР впервые в мире была официально регламентирована и введена в практику важнейшая организационная установка об обязательном измерении внутриглазного давления у всех лиц старше 40 лет независимо от причины их обращения к офтальмологу.

За последнее десятилетие созданы союзные и республиканские центры для внедрения в широкую практику важнейших достижений офтальмологической науки. К ним относятся центры микрохирургии глаза, по искусственным хрусталикам, офтальмоонкологии и др.

Большое внимание уделяется систематической и планомерной организации борьбы с глазным травматизмом на производстве, в агропромышленных комплексах, сельском хозяйстве.

Партия и правительство всегда уделяли особенно важное внимание охране зрения детей. Педиатрическая офтальмология выделилась в самостоятельную область. При многих медицинских институтах созданы специальные факультеты для подготовки специалистов в области глазных заболеваний у детей. Развернута широкая сеть кабинетов охраны зрения детей.

В настоящее время в офтальмологии, как и во всей советской медицине, проводится огромная работа по переходу ко всеобщей диспансеризации населения.

Лечение глазных заболеваний, являющихся основной причиной слепоты и недостаточности зрения в развитых странах

Главной причиной излечимой слепоты остается катаракта. Ее хирургическое лечение (при отсутствии сопутствующих заболеваний на том же глазу) позволяет рассчитывать практически во всех случаях на восстановление зрения. Неизбежное в прошлом ношение очков после удаления катаракты в настоящее время успешно заменяется подбором контактных линз или имплантацией интраокулярных линз (искусственных хрусталиков). Разрабатывается новая операция — кератофакия, при к-рой на роговицу или между ее слоями подсаживают своего рода биологическую контактную линзу из ткани трупного глаза. Проблема поздних осложнений после внутриглазной имплантации искусственных хрусталиков заставляла в течение многих лет относиться к этой операции с осторожностью. При использовании наиболее совершенных современных методов (имплантация линзы в заднюю камеру, особенно в хрусталиковую сумку и др.) эти трудности в значительной мере преодолены.

Наметившийся в современной глазной хирургии переход от интракапсулярной к экстракапсулярной экстракции катаракты во многом объясняется именно более широким использованием интраокулярных линз, имплантация к-рых более надежна и безопасна при сохранении в глазу капсулы хрусталика. В Советском Союзе разрешены к применению в клинической практике искусственные хрусталики С. Н. Федорова и В. Д. Захарова, М. М. Краснова и H. Н. Пивоварова, Б. Н. Алексеева, к-рые получили международное признание. Поставлен (и, возможно, будет решен в ближайшем будущем) вопрос о выполнении операции экстракции катаракты амбулаторно или в условиях кратковременного (напр., однодневного) пребывания в стационаре. Наметились нек-рые достижения в исследовании биохимических нарушений, ведущих к помутнению хрусталика, однако попытки лекарственного лечения этих нарушений пока не привели к существенному успеху.

Бельма роговицы в дореволюционной России были одной из главных причин слепоты. Как правило, они развивались в результате трахомы и других поражений глаз. В настоящее время эти причины перестали играть существенную роль, а наибольшее значение приобрели вирусные и травматические поражения роговицы. В тех случаях, когда процесс заканчивается рубцеванием, пересадка роговицы остается единственным радикальным способом лечения. Техника этой операции за последние десятилетия значительно усовершенствована, чему во многом способствовало развитие микрохирургии глаза. Важное значение для успешной кератопластики имеет правильный подбор донорского материала (в т. ч. по его антигенным свойствам), а также максимальное ща-жение эндотелиальных клеток и контроль за их состоянием.

Глазная травма продолжает оставаться важной причиной слепоты. Создание новых методов лекарственного и в еще большей мере микрохирургического лечения позволило намного улучшить исходы глазной травмы. Особенно важную роль в этом сыграли реконструктивные операции по восстановлению переднего отрезка глаза, а также вмешательства на средах глаза с помощью витрэктомов.

Диабетические поражения сетчатки (диабетическая ретинопатия) постепенно выходят на ведущее место среди причин неизлечимой слепоты в развитых странах мира. Полноценный контроль за общим состоянием больного диабетом способствует предупреждению возникновения осложнений со стороны глаза. Появились убедительные данные о том, что поддержание достаточно постоянной и адекватной концентрации инсулина в крови (напр., с помощью многократных инъекций) уменьшает вероятность возникновения диабетической ретинопатии или замедляет темпы ее развития. Лазерное лечение диабетической ретинопатии — это в сущности единственный из современных методов, к-рый позволяет активно воздействовать на патологический процесс с реальньши шансами на успех (50—60% случаев улучшения). Оно, однако, требует специального технического оснащения и достаточно высокой квалификации врача. Не все формы диабетической ретинопатии легко поддаются лечению с помощью лазера. Наихудший прогноз имеют юношеские формы, а также заболевания с выраженным отеком сетчатки (так наз. влажные формы).

При нек-рых формах сосудистых поражений глаз (напр., венозные тромбозы в сосудистой системе сетчатки) использование лазера также оказалось эффективным. Вместе с тем при хронических дистрофических состояниях атеросклеротического генеза локальная терапия (в т. ч. с помощью лазера) менее перспективна; в этих случаях прогноз зависит прежде всего от возможностей общей (системной) терапии.

Глаукома, к-рая в течение столетий оставалась ведущей причиной неизлечимой слепоты, в современной офтальмологии поддается успешному лечению при условии, что оно начато своевременно. При рациональном использовании лекарственных средств, а также методов патогенетически ориентированной микрохирургии можно почти всегда добиться нормализации внутриглазного давления, что является одним из крупнейших достижений офтальмологии последних десятилетий. Наибольшую трудность для лечения представляют больные, у к-рых нарушение регуляции внутриглазного давления сочетается с состоянием хронической ишемии зрительного нерва и атрофическим процессом в нем. Примерно у 10—15% больных глаукомой хроническая ишемия зрительного нерва является самостоятельным сопутствующим заболеванием, развивающимся на почве недостаточности кровоснабжения. Это требует соответствующей терапии. Борьба с развивающейся атрофией зрительного нерва трудна и в тех случаях, когда внутриглазное давление было компенсировано слишком поздно (в далеко зашедшей стадии глаукомы). В этих случаях атрофия зрительного нерва (и соответствующее падение зрительных функций) может прогрессировать, несмотря на то что вызвавшая его причина уже устранена.

Главной причиной недостаточности зрения являются отклонения в строении оптической системы глаза (они, как правило, не ведут к слепоте), следствием к-рых являются близорукость, дальнозоркость, астигматизм, кератоконус и др. В большинстве случаев эти дефекты зрения успешно исправляются с помощью очков или контактных линз. В СССР разрабатываются новые методы лечения, позволяющие достичь реальных успехов в предупреждении прогрессирования близорукости. В последние годы для лечения близорукости начали применять и хирургические методы.

Методы, позволяющие задерживать или предотвращать прогрессирование близорукости (различные виды склеропластики заднего полюса глаза), можно считать достаточно отработанными для рекомендации в широкую клиническую практику. Другая группа методов — хирургические операции, изменяющие кривизну роговицы и соответственно ее оптическую силу (кератомилез и передняя радиальная кератотомия),— нуждается в дальнейших исследованиях. Окончательный вывод о клинической значимости этих методов может быть вделан на основе всесторонней оценки информации об отдаленных результатах.

Существенное место в офтальмологии детского возраста занимают врожденные заболевания (катаракта, глаукома, пороки развития и др.). Их лечение тесно связано с достижениями в соответствующих областях офтальмологии. Важное медицинское и социальное значение имеют проблема лечения нарушений бинокулярного зрения и тесно связанная с ней проблема косоглазия. Современные методы лечения позволяют практически всегда рассчитывать на восстановление правильного положения глаз, однако полноценное бинокулярное зрение удается восстановить примерно у 65—70% детей и подростков.

В данной статье были упомянуты только самые основные причины слепоты и недостаточности зрения. В развивающихся странах Африки, Азии, Южной Америки важными причинами поражения зрения являются такие заболевания, как трахома, филяриоз и др. Их предупреждение и лечение зависят в первую очередь от социально-экономических и гигиенических условий жизни населения.

Коренные социальные преобразования, совершенные в Советском Союзе, а также принципиальные преимущества советской государственной системы здравоохранения создают фундаментальные предпосылки для еще больших успехов в развитии отечественной офтальмологической науки и практики.

Библиогр.: Аветисов Э. С. Охрана зрения у детей, М., 1975; Аветисов Э. С. и др. Офтальмогериатрия, М., 1982; Ковалевский Е. И. Глазные болезни (Атлас), М., 1985; Комаров Ф. И. и др. Патология органа зрения при общих заболеваниях, М., 1982; Краснов М. Л., Марголис М. Г. и Камилов М. К. Диагностические ошибки в офтальмологии, М., 1975; Краснов М. М. Микрохирургия глауком, М., 1980; Майчук Ю. Ф. Аллергические заболевания глаз, М., 1983; Микрохирургия глаза, под ред. М. М. Краснова, М., 1976; Нейроофтальмология, под ред. С. Лассела и Дж. Т. У. Ван Далена, пер. с англ., М., 1983; Реконструктивная офтальмохирургия, под ред. М. М. Краснова, М., 1979; Терапевтическая офтальмология, под ред. М. Л. Краснова и Н. Б. Шульпиной, М., 1985; Федоров С. Н. Имплантация искусственного хрусталика, М., 1977; Adler F. Н. Physiology of the eye, St Louis, 1979; Brock-hurst R. J. a. o. Controversy in ophthalmology, Philadelphia, 1977; Emery J. J. a. McIntyre D. J. Extracapsular cataract surgery, St Louis, 1983; Hollwich F. Augenheilkunde, Stuttgart, 1979; King J. H. a. Wadsworth J. An atlas of ophthalmic surgery, Philadelphia, 1970; Krasnov М. M. Microsurgery of the glaucomas, St Louis, 1979; Leydhecker W. Glaukom, B.— N. Y., 1973; Michels R. G. Vitreous surgery, St Louis, 1981; Sautter H. a. o. Atlas of the ocular fundus, Baltimore, 1984; Schatz H. a. o. Interpretation of fundus fluorescein angiography, St Louis, 1977; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 1—15, L., 1958—1972; Thiel R. Therapie der Augenheilkunde, Stuttgart, 1970.

Акад. АМН СССР М. М. Краснов