СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Циркулярный (круговой) сосудистый шов. Наиболее распространенным в настоящее время является модифицированный А. И. Морозовой (1909) сосудистый шов Карреля (рис. 1).

По этой методике накладывают только две фиксирующие нити — на заднюю и переднюю стенки анастомоза, а затем при наложении непрерывного шва в операционную рану поворачивают поочередно одну и другую полуокружность сосуда. При этом нить непрерывного шва используют как третий шов-держалку, к-рым оттягивают стенку сосуда.

Б. В. Петровским (1964) описана упрощенная методика циркулярного С. ш. На концы сшиваемых сосудов накладывают атравматические зажимы (рис. 2, а). Затем зажимы вместе с концами сосуда поворачивают в горизонтальное положение и осуществляют простой обвивной шов обращенной кверху полуокружности сосуда (рис. 2, б). После этого зажимы вместе с концами сосуда поворачивают в противоположную сторону (на 180°) и производят сшивание другой полуокружности сосуда (рис. 2, в). Перед затягиванием последнего шва и связыванием нитей зажимы на периферическом и центральном концах сшиваемого сосуда приоткрывают для удаления возможного тромба, образовавшегося в сосуде за время манипуляций на нем.

В отдельных случаях, когда возникают сложности при сшивании труднодоступной задней стенки того или иного анастомоза, успешно используется непрерывный П-образный или обвивной С. ш. с отсроченным затягиванием нити.

Для наложения циркулярного С. ш. иногда применяют метод Дорранса. Сущность его заключается в том, что на концы сшиваемых сосудов сначала накладывают непрерывный П-образный шов (рис. 3, а), к-рый затем дополняют непрерывным обвивным (рис. 3, б). Этот способ находит применение при операциях на аорте с целью предупреждения прорезывания швов и их максимальной герметизации.

В практике нередко встречаются трудности, связанные с несоответствием диаметров сшиваемых сосудов. Н. А. Добровольская (1912) предложила для этих случаев, а также для операций на мелких сосудах (диаметром менее 2 мм) способ искусственного расширения периметра сосуда: на концах сосуда делают косые, лоскутные или фестончатые разрезы. В наст, время этот способ С. ш. применяется очень редко.

Определенный интерес представляет циркулярный «рантовидный» шов Сапожникова (1946), к-рый является по сути двойным П-образным швом.

При соединении сосудов разных диаметров, в частности когда сосуд притока уже сосуда оттока (при трансплантации органов, переключении сосудов из одного сосудистого бассейна в другой) можно использовать инвагинационный способ сшивания сосудов. В техническом отношении этот С. ш. довольно прост, не требует специального инструментария. При сшивании сосудов равного калибра, особенно мелких, этот шов применяют редко, т. к. он вызывает значительное сужение анастомоза.

В условиях эксперимента сохранил свое значение канюльный (протезный) метод соединения сосудов по Пайру (1904) с использованием рассасывающейся трубочки из магния (для изготовления подобных канюль использовали также серебро, слоновую кость, хром, сталь, виталиум, тантал, полиэтилен, тефлон, полихлорвинил и другие материалы). По этому методу один конец сосуда проводят через просвет магниевой трубочки, выворачивают на ее конце наружу внутренней оболочкой и укрепляют лигатурой. Затем вывернутый на протезе конец сосуда вводят в просвет периферического конца сосуда и также фиксируют к протезу лигатурой. Преимущество метода заключается в его простоте и быстром выполнении; к его недостаткам относится возможность некроза стенки сосуда от давления лигатурой, что может привести к кровотечению или тромбозу анастомоза.

Своеобразная модификация канюльного (протезного) метода предложена Д. А. Донецким (1957) для циркулярного С. ш. Центральный конец сосуда вводят в просвет специального металлического кольца с четырьмя шипами и выворачивают на кольцо таким образом, чтобы края сосуда были проколоты шипами насквозь. Затем этот конец сосуда вместе с кольцом вводят в просвет периферического конца сосуда, стенки к-рого также после прокола фиксируются шипами. Метод используется для соединения сосудов конец в конец и бок в бок. Его недостатком является тесное соприкосновение стенки сосуда с ригидным непульсирующим металлическим кольцом, являющимся инородным телом.

С помощью механического аппаратного Сосудистого шва удается добиться хорошей герметизации и точной адаптации внутренней оболочки сосуда, а также избежать сужения анастомоза. В настоящее время используют несколько моделей сосудосшивающих аппаратов (см. Сшивающие аппараты), к-рые позволяют соединять сосуды диаметром от 1,3 до 20 мм, К недостаткам такого С. ш., значительно ограничивающим использование сосудосшивающих аппаратов в клин, практике, следует отнести необходимость выделения сшиваемых концов сосуда на протяжении 15— 20 мм, трудности манипулирования с аппаратом в глубокой ране и, наконец, отсутствие возможности его применения при выраженном склерозе сшиваемых сосудов.

Боковой сосудистый шов по методике выполнения принципиально не отличается от циркулярного. Он также может быть непрерывным, отдельным узловым, обвивным, П-образным, комбинированным. Имеются специальные односкрепочные сосудосшивающие аппараты, с помощью к-рых можно ушивать боковые дефекты сосуда танталовыми скрепками. Боковой С. ш. по возможности следует накладывать в поперечном направлении, что дает возможность в значительной степени предупредить сужение сосуда в области шва.

Послеоперационный период после выполнения С. ш. обычно протекает благоприятно. В отдельных случаях, при опасности возникновения острого тромбоза в области С. ш., следует назначать гепарин по 5000 ЕД через 4—6 часов, но не ранее чем через 8—12 час. после операции.

Основными серьезными осложнениями после наложения Сосудистого шва являются Тромбоз) и нагноение раны. Послеоперационное кровотечение обычно обусловлено прорезыванием швов, наложенных на сосудистую стенку, или недостаточно хорошей адаптацией стенок сшиваемых сосудов. Могут быть и другие причины возникновения послеоперационного кровотечения, в частности избыточное введение во время операции гепарина или массивное переливание крови, к-рые могут привести к гипокоагуляции. Основной причиной острого тромбоза в области С. ш. является сужение сосуда в результате нарушения техники наложения шва. К тяжелым послеоперационным осложнениям относится нагноение раны в области С. ш., особенно часто наблюдаемое после операций по поводу травматических повреждений сосудов и нередко приводящее к опасному аррозивному кровотечению или острому тромбозу сшитого сосуда.

Совершенствование хирургической техники и использование современного инструментария позволили в последние годы значительно улучшить результаты различных оперативных вмешательств, к-рые требуют наложения С. ш. В специализированных отделениях проходимость сосудов после наложения на них С. ш. не нарушается более чем в 90% случаев.

Сосудистый шов на этапах медицинской эвакуации

Частота ранений крупных артерий в военное время значительно колеблется в зависимости от вида ранящего оружия, характера и локализации повреждения. В годы Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. ранения с повреждением магистральных сосудов составляли, по данным войскового и армейского районов, 1,2%, во фронтовом районе регистрировались у 2,3% пораженных. В американской армии во вторую мировую войну ранения сосудов наблюдались у 0,95% раненых.

Изысканию наиболее рациональных способов остановки кровотечения при ранениях магистральных сосудов уделялось большое внимание на протяжении всей истории военно-полевой хирургии. Лигатурный метод остановки кровотечения по А. Паре (1570) в силу своей простоты, доступности и надежности оставался классическим и применялся в армиях воюющих стран во второй мировой войне примерно в 90% случаев. Однако перевязка магистрального сосуда в ране или на протяжении заканчивалась часто ампутацией конечности. По опыту Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. после перевязки общей бедренной артерии у 50% раненых приходилось производить ампутацию конечности. По данным локальных войн последнего времени, благодаря более широкому и раннему применению восстановительных операций при ранениях сосудов число ампутаций было снижено, напр, в период войны в Корее до 13%, а во Вьетнаме — до 8%.

В наст, время считают, что С. ш. в военно-полевых условиях показан при угрозе возникновения гангрены конечности после перевязки магистральной артерии. При этом учитывают состояние коллатерального кровообращения и выраженность ишемии.

Классификация Ампутация).

Сосудистый шов может быть наложен на этапе квалифицированной хирургической помощи, в МСБ (в благоприятной обстановке), во время Перевязка кровеносных сосудов), т. к. ишемические расстройства на периферии конечности развиваются медленнее, чем при наложенном кровоостанавливающем жгуте.

Восстановительные операции на сосудах производят в МСБ крайне редко, лишь при боковом их повреждении.

На этапе специализированной мед. помощи в первую очередь оперируют раненых с возобновившимся кровотечением, с наложенными жгутами, пульсирующей гематомой, а также с явлениями некомпенсированной ишемии после лигирования сосуда и при наложенном на предыдущем этапе эвакуации временном шунте сосуда. При отсутствии противопоказаний накладывают ручной либо (реже) механический С. ш.

Сосудистый шов противопоказан при нежизнеспособности конечности и необратимой ее ишемии, инфекционных осложнениях раны, тяжелом общем состоянии раненого, больших дефектах мягких тканей.

По опыту Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. лишь у 1,2% раненых с повреждением сосудов отсутствовали осложнения. Наиболее частыми осложнениями были раневая инфекция (см.), ишемические расстройства. Среди причин летальных исходов после ранения сосудов на случаи кровопотери и анаэробной инфекции приходилось 45% . Частота развития аневризм сосудов после наложения сосудистого шва во время второй мировой войны сократилась с 65,6% (в начале) до 9,15% (в конце).

Согласно данным М. И. Лыткина и В. П. Коломийца (1973), исходы наложения С. ш. в условиях войны близки к результатам, достигнутым в мирное время при острой травме магистральных сосудов. Наиболее частыми осложнениями операций с наложением С. ш. являются кровотечение, тромбоз и гнойная инфекция раны. В целях профилактики таких осложнений предлагается использовать в первые дни после операции антикоагулянты (см.) и антибактериальные средства.

Библиография:

Андросов П. И. Механический шов в хирургии сосудов, М., 1960;

Бурденко Н. Н. Основные установки современного учения об огнестрельных ранениях артерий, М., 1942; Корнилов В. А. О восстановлении поврежденных магистральных артерий конечностей при острой ишемии, Хирургия, № 6, с. 30, 1969; Лисицын К. М. и Кохан Е. П. Принципы лечения повреждений магистральных сосудов конечностей, там же, № 6, с. 84, 1978; Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 10, с. 393, М., 1964, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 19, с. 15 и др., М., 1955; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Сычеников И. А. Шов и пластика артерий, М., 1980, библиогр.; Экстренная хирургия сосудов, под ред. М. Д. Князева, с. 70, 99, М., 1975; Herz und herznahe Gefasse, hrsg. у. H. G. Borst u. a., B.—N. Y., 1978.

О. С. Белорусов; К. М. Лисицын (воен.).