СЛЕЗНЫЕ ОРГАНЫ

Эмбриология

Орбитальная, или глазничная, часть слезной железы закладывается у эмбриона в возрасте 8 нед. К моменту рождения слезная жидкость почти не выделяется, т. к. слезная железа еще недостаточно развита (у 90% детей лишь ко 2-му месяцу жизни появляется активное слезоотделение). Формирование слезоотводящих путей начинается с 6 нед. эмбриональной жизни. Из глазничного конца носослезной борозды в соединительную ткань погружается эпителиальный тяж, к-рый постепенно отшнуровывается от первоначального эпителиального покрова лица и к 10-й неделе достигает эпителия нижнего носового хода. На 11-й неделе происходит превращение тяжа в выстланный эпителием канал, к-рый сначала заканчивается слепо. Открытие его в полость носа происходит в 5 мес. Ок. 35% детей рождается с закрытым мембраной выходным отверстием носослезного протока; обычно мембрана разрывается в первые дни после рождения.

Анатомия, гистология

Слезная железа (glandula lacrimalis) состоит из двух частей: верхней, или орбитальной (глазничная часть, Т.; pars orbitalis), и нижней, или пальпебральной (вековая часть, Т.; pars palpebralis). Они разделены широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae sup.). Орбитальная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы (fossa glandulae lacrimalis). Сагиттальный размер железы 10 —12 мм, фронтальный — 20—25 мм, толщина — 5 мм. В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру. Она имеет от 3 до 5 выводных канальцев, проходящих между дольками пальпебральной части слезной железы и открывающихся в верхнем своде конъюнктивы (см.) сбоку на расстоянии 4—5 мм от верхнего края тарзальной пластинки (верхнего хряща века, Т.). Пальпебральная часть слезной железы значительно меньше орбитальной, расположена ниже нее под верхним сводом конъюнктивы. Размер ее 9—11x7—8 мм, толщина 1—2 мм. Ряд выводных канальцев пальпебральной части слезной железы впадает в выводные канальцы орбитальной части, а 3—9 канальцев открываются самостоятельно. Множественные выводные канальцы слезной железы напоминают душ, из отверстий к-рого слеза поступает в конъюнктивальный мешок.

Слезную железу удерживают собственные связки (lig. suspenso-rium Soemmerringii, lig. retinens glandulae lacrimalis), прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки глазницы. Железу укрепляет также связка Локвуда и мышца, поднимающая верхнее веко (см. Веки).

Кровоснабжение слезной железы осуществляется за счет слезной артерии (a. lacrimalis) — ветви глазной артерии. Отток крови происходит через слезную вену (v. lacrimalis).

Слезная железа иннервируется ветвями глазного и верхнечелюстного нерва (см. продолговатом мозге (см.). Кроме того, имеется ряд вегетативных центров, раздражение к-рых усиливает слезоотделение.

Слезная железа принадлежит к сложно-трубчатым серозным околоушной железе (см.). Выводные канальцы большого калибра выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, а меньшего калибра — однослойным кубическим эпителием. Помимо основной слезной железы, имеются мелкие трубчатые добавочные слезные железки (glandulae lacrimales accesso-riae), расположенные в своде конъюнктивы,— железы Краузе (конъюнктивальные железы, Т.) и у верхнего края хряща век, в орбитальной части конъюнктивы — железы Вальдейера. В верхнем своде конъюнктивы насчитывается 8—30 добавочных железок, в нижнем — 2—4.

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем (rivus lacrimalis). Это капиллярная щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. По слезному ручью слеза стекает к слезному озеру (lacus lacrimalis), расположенному у медиального угла глаза. На дне слезного озера имеется небольшое возвышение — слезное мясцо (caruncula lacrimalis). В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки (puncta lacrimalia). Они находятся на вершинах слезных сосочков (papillae lacrimales) и в норме имеют диаметр до 0,5 мм. От слезных точек берут начало нижний и верхний слезные канальцы (canaliculi lacrimales), к-рые идут соответственно вверх и вниз на протяжении 1,5 мм, а затем, загибаясь под прямым углом, впадают в слезный мешок, чаще общим устьем. На месте их впадения сверху образуется пазуха—синус Мейера (sinus Meyeri), имеются складки слизистой оболочки: снизу — клапан Гушке (valvula Huschke), сверху — клапан Розенмюллера (valvula Ro-senmiilleri). Длина слезных канальцев 6—10 мм, просвет — 0,6 мм. Слезный мешок (saccus lacrimalis) располагается позади медиальной связки век (lig. palpebrale med.) в ямке слезного мешка (fossa sacci lacrimalis), образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром, свод мешка на Vs подымается над медиальной связкой век, а внизу слезный мешок переходит в носослезный проток (ductus nasolacrimalis). Длина слезного мешка 10—12 мм, ширина 2— 3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон вековой части круговой мышцы глаза (pars palpebra-lis m. orbicularis oculi), а также слезной части круговой мышцы глаза (pars lacrimalis m. orbicularis oculi) или мышцы слезного мешка Горнера (m. sacci lacrimalis Horneri), сокращение к-рой способствует присасыванию слезы. Слизистая оболочка слезного мешка и носослезного протока имеет характер аденоидной ткани, выстлана цилиндрическим, местами мерцательным эпителием. В нижних отделах носослезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани.

Носослезный проток, верхняя часть к-рого заключена в костный носослезный канал, проходит в латеральной стенке носа. Носослезный проток длиннее костного носослезного канала, длина носослезного протока от 10 до 24 мм, ширина 3—4 мм. У выхода в нос имеется складка слизистой оболочки — слезный клапан Гаснера (valvula lacrimalis Has-neri). Открывается носослезный проток под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30—35 мм от входа в полость носа (от ноздрей) в виде широкого или щелевидного отверстия. Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носослезного канала. Два последних анатомических варианта строения выходного отверстия носослезного протока, так же как и резко выраженные анатомические варианты многочисленных клапанов, гребней и синусов, расположенных по ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (клапаны Гушке, Розенмюллера, Гаснера, синус Мейера и др.), могут нарушать механизм активного слезоотведения в полость носа и способствовать развитию воспалительных процессов в слезоотводящих путях.

Физиология

Слеза, вырабатываемая слезными железами, представляет собой прозрачную, со слабощелочной реакцией жидкость, средний уд. вес ее 1,008. Она содержит 98,2% воды, остальное составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий,, хлор, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим (см.).

Слеза имеет большое значение для нормальной функции глаза. Тонкий слой жидкости, покрывающей переднюю поверхность роговицы, наряду с другими факторами, обеспечивает идеальную гладкость и прозрачность роговицы, а следовательно, и правильное преломление лучей света ее передней поверхностью. Слеза способствует также очищению конъюнктивального мешка от микробов и инородных тел.

Добавочными слезными железками выделяется 0,5—1,0 мл слезы в сутки, т. е. столько, сколько требуется для увлажнения и очистки поверхности глаза; орбитальная и пальпебральная части слезной железы включаются в работу только при раздражении глазного яблока, полости носа, при плаче и т. д. При плаче может выделиться до 2 чайных ложек слезной жидкости. Слезоотведение обеспечивается следующими факторами: капиллярным засасыванием жидкости в слезные точки и слезные канальцы; сокращением и расслаблением круговой мышцы глаза, особенно ее слезной части (мышцы Горнера), что создает отрицательное давление в слезоотводящих путях; наличием складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

Методы обследования

Обследование больного начинают с ознакомления с анамнезом заболевания. Осмотру доступна только пальпебральная часть слезной железы, к-рую осматривают при повороте исследуемого глаза кнутри и книзу и вывороте верхнего века. Орбитальную часть слезной железы исследуют с помощью пальпации. При наружном осмотре слезоотводящих путей обращают внимание на наличие слезостояния, положение и выраженность слезных точек, особенно нижней, состояние конъюнктивы, кожи век, области слезного мешка; на наличие и характер отделяемого из конъюнктивального мешка, слезных точек и слезного мешка.

Исследование со щелевой лампой (см.) применяют для диагностики патологии слезных точек (дислокация, выворот и т. д.) после предварительной инстилляции в конъюнктивальный мешок 3% р-ра колларгола.

Функциональные исследования включают канальцевую пробу и носовую пробу. Канальцевую пробу (см.) производят для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и слезного мешка. Носовую производят для определения степени проходимости слезоотводящих путей. После инстилляции в конъюнктивальный мешок 2 капель 3% р-ра колларгола вводят в нос под нижнюю носовую раковину зонд с увлажненной ватой. Проба положительна при появлении краски на вате за первые 5 мин., замедленная — при обнаружении ее через 6—20 мин. и отрицательная, если краска появляется позже 20 мин. или совсем не обнаруживается.

Зондирование и промывание слезоотводящих путей производят с диагностической целью, после анестезии 0,25% р-ром дикаина и расширения слезной точки коническим зондом. В норме цилиндрический зонд Боумена- №1 беспрепятственно проходит по ходу слезного канальца до внутренней стенки слезного мешка. Зондирование носослезного протока с целью диагностики не производят. Промыванием слезоотводящих путей устанавливают их пассивную проходимость для жидкости. Тупоконечную канюлю, надетую на шприц, осторожно вводят по слезному канальцу в слезный мешок. В норме жидкость (0,02% р-р фурацилина, изотонический р-р хлорида натрия и т. п.) вытекает из соответствующей ноздри струей в лоток. При облитерации слезных путей жидкость вытекает из противоположной или той же слезной точки в конъюнктивальный мешок.

Рентгенография слезоотводящих путей с контрастированием позволяет получить наиболее ценную информацию об уровне и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей (см. Дакриоцистография).

Ринологическое исследование позволяет выявить разнообразные патологические изменения и анатомические особенности строения полости носа и его придаточных пазух (околоносовых пазух, Т.), а также выбрать оптимальный вариант последующего лечения.

Патология

Выделяют патологию слезной железы и патологию слезоотводящих путей.

Патология слезной железы

Пороки развития. Отсутствие или недостаточное развитие слезной железы характеризуется отсутствием слезы, что особенно выражено при плаче. Лечение не требуется, т. к. добавочные слезные железки вырабатывают достаточное количество слезы для увлажнения и очистки поверхности глаза. Необходимо оберегать глаз от инфицирования.

Смещение слезной железы возникает при слабости поддерживающих железу связок. Такую железу в виде безболезненного образования прощупывают под кожей верхнего века и латерального угла глаза. Она легко вправляется пальцем и снова выпадает. Лечение—оперативное, направлено на укрепление слезной железы в своем ложе. Прогноз благоприятный.

Повреждения слезной железы редки, наблюдаются обычно при повреждениях Веки). Оперативное вмешательство (удаление железы) требуется лишь в тех случаях, когда имеется значительное разрушение железы, выпадение ее в рану.

Заболевания. Функциональные расстройства слезной железы проявляются в виде гиперфункции — повышенного слезоотделения (слезотечение, лакримация) при нормальном состоянии слезоотводящих путей. Причиной гиперфункции слезных желез могут быть различные рефлекторные раздражения, расстройства ее иннервации. В ряде случаев причину установить не удается. Рефлекторное слезотечение может быть вызвано ярким светом, ветром, холодом, патол. процессом в полости носа и др. Если слезотечение стойкое, то производят инъекции 96% этилового спирта в слезную железу, блокаду крылонебного узла, электрокоагуляцию (см. Диатермокоагуляция) или частичную аденэктомию. Прогноз благоприятный при устранении причины заболевания.

Гипофункция слезной железы является одним из проявлений синдрома Шегрена (см. Шегрена синдром).

Воспалительные заболевания слезной железы в изолированном виде встречаются редко, чаще воспаление развивается как осложнение при различных инф. заболеваниях, напр, при гриппе, скарлатине (см. Дакриоаденит).

Опухоли слезной железы встречаются редко. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Из доброкачественных чаще встречаются смешанные опухоли (см.). Опухолевый процесс проявляется односторонним постепенным безболезненным увеличением железы, небольшим смещением глаза кнутри и книзу. Расстройства зрения редки. Смешанные опухоли в 4 — 10% случаев малигнизируются.

Кроме того, к доброкачественным опухолям относят кисту (дакриопс), к-рая развивается или внутри железы, или из ее выводных протоков после травмы или воспаления. Она представляет собой полупрозрачную, безболезненную опухоль, выступающую при значительных размерах из-под наружного края глазницы.

Лечение кисты слезной железы заключается в иссечении ее со стороны конъюнктивального мешка или диатермокоагуляции. Прогноз благоприятный. Другие опухоли слезной железы подлежат удалению вместе с железой.

Злокачественные опухоли слезной железы (преимущественно аденокарциномы), по данным А. И. Пачеса с соавт. (1980), составляют 68 — 76% всех новообразований данной локализации. Прорастая окружающие ткани, злокачественные опухоли фиксируют глазное яблоко, вызывают сильные боли, нарушают зрение, метастазируют в отдаленные органы.

При малигнизации доброкачественной опухоли или первично-злокачественной опухоли производят лучевой терапией (см.).

Патология слезоотводящих путей

Наиболее частым клин, проявлением врожденной или приобретенной патологии слезоотводящих путей является постоянное слезотечение.

Пороки развития. Чаще встречается врожденное закрытие устья носослезного протока, приводящее к развитию у новорожденных дакриоцистита (см.). В редких случаях отмечаются врожденное отсутствие, смещение, сужение или облитерация слезной точки, отсутствие слезного канальца, фистула слезного мешка. При нарушении слезооттока показано оперативное лечение, направленное на создание пути отведения слезы в полость носа.

Повреждения. Разрывы слезных канальцев наблюдаются при травме медиальной части век; необходима своевременная хирургическая обработка раны врачом-офтальмологом. Повреждения слезного мешка и носослезного протока чаще встречаются при травмах с повреждением тканей медиального угла глаза и при переломах медиальной стенки глазницы, носовых костей и лобного отростка верхней челюсти. Как правило, эти повреждения распознаются поздно, при осложнении гнойным дакриоциститом. Лечение оперативное.

Заболевания. Патологические изменения слезных точек в виде смещения, выворота, сужения, облитерации обычно возникают в результате повреждений или воспалительных заболеваний конъюнктивы век. Наиболее часто встречается выворот нижней слезной точки. Лечение оперативное (см. Блефаропластика).

Воспаление слезного канальца (дакриоканаликулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительных процессов конъюнктивы. Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются слезотечение, слизисто-гнойные выделения из слезных точек. Для грибковых дакриоканаликули-тов характерно сильное расширение слезного канальца вследствие его заполнения гноем и грибковыми конкрементами. Лечение дакриоканал икулитов консервативное, зависит от вызвавших его причин. При грибковых дакриоканаликулитах производят расщепление слезного канальца и удаление конкрементов с последующим смазыванием полости слезного канальца 5% спиртовым р-ром йода.

Иногда встречается атония слезных канальцев, характеризующаяся отрицательной канальцевой пробой при нормальном состоянии слезной точки и свободном просвете слезного канальца. Лечение — дарсонвализация области слезного канальца, ионофорез с хлоридом кальция и новокаином.

Стеноз и облитерация слезного канальца могут возникать в результате воспаления или повреждения канальцев. Лечение — пластическое восстановление просвета канальца.

Воспаление слезного мешка — см. Дакриоцистит.

Стеноз и облитерация носослезного протока, возникающие в результате его воспаления или повреждения, характеризуются замедленной или отрицательной носовой пробой при положительной канальцевой; часто приводят к развитию дакриоцистита. При стенозе лечение начинают с пробного зондирования носослезного протока и промывания его р-рами, содержащими протеолитические ферменты. При облитерации носослезного протока, а также при безуспешности консервативного лечения стеноза проводят операцию наложения соустья между слезным мешком и полостью носа, что обеспечивает восстановление оттока слезы в носовую полость (см. Дакриоцисториностомия).

Опухоли слезоотводящих путей встречаются редко. При доброкачественных опухолях (фибромы, папилломы, полипы) клин, картина на^ поминает хрон. дакриоцистит. Лечение оперативное: удаление опухоли с одновременным проведением дак-риоцисториностомии. Прогноз благоприятный. Злокачественная опухоль (карцинома, саркома) может прорастать в кожу, полость носа, придаточные пазухи носа. Лечение оперативное в сочетании с лучевой терапией. При позднем выявлении опухоли прогноз неблагоприятный.

Операции на слезоотводящих путях

Целью оперативных вмешательств при нарушениях слезоотведения является создание стойкого сообщения между слезным мешком и полостью носа. Применяют дакриоцисториностомию (см.) в различных модификациях с использованием наружного и внутриносового подходов. При этих операциях одним из трудных и ответственных моментов является образование костного окна в слезной ямке. Усовершенствованный метод эндоназальных операций на слезоотводящих путях с применением ультразвуковой аппаратуры значительно облегчил проведение этого этапа операции. Так, операции, осуществляемые с помощью ножа-распатора и пилы, работающих от ультразвукового генератора, проходят значительно быстрее, с меньшей операционной травмой и значительным сокращением сроков послеоперационного лечения. Современные эндоназальные операции на слезоотводящих путях дают хорошие косметические и функциональные результаты, особенно при рецидивирующих дакриоциститах, комбинированных травмах носа, глазницы и слезоотводящих путей, при двусторонней патологии слезоотводящих путей и др.

Библиография: Авербах М. И. Офтальмологические очерки, М.— Л., 1940; Белоглазов В. Г. Внутриносовой способ операции слезоотводящих путей ультразвуковыми инструментами, Вестн. оторинолар., № 5, с. 60, 1978, библиогр.; Краснов М. Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога, М., 1952; Марголис М. Г. Операции на слезных органах, Руководство по глазн. хир., под ред. М. Л. Краснова, с. 52, М., 1976; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 1, с. 137, 206, М., 1962, т. 2, кн. 1, с. 187, М., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959; Der Augenarzt, hrsg. v. K. Velhagen, Bd 3, S. 7, Lpz., 1975, Bibliogr.; Mann J. Developmental abnormalities of the eye, L., 1937; Schirmer O. Mikroskopische Anatomie und Physiologie der Thraneorgane, Handb. ges. Augenheilk., begriind. v. A. Graefe u. Th. Saemisch, Bd 1, Abt. 2, Кар. 7, S. 1, B., 1931; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 13, pt 2, L., 1974.

В. Г. Белоглазов.