СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ

Вокруг нерва на всем его протяжении образуется сосудистая сеть из многочисленных анастомозов (артерии-спутницы, ветвей нижней ягодичной и подколенной артерий), к-рые осуществляют кровоснабжение С. н. На бедре от С. н. отходят мышечные ветви (rr. musculares) к двуглавой мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, а также к большой приводящей мышце. Как правило, в верхней части подколенной ямки нерв делится на конечные ветви (рис. 1, а): большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв [n. peroneus (fibularis communis)]. Однако деление нерва может происходить на разных уровнях. Одним из вариантов нормы может быть раздельное от-хождение большеберцового и общего малоберцового нервов непосредственно от крестцового сплетения (рис. 1, б).

Большеберцовый нерв при самостоятельном отхождении от крестцового сплетения образуется из сегментов L4—L5, S1—S2. Нерв по характеру волокон смешанный, проходит через надгрушевидное или подгрушевидное отверстие, топография его на бедре аналогична ходу С. н. Затем он проходит посредине подколенной ямки, располагаясь латеральнее и поверхностнее подколенной Бены и артерии, и вместе с сосудами проходит в голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus) через его верхнее отверстие. В канале большеберцовый нерв проходит с задними большеберцовыми артерией и веной между глубокими и поверхностными сгибателями до нижнего отверстия канала, затем располагается позади медиальной лодыжки под удержи-вателем сухожилий-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), где делится на две конечные ветви — медиальный и латеральный подошвенные нервы (nn. plantaris med. et lat.).

Большеберцовый нерв иннервирует заднюю группу мышц голени, все мышцы подошвы, кожу задней стороны голени, кожу пятки и латерального края стопы и V пальца, кожу подошвы и подошвенной стороны всех пяти пальцев, посылает веточки к коленному и голеностопному суставам.

Он делится на несколько ветвей.

1. Мышечные ветви (rr. musculares), идущие к задней группе мышц голени. 2. Ветви, идущие к коленному суставу. 3. Медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae med.), идущий вместе с малой подкожной веной под фасцией голени в бороздке между брюшками икроножной мышцы. В нижней трети голени нерв прободает фасцию, становится подкожным нервом и, соединяясь с кожной ветвью малоберцового нерва, образует икроножный нерв (n. suralis), к-рый позади латеральной лодыжки делится на латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), а далее образует латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lat.), достигающий основания концевой фаланги V пальца. 4. Ветви, идущие к голеностопному суставу. 5. Медиальные пяточные ветви (rr. calcanei med.). 6. Медиальный и латеральный подошвенные нервы. Медиальный подошвенный нерв иннервирует группу мышц I пальца — короткий сгибатель пальцев, мышцу, отводящую I палец стопы, головку короткого сгибателя I пальца и червеобразные мышцы I и II пальцев, отдает кожные ветви к медиальному краю стопы и I пальца. Медиальный подошвенный нерв делится на три общих пальцевых подошвенных нерва (nn. digitales plantares communes), к-рые, проходя между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum brevis), делятся каждый на два собственных пальцевых подошвенных нерва (nn. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу обращенных друг к другу сторон I—IV пальцев. Латеральный подошвенный нерв сопровождает одноименную артерию и делится на глубокую и поверхностную ветви (rr. profundus et superficialis). Поверхностная ветвь делится на подошвенные и пальцевые нервы (пп. digitales plantares), идущие к латеральной стороне V пальца и к обращенным друг к другу сторонам V и IV пальцев. Глубокая ветвь латерального подошвенного нерва иннервирует квадратную мышцу подошвы (m. quadratus plantae), группу мышц V пальца, червеобразные мышцы III —IV пальцев, межкостные мышцы, мышцу, приводящую I палец и латеральную головку короткого сгибателя I пальца стопы.

Общий малоберцовый нерв [n. peroneus (fibularis) communis] образуется из сегментов L4— L5 и S1—S5 и является по составу ветвей смешанным. Отделившись от С. н., он идет вдоль латеральной стороны подколенной ямки, огибая головку малоберцовой кости, и делится на конечные ветви — глубокий малоберцовый и поверхностный малоберцовый нервы. Общий малоберцовый нерв дает ветви: ветвь, идущую к коленному суставу, и латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lat.). Последний опускается под фасцией голени по задней поверхности латеральной головки икроножной мышцы и посылает малоберцовую соединительную ветвь к медиальному кожному нерву икры, иннервирует кожу латеральной поверхности голени.

Глубокий малоберцовый нерв [n. peroneus (fibularis) profundus] сопровождает передние большеберцовые артерию и вену и иннервирует передние мышцы голени, тыльные мышцы стопы и кожу тыла пальцев стопы в области I межпальцевого промежутка.

Поверхностный малоберцовый нерв [n. peroneus (fibularis) superficialis] проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, кожу тыла пальцев стопы, за исключением I межпальцевого промежутка. Его ветви медиальный тыльный кожный и промежуточный тыльный кожный нервы (nn. cutanei dorsales medialis et intermedius) заканчиваются в виде тыльных пальцевых нервов стопы (nn. digitales dorsales pedis).

Патология

Причины поражения С. н. разнообразны — инфекции, интоксикации, местное охлаждение, травмы, заболевания органов малого таза, дистрофические и другие изменения позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, спондилолистез, выпадение межпозвоночного диска), а также аномалии его развития в виде Spina bifida).

Повреждения С. н. возникают в результате ушибов и растяжений, при переломах и вывихах, при сдавлении аневризмой, опухолью, как осложнение при хирургических операциях. Выделяют инъекционные повреждения С. н. в ягодичной области, в генезе к-рых имеет значение травма иглой, чрезмерно быстрое введение и токсичность вводимого лекарственного средства. Огнестрельные ранения С. н. в военное время занимали, но данным Б. С. Дойникова (1935), Н. И. Мироновича (1952), одно из первых мест среди ранений нервов. В мирное время чаще повреждаются большеберцовый и малоберцовый нервы в подколенной области и на голени.

При полном перерыве С. н. в ягодичной области и в верхних отделах бедра с момента повреждения утрачиваются активные движения стопы и пальцев. Чувствительность нарушается до степени анестезии на подошве и пятке, на тыле стопы и по передненаружной поверхности нижней трети голени. По периферии участков анестезии выявляется узкая зона гипестезии (рис. 2). Сгибание в коленном суставе обычно не нарушается, т.к. основные ветви, иннервирующие мышцы задней поверхности бедра, отходят выше, иногда непосредственно от крестцового сплетения. При полном перерыве С. н. ходьба затруднена, но возможна; при перерыве только малоберцового нерва очень затруднена из-за свисания стопы. При повреждении только большеберцового нерва на бедре стопа постоянно находится в положении разгибания («пяточная стопа»), больной не может встать на носки. При перерыве малоберцового нерва наступает паралич передней и наружной групп мышц голени, вследствие чего больной не может разогнуть стопу и приподнять ее наружный край.

Для диагностики повреждения большеберцового нерва, если рана располагается выше коленного сустава, необходимо оценлть состояние задней группы мышц голени, предложив пациенту согнуть стопу, и исследовать чувствительность кожи на подошве. Если рана располагается на уровне коленного сустава или ниже него, т. е. там, где ветви к задней группе мышц голени уже отделились, сгибание стопы не нарушается; в этом случае исследуют возможность сгибания пальцев и чувствительность подошвы. Денервация подошвы и пятки при перерыве большеберцового нерва на любом уровне представляет основную опасность в связи с тем, что подошвенная поверхность при ходьбе травмируется и образуются труднозаживающие язвы. В дистрофический процесс со временем вовлекаются пяточная и плюсневые кости. Длительно незаживающая язва и поражение костей стопы могут явиться поводом к ампутации голени, иногда спустя годы после повреждения. Полное восстановление чувствительности на подошве наступает редко; длительно сохраняются явления гиперпатии и парестезии. Нередко развиваются контрактуры стопы и пальцев в неправильном положении.

При открытых повреждениях с полным нарушением проводимости, подтвержденным данными электродиагностики и электромиографии, показано наложение шва на С. н. (см. Нервный шов). Для широкого обнажения С. н. в ягодичной области наиболее целесообразен доступ по Радзиевскому (рис. 3). На бедре нерв обнажают по проекционной линии, проводимой от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом вниз на середину подколенной ямки, двуглавую мышцу бедра оттягивают в верхней трети бедра кнутри, а в нижней — кнаружи (рис. 4). Этапы наложения эпиневралыГЬго шва не отличаются от стандартных. При наложении периневрального шва приходится учитывать, что С. н. состоит из множества пучков и важно избегать соединения двигательных пучков с чувствительными и наоборот.

При закрытых повреждениях С. н. показано консервативное лечение с применением тепловых процедур, электростимуляции, ЛФК, массажа в течение длительного времени. Необходимо предупреждать развитие порочных положений стопы и пальцев с помощью повязок, шин, а также ортопедической обуви.

Повреждения С. н. отличаются большой длительностью регенерации (3—5 лет и более) и недостаточной ее полнотой. Чем выше уровень повреждения, тем менее полно восстановление. После эпиневрального шва в ягодичной области и в проксимальных отделах бедра полного восстановления иннервации мышц стопы не наблюдается, часто отмечаются боли в подошве, однако больные приспосабливаются к имеющимся расстройствам. Гиперпатию и парестезии можно облегчить, правильно подобрав обувь с твердой подошвой и мягкой стелькой.

Заболевания С. н. проявляются клин, картиной невралгии (ишиалгии) и неврита (ишиаса). При невралгии патол. процесс чаще ограничивается периневральной оболочкой, вызывая синдром раздражения. Неврит С. н. развивается при вовлечении в патол. процесс, кроме пери-неврия, и паренхимы нерва.

В клин, картине невралгии С. н. на первый план выступают ноющие, а порой рвущие, колющие или жгучие боли, локализующиеся вначале по задней поверхности бедра и распространяющиеся на голень и стопу. При поражении нерва на высоком уровне (выше ягодичной складки) боли возникают в поясничноягодичной области с распространением на бедро и голень. Чаще боли развиваются постепенно, реже они возникают остро, особенно при резких поворотах туловища, подъемах тяжести, и иногда сопровождаются парестезиями (чувство онемения или ползания мурашек, чувство холода или жара и др.). Боли усиливаются при ходьбе, стоянии или сидении на жестком стуле. В положении стоя больной опирается на здоровую ногу, больная нога слегка согнута.

Характерны болезненные при надавливании точки; они располагаются между L5 и S1 позвонками, на середине ягодицы, между большим вертелом бедра и седалищным бугром, в подколенной ямке, под головкой малоберцовой кости и в среднем отделе внутренней половины подошвы. При сильных и длительных болях, особенно у больных с невротическими проявлениями, может развиться анталгическое искривление позвоночника в здоровую сторону. Выражены симптомы Ласега, Бонне, Минора (см. Радикулит), симптом Сикара (при подошвенном сгибании стопы возникает боль по ходу малоберцового нерва), симптом Турина (форсированное подошвенное сгибание большого пальца вызывает боль в икроножной мышце). Выявляется ряд тонических болевых рефлексов: симптом Венгерова (напряжение мышц живота в момент поднятия разогнутой ноги из положения лежа на спине), непроизвольное сгибание больной ноги в коленном суставе при переходе из положения лежа в положение сидя, сгибание больной ноги при наклоне головы.

Походка больного своеобразна — он идет согнувшись, опирайсь рукой в колено здоровой ноги, или передвигается с палкой, на к-рую опирается обеими руками. Больная нога полусогнута и касается пола только носком, туловище отклонено в противоположную сторону. Часто отмечается гиперестезия или понижение кожной чувствительности в зоне иннервации С. н. В отдельных случаях возможны болезненные спазмы двуглавой мышцы бедра. Ахиллов рефлекс (см.) сохранен или повышен. Вазомоторно-секреторные нарушения ограничиваются покраснением или побледнением кожи стоп и пальцев, повышенной потливостью.

В легких случаях невралгия С. н. под влиянием лечения успешно купируется, иногда она является начальной фазой неврита (см.), при к-ром к симптомам раздражения присоединяются двигательные, чувствительные и вазомоторно-трофические расстройства.

В клин, картине неврита С. н. преобладают симптомы снижения или выпадения функции нерва. При поражении С. н. выше ягодичной складки уменьшается объем ягодичных мышц и наступает парез задней группы мышц бедра, вследствие чего становится невозможным сгибание голени.

При поражении малоберцового нерва отмечается уменьшение объема и снижение тонуса перонеальной группы мышц, ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев, свисание стопы и поворот ее внутрь (pes equinovarus), вследствие чего появляется перонеальная, или «петушиная», походка — больной высоко поднимает ногу, чтобы не задеть о пол свисающей стопой. Ходьба на пятках затруднена или невозможна. Кожная чувствительность нерезко нарушена по наружной поверхности голени и стопы. Ахиллов и коленный рефлексы сохранены.

При вовлечении в патол. процесс большеберцового нерва наблюдаются интенсивные боли и неприятные парестезии по задней поверхности голени и подошвы, а также выпадение кожной чувствительности в этой же зоне. Отмечается уменьшение объема икроножных мышц и мышц подошвы, в результате чего углубляется свод стопы и пальцы принимают когтистое положение (pes calcaneus). Ходьба на пальцах невозможна вследствие пареза икроножных мышц. Выражены вазомоторносекреторные расстройства в виде бледности или цианоза пальцев стопы и нарушения в них потоотделения и терморегуляции (влажность, снижение кожной температуры). В тяжелых случаях отмечаются выпадение волос на голени или местный гипертрихоз, ломкость ногтей, трофические язвы стопы. Ахиллов рефлекс, надкостничный рефлекс с пяточной кости, а также медиоплан-тарный рефлекс выпадают; коленный рефлекс (см.) может быть повышен.

Невралгию и неврит С. и. следует дифференцировать прежде всего с сифилитическим поражением корешков спинномозговых нервов (см. коксита (см.). При локализации боли в ягодичной области следует исключить наличие патол. очага в малом тазу (опухоль, параметрит, загиб матки и др.).

В остром периоде при соблюдении постельного режима проводят тепловые процедуры на область крестца или бедро в виде грелок и горчичников, назначают банки, соллюкс, световые ванны, диатермию и др. в сочетании с анальгетиками. При интенсивных болях прибегают к внутривенному введению 0,5% р-ра новокаинд или к футлярной вытяжение (см.), а в отдельных случаях оперативное вмешательство. При затяжных и рецидивирующих формах неврита показано сан.-кур. лечение с использованием бальнеологических факторов: сероводородные ванны, включая и термальные (Сочи—Мацеста), радоновые ванны (Цхалтубо), серные ванны, грязе-торфолечение, парафиновые и озо-керитовые аппликации (Пятигорск, Саки, Евпатория, Одесса и др.).

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Однако часты рецидивы. Стойкая утрата трудоспособности встречается редко.

Для предупреждения рецидивов заболевания следует избегать переохлаждения или перегревания, чрезмерной нагрузки на позвоночник. Следует строго соблюдать профилактические меры во время работы, связанной с неблагоприятными условиями (сырость, холод, вынужденное положение тела и др.). Необходимо раннее выявление заболеваний женских половых органов для своевременного предотвращения и лечения осложнений. Большое значение имеет диспансеризация в целях предупреждения рецидивов заболевания и перехода легких форм в тяжелые.

При определении степени утраты трудоспособности учитывают частоту и длительность рецидивов, связь их с характером и условиями работы.

Опухоли могут обнаруживаться на любом уровне С. н. Нек-рые из них, напр, саркома (см.), инфильтрируют клетчатку, прорастают периневрий и разрушают нервные волокна.

При опухолях, не прорастающих пучки нервных волокон, клин, картина обычно развивается медленно. Боли, как правило, не возникают, парестетические ощущения незначительны, а нарушения проводимости несущественны. Опухоли, обладающие инфильтративным ростом, растут быстро, в клин, картине отмечаются боли, выпадения чувствительности и движений.

Лечение оперативное. Удаление опухолей, не прорастающих в нервные пучки, может быть произведено без резекции непораженных пучков, к-рые атравматично выделяют после разреза эпиневрия и отслаивают от опухоли. Обычно в результате оперативного лечения не наступают выпадения чувствительности и движений. Опухоли с инфильтративным ростом иссекают вместе с нервным стволом в пределах здоровых тканей.

Рецидивы после удаления одиночных неинфильтрирующих опухолей обычно редки. После оперативного вмешательства по поводу опухолей, состоящих из множественных узлов, напр, при нейрофиброматозе (см.), нередки рецидивы, иногда возможна малигнизация, ускорение роста оставшихся узлов, появление новых узлов опухоли в других областях тела. Прогноз при злокачественных опухолях С. н. неблагоприятный.

Библиография: Боголепов Н. К. и др. Нервные болезни, с. 197, М., 1956; Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, JI., 1981; Еремеев В. С. и Еремеева А. А. К механизму трофического влияния моторного нерва на скелетную мышцу, Физиол. шурн. СССР, т. 59, № 10, с. 1494, 1973; Каверина В. В. и Рожков Е. Н. Топографо-анатоми-ческие взаимоотношения седалищного нерва с нервами ягодичной области, Учен. зап. Петрозаводск, ун-та, т. 19, в. 7, с. 63, 1973; Канарейкин К. Ф. Пояснично-крестцовые боли, с. 18, М., 197°; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, с. 76, 199, М., 1966; JI у б о ц к и й Д. Н, Основы топографической анатомии, М., 1953; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 1, кн. 1, с. 307, М., 1955, т. 3, кн. 1, с. 117, М., 1962; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 20, с. 31, М., 1952; Р у с е ц к и й И. И. Вегетативные нервные нарушения, с. 210, М., 1958; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, с. 231, JI., 1974; Флат И. М. К вопросу об анатомии кровеносной системы нижней конечности человека при повреждении седалищного нерва, в кн.: Актуальн. вопр. патол. органов кровообращения, с. 126, Барнаул, 1971; Ф у-т е р Д. С. Пояснично-крестцовый радикулит, М., 1940; Шамбуров Д. А. Ишиас, с. 46, М., 1954; S е d d о n Н. J. Surgical disorders of the peripheral nerves, Edinburgh, 1972; Sunderland S. Nerves and nerve injuries, p. 1161, Edinburgh— L., 1972; V i 1 1 i g e r E. Die periphere Innervation, Basel — Stuttgart, 1957.

К. Ф. Канарейкин; К. А. Григорович (травм., онк.), Н. В. Крылова (ан.).