САМОУБИЙСТВО

САМОУБИЙСТВО (suicidium) — умышленное лишение себя жизни.

Наиболее часто патофизиологической основой С., как это впервые было показано И. П. Павловым, является торможение или угасание одного из ведущих для человека рефлексов — рефлекса цели, что сопровождается потерей интереса к жизни, утратой ее ценности и смысла. В большинстве случаев торможение рефлекса цели бывает кратковременным, редко продолжительным. Анализ случаев неоконченных С. показывает, что совершившие суицидальную попытку нередко раскаиваются в содеянном, просят помощи, лишь иногда вновь предпринимают попытку совершить С.

Часто самоубийцами являются психически больные (см.), что объясняется резким нарушением у них восприятия окружающего мира, неспособностью правильно оценить совершаемые поступки, реальность и степень возникающей при этом опасности. При отсутствии должного мед. контроля С. могут совершаться в состоянии острого послеоперационного (наркозного) психоза или инфекционного делирия, развивающегося при ряде заболеваний, сопровождающихся высокой температурой и выраженной интоксикацией организма (малярия, грипп и др.). Значительно реже С. совершаются как осознанный акт протеста (голодовка, самосожжение и др.).

С.— важная социальная проблема, особенно в капиталистическом обществе, в к-ром причиной С. являются социально-экономические факторы (безработица, нищета, удорожание жизни и др.). Другой причиной, способствующей росту числа С. преимущественно среди молодежи, являются кризис буржуазной морали, распространенность алкоголизма, наркомании, преступности, приводящих людей к моральной опустошенности, утрате ими идеалов, перспектив и смысла жизни.

В социалистических странах С. встречается преимущественно среди психически больных и лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Сокращению числа случаев С. в социалистических странах способствует ликвидация социально-экономических предпосылок для С., наличие у людей твердой уверенности в завтрашнем дне и необходимых условий для гармоничного развития личности. Возможность выбора работы по желанию, гарантированная общедоступная и бесплатная медпомощь, четко организованная система социального обеспечения, общность интересов у всего населения, возможность творческого самовыражения, духовного роста каждого члена коллектива, воспитание молодежи в стремлении к активной жизненной позиции — все это служит профилактике утраты человеком интереса к жизни, торможения и угасания у него рефлекса цели, а значит, и предупреждению С.

Психические расстройства как причина самоубийства

Психические расстройства и С. не соотносятся как причина и следствие; между ростом числа психических болезней и С. отсутствует параллелизм. На протяжении прошлого и текущего столетий резко возрастало число С., а число психических заболеваний за этот же период увеличилось незначительно. Среди совершавших С. всегда преобладали мужчины, соотношение числа мужчин и женщин, совершивших С., составляет, по данным Бертильона (A. Bertillon, 1896), 4:1 и, по данным Шарфеттера (С. Scharfetter, 1973), 2,4 : 1, в то время, как соотношение психически больных мужчин и женщин всегда примерно одинаково, а такое психическое расстройство, как депрессия, чаще всего сопутствующее С., встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин.

Доля С., совершаемая лицами с психическими расстройствами, увеличивается на протяжении текущего столетия. В начале века она составляла, по данным JI. А. Прозорова (1911) и Э. Крепелина (1912), 30%, по данным А. Д. Коцовского, 40%; в 50-е гг., по данным Барюка (H. Вагик, 1959), 70%; в начале 70-х гг., по данным Шарфеттера (1973), 94% от общего числа С. Рост С. среди лиц с психическими расстройствами связан с теми же причинами, к-рые обусловливают рост С. вообще. В частности, имеет значение постарение населения, т. е. увеличение той группы людей, среди к-рой частота С. является наибольшей.

При психических расстройствах в генезе С. принимают участие три фактора: 1) психопатологические нарушения; 2) воздействия окружающей среды, обусловливающие затруднения приспособленности или оказывающие прямое психотравмирующее влияние; 3) личностные установки (суицидальная или антисуи-цидальная направленность). Значение каждого фактора неодинаково и определяется степенью и формой психических нарушений. При выраженных психических расстройствах, в первую очередь при психозах (см. Психические болезни), С. преимущественно или полностью обусловливается психопатол. нарушениями. Чем легче психические расстройства, в частности в тех случаях, когда они характеризуются симптомами, свойственными пограничным состояниям, тем в большей степени С. определяется воздействиями окружающей среды и личностными установками.

С. относительно редко совершают больные, страдающие выраженными психическими нарушениями, напр, находящиеся в состоянии психоза, т. к. этому обычно препятствует помещение больного в психиатрическую б-цу.

Подавляющее число С. приходится на долю больных с легкими или стертыми формами психической болезни.

Они наблюдаются прежде всего в период ремиссии (см.), при вялом течении заболевания, в периоде выздоровления, в частности в ближайшее время после выписки больного из психиатрической б-цы, а также в начале развития психической болезни. В последнем случае С. или суицидальная попытка нередко является первым явным ее проявлением. Преобладание С. при легких психических нарушениях подтверждается и таким фактом, как наличие среди совершивших С. большого числа лиц с невыявленными психическими расстройствами. В случаях стертых психических нарушений предсказать возможность С., исходя лишь из особенностей психопатологии, чрезвычайно трудно.

Чаще всего С. совершается больными в состоянии депрессии различного происхождения. Наличие суицидальных мыслей при депрессии является закономерностью и выражение психиатров прошлого века «меланхолия — психоз самоубийц» не опровергнуто временем.

Второе место по частоте С. занимают больные, у к-рых наблюдаются психопатол. симптомы, свойственные психопатиям, неврозам и реактивным состояниям, а также больные с психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами (см. Психогении). Высокий риск С. обусловлен у этих больных их большой подверженностью воздействию факторов среды (особенно психических травм), а также тем обстоятельством, что очень часто перечисленные формы психической патологии сопровождаются депрессией.

Среди больных с выраженными депрессивными состояниями опасность С. наиболее высока при тревожно-ажитированных депрессиях, в т. ч. тех из них, к-рые сопровождаются депрессивным бредом самообвинения, разорения, самоуничижения (см. Эпилепсия), шизофренией, органическими поражениями ц. н. с., в первую очередь травматического генеза. В тех случаях, когда больных с перечисленными психическими расстройствами своевременно не направляют в психиатрическую б-цу, возможно расширенное С., распространяющееся на детей и (или) брачного партнера заболевшего.

В тех случаях, когда больные с депрессивными состояниями находятся в психиатрической б-це, С. или суицидальная попытка совершаются ими обычно или во вторую половину ночи или под утро, т. е. в период наибольшей интенсивности аффекта тоски. В дневное время С. совершается больными, находящимися в состоянии депрессии, преимущественно меланхолического раптуса (см. Депрессивные синдромы).

В острых бредовых состояниях С. чаще всего совершается при образном бреде (см. Бред), в к-ром преобладают идеи физического уничтожения больного, выраженный страх и двигательное возбуждение с импульсивными действиями (при шизофрении, алкогольном, реактивном, эпилептическом параноиде).

При бредовых психозах с паранойяльным и галлюцинаторно-бредовым синдромами С. чаще совершают больные с ипохондрическим и религиозным бредом, а также с бредом супружеской неверности. В последнем случае самоубийству мужчин может предшествовать убийство брачного партнера. Религиозный бред может быть причиной расширенного С. большого числа людей. С. у больных с паранойяльным и галлюцинаторно-бредовым синдромами встречаются при шизофрении, патологическом развитии личности (см.).

Среди больных с галлюцинаторными расстройствами С. чаще всего встречаются при вербальном галлюцинозе (см. Галлюцинации) императивного, угрожающего и осуждающего содержания, сочетающемся с тоской, тревогой, страхом и галлюцинаторным бредом; такой галлюциноз встречается при алкогольных галлюцинозах (см. Алкогольные психозы), шизофрении, галлюцинозе при сифилисе мозга, сосудистых и травматических поражениях ц. н. с.

С. у больных с состояниями помрачения сознания (см.) наблюдаются при делирии (см. Делириозный синдром) и сумеречном помрачении сознания (см.), т. е. в тех случаях, когда преобладают зрительные галлюцинации (преимущественно устрашающего содержания), страх и двигательное возбуждение (интоксикационные психозы, эпилепсия, психозы при черепно-мозговой травме).

Изредка С. совершаются больными, находящимися в состоянии кататонического возбуждения (см. Кататонический синдром). Таким образом, С. у больных с выраженными психическими расстройствами чаще встречается при сочетании различных психопатол. симптомов, образующих нередко большой синдром (см. Психопатология).

При легких психопатол. нарушениях С. чаще совершаются в субдепрессивных состояниях. Их структура отличается большим разнообразием. Это субдепрессии с преобладанием гипотимии, ипохондрии сверхценного или навязчивого характера (см. Реактивные психозы), неврозоподобных и психопатоподобных состояниях при самых различных психических заболеваниях. Для больных шизофренией, совершающих С., особенно характерны затяжные субдепрессии с «философической интоксикацией», аутистически-пессимистическим мировоззрением, выраженными необычайно тягостными расстройствами мышления.

Риск С. выше при таких формах психопатий, как тимопатии, истерическая и возбудимая психопатии. Кроме того, риск С. выше при мозаичных, а не при «ядерных» психопатиях. Отсутствие целостной клин, картины психопатических расстройств — постоянное свойство психопатоподобных состояний, при к-рых риск С. всегда значителен. При неврозах риск С. тем выше, чем менее сформированы и медленнее включаемы патол. формы реагирования — истерические, обсессивно-фобические, соматовегетативные и др. Риск С. при перечисленных пограничных состояниях увеличивается в случаях их сочетания с субдепрессивным настроением.

Сведения о частоте С. и суицидальных попыток при отдельных нозологических формах приводят в основном в отношении эндогенных заболеваний. По данным различных исследователей, на их долю приходится от 6 до 66%, чаще всего от 30 до 50% всех С. и суицидальных попыток. При этом больные маниакально-депрессивным психозом, в первую очередь циклотимией, совершают С. значительно чаще, чем больные шизофренией. Вместе с тем существует точка зрения, согласно к-рой, частота С. при шизофрении явно недооценивается. Чаще всего при эндогенных психозах С. совершаются в состоянии депрессии — от 3%, по данным Перриса (С. Perris, 1966), до 15%, по данным Сейнсбери (P. Seinsbury), от всех депрессивных состояний. По мнению большого числа исследователей, примерно 10% больных эндогенными депрессиями совершают С. Частота С. при эндогенных заболеваниях нарастает одновременно с увеличением их продолжительности. Так, при шизофрении после 8 лет болезни совершило С., по данным Осмонда и Хоффера (Н. Osmond, A. Hoffer, 1967), 1,8% больных, а после 10 лет болезни, по данным Пельдннгера (W. Poldinger, 1968), 4% больных. При эндогенных заболеваниях суицидальные попытки встречаются в 10—25% случаев, и их смертельный исход при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении наблюдается значительно чаще, чем у больных с другими нозологическими формами. У этих же больных наблюдается и наибольшее число повторных суицидальных попыток, заканчивающихся С. У лиц с пограничными психическими расстройствами значительно чаще встречаются неоднократные суицидальные попытки, не завершающиеся С.

При реактивных психозах С. чаще всего совершаются в состояниях реактивной депрессии; при этом может наблюдаться и расширенное С. В редких случаях С. при реактивных психозах распространяется одновременно на большое число людей, т. е. принимает характер эпидемии. В последнем случае С. обусловлено всегда серьезными социальными причинами, напр, национальной катастрофой, сопровождаемой крушением моральных и политических ценностей. При эпидемиях С. наряду с психической травмой имеет значение и фактор психической индукции. Последний играет ведущую роль при расширенном С. членов религиозных сект.

Чрезвычайно велик риск С. при хроническом алкоголизме, токсикоманиях (см.), особенно барбитуратизме (см.), наркоманиях (см.). Среди мужчин, больных хроническим алкоголизмом, распространенность С., по данным Уолтона (H. J. Walton, 1958), в 60, а по данным Кессела (N. Kes-sel, 1965), в 85 раз выше распространенности С. среди населения в целом. Среди самоубийц больные хроническим алкоголизмом, по данным Акхте (К. Achte, 1969), составляют 10%, а по данным Дорпета и Рипли (Т. L. Dorpat, H. S. Ripley, 1962),— 27%. Мужчины чаще совершают С. в состоянии опьянения, женщины — в период похмельных расстройств.

Осложнение основного психического заболевания алкоголизмом, особенно хроническим, всегда резко повышает риск совершения С.

При психиатрическом обследовании лиц с психическими нарушениями, помимо определения психического статуса, следует обращать внимание на признаки, сочетание к-рых позволяет заподозрить возможность совершения С. К ним относятся: 1) случаи С. и суицидальных попыток у родственников больных (следует выяснить при этом их возраст в момент совершения таких попыток, т. к. нередко семейную предрасположенность к С. находят в различных поколениях пробанда), если в восходящем поколении обнаруживают С., есть риск, что больным оно будет совершено в более молодом возрасте: 2) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумываний методов совершения С. и суицидальных попыток; 3) наличие у заболевшего в прошлом возникавших спонтанно или обусловленных внешними причинами поступков, как будто психологически понятных, повлекших за собой резкое изменение его привычного стереотипа жизни и (или) изменений в профессиональной деятельности; 4) острая реакция в прошлом на события в личной и профессиональной жизни; 5) наличие в прошлом депрессивных расстройств; 6) наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических соматических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудняющих приспособление; 7) одиночное проживание, особенно пожилых людей; 8) сочетание психического заболевания с алкоголизмом.

Лечение и профилактика С. должны включать меры психиатрического (в частности, помещение в б-цу), психотерапевтического и социального характера.

Самоубийство в судебно-медицинском отношении

Во всех случаях С. труп подлежит обязательному суд.-мед. исследованию, в процессе к-рого устанавливают причину смерти, характер и механизм образования обнаруженных повреждений, возможность их причинения самим потерпевшим, способность его к активным целенаправленным действиям при наличии данных повреждений. С. может быть осуществлено как путем прямого насильственного действия с помощью огнестрельного оружия, отравляющих веществ и др., так и путем голодания, переохлаждения и др. Наиболее часто встречающийся способ С.— повешение (см.). В подавляющем большинстве случаев выявляется состояние алкогольного опьянения в момент совершения С. Нередко при осмотре места происшествия или исследовании одежды трупа обнаруживают письма, записки, оставленные самоубийцей, с изложением мотивов С. Следует учитывать возможность совершения парного С. или даже С. группой лиц по предварительному сговору. В случае С. психически больного труп может располагаться в аффектированной, вычурной позе. Может также иметь место имитация убийства или несчастного случая.

Важным в судебно-следственном отношении является установление прижизненности или посмертности механических повреждений (см. Повреждения, в судебно-медицинском отношении), их роли в танатогенезе (см.) и связи с непосредственной причиной смерти (см. Смерть, в судебно-медицинском отношении). Обнаруживаемые на теле потерпевшего повреждения могут быть причинены незадолго до смерти вне связи с ней либо в агональном периоде во время судорог при ударах о близко расположенные предметы, а также могут быть нанесены самоубийцей или убийцей, пытающимся с целью сокрытия преступления имитировать С. или несчастный случай (см. Убийство). Следует иметь в виду, что способность к действию лиц со смертельными повреждениями допускает совершение так наз. комбинированного С., когда после причинения себе смертельного повреждения самоубийца наносит себе повторные повреждения.

Установление С. как рода насильственной смерти (см.) не входит в компетенцию суд.-мед. эксперта, т. к. не может быть осуществлено только на основании данных мед. характера, и является прерогативой судебно-следственных органов. Однако су д.-мед. эксперт может высказать свое суждение, учитывая характер повреждений, их особенности и локализацию, о возможности или невозможности причинения этих повреждений потерпевшим самому себе.

Во всех случаях, когда суд.-мед. эксперт или врач, принимающий участие в осмотре места происшествия, находит у потерпевшего хотя бы минимальные признаки жизни, он обязан немедля приступить к проведению реанимационных мероприятий и обеспечить скорейшую доставку потерпевшего в леч. учреждение.

В ряде случаев при расследовании дел о С. возникает необходимость в психиатрическом освидетельствовании покушавшегося на С. или в проведении по материалам дела посмертной психиатрической экспертизы. При этом важную роль придают сведениям, характеризующим личность самоубийцы (его склонности, поведение в быту, на работе и в семье), а также отражающим перенесенные им заболевания, особенно психические и черепно-мозговые травмы. Существенное значение для экспертизы имеют дневники, предсмертные записки и другие данные, к-рые могут охарактеризовать психическое состояние пострадавшего непосредственно перед С.

Библиография: Актуальные проблемы суицидологии, под ред. А. А. Портнова, с. 6, 28, М., 1978; Чельцов-Бебутов М. А. и Чельцова Н. В. Проведение экспертизы в советском уголовном процессе, М., 1954; Avery D. a. Winokur G. Suicide, attempted suicide and relapse rates in depression, Arch, gen. Psychiat., v. 35, p. 749, 1978; В i e-n e r K. Drogen-und Selbstmordwertung, Nervenarzt, Bd 47, S. 398, 1976; B i r t с h-nell J. a. Alarcon J. Depression and attempted suicide, Brit. J. Psychiat., v. 118, p. 289, 1971; В r a u-t i g a m W. Reactionen, Neurosen, Psy-chopathien, Stuttgart, 1969; Kula-w i k H. Zur Psychopathologie der Suizi-dalitat, Psychiat. Neurol, med. Psychol. (Lpz.), Bd 29, S. 257, 1977; M o t t о J. A. The psychopathology of suicide, Amer. J. Psychiat., v. 136, p. 516, 1979; M о u-r e n M. - C. et. S o u 1 а у г о 1 R. Suicide et depression, Ann. med.-psychol., t. 136, p. 1147, 1978; Murphy G. E. a. o. Suicide and alcoholism, Arch. gen. Psychiat., v. 36, p. 65, 1979; M y e r s D. H. a. Neal C. D. Suicide in psychiatric patients, Brit. J. Psychiat., v. 133, p. 38, 1978; Parasuicide, ed. by N. Kreitman, L.— N. Y., 1977; P 1 a-nansky K. a. Johnston R. Clinical setting and motivation in suicidal attempts of schizophrenics, Acta psychiat. scand., v. 49, p. 680, 1973; Suicidology, contemporary developments, ed. by E. S. Shneidman, N. Y., 1976; V i r k k u-n e n M. Attitude to psychiatric treatment before suicide in schizophrenia and paranoid psychoses, Brit. J. Psychiat., v. 128, p. 47, 1976.

В. H. Крюков, И. В. Буромский; А. Г. Амбрумова, Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский (психиат.).