РВОТА

РВОТА (vomitus, emesis) — сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) наружу через рот (реже и через нос).

Рвотный акт состоит из последовательных движений различных мышечных групп. Он начинается глубоким вдохом с опущением диафрагмы с последующим опусканием надгортанника и поднятиехМ гортани и мягкого неба, что способствует изоляции дыхательных путей от рвотных масс. Привратник сокращается, тело желудка и пищеводно-желудочный сфинктер расслабляются, кардиальная часть (кардия) подтягивается кверху, пищевод расширяется и укорачивается. Когда привратник плотно закрыт, а вход в желудок зияет, создаются условия для ретроградного выхода желудочного содержимого. Этому способствуют сильные сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса. Резко повышающееся внутрибрюшное и внутриже-лудочное давление вызывает извержение содержимого желудка через рот. Желудок и пищевод играют при этом пассивную роль. Иногда во время Р. наступают антиперистальтиче-ские движения кишечника, что ведет к попаданию кишечного содержимого в желудок.

В физиол. отношении Р. является защитной реакций пищеварительной системы на попадание в нее (или образование в ней) токсических или других повреждающих веществ. Р. осуществляется как сложный рефлекс с участием рвотного центра, рядом с к-рым в нижней части дна четвертого желудочка головного мозга находится пусковая хеморе-цептивная зона. Координация двигательных реакций при Р. осуществляется отделами ретикулярной формации тошнота (см.).

Патогенез

Возбуждение рвотного центра может быть при повышении внутричерепного давления (опухоли, абсцессы вблизи четвертого желудочка), под влиянием психических стимулов, при воздействии импульсов со стороны перепончатого лабиринта внутреннего уха, реф-лекторно при раздражении различных участков тела. Пусковая хеморе-цептивная зона реагирует непосредственно на воздействие хим. веществ (лекарства, яды, токсины), попадающих в кровь.

Источником рвотного рефлекса могут стать раздражения различных участков тела, однако имеются зоны, раздражение к-рых наиболее часто вызывает рвотный рефлекс («рвотные зоны»). К ним относятся глотка, венечные (коронарные) сосуды, брюшина, брыжеечные сосуды, желчные протоки, кора большого мозга. У большинства людей Р. возникает при тактильном раздражении слизистой оболочки задней стенки глотки (глоточный рефлекс). Повышение давления в желудке и в различных отделах тонкой и толстой кишок может вызвать рвотный рефлекс, при условии если давление в желудке и двенадцатиперстной кишке превысит 20 мм рт. ст. Рвотные импульсы иногда сочетаются с болевыми. Очень сильная боль (см.) любого генеза может вызвать Р.

Афферентные импульсы достигают рвотного центра через блуждающий и симпатический нервы. Р., возникающая в эксперименте при растяжении кишки, исчезает после сим-патикотомии, но сохраняется после ваготомии. Р., вызываемая перо-ральным введением сульфата меди, стафилококкового токсина, равно как и Р. при экспериментальном перитоните, сохраняется после каждой из этих операций, но исчезает у животных, к-рым были проведены обе эти операции. Эфферентные импульсы из рвотного центра идут по черепномозговым нервам (V, IX, X) к небу, глотке, гортани, пищеводу, желудку, диафрагме и через спинной мозг по спинномозговым нервам — к поперечнополосатым мышцам грудной клетки и брюшной стенки. Разрушение пусковой хеморецептивной зоны не предотвращает Р., возникав ющей при приеме сульфата меди внутрь, но устраняет Р. при внутривенном его введении. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что нек-рые хим. вещества вызывают Р. как с помощью импульсов, поступающих в рвотный центр, минуя хе-морецептивную зону, так и при непосредственном раздражении этой зоны. Ряд фармакол. средств (апоморфин), а также эндогенных ядов (напр., при уремии) действуют только с помощью центральных механизмов через пусковую хеморецептивную зону (см. Рвотные средства). Описанные механизмы возникновения Р. позволяют разделить ее на три основных патогенетических варианта: 1) центральная Р. (нервная, мозговая); 2) гематогенно-токсическая Р.; 3) висцеральная, или собственно рефлекторная, Р. Каждый вариант присущ определенному виду патологии и имеет свои клин, особенности.

Диагностическое значение

РВОТА не является специфическим симптомом какой-либо нозологической формы. В то же время ее возникновение в комплексе с другими симптомами, оценка особенностей проявлений, вт. ч. исследование рвотных масс, могут существенно облегчить постановку диагноза болезни или уточнить его, а также способствовать в ряде случаев правильной оценке тяжести состояния больного.

Исследование рвотных масс желательно в каждом случае Р. Органолептически определяют разовый и общий (при повторной Р.) объем рвотных масс, их консистенцию, цвет, запах, присутствие остатков пищи, их состав, наличие патол. примесей (крови, слизи, большого количества желчи, гноя, глистов). В зависимости от характера рвотных масс различают Р. свежесъеденной пищей, Р. давно съеденной пищей (так наз. застойная Р.), желчную, кровавую, каловую, гнойную Р. и др. Непереваренная пища в рвотных массах может свидетельствовать о желудочной ахилии или о Р. пищеводного происхождения, напр, при ахалазии пищевода. Р. чистым желудочным соком высокой кислотности позволяет заподозрить синдром Золлингера — Эллисона (см. Гематемезис) всегда свидетельствует о кровотечении в жел.-киш. тракте и требует неотложной диагностики причины кровотечения (язва, эрозии и т. д.). Желчь почти всегда присутствует в рвотных массах при сильной Р.; при ряде заболеваний возможна преимущественно желчная Р.

Если органолептическое исследование недостаточно, производят необходимые лабораторные исследования рвотных масс — бактериологическое (напр., при острых пищевых токсикоинфекциях), цитологическое, химическое и др. При подозрении на отравление ядами осуществляют суд.-мед. химическое исследование.

Важное диагностическое значение имеет определение связи Р. с приемом пищи. Эту связь принято характеризовать выделением следующих видов Р.: утренняя, или Р. натощак (vomitus matutinus), ранняя (наступает вскоре после еды), поздняя (наступает спустя несколько часов после еды), ночная и, наконец, Р., не связанная с приемом пищи (циклическая Р.) и др.

Патогенетический диагноз Р. основывается на совокупности признаков основного заболевания с учетом особенностей возникновения Р., характера рвотных масс, связи Р. с приемом пищи.

Центральная рвота может возникать на почве органических заболеваний ц. н. с,— при менингите, энцефалите, абсцессах и опухолях головного мозга (см.), а также при поражениях перепончатого лабиринта внутреннего уха, при глаукоме. В ее основе могут быть острые сосудистые кризы при гипертонической болезни, мигрени. Особое место занимает психогенная Р. при истерическом неврозе (истерическая рвота), а также в варианте привычной Р. при других нарушениях в. н. д.

При анализе причин психогенной Р. имеют в виду, что и у здоровых лиц реакция на неприятные пищевые или на стрессовые раздражители нередко сопровождается Р. и что склонность людей к Р. весьма индивидуальна. Известно, что женщины более подвержены Р., чем мужчины, дети — в большей степени, чем взрослые. Привычной психогенной Р. приписывают следующие особенности: длительный анамнез (иногда Р. начинается еще в школьные годы), нередко Р. встречается и у родственников, обычно возникает вскоре после начала еды или сразу по ее завершении, она легко вызывается при введении пальца в глотку, может быть самостоятельно подавлена, редко случается в общественном месте, относительно мало беспокоит самого больного и больше заботит его родственников, иногда сочетается с нервной регургитация (см.), при к-рой отсутствуют свойственные Р. сокращения брюшных мышц.

Циклическая Р. описана гл. обр. у детей. Характеризуется беспричинными возвратными- продолжительными приступами тяжелой Р. с головной болью, болями в животе, лихорадкой. Причинами циклической Р. считаются психогенные факторы, перинатальные и постнатальные повреждения головного мозга.

Центральная Р., особенно при органической патологии ц. н. с., часто возникает без предшествующей тошноты, что используют при дифференциальной диагностике. Для центральной Р. характерно как бы внезапное для больного извержение рвотных масс, нередко «фонтаном» (больной не успевает выбрать место для Р.), что может послужить причиной ошибочного предположения о стенозе привратника. Рвотные массы обычно состоят из свежесъеден-ной пищи без патол. примесей. Указанные признаки не являются, однако, абсолютными.

Гематогенно - токсическая рвота наблюдается при заболеваниях, характеризующихся образованием токсических продуктов нарушенного метаболизма, напр, при уремии, декомпенсированном сахарном диабете (ацетонемическая Р.), печеночной недостаточности, при порфирии, тиреотоксикозе, ги-перпаратиреоидизме, надпочечниковой недостаточности, у больных с диареей. Ее вызывают также циркулирующие в крови экзогенные яды при отравлениях (угарный газ, хлор, алкоголь и др.), лекарственных интоксикациях (препараты наперстянки, рентгеноконтрастные средства, цитостатики, сульфаниламиды, препараты железа, нек-рые наркотики, апоморфин и др.). К этому же виду следует отнести Р. при различных инф. болезнях, когда она вызывается циркулирующими в крови токсинами бактериальной природы, вирусами, различными метаболитами.

Для гематогенно-токсической Р., вызванной экзогенными ядами, характерна предшествующая выраженная тошнота, повторность рвотных актов (иногда неукротимая Р.), жидкие и вначале обильные рвотные массы, к-рые при повторной Р. часто состоят из небольших порций жидкости, окрашенной желчью. Р. при эндогенных интоксикациях может по своим проявлениям больше напоминать центральную. Характерно сочетание Р. с другими признаками интоксикации — обезвоживанием, развитием ацидоза (если нет выраженной гипохлоремии от самой Р.), иногда лихорадкой, нарушением сознания вплоть до развития комы (см.).

Висцеральная рвота обусловлена рефлекторным возбуждением рвотного центра с периферических рецепторов; чаще всего она наблюдается при патологии жел.-киш. тракта и связана определенным образом с приемом пищи, хотя возможна Р., не связанная с приемом пищи (напр., при остром аппендиците).

Утренняя Р. (до завтрака, натощак) характерна для хрон. гастрита (особенно на почве алкоголизма), иногда наблюдается при обострении язвенной болезни, дуоденитах, сопровождается обильной саливацией. В отдельных случаях утренняя Р. может наступить вследствие раздражения задней стенки глотки накопившимся за ночь бронхиальным секретом. Ранняя Р. сопровождает нарушения функции желудка, невротические состояния, но наблюдается также при раке желудка, гастритах, дивертикулах пищевода. Поздняя Р. встречается при пилородуоденаль-ных язвах, дуоденитах, гастритах с повышенной желудочной секрецией. Ночная Р. встречается иногда у больных язвенной болезнью, в отдельных случаях она вызывается произвольно для облегчения болей, может наблюдаться также при пищевых отравлениях, при заболеваниях желчных или мочевых путей.

Р. давно съеденной пищей (более чем за 7 час. до Р.), равно как и шум плеска при пальпации надчревной области спустя 5 час. после приема пищи или воды, свидетельствует о нарушении желудочной эвакуации. Она характерна для стеноза привратника (см. Пилоростеноз), постбульбарных стенозов. Иногда Р. давно съеденной пищей и нарушения эвакуации желудка могут иметь функциональную природу, как, напр., при тяжелых формах сахарного диабета, когда развивается атония желудка с «застойной» Р., рефлекторном парезе желудка при желчнокаменной болезни и нек-рых других патол. процессах, при лечении больных холинолитиками.

Желчная Р., характеризующаяся обилием желчи в рвотных массах, наблюдается при осложнениях после операций на желудке (синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит, пептическая язва анастомоза), при сужении двенадцатиперстной кишки ниже большого сосочка двенадцатиперстной кишки, иногда при желчной колике. Ей сопутствуют боли в надчревной области, тошнота, у больных выявляется похудание, железодефицитная анемия.

Осложнения

Упорная Р. вызывает ряд метаболических сдвигов в организме. Часто повторяющаяся Р., особенно у детей, стариков, ослабленных больных, вызывает дегидратацию (см. Маллори — Вейсса синдром). У ослабленных лиц (особенно у детей и у пожилых), а также у больных с нарушенным сознанием возможна аспирация рвотных масс с последующими дополнительными осложнениями.

Лечение

Лечение должно быть по возможности этиологическим, что не исключает проведения при необходимости симптоматической терапии. При дезинтоксикации (см.). При стенозах жел.-киш. тракта, его опухолях и нек-рых других формах органической патологии показано оперативное лечение. Проводят лечение заболеваний, сопровождающихся центральной или гематогенно-токсической Р., обострений хрон. заболеваний пищеварительной системы.

Симптоматическая терапия состоит в подборе диеты, назначении средств, подавляющих Р. (см. Аминазин (см.) наиболее эффективен при Р., вызванной препаратами наперстянки, антибиотиками, алкоголем, инфекциями, эндогенными интоксикациями. При Р., связанной с применением наркотиков, предпочтительно введение антигистаминных препаратов, т. к. фенотиазины могут потенцировать действие морфина. Для профилактики послеоперационной Р. рекомендуют использовать антигистаминные средства, а для ее лечения — аминазин. Все большее применение при Р. различного генеза находит метоклопрамид (церукал), к-рый практически лишен побочных эффектов. Противорвотным действием обладают и большие дозы пиридок-сина (витамин В6), к-рый назначают внутрь или внутривенно по 50— 100 мг до б раз в сутки. В случаях, когда Р. обусловлена воспалением слизистой оболочки желудка и ее раздражением, показано назначение внутрь анестезина и содержащих его препаратов (белластезин, павестезин), препаратов висмута, а также препаратов, содержащих гидроокись алюминия (альмагель и др.), к-рые показаны также при Р., связанной с рефлюкс-гастритом, т. к. они хорошо адсорбируют желчь. При упорной Р. показано внутривенное введение жидкостей, р-ров электролитов.

Рвота беременных

Рвота беременных — одно из частых проявлений раннего токсикоза беременности (см. Токсикозы беременных), причинно связанного с развивающимся плодным яйцом.

Патогенез Р. беременных изучен неполно. Общепризнана роль гормонального дисбаланса. Установлено, что выраженные формы раннего токсикоза чаще встречаются при хорионического гонадотропина (см.) и начала Р. Кроме того, у беременных, страдающих Р., нередко отмечается изменение функции коры надпочечников, выражающееся в снижении секреции кортикостероидов. Р. беременных рассматривают также и как аллергическую реакцию в ответ на попадание элементов трофобласта в кровоток матери.

Принято различать три степени тяжести Р. беременных: I — легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую (чрезмерная P.). I степень тяжести — Р. возникает до 5 раз в сутки, бывает натощак или вызывается приемом пищи и неприятными запахами. II степень тяжести — появление симптомов интоксикации и учащения Р. до 10 раз в сутки. III степень тяжести — в течение суток многократная чрезмерная, так наз. неукротимая, Р.; больные полностью не удерживают пищу, происходит быстрое снижение массы тела, возникает ряд метаболических нарушений.

Лечение Р. беременных I степени проводят амбулаторно под контролем динамики массы тела беременной и при повторных исследованиях мочи на содержание в ней ацетона. Назначают частое дробное питание, полоскание рта вяжущими веществами; рекомендуют частую смену окружающей обстановки (прогулки и др.)- При выраженной тошноте назначают аэрон.

Лечение Р. беременных II и III степени тяжести проводится в стационаре; оно должно быть комплексным, включающим воздействие на нарушенную функцию ц. н. с., восстановление потери питательных веществ и жидкости, нормализацию электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. В случае безуспешности лечения Р. беременных необходимо прерывание беременности. Показания для прерывания беременности: непрекращающаяся Р., стойкая субфебрильная температура, выраженная тахикардия, прогрессирующее снижение массы тела, протеинурия, цилиндрурия, ацетон-урия, желтуха.

При тяжелой Р. беременных может развиться гипотрофия плода. Поэтому таких беременных следует относить к группе высокого риска. Они нуждаются в своевременной госпитализации, лечении, а в последующем — в диспансерном наблюдении в женской консультации.

Рвота у детей

Рвота у детей наблюдается значительно чаще, чем у взрослых, и наступает тем легче, чем младше ребенок. Причины Р. у детей многообразны.

Р. у новорожденных в первые часы после рождения может быть обусловлена заглатыванием околоплодных вод в процессе родов; при ней возникает опасность аспирации (см.). В дальнейшем Р. у детей этого периода может наблюдаться как в связи с заболеваниями (энцефалопатия, сепсис, менингит и др.), так и при аномалиях пищеварительной системы (брахиэзофагус, диафрагмальная грыжа, дивертикул, стеноз, атрезия пищевода, атрезия и стеноз тонкой кишки, меконий-илеус, развивающийся при муковисцидозе), аномалиях мочевыделительной системы (кистоз почек, врожденный гидронефроз), нарушениях обмена веществ (адреногенитальный синдром с потерей соли, галактоземия и др.). Во всех случаях появления Р. необходимо стремиться к обнаружению и других симптомов, либо предшествующих ей, либо развивающихся параллельно с ней, либо появляющихся после нее.

Нек-рые аномалии пищеварительной системы, не представляющие непосредственной опасности для жизни ребенка или не корригированные оперативным путем, продолжают оставаться причиной Р. у детей грудного возраста. Р. наблюдается при инвагинации, обтурационной и паралитической непроходимости кишечника (см. Гипервитаминозы), редкая причина — непереносимость коровьего молока.

У детей первых недель и месяцев жизни Р. необходимо отличать от часто наблюдающегося у них срыгива-ния, к-рое имеет функциональный характер и обычно прекращается после 6 мес. Р. у детей в этом возрасте возникает при нарушении общего состояния, стул также может быть нарушен, возможны изменения в других органах; во время Р. наблюдается напряжение брюшного пресса, побледнение лица, похолодание конечностей, пульс частый, малый. При срыгивании все эти признаки отсутствуют.

Р. у детей в возрасте после 1 года нередко сопутствует развитию острых инф. болезней, особенно при высокой температуре в начальном периоде заболевания. И в этом возрасте Р. часто имеет место при заболеваниях пищеварительной системы. Особенно выраженной она бывает при острых токсикоинфекциях (см. аппендиците (см.), к-рый у маленьких детей не всегда развивается типично.

Пищеводная Р. (выбрасывание пищи или жидкости, не дошедшей до желудка) встречается при дивертикулах и сужениях пищевода, параличе мышц неба после дифтерии, а также при ангинах вследствие невозможности проглотить пищу.

У старших детей Р. может быть проявлением острого или хронического гастрита, дуоденита, холецистита, язвенной болезни, панкреатита; кроме того, как и у взрослых, у них может наблюдаться центральная или гематогенно-токсическая Р. при соответствующих заболеваниях.

Неврогенная рвота встречается у детей чаще дошкольного возраста при невропатии, истерии, иногда как проявление отрицательных эмоций; дети могут ее вызвать произвольно.

В диагностике заболевания имеет значение характер рвотных масс. Р. несвернувшимся молоком бывает при атрезии пищевода, аномалиях желудка, кардио- и пилороспазме. Свернувшееся, иногда частично переваренное молоко в рвотных массах наблюдается при пилоростенозе. Примесь желчи возможна при аномалиях развития тонкой или толстой кишки, при мекониевой непроходимости. Каловая рвота отмечается при запущенной кишечной непроходимости, перитоните. Кровавая Р. (см. Меккеля дивертикул).

Лечение Р. у детей проводится так же, как и у взрослых. Хороший эффект при функциональной Р. наряду со строго регулируемым кормлением дает сегментарная физиотерапия (эритемные дозы УФ-лучей на подложечную область), борьба с метеоризмом. Консервативное лечение проводят только при уверенности, что органические причины отсутствуют.

Большое значение имеет уход за больным во время акта Р., т. к. аспирация рвотных масс в дыхательные пути может вызвать поражения легких. У новорожденных и детей раннего возраста необходимо повернуть голову набок и удерживать ее в таком положении до прекращения Р. Детям более старшего возраста следует при Р. придать сидячее или полулежачее положение на боку, голову наклонить вниз, поддерживая и фиксируя ее.

Библиография: Андреев и др. Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней, пер. с болг., с. 556, Пловдив, 1977; Василенко В. X., Г ребе не в A. JI. и Сальман М. М. Болезни пищевода, М., 1971; До л е ц к и й С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, М., 1970; Маржатка 3. Практическая гастроэнтерология, пер. с чешек., с. 48 и др., Прага, 1967; Петров-Масла-к о в М. А. Иммуногенетическая концепция патогенеза поздних токсикозов беременных, Акуш. и гинек., № 9, с. 10, 1970; Покосовская В. П. Экскреция эстрогенов с мочой при рвоте беременных, там же, № 1, с. 28, 1970; Рысс С. М. и Р ы с с Е. С. Язвенная болезнь, Л., 1968; Фанкони Г. и Вальгрен JI. Руководство по детским болезням, пер. с нем., с. 152, М., 1960; Gastrointestinal disease, ed. by М. H. Sleisenger a. J. S. Fordtran, p. 127, Philadelphia a. o., 1973; Greenber-ger N. J., Arvanitakis C. a. H u r w i t z A. Drug treatment of gastrointestinal disorders, N. Y. a. o., 1978; Handbuch der inneren Medizin, hrsg. v. H. Schwiegk, Bd 3, T. 2, S. 487, B. u. a., 1974; L u m s d e n K. a. Holden W. S. The act of vomiting in man, Gut, v. 10, p. 173, 1969.

А. В. Фролькис; В. П. Бисярина (пед.), В. П. Сметник (гин.).