РОДЫ

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 1). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним и в это время происходит укорочение шейки матки (рис.2). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев расширяется на И —12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия чаще всего либо в широкой, либо в узкой части полости малого таза.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод (см.) на две части, т. к. головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом прилегания, или соприкосновения (рис. 3), к-рый делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения. Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, когда он не образует выпуклости, а плодные оболочки охватывают головку плода; цилиндрический, когда он значительно выступает из шейки матки; грушевидный, выступающий во влагалище при неполном раскрытии шейки матки. Плоский и грушевидный плодные пузыри могут задерживать течение родов.

После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод (см. Преждевременное отхождение вод); если воды изливаются после начала Р., но до полного открытия шейки матки,— излитие вод раннее. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки (запоздалый разрыв плодного пузыря). Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются и плод рождается покрытый плодными оболочками (рождение «в сорочке»). Иногда наблюдается «двойной» разрыв плодных оболочек: пузырь рвется не на нижнем полюсе, около наружного зева, а выше («высокий разрыв»). В таких случаях при вступившей и продвигающейся головке отверстие в плодном пузыре закрывается и в дальнейшем течении Р. при влагалищном исследовании находят напрягающийся плодный пузырь. После излития околоплодных вод схватки на нек-рое время прекращаются или ослабевают, а затем вновь становятся сильными.

Период изгнания. В этот период происходит изгнание плода из матки за счет потуг — одновременного ритмичного сокращения мышц матки и брюшного пресса.

Интенсивность сокращения матки в I и во II периоде Родов неодинакова. Во II периоде родов наблюдается нек-рое снижение интенсивности сокращений матки, но присоединяющиеся сокращения брюшного пресса способствуют продолжению Р. Во время потуг дыхание задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота напрягаются, повышается внутрибрюшное давление. Потуги возникают рефлекторно, за счет раздражения пресакралыюго нервного сплетения предлежащей частью плода.

Под влиянием потуг плод продвигается но родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая вращательные, сгибательные и разгибательные движения и преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна и вульварного кольца. С момента приближения головки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступательных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, к-рая вне потуг снова скрывается, половая щель смыкается. Происходит врезывание головки (рис.4, а). С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о прорезывании головки (рис. 4, б).

При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная область головки плода, в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади (рис. 4, в); личико синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате к-рого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки; при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери (рис. 4, г), при второй — к левому.

Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико (плечико, обращенное к лонному сочленению) задерживается под лонным сочленением и затем рождается (рис. 4, д), над промежностью выкатывается заднее плечико — плечико, обращенное к промежности (рис. 4, е), а затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Вытекают мутноватые задние воды, содержащие частицы сыровидной смазки плода, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тканей родовых путей.

Последовый период начинается после рождения плода. При этом происходит отделение плаценты от матки и рождение последа в результате схваток и потуг (см. Последовый период).

МЕХАНИЗМ РОДОВ

В процессе Родов при прохождении через костный канал (малый таз) и мягкие ткани родовых путей роженицы плод совершает совокупность движений, к-рые называются механизмом родов. Движения плода в процессе Р. определяются формой родового канала; размерами и формой плода, подвижностью его позвоночника; родовой деятельностью — изгоняющими силами.

Родовой канал образован костями малого таза и мягкими тканями. Костная основа родового канала в процессе Р. не меняет пространственных взаимоотношений, тогда как мягкие ткани (развернутый нижний сегмент матки и влагалище, а также фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, мышцы тазового дна, промежности) растягиваются, оказывают сопротивление рождающемуся плоду и принимают активное участие в механизме Р. Костная основа родового канала благодаря крестцовой впадине имеет не одинаковую в различных отделах конфигурацию (см. Таз).

Естественные движения плода совершаются всегда строго по направлению проводной оси таза. При извлечении плода врач должен следовать тому же направлению. Проводная ось таза — линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (рис. 5). В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает форму рыболовного крючка (по А. П. Губареву) или параболу (по М. С. Малиновскому).

Помимо проводной оси таза, различают ось тазового входа — прямую линию, условно проводимую через середину входа в таз перпендикулярно к ее плоскости. Продолженная каудально, она должна пересечь копчик, а краниально — достичь пупка. Проводная ось таза только до середины полости таза совпадает с направлением оси тазового входа. Если полость таза представить себе как цилиндр, косо срезанный книзу и кпереди, то головка плода своей наибольшей окружностью должна проходить через ряд ее плоскостей, к-рые Годж (H. L. Hodge) назвал параллельными плоскостями. Таких плоскостей четыре (рис. 6). Плоскость, проходящую через терминальную линию, называют терминальной; проходящую через нижний край лонного сочленения — главной, или нижнелонной; проходящую через седалищные бугры — спинальной и через копчик — выходной.

В механизме Р. принимает участие и плод. Под влиянием родовых сил происходит своеобразное формирование плода: позвоночник разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и верхняя часть плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует его изгнанию из полости матки. Наибольшее значение при прохождении родового канала (при продольном положении плода) имеют размеры головки плода. Кости черепа плода соединены швами и родничками, что позволяет костям смещаться друг относительно друга и менять конфигурацию головки. Такая пластичность позволяет головке плода приспосабливаться к форме и размерам родового канала. В процессе Р. имеет значение подвижность позвоночника плода. Шейный его отдел легко сгибается кпереди, с трудом вправо и влево. Грудной отдел, как и поясничный, больше изгибается в стороны и меньше вперед и назад.

Механизм Родов определяется вариантом предлежания. При головном предлежании различают сгибательный тип (передний и задний вид затылочного предлежания) и разгибательный тип (переднеголовное, лобное, лицевое предлежание). Вид предлежания определяется наибольшим размером головки (большой сегмент), к-рым головка проходит все плоскости таза. Проводная точка находится на предлежащей части, к-рая первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота, следует строго по направлению проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели.

Каждое движение плода наиболее принято относить к следующим плоскостям таза: входа в таз, широкой и узкой части полости малого таза, выхода таза.

В литературе имеются многочисленные теории, объясняющие сгибательные и вращательные движения плода в процессе Р., к-рые представляют лишь исторический интерес. В настоящее время считают, что в механизме Р. большое значение имеют как физические (пространственные взаимоотношения плода и родового канала), так и биологические факторы: сила внутриматочного давления и мышечное сопротивление отдельных частей плода. Немалая роль в механизме Р. принадлежит мышцам тазового дна. В результате взаимодействия всех указанных факторов отдельные моменты механизма Р. могут быть объяснены следующим образом. Головка, слегка согнутая до начала II периода Р., сгибается под влиянием изгоняющих сил по закону неравномерного двуплечного рычага. Повороту способствует ряд причин: приспособление головки к наибольшим размерам разных плоскостей таза, строение тазового дна и сокращение его мышц, поворот туловища спинкой кпереди, рефлекторные движения плода. Разгибание головки совершается под влиянием двух противоположных сил — изгоняющих родовых сил и противодействия мышц промежности, сокращения к-рых направляют головку кпереди. Внутренний поворот туловища (плечиков), происходящий под влиянием изгоняющих сил, способствует наружному повороту головки.

Варианты сгибательного типа механизма родов

Затылочное предлежание (передний и задний вид) характерно для нормальных родов.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка устанавливается в плоскости входа в таз так, что стреловидный шов располагается в поперечном, в одном из косых или в слегка косом размере. По отношению стреловидного шва к лонному сочленению и мысу (promontorium) различают осевые (синклитические) и внеосевые (асинклитические) вставления головки. При еинклитическом вставлении вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения до мыса. При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу — передний асинклитизм (вставляется теменная кость, обращенная кпереди) или ближе к лонному сочленению — задний асинклитизм (вставляется теменная кость, обращенная кзади). При нормальных Р. наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм.

Различают четыре момента механизма Родов. Первый момент — сгибание головки (flexio capitis), т. е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси. Стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления затылок плода опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого и является проводной точкой (рис. 7, а).

Второй момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Головка плода совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. В полости таза стреловидный шов переходит в один из косых размеров, а в выходе таза — в прямой. На этом поворот головки заканчивается, малый родничок обращен к лонному сочленению (рис. 7, б).

Третий момент — разгибание головки (extensio, deflexio capitis) происходит после того, как головка областью подзатылочной ямки подойдет под лонную дугу (рис. 7, в). Точку опоры, вокруг к-рой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (punctum fixum) или гипомохлионом. Для переднего вида затылочного предлежания такой точкой является область подзатылочной ямки. В процессе разгибания головки из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa). Головка после рождения поворачивается к правому (рис. 7, г) или левому бедру матери. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный пли слегка косой размер таза, в полости таза начинается их поворот и они переходят в косой размер, а в выходе таза устанавливаются в прямом размере — одно плечико — к лонному сочленению, другое — к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позвоночника — плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода. Все моменты механизма Р. совершаются при поступательном движении головки плода и строгого разграничения между ними нет.

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Первый момент — сгибание головки. Во входе в таз проводная точка — малый родничок. В полости таза проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 8, а). Второй момент — внутренний поворот головки, к-рый может происходить двояко. Либо малый родничок поворачивается кзади, к крестцу, большой родничок — к лонному сочленению (рис. 8, б); либо головка совершает поворот на 135° и малый родничок переходит кпереди и таким образом задний вид затылочного предлежания переходит в передний и дальше механизм Р. не отличается от такового при переднем виде затылочного предлежания. Третий момент — во время прорезывания происходит дополнительное сгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лонную дугу и вокруг нее (первая точка фиксации), головка сильно сгибается (рис. 8, в); во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. Четвертый момент — разгибание головки (рис. 8, г): головка упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание, во время к-рого из-под лонной дуги освобождаются лоб, личико, подбородок. Пятый момент (наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков) происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

Роды при заднем виде затылочного предлежания более длительные, чем при переднем виде.

Варианты разгибательного типа механизма родов

К ним относятся аномалии вставления головки: переднеголовное, лобное и лицевое. Причинами разгибательных головных предлежаний являются: снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, узкий таз (особенно плоский), снижение тонуса мускулатуры тазового дна, малые или, наоборот, чрезмерно большие размеры плода, слабый брюшной пресс, боковое смещение матки и редко головки, врожденная опухоль щитовидной железы плода, тугоподвижность атлантозатылочного сустава шейного отдела позвоночника плода.

Механизм родов при переднеголовном предлежании. Первый момент: во входе в таз головка несколько разгибается и устанавливается в поперечном размере таза, проводной точкой является большой родничок. Второй момент — внутренний поворот головки происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую, при этом малый родничок обращается кзади, стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Третий момент — сгибание головки: при врезывании головки первой из половой щели показывается область большого родничка. После выхождения из-под лонной дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью переносья, сгибается и над промежностью рождаются теменные бугры. Четвертый момент — разгибание головки. Затылок фиксируется в области промежности (вторая точка фиксации), при этом рождаются лицо и подбородок. Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходят так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Механизм родов при лобном предлежании. Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании. Головка во входе в таз разгибается, располагаясь лобным швом в поперечном или слегка косом размере (первый момент родов). Опускаясь в полость таза, головка на тазовом дне поворачивается (второй момент родов) личиком кпереди, затылком— кзади. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени (рис. 9). Затем образуются две точки фиксации: первая — область верхней челюсти, при этом головка слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент родов); вторая точка фиксации — область затылка фиксируется над промежностью, при этом происходит легкое разгибание головки и из-под лонной дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент родов). Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент родов) происходят так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Механизм родов при лицевом предлежании. Головка плода при лицевом предлежании находится в состоянии максимального разгибания (extensio, deflexio) и затылок прижат кзади. Понятие о позиции и виде при лицевом предлежании плода рассматривается акушерами по-разному. В. С. Груздев, H. Н. Феноменов, М. С. Малиновский, В. И. Бодяжина и R.H. Жмакин вид предлежания определяют по подбородку: если он обращен кпереди, это передний вид, если кзади — задний. Г. Г. Гентер, И. Ф. Жордания позицию плода определяют по спинке: при первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой.

Во вход в таз головка вступает лицевой линией — линией, идущей от лобного шва по спинке носа к подбородку (рис. 10, а), находящейся в поперечном или слегка косом размере, и т. о. доходит до дна таза, на к-ром происходит поворот ее подбородком кпереди (проводная точка). При прорезывании через вульварное кольцо происходит сгибание головки. Точкой фиксации является область подъязычной кости (рис. 10, б). При этом из половой щели рождаются лоб, темя, затылок. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. Если в процессе Р. затылок поворачивается кпереди (к лонному сочленению) (рис. 11), то Р. невозможны.

При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитические вставления (механизм Р. при перечисленных аномалиях — см. Узкий таз).

Каждый из перечисленных вариантов механизма родов (сгибательный и разгибательный типы) сопровождается типичной конфигурацией головки — изменением ее формы за счет смещения костей свода черепа. Способствует изменению формы головки и родовая опухоль (см. Caput succedaneum). Для затылочного предлежания характерна долихоцефалическая форма головки, вытянутая в направлении затылка (рис. 12, а). При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму, вытягивается в сторону темени (рис. 12, б). При лобном предлежании головка вытянута в сторону лба, где располагается и родовая опухоль (рис. 12,. в). При лицевом предлежании наблюдается выраженная отечность губ, щек, носа. При узком тазе возможно образование кефалгематомы (см.).

Механизм родов при тазовом предлежании — см. Тазовые предлежания плода.

ВЕДЕНИЕ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ

В СССР создана широкая сеть родовспомогательных учреждений (см. Родовспоможение). При поступлении в стационар роженица проходит через фильтр, после чего ее направляют в нормальное или обсервационное (II акушерское) отделение. Основанием для помещения роженицы в обсервационное отделение является обнаружение признаков инфекционного или венерического заболевания, повышения температуры, выявление мертвого плода. При нек-рых инфекционных заболеваниях (скарлатина, рожа, вирусный гепатит) роженицу направляют в соответствующее отделение инфекционной больницы, куда для проведения Р. направляют акушерку и в случае необходимости — врача акушера-гинеколога.

Из фильтра роженица переходит в смотровую комнату, где проводят акушерское исследование (см.), исследование мочи на белок, а при необходимости — полный анализ мочи и крови. После очистительной клизмы роженица проходит санитарную обработку (сбривание волос с наружных половых органов, обмывание их дезинфицирующим р-ром, душ), переодевается в чистое, желательно стерильное белье. Все данные анамнеза и исследования роженицы заносят в историю родов. Затем ее переводят в предродовую (во время I периода Р.) или в родовую палату (во время II периода Р.). Установленный диагноз излагают в следующем порядке: срок беременности (см.); вариант предлежания, позиция, вид; период Р.; осложнения беременности, родов; экстрагенигальные заболевания (если они имеются). После установления диагноза намечается план ведения Р. с учетом варианта предлежания, позиции плода и т. д.

Положение головки по отношению к плоскостям таза можно определить путем наружного и влагалищного исследований (см. Акушерское исследование). Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз. в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза. Головка, располагающаяся над входом в таз, подвижна (рис. 13, а), свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка стоит высоко, она не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.

Головка во входе в малый таз малым сегментом (рис. 13, б) неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся (см. Акушерское исследование). При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.

Головка большим сегментом во входе в таз (рис. 13, в) означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные бугры легко прощупываются.

Если головка располагается в широкой части полости малого таза (рис. 13, г), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При наружном акушерском исследовании (третий прием) над входом в таз удается прощупать небольшую часть головки. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные бугры.

Если головка располагается в узкой части малого таза (рис. 13, д), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения перекрыты головкой плода; седалищные бугры достигаются с трудом.

Головка в выходе таза (рис. 13, е) — плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные бугры не определяются.

Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пнскаче-ка; пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до «встречи» с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в полости малого таза. При нормальном течении Р. наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря с нарушением в них кровообращения и возможным последующим образованием свищей.

Ведение родов в I периоде

Роженица помещается в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить вокруг кровати. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие синдрома «сдавления нижней полой вены». Для ускорения Р. роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода. Если роженица лежит на спине, то целесообразно придать ей положение, близкое к полусидячему, т. к. при этом совпадают продольные оси плода и матки, что благоприятствует вставлению головки плода в малый таз.

В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Измерение температуры тела производится 2—3 раза в сутки (в случае необходимости — чаще). Питание роженицы должно быть регулярным, легко усвояемым, легким: чай, молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели. Уход за роженицей в I периоде Р. заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 час. и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют либо р-р перманганата калия (1:8000) в кипяченой воде, либо р-р фурацилина. Перед влагалищным исследованием наружные половые органы обрабатываются также 5% спиртовым р-ром йода или лучше йодоната. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируется.

В первом периоде Р. следят за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки и состоянием плода. Сократительная деятельность матки (продолжительность, сила схваток, их частота) может быть определена пальпаторно — руку кладут на живот роженицы. Более объективно о характере схваток можно судить, регистрируя сократительную деятельность матки с помощью наружной и внутренней гистерографии, электрогистерографии, Телеметрия).

Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах. Для более точного количественного измерения силы сокращений матки используют внутреннюю гистерографию (топографию) — определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее тензометрических датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схватки, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.

Для оценки сократительной способности матки используют также методы определения ее электрической активности, в частности радиотелеметрию. Для этого в полость матки вводят миниатюрный транзисторный передатчик, объемом 1,5 см³, к-рый в течение 72 час. (время работы элемента питания) способен давать непрерывную информацию о внутриматочном давлении. В течение трех периодов родов эти сигналы можно улавливать, преобразовывать и регистрировать в виде кривых на записывающем устройстве.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в I и во II периодах Р. на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки; нарушения сократительной деятельности матки (слабость, чрезмерная сила, дискоординация) отражаются на регистрируемой кривой.

Состояние матки в процессе Р. определяется на основании ее пальпации (матка вне схватки должна быть расслабленной и безболезненной во всех отделах). Круглые связки матки при физиологических Р. напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических Р. определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца — Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на два пальца выше лонного сочленения — зев открыт на 4 см, при стоянии на три пальца — зев открыт приблизительно на 6 см; высота стояния на четыре-пять пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева. Наружными методами исследования, как было указано выше, можно контролировать положение головки плода по отношению к родовому каналу, т. е. следить за ее продвижением. Данные наружного исследования в I периоде Р. позволяют заподозрить неправильное вставление головки (лобное, лицевое) и установить неправильное положение плода.

Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент Р. и требует особого внимания. Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода (см.), примесь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы.

Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15—20 мин., а после излития околоплодных вод через 5 —10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет числа сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность (см.), а также заподозрить разгибательный вариант предлежания головки плода.

Все более широкое распространение получает метод мониторного наблюдения (см.) за сердечной деятельностью плода в процессе Родов. В I периоде Р. при головном предлежании частота сердцебиений плода варьирует от 125 до 160 ударов в 1 мин., ритм правильный с амплитудой мгновенных колебаний от 5 до 10 ударов в 1 мин. Реакция сердечной деятельности плода на схватку либо отсутствует, либо проявляется ранними урежениями, к-рые начинаются с началом схватки и по времени совпадают с ее продолжительностью.

У рожениц группы повышенного риска в отношении развития гипоксии плода (осложненное течение беременности и родов) для оценки его состояния пользуются методом Залинга: после раскрытия шейки матки на 4 см и более и излития околоплодных вод из предлежащей части плода берут кровь для исследования pH. Нормальным считается pH выше 7,25. При pH 7,25—7,20 состояние оценивается как субкомпенсированный ацидоз (см.), требующий повторного исследования; при pH ниже 7,20 — декомпенсированный ацидоз, свидетельствующий о гипоксии плода.

Влагалищное исследование в I периоде Р. производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений со стороны матери или плода.

Перед влагалищным исследованием производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на маловодие (см.), дряблость — на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании определяют швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (см. Плод), вставлении (синклитическое или асинклитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование «полурукой» (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.

При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей.

Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2—3 часа; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, прибегают к катетеризации. В тех случаях. когда период раскрытия шейки матки продолжается более 12 —15 часов, ставят очистительную клизму. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание (см. Обезболивание родов).

Ведение родов во II периоде

Второй период Р. требует большого напряжения физических сил роженицы. Плод чаще страдает именно в этот период Р., т. к. происходит сдавление головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. В связи с этим требуется особенно тщательное наблюдение за роженицей и плодом. Необходимо также тщательное наблюдение за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. При пальпации живота определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния контракционного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности. Для выяснения продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные акушерские исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования определяют отношение головки плода к различным плоскостям малого таза. При влагалищном исследовании уточняют положение головки плода.

Обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Во II периоде Р. следует выслушивать и считать сердечные тоны плода после каждой потуги и не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные фиксируют в истории родов. Базальная частота сердечных сокращений плода (средняя частота сердечных сокращений за 10 мин.) во II периоде Р., по данным объективного наблюдения, колеблется от 110 до 170 (в среднем 110—130 ударов в 1 мин.). После потуг, как правило, регистрируются ранние урежения (до 80 ударов в 1 мин.) или кратковременные учащения сердцебиения плода. Отклонения сердечных сокращений плода от нормы по всем параметрам (базальная частота сердечных сокращений, монотонность ритма, изменение реакции на сокращение матки) свидетельствуют о гипоксии плода (см. Асфиксия плода и новорожденного).

За продвижением головки плода в период изгнания следят, используя третий и четвертый приемы наружного акушерского исследования, а также способ Пискачека — Гентера: при положении роженицы на спине пальцами в перчатках или обернутыми стерильной марлей стремятся через ткани промежности снаружи от правой большой половой губы достичь нижнего полюса головки. Если головка находится в широкой части полости малого таза или ниже, то она достижима для пальца. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.

Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Примесь мекония в околоплодных водах при головном предлежании является признаком гипоксии плода.

В родовспомогательных учреждениях обычно пользуются родильной кроватью, сконструированной А. Н. Рахмановым. Она отличается от обычной тем, что состоит из двух смещающихся половин. Ножной ее конец можно вдвинуть под головной, при этом таз роженицы располагается на краю кровати (так наз. поперечная кровать). Так же можно изменять высоту изголовья кровати Рахманова. Матрац родильной кровати состоит тоже из двух половин подушек-польстеров), обшитых клеенкой. При ведении нормальных Р. польстер с ножного конца кровати удаляют. К концу периода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати приподнимают, возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал. Если Р. ведутся не на родильной кровати, то под голову и плечи роженицы подкладывают дополнительную подушку. Во время потуг роженица ступнями (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах) упирается в кровать, руками держится за специальные ручки или за края кровати или же за привязанные к ножному концу кровати полотенца, к-рые натягивает на себя во время потуг. При сильных потугах использование их не допускается.

Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер омывают дезинфицирующим р-ром, осушают и смазывают р-ром йодоната. Область заднего прохода прикрывают стерильной пеленкой.

С момента врезывания головки плода все должно быть готово к приему Р. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице разъясняют, как ей нужно вести себя при оказании пособия, следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки), опираться ногами и др. У первородящих врезывание головки продолжается 10— 20 мин.; у повторнородящих — наступает быстрее. Во время прорезывания головки приступают к акушерскому пособию — приему Р. Помощь необходима, т. к. при прорезывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. Следствием этого у роженицы могут быть разрыв промежности (см.) и нарушение мозгового кровообращения у плода. Поэтому в момент выведения головки роженица не должна тужиться. Ослабить потуги можно, предложив роженице положить руки на грудь и одновременно часто и глубоко дышать.

Акушерское пособие должно способствовать естественному течению Родов. С этой целью принимающий Р. с соблюдением всех правил асептики с момента прорезывания головки плода правой рукой осуществляет защиту промежности, а левой (при затылочном предлежании плода) задерживает преждевременное разгибание головки (рис. 14, а), головка при этом проходит вульварное кольцо своим наименьшим размером.

В паузах между потугами пальцы левой руки врача лежат на головке плода, а правой рукой устраняют растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производят так наз. «заем тканей». Для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка: менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняют ее избыточное растяжение. С момента рождения затылка (область подзатылочной ямки упирается в нижний край лонного сочленения) и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться, еще раз объясняя смысл запрещения потуг и необходимость выполнения всех других рекомендаций. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), производят перинеотомию или эпизиотомию (см. Перинеотомия).

Родившаяся головка должна сама поворачиваться личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди (рис. 14, б), а затем заднего (рис. 14, в). С этой целью осторожно «сводят» промежность с заднего плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони легли на область ушных раковин (концы пальцев не должны касаться шеи плода из-за опасности сдавливания сосудов и нервов). Вывести заднее плечико можно и следующим приемом: головку плода захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой опускают с плечика ткани промежности. Если этими приемами вывести плечики не удается, вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика, роженице предлагают тужиться и в это время потягивают за плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лонную дугу. После этого освобождают заднее плечико.

После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений. Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины (см.), ее следует снять через головку; при невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище.

А. И. Петченко и М. И. Гостева рекомендуют следующий метод защиты промежности: с началом врезывания головки располагают правую руку с согнутыми пальцами (большой палец не отводится) на промежности, предварительно положив на нее стерильную прокладку; головку ребенка левой рукой не сгибают, а препятствуют ее быстрому разгибанию правой рукой, придерживая лобно-теменную часть. Нек-рые акушеры настойчиво рекомендуют проводить Р. без защиты промежности и без сгибания головки. Это, по их мнению, уменьшает травматизм матери и особенно плода. Следует полагать, что при правильно проведенной защите промежности в период изгнания и своевременной, по показаниям, перинеотомии травмирования головки быть не должно.

Ведение родов в III периоде — см. Последовый период.

РОДЫ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ГОЛОВКИ

Роды при переднеголовном предлежании. В этиологии переднеголовного предлежания решающую роль играют форма и размер таза, состояние тазового дна, а также величина и форма головки. Особенно часто этот вид предлежания наблюдается при малых размерах плода и при мертвом плоде. Предрасполагающими моментами являются многоводие, обвитие пуповины вокруг шеи, пред-лежание ручки при узком тазе. Диагноз основывается на данных влагалищного исследования: роднички находятся на одном уровне или большой ниже малого. Для диагностики с успехом можно использовать рентгенологическое исследование. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их выжидательное. Если имеются показания (гипоксия плода, ригидность тканей родового канала) и условия, то допустимо оперативное вмешательство — наложение щипцов (см. Узкий таз).

Роды при лобном предлежании. Лобное предлежание чаще встречается как переходное состояние к лицевому предлежанию. Способствует возникновению лобного предлежания узкий таз, неполноценность маточной мускулатуры у много-рожавших. Распознавание лобного предлежания основывается на данных влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны груди, с одной стороны прощупывают острый выступ (подбородок), с другой — определяют угол между спинкой плода и затылком. Роды в лобном предлежании возможны только при малых размерах плода.

В остальных случаях при установлении лобного предлежания, если оно в ближайшие 2 часа не переходит в лицевое или сгибательное, необходимо производить кесарево сечение.

Роды при лицевом предлежании. Причинами максимального разгибания головки во время Р. могут являться узкий таз, опухоли шеи плода, многократное обвитие пуповины вокруг шеи. Ориентировочно предположить наличие лицевого предлежания плода можно при наружном акушерском исследовании: размеры головки больше, чем при затылочном предлежании. При проведении влагалищного исследования и наличии значительного отека лица плода существует опасность установления ошибочного диагноза ягодичного предлежания. Дифференциальная диагностика основывается преимущественно на определении костных образований плода. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы, при ягодичном— копчик, крестцовую кость, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку полости рта.

Если при влагалищном исследовании установлено, что подбородок обращен кзади, то самопроизвольные Р. невозможны. При живом плоде необходимо произвести кесарево сечение, а при мертвом — перфорацию головки (см. Краниотомия). Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды протекают самостоятельно.

Роды при высоком прямом и низком (глубоком) поперечном стояниях головки, асинклитических вставлениях головки — см. Узкий таз.

РОДЫ ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ И КОСОМ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

При косом положении продольная ось плода пересекается с продольной осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости. Поперечное положение плода характеризуется пересечением продольных осей плода и матки под углом, приближающимся к 90°, при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости.

Поперечное или косое положение плода возникает при узком тазе, предлежании плаценты, опухолях матки и яичников, перерастянутой брюшной стенке, неполноценности маточной мускулатуры, многоводии. Позиция плода при поперечном положении определяется по его головке. Если головка плода находится слева, то это первая позиция, если справа — то вторая; вид определяется по спинке (если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задний вид).

Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид. Варнекрозе (К. Warnefcrose) выделяет еще два положения — верхнеспинное поперечное (спинка расположена к дну матки), нижнеспинное — спинка обращена к лонному сочленению.

Распознавание поперечного и косого положения плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. Предлежащая часть плода при поперечном положении не определяется, при косом — головка плода пальпируется слева или справа от средней линии. При влагалищном исследовании, к-рое при целом плодном пузыре производят очень осторожно, крупную часть плода над входом в малый таз не определяют, иногда удается пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей после излития околоплодных вод ручки плода, диагноз сомнений не вызывает.

После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно прощупать опустившееся во вход таза плечико плода. Если в родовых путях обнаруживается ручка или ножка, а во входе в таз не определяются головка или ягодицы плода, это достоверно указывает на поперечное его положение. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по большей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Пальцы разведены, особенно отведен большой палец. Стопа соединена с голенью под углом, обычно прижата к передней поверхности голени, и выступает пяточный бугор. Над пяточным бугром по бокам определяются толстые мыщелки. Если ручка уже выпала из половой щели, то, чтобы установить, правая или левая, с нею следует «поздороваться» или повернуть ладонью вверх (если большой палец обращен к правому бедру матери, то это правая ручка). Характерными признаками плеча, в отличие от ягодиц, являются подмышечная впадина, ребра, ключица и лопатка.

Косое положение плода с началом родовой деятельности иногда переходит в продольное. При косом положении плода можно попытаться исправить его наружным приемом или уложив роженицу на тот бок. в сторону к-рого отклонена нижележащая крупная часть плода.

Если же поперечное или косое положение плода сохраняется, Роды (при отсутствии медпомощи) сопровождаются рядом очень опасных для жизни роженицы и плода оеложнений (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины, ручки) и развитием запущенного поперечного положения плода — состояния, при к-ром плод теряет подвижность из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса прилегания и плотного охвата плода мускулатурой матки (матка иногда повторяет форму плода). Нередко при запущенном поперечном положении плода плечико вколачивается во вход в таз и во влагалище выпадает ручка (рис. 15), к-рая быстро становится синюшной, отечной. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, к-рый перерастягивается, и возникает угроза его разрыва, а при отсутствии помощи и разрыв матки. Иногда отмечается гипоксия плода или плод погибает. Возможно инфицирование матки.

Самопроизвольно Р. при поперечных и косых положениях плода заканчиваются крайне редко, хотя иногда при малых размерах плода и многоводии возможны самоповорот, самоизворот и рождение сложенным вдвое туловищем, при этом головной конец (чаще, чем тазовый) опускается ко входу в таз.

В настоящее время при поперечном положении плода вне зависимости от времени излития околоплодных вод расширены показания к кесареву сечению. При сочетании поперечного положения с предлежанием плаценты, узком тазе и других осложнениях, препятствующих извлечению плода, кесарево сечение обязательно. Р. допустимо начать выжидательно лишь у повторнородящих при небольших размерах плода и целых околоплодных водах. С целью сохранения околоплодных вод до полного раскрытия шейки матки во влагалище возможно ввести кольпейринтер (см. Кольпейриз).

При мертвом плоде и неполном раскрытии шейки возможен поворот по Брекстону Гиксу (ем. плодоразрушающие операции (см.).

РОДЫ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПЕТЛИ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Роды при выпадении петли пуповины. Расположение петли пуповины ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре называется предлежанием, после вскрытия плодного пузыря — выпадением. Наиболее опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании из-за возможности прижатия ее к стенкам таза (рис. 16).

Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании. Подозрение на выпадение петли пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу после излития околоплодных вод. При головном предлежании Р. в этих случаях сопровождаются гипоксией плода и мертворождением, при тазовом предлежании опасность этих осложнений уменьшается.

Обнаружив предлежание пуповины, роженице придают коленнолоктевое положение или положение с приподнятым тазом, что иногда предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. Если обнаруживается выпадение петли пуповины при головном предлежании, нек-рые акушеры рекомендуют попытаться заправить ее за головку с последующей фиксацией головки ко входу в малый таз при помощи кожно-головных щипцов (см.). Если заправить петлю пуповины не удается и нет условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути, производят кесарево сечение.

При тазовом предлежании и выпадении петли пуповины, если нет других осложнений, Р. допускается проводить через естественные родовые пути.

Роды при выпадении ручки. Предлежание ручки (при целом плодном пузыре) и выпадение ее (после нарушения целости оболочек плодного пузыря) наиболее опасно при головном предлежании. Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании.

Выпадение ручки затрудняет вставление головки плода во вход в малый таз, а иногда делает это невозможным. Необходимо осторожно заправить выпавшую ручку за головку. При неудаче этого вмешательства Р. нередко приходится заканчивать с помощью кесарева сечения.

Роды при предлежании и выпадении ножки. Наблюдаются крайне редко при головном предлежании, при недоношенном и мацерирован-ном плоде, а также при двойнях. Происходит резкое сгибание туловища плода при разогнутой ножке. В этих случаях может быть допущена ошибка — данное осложнение принимается за неполное ножное предлежание. Предпринимаемое в связи с этой ошибкой извлечение плода может закончиться катастрофой. При правильном диагнозе можно попытаться осторожно вправить ножку; в случае неудачи при жизнеспособном плоде показано кесарево сечение.

РОДЫ ПРИ КРУПНОМ (ГИГАНТСКОМ) ПЛОДЕ И АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Роды при крупном плоде. Плод весом (массой) от 4000 до 5000 г считается крупным, 5000 г и более — гигантским. Часто это встречается при сахарном диабете и других эндокринных заболеваниях у матери, при отечной форме гемолитической болезни плода. Диагноз основывается на данных измерения размеров живота роженицы (окружность свыше 100 см, высота стояния дна матки выше 38 см), головки плода; для вычисления предполагаемого веса плода, целесообразно пользоваться формулой А. А. Рудакова, А. В. Ланковица и др. Крупные размеры плода удается диагностировать также с помощью ультразвукового метода исследования (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии).

Р. при крупном плоде могут протекать нормально и в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно, однако осложнения возникают сравнительно часто. К ним относятся первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, большая длительность Р. В процессе Р. может выявиться несоответствие размеров таза роженицы и головки плода. В этих случаях Р. протекают, как при узком тазе (см.). После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще осложнения, особенно во II периоде родов. Р. крупным плодом характеризуются большой частотой травмы матери и плода. В последовом и раннем послеродовом периодах можно ожидать возникновения гипотонического маточного кровотечения (см. Гипотонические кровотечения). При ведении Р. крупным плодом профилактика слабости родовой деятельности заключается в создании эстрогеноглюкозовитаминного фона, лечение — в проведении мероприятий, направленных на усиление сокращения матки (см. ниже слабость родовой деятельности); при отсутствии эффекта показано кесарево сечение. При выявлении признаков несоответствия размеров таза и головки плода следует прекратить стимуляцию схваток и произвести кесарево сечение. Во II периоде Р., если возникает угроза разрыва промежности, целесообразно провести ее рассечение. В момент рождения ребенка (врезывание, прорезывание головки) матери вводят внутривенно 1 мл эргометрина или 1 мл окситоцина вместе с глюкозой для профилактики кровотечения.

При крупных размерах плода и тазовом предлежании следует расширять показания к кесареву сечению.

Роды при гидроцефалии. Гидроцефалия — водянка головки, характеризуется чрезмерным увеличением размеров головки вследствие избыточного накопления жидкости в полости черепа (см. Гидроцефалия). Кости черепа плода при этом истончаются, швы и роднички становятся очень широкими. При этой патологии плода Р. нередко осложняются слабостью родовой деятельности и перерастяжением нижнего сегмента матки из-за несоразмерности размеров таза и головки. Диагноз основывается на выявлении больших размеров головки плода, к-рая не вставляется во вход в малый таз при хорошей родовой деятельности. При влагалищном исследовании обнаруживается истончение костей черепа (при надавливании на кости пальцем ощущается звук, напоминающий хруст пергамента), их подвижность, наличие широких швов и родничков. Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом исследовании. При тазовом предлежании (см. Тазовые предлежания плода) диагноз до рождения туловища поставить трудно. Уточнить его можно при ультразвуковом исследовании. После рождения туловища диагноз устанавливают по тем же признакам, что и при головном предлежании. Если врач уверен, что имеется выраженная гидроцефалия плода и родоразрешение невозможно, приходится во имя спасения женщины произвести прокол черепа плода и выпустить жидкость (при головном предлежании плода и раскрытии маточного зева не менее чем на 3—5 см). Если наблюдается перерастяжение нижнего сегмента матки, целесообразнее перфорация головки (см. Краниотомия). В дальнейшем Р. происходит естественным путем. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо проведение мероприятий с целью предупреждения возможного маточного кровотечения.

Роды при анэнцефалии и гемианэнцефалии протекают обычно без особых затруднений и чаще в лицевом предлежании. Иногда может быть задержка рождения туловища, т. к. ему предшествует рождение головки малого объема. Нопринек-ром выжидании рождается и туловище.

Роды при сросшихся двойнях— см. Многоплодная беременность.

Роды при других аномалиях развития плода. Аномалии плода — поликистозная дисплазия почек, различные опухоли внутренних органов, а также большие размеры туловища (вследствие сахарного диабета у матери, при общей водянке плода при резус-сенсибилизации) могут приводить к слабости родовой деятельности и осложнениям. Выбор метода родоразрешения определяется индивидуально. При чрезмерных трудностях, связанных с выведением плечиков, допустима клейдотомия (см.).

РОДЫ ПРИ НЕСВОЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД, МНОГОВОДИИ И МАЛОВОДИИ

Роды при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод. При преждевременном излитии околоплодных вод течение Р. зависит в большей мере от готовности организма к Р., а при раннем излитии околоплодных вод — от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части (см. Преждевременное отхождение вод). Если организм беременной готов к Р., преждевременное излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному течению Р. Обычно в таких случаях родовая деятельность развивается через 5—6 час. после разрыва плодных оболочек. Неосложненное течение Р. возможно и при раннем излитии околоплодных вод у рожениц с хорошей родовой деятельностью и вставившейся во вход в малый таз предлежащей частью плода. Однако нередко преждевременное и раннее излитие околоплодных вод приводит к серьезным осложнениям: слабости родовой деятельности, затяжному течению Р., гипоксип и внутричерепной травме плода (см. Родовая травма), хориоамниониту и эндометриту в родах (см. Метроэндометрит). Кроме того, излитие околоплодных вод при отсутствии пояса соприкосновения может обусловливать выпадение пуповины и мелких частей плода, что в значительной степени осложняет течение Р. и их исход для плода.

Тактика врача при преждевременном излитии вод определяется сроком беременности, а при зрелом плоде зависит от степени готовности к родам.

Роды при запоздалом разрыве плодных оболочек. При этой патологии целость плодных оболочек сохранена, несмотря на полное раскрытие маточного зева. Запоздалый разрыв плодных оболочек может быть обусловлен их чрезмерной плотностью или эластичностью, а также малым количеством передних околоплодных вод (при плоском плодном пузыре).

Течение Р. при запоздалом разрыве плодных оболочек характеризуется затяжным периодом изгнания, болезненными сокращениями матки, замедленным продвижением предлежащей части, появлением кровяных выделений из половых путей. Возникает опасность отслойки плаценты и гипоксии плода. При чрезмерной эластичности плодных оболочек плодный пузырь выпячивается наружу. Диагноз основывается на данных влагалищного исследования. Если наличие плоского пузыря вызывает трудности в определении целости оболочек, следует произвести осмотр с помощью зеркал. Своевременное обнаружение невскрывшегося плодного пузыря является профилактикой асфиксии плода (см. Асфиксия плода и новорожденного).

Тактика ведения Р. предусматривает искусственное вскрытие плодного пузыря. Если головка плода не фиксировалась во входе в малый таз, околоплодные воды следует выпускать медленно во избежание выпадения петли пуповины или мелких частей плода. Искусственный разрыв плодного пузыря проводится браншей пулевых щипцов.

Роды при многоводии. Роды при многоводии (см.) часто осложняются слабостью родовой деятельности в I, II и III периодах из-за перерастяжения матки. При быстром излитии околоплодных вод возможны выпадение петель пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты (см.). При многоводии нередко отмечаются гипоксия плода или аномалии его развития. Ведение Р. выжидательное. В I периоде Р. рекомендуется вскрыть напряженный плодный пузырь при неполном (на 3—4 см) раскрытии маточного зева. Во избежание быстрого излития околоплодных вод плодный пузырь лучше вскрыть не в центре, а сбоку, выше перешейка матки. Воды необходимо выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки. При слабости родовой деятельности назначают средства, усиливающие сократительную способность матки (см. ниже слабость родовой деятельности), проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода и кровотечения в последовом периоде (см.).

Роды при маловодии. Течение родов затяжное, т. к. схватки обычно малоэффективны и очень болезненны. Часто наблюдаются внутриутробная гипоксия плода, патологическая кровопотеря (см.) в последовом и раннем послеродовом периодах. При ведении Р. для ускорения их и уменьшения болезненности вскрывают плодный пузырь, назначают стимулирующую и обезболивающую терапию, проводят профилактику и лечение гипоксии плода.

РОДЫ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Роды при выраженном варикозном расширении вен наружных половых органов, рубцовых изменениях промежности (напр., в результате вторичного заживления после разрыва промежности III степени) приводят к осложнениям при прорезывании предлежащей части плода. Во всех таких случаях Р. следует произвести кесарево сечение.

Роды при перегородках влагалища. Перегородки влагалища могут быть врожденными или приобретенными (рубцовые изменения после дифтерии, химического ожога). Во время Р. они иногда являются препятствием к продвижению предлежащей части. Обычно достаточно рассечь перегородку, чтобы ликвидировать препятствие. Если имеется резкое сужение влагалища, показано кесарево сечение.

Роды при ригидности шейки матки. Эта патология может быть результатом анатомических изменений, в частности рубцовых, или следствием нарушений нервно-мышечного аппарата шейки матки. Полагают, что спазм наступает в результате дискоординации иннервации между телом и шейкой матки (см. ниже дискоординация родовой деятельности). Клинически ригидность шейки матки сопровождается либо слабостью родовой деятельности, либо частыми, болезненными, неэффективными схватками. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании: шейка матки плотная, не растяжимая; после открытия до 4 — 6 см выявляется неподатливость ее краев. Шейка матки плотно охватывает головку плода и препятствует ее продвижению, что приводит к затяжному течению Р. Применяют спазмолитические средства, при их неэффективности показано пальцевое расширение шейки матки. Насильственное расширение шейки матки следует производить только после сглаживания шейки, т. к. могут произойти ее разрыв и кровотечение. Возможно рассечение шейки матки (hysterostomatotomia), к-рое применяется редко. Зев рассекают в четырех местах косо спереди и сзади на 2—2,5 см, соответственно цифрам 2,5, 8 и 10 на часовом циферблате. В настоящее время при выраженной ригидности шейки матки расширяют показания к кесареву сечению.

Роды при склеивании наружного зева матки с плодным пузырем. При этой патологии, несмотря на сглаженность шейки матки и наличие родовой деятельности, не наблюдается раскрытия наружного маточного зева. Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании; необходимо помнить, что перерастянутую шейку матки можно принять за плодный пузырь. Проводят пальцевое расширение шейки матки и отслаивают плодный пузырь. Если палец провести не удается, то манипуляцию проводят маточным зондом.

Роды при миоме матки. Р. при миоме матки протекают без осложнений, если узлы мелкие и их немного. При более крупных узлах, расположенных в теле матки, во время Р. возможны преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, нарушение процесса отслойки плаценты, гипотоническое кровотечение, субинволюция матки. Показанием к кесареву сечению является низкое расположение узлов, множественная миома матки, подслизистое расположение узла, нарушение питания в одном из узлов. В процессе операции после извлечения плода небольшие узлы оставляют, субсерозные на тонком основании удаляют; при множественной миоме матки, нарушении питания в одном из узлов производится надвлагалищная ампутация матки (см.).

Роды при двойной матке. При двойной матке Р. обычно протекают без существенных осложнений и не требуют специальных мероприятий.

Роды при опухолях и опухолевидных образованиях яичников чаще протекают без особенностей. Однако в процессе Р. и после их окончания возможно перекручивание ножки опухоли, что требует оперативного вмешательства. Малоподвижная, значительных размеров опухоль в малом тазу затрудняет продвижение плода. В случаях ущемления опухоли в малом тазу во время Р. прибегают к кесареву сечению, к-рое сопровождается удалением опухоли.

РОДЫ ПРИ АНОМАЛИЯХ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ

Регуляция сократительной деятельности матки находится под непосредственным контролем коры головного мозга (см.). Доказательством этого служит развитие родовой деятельности или ее прекращение под влиянием различных внезапных психологических «стрессов» (чувство страха, гибель близких и др.). Для физиологического течения Р. необходимо сохранение правильных реципрокных отношений между различными отделами матки. В последние годы нек-рые акушеры развитие аномалий родовой деятельности объясняют локализацией плаценты в области дна матки.

Основными показателями функционального состояния «рожающей» матки являются ее тонус и возбудимость. Тоническое напряжение матки в состоянии физиологического покоя характеризует готовность матки к активной деятельности. Различают нормальный тонус матки — 8—10 мм рт. ст.; гипотонус — ниже 7 мм рт. ст. и гипертонус (слабый— 12—20 мм рт. ст.; средний— 21—30 мм рт. ст.; высокий — выше 30 мм рт. ст.). Возбудимость матки отражает способность гладкой мускулатуры переходить в состояние возбуждения под влиянием биологически активных веществ (адреналина, ацетилхолина, окситоцина, простагландина), ионов калия, кальция и др., а также под влиянием других раздражителей, напр, механических, электрических.

При характеристике родовой деятельности обычно оценивают следующие показатели: тонус матки, интенсивность (силу) схватки, ее продолжительность, интервал между схватками, ритмичность, частоту. Аномалии сократительной деятельности матки могут проявляться в ослаблении или чрезмерном усилении, нарушении периодичности (ритма) сокращений, а также в нарушении их координации, равномерности и симметричности сокращений миометрия в различных отделах матки. Л. С. Персианинов и др. предложили следующую классификацию аномалий сократительной деятельности матки — слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): первичная, вторичная, слабость потуг; чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); дискоординированная родовая деятельность: дискоординация (первой и второй степени), гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент), судорожные схватки или тетания матки.

Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки или инертность матки — dolores debiles). Частота слабости родовой деятельности составляет от 2 до 10% от общего числа Р. При слабости родовой деятельности интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны; процессы сглаживания шейки матки, раскрытия канала шейки матки и продвижения плода (при его соответствии с размерами таза) замедленны. Слабость потуг характеризуется их неэффективностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

Первичная слабость родовой деятельности (dolores debiles primariae) возникает с самого начала Р. и продолжается в течение периода раскрытия или до окончания родов.

Чаще развивается у первородящих старше 30 лет при нарушениях менструального цикла и перенесенных воспалительных заболеваниях половых органов, при крупном плоде, многоплодии, многоводии, раннем излитии околоплодных вод, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением, инфантилизмом, перенесших аборты и большое число родов.

Причины первичной слабости родовой деятельности многообразны. Чаще всего это нарушения механизмов, регулирующих родовой акт (изменения функции ц. н. с. в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятные следовые реакции, расстройства эндокринных функций, нарушения обмена и др.). Нередко она обусловлена патол. изменениями матки (пороки развития, воспалительные изменения, перерастяжение матки). Отмечено, что при слабости родовой деятельности в миометрии значительно увеличивается активность лактатдегидрогеназы (см.), это приводит к увеличению концентрации молочной к-ты в мышечных клетках и, следовательно, к ослаблению сократительной деятельности матки. Течение Р. при первичной слабости родовой деятельности разнообразно. Схватки могут быть достаточно частыми, но слабыми и короткими, редкими, но удовлетворительной силы. Последние более благоприятны, т. к. длительные паузы способствуют отдыху мускулатуры матки.

Диагноз слабости родовой деятельности обоснован, если имеется низкая интенсивность сокращений или малая их частота (менее 2 сокращений за 10 мин.). Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных Р. Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают при динамическом наблюдении за роженицей в течение 5 — 6 час., при этом проводят повторные влагалищные исследования для контроля за эффективностью схваток при отсутствии ригидности зева или его спазма. При мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 2—3 часа.

При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть плода длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз. Продолжительность Р. резко увеличивается, они могут принять затяжной характер. Нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод, что удлиняет безводный промежуток времени и способствует инфицированию половых путей роженицы и гипоксии плода.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможны гипотонические или атонические кровотечения вследствие пониженной сократительной способности матки, а также при задержке в матке плаценты или ее частей.

Дифференциальный диагноз слабости родовой деятельности необходимо проводить с патологическим прелиминарным (подготовительным) периодом, ригидностью шейки матки, а также дискоординированной родовой деятельностью, гипертонусом нижнего сегмента матки, клиническим несоответствием между размерами таза роженицы и головкой плода (см. соответствующие разделы по тексту статьи).

Патологический прелиминарный период характеризуется болезненными, перемежающимися по силе и ощущениям схватками, возникающими на фоне повышенного тонуса матки. Схватки часто носят регулярный характер, но не приводят к раскрытию шейки матки, утомляют беременную, нарушают суточный ритм сна и бодрствования. Длительность патологического прелиминарного периода нередко составляет более 10 час. Многоканальная наружная гистерография облегчает дифференциальную диагностику патологического прелиминарного периода и слабости родовой деятельности. Слабость родовой деятельности при патологическом прелиминарном периоде наблюдается, по данным В. В. Абрамченко, в 31% случаев Родов.

Вторичная слабость родовой деятельности (dolores debiles secundariae) чаще наблюдается в конце периода раскрытия и в периоде изгнания. Встречается значительно реже, чем первичная. Все патологические состояния организма роженицы, выраженность к-рых недостаточна, чтобы привести к развитию первичной слабости родовой деятельности (см. выше), в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания могут обусловить возникновение вторичной слабости. Кроме того, причиной этого осложнения может быть утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при анатомическом и клиническом несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы, неправильных положениях плода, неподготовленных тканях родовых путей (незрелость и ригидность шейки матки, рубцовые ее изменения, стенозы влагалища, опухоли в малом тазу и др.), выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном разрыве плодного пузыря, эндометрите, неумелом и беспорядочном использовании медикаментозных средств (стимулирующих, обезболивающих, спазмолитических и др.).

Клин, картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется удлинением Р. Интенсивные, продолжительные и ритмичные схватки постепенно ослабевают и укорачиваются, паузы между ними увеличиваются, иногда схватки совершенно прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или останавливается. Затянувшиеся Р. могут привести к хориоамниониту и эндометриту в родах и гипоксии плода. Мягкие родовые пути и соседние органы — мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка, иногда мочеточники — могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери, что способствует образованию мочеполовых и кишечно-половых свищей. Головка плода также подвергается неблагоприятному воздействию со стороны родовых путей, что приводит к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода. В последовом и послеродовом периодах у женщин со вторичной слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипо- и атонические кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания.

Диагноз основывается на клинической картине. Большую помощь оказывают объективные методы регистрации родовой деятельности в динамике.

Слабость потуг бывает первичной и вторичной. Нек-рые исследователи слабость потуг относят к вторичной слабости родовой деятельности. Наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса, у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме (см.), ожирении (см.), а также при дефектах брюшной стенки (грыжи белой линии живота, пупочная и паховая грыжи). Слабость потуг может возникать также при поражениях ц. н. с. (полиомиелит, травмы головного мозга и позвоночника и др.), рефлектор-но (при сильных болях), при недостаточности рефлекторных реакций мышц тазового дна и общей усталости роженицы, при вызывании преждевременных искусственных потуг для ускорения родов. Тормозящее влияние на развитие потуг оказывают переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Отрицательные эмоции, страх перед Р. в периоде изгнания у рожениц нередко сопровождается слабостью потуг.

Клин, картина характеризуется удлинением периода изгнания. Потуги становятся непродолжительными, слабыми л редкими. Продвижение предлежащей части задерживается или приостанавливается. Удлинение периода изгнания сопровождается отеком шейки матки и наружных половых органов, появляются признаки сдавления соседних органов и развития хориоамнионита и эндометрита в родах. Плоду угрожает асфиксия и гибель. На гистерограмме отмечается низкая амплитуда сокращений поперечнополосатой мускулатуры. Диагноз устанавливают на основании клин, данных и результатов гистерографии.

Ведение родов при слабости родовой деятельности предусматривает прежде всего, где это возможно, устранение причины осложнения: при многоводии или маловодии и наличии зрелости шейки матки, а также при раскрытии маточного зева на 4—6 см вскрывают плодный пузырь; при утомлении, если нет срочных показаний к родоразрешению, роженице предоставляют отдых — акушерский наркоз (см. ниже), лечебную электроаналгезию (см. Электроанестезия). Роженице необходимо обеспечить регулярное и полноценное питание (крепкий мясной бульон, сладкий чай, мед, фрукты), введение витаминов (витамин С — 300 мг, тиамина бромид — 50—100 мг), 50 мг кокарбоксилазы внутривенно в 50 мл 40% р-ра глюкозы, галаскорбин (1 г внутрь), введение 10 мл 10% р-ра глюконата кальция. Если предполагается оперативное родоразрешение под наркозом, от приема пищи следует воздержаться.

В I периоде родов при отсутствии противопоказаний поведение роженицы должно быть активным, ей разрешают вставать, ходить, показаны теплый душ, опорожнение кишечника (клизмы). Для повышения чувствительности матки к оксито-тическим веществам, и особенно при незрелой шейке матки, применяют эстрогенные препараты: 0,1% р-р фолликулина в масле (20—30 тыс. ЕД), 0,1% р-р эстрад иол а дипропионата в масле (20—30 тыс. ЕД) или 2% р-р синэстрола в масле (10— 20 мг) внутримышечно или в заднюю губу шейки матки через 2—3 часа два-три раза. Для ускорения всасывания эстрогенные гормоны растворяют в 0,5 мл эфира.

При затянувшихся родах, и особенно при вторичной слабости родовой деятельности, для устранения ацидоза целесообразно введение 100—250 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия.

Для предоставления отдыха (сна) применяют электроаналгезию с использованием импульсных токов в течение 1 1/2—2 и более часов, на фоне предварительного внутримышечного введения 1 мл 2% р-ра промедола и 2 мл 2,5 %р-ра пипольфена.

Для лечебного акушерского наркоза внутривенно используют р-ры натрия оксибутирата (ГОМК) в дозе 50—65 мг на 1 кг веса тела (в среднем 4 г сухого вещества) или стероидный наркотик — виадрил «Г» в виде 2,5% р-ра в дозе 10 мг на 1 кг веса тела ( в среднем 1 г сухого вещества). Для премедикации вводят внутримышечно или внутривенно р-ры промедола и пипольфена. Во время сна схватки продолжаются и обычно нормализуются. Продолжительность сна в среднем составляет 2 часа при применении виадрила «Г» и 2,5 часа — при ГОМК. Лечебный акушерский наркоз должен проводить врач-анестезиолог.

Если после проведенных мероприятий родовая деятельность не нормализовалась, показана медикаментозная стимуляция. При этом следует учитывать противопоказания: несоответствие между размерами плода и таза роженицы, наличие рубца на матке после перенесенных операций, утомление роженицы, угрозу разрыва матки, неправильные положения и предлежания плода, центральное (полное) пред-лежание плаценты, наличие стеноза влагалища, рубцов после зажившего разрыва промежности III степени и другие изменения мягких родовых путей, аллергическую непереносимость окситотических веществ.

С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных лекарственных схем. Для внутривенного введения 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или изотоническом р-ре хлорида натрия. Раствор вводят капельно, начиная с 6—8 капель в 1 мин., постепенно увеличивая количество капель каждые 5 — 10 мин. на 5 капель до получения эффекта (но не более 40 капель в 1 мин.). Вместо внутривенного введения окситоцина возможно транс-буккальное применение дезамино-окситоцина (ОДА-914), таблетки вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалами в 30 мин. Дозу можно увеличить до 100 ЕД. При возникновении бурной родовой деятельности таблетку удаляют, рот прополаскивают 5% р-ром гидрокарбоната натрия или водой.

Для стимуляции родовой деятельности применяют также простагландины серии Е и F. Для внутривенного введения 5 мг простагландина F2а или энзапроста F2a и 1 мг простина Е2 или простенона Е2 разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или изотонического р-ра хлорида натрия и вводят со скоростью от 10 до 40 капель в 1 мин. в зависимости от получаемого эффекта.

Получен хороший эффект от применения таблетированного простина Е2. Начальная доза простина Е2—0,5 мг (одна таблетка), к-рую повторяют каждый час. При недостаточной активности матки дозу можно увеличивать до 1 мг каждый час. При назначении простагландинов не следует одновременно применять их ингибиторы (индометацин, аспирин, бутадион). Установлено, что простагландины потенцируют действие окситоцина и поэтому комбинированное их введение является наиболее эффективным. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг простагландина F2a разводят в 500 мл изотонического р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы и вводят со скоростью от 6—8 до 40 капель в 1 мин. Введение препаратов продолжают в течение всего периода Р. и с целью профилактики кровотечения в течение 10 — 15 мин. в раннем послеродовом периоде. Передозировка простагландина, и особенно окситоцина, ведет к гипертонусу матки, судорожным ее сокращениям, а это в свою очередь — к нарушению маточноплацентарного кровообращения. Если при введении окситоцина, простагландина или их комбинированном использовании в течение 2 час. не наблюдается динамики в раскрытии шейки матки, дальнейшее введение препаратов нецелесообразно и следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

В практическом акушерстве ранее широко, а в настоящее время реже применяются различные схемы стимуляции родовой деятельности. Схема Курдиновского — Штейна: через час после приема внутрь 60 мл касторового масла назначают хинина гидрохлорид по 0,2—0,25 г на прием, всего 4—6 раз с интервалом в 30 мин. Через 30 мин. после первого приема хинина производят инъекции питуитрина по 0,2—0,3 мл, всего 3—4 инъекции с интервалом в 20—30 мин. до появления регулярных схваток.

Схема А. П. Николаева: масло касторовое 60 мл, через 2 часа очистительная клизма, за час до очистительной клизмы хинина гидрохлорид внутрь по 0,2 г 5 раз с интервалом в 30 мин., 50 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно, 10 мл 10% р-ра хлорида кальция (глюконата кальция) внутривенно, 60—100 мг 6% р-ра тиамина бромида внутривенно.

Схема В. Н. Хмелевского: в I периоде Р. дается смесь из 50 г глюкозы, 2 г хлорида кальция и 8—10 капель разведенной соляной к-ты на I стакан горячей воды. Указанную смесь можно давать повторно через каждые два часа 2—3 раза. Во II периоде Р. одновременно с приемом вышеуказанной смеси вводят внутривенно 30—40 мл 40% р-ра глюкозы, 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, 5—6 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты и внутримышечно — 30 мг 6% р-ра тиамина бромида.

После установления регулярной родовой деятельности и открытия маточного зева на 3—4 см показано введение обезболивающих (напр., 1 мл 2% р-ра промедола) и спазмолитических средств (1 мл 1% р-ра апрофена, 2 мл 2,5% р-ра спазмаверина, 2—3 мл палерола, 2,5 мл бускопана, 2 мл 2% р-ра но-шпы, 1 мл эфазина, 2 мл 2% р-ра эстоцина и др.). Целесообразно использовать электроаналгезию импульсными токами в течение 2—3 час., особенно у женщин, страдающих лекарственной аллергией. Повторное введение спазмолитических средств можно осуществлять через 3—4 часа. Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода, и это следует учитывать при проведении стимуляции. Рекомендуется проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: триада по Николаеву (см. Асфиксия плода и новорожденного), 2 мл 1% р-ра сигетина внутривенно.

Кесарево сечение при слабости родовой деятельности должно применяться лишь в тех случаях, когда консервативная терапия безуспешна и прогноз Р. для матери и плода складывается неблагоприятно, особенно при сочетании слабости родовой деятельности с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы и др.).

При вторичной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной стимуляции, показано оперативное родоразрешение. В зависимости от акушерской ситуации применяется наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец и др. Вакуум-стимулятор, кожно-головные щипцы по Иванову (см. Кожно-головные щипцы) в силу своей высокой травматичности (для плода) в настоящее время применяются редко, так же как и операция мет-рейриза, ввиду недостаточной эффективности, травматичности для плода и опасности развития инфекции.

В случаях ригидности маточного зева и безуспешности использования спазмолитических средств показано растяжение или рассечение маточного зева. При наличии признаков развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 12 часов, если не ожидается окончание Р. в ближайшие 1—2 часа, назначают антибиотики.

При слабости потуг обычно воздерживаются от акушерского наркоза и используют средства, стимулирующие матку. При несостоятельности мышц брюшного пресса прибегают к использованию бинта Вербова (см. Вербова бинт). В случае безуспешности мероприятий и наличия показаний к родоразрешению (затянувшийся период изгнания, гипоксия плода, эндометрит) применяют наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, рассечение промежности.

С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в момент врезывания и прорезывания головки плода капельно внутривенно вводят р-р метилэргометрина (0,02%—1 мл на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) или окситоцина (5 ЕД).

Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки). Эта аномалия родовой деятельности проявляется чрезвычайно сильными схватками или быстрыми чередованиями схваток (более 5 за 10 мин.). Интервалы между схватками уменьшаются за счет укорочения фазы медленного расслабления, тонус матки повышается (более 12 мм рт. ст.). Р. в подобных случаях заканчиваются в течение 1—3 часов и ранее, и их называют стремительными (partus praecipitatus).

Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточно. Чаще она наблюдается у рожениц с повышенной общей возбудимостью (неврастения, истерия, тиреотоксикоз и др.). Полагают, что при этом имеются нарушения кортико-висцеральной регуляции и импульсы, поступающие из матки в подкорковые образования, недостаточно контролируются корой головного мозга. Наблюдается повышенное образование таких веществ, как окситоцин, адреналин, ацетилхолин, простагландины, к-рые оказывают мощное воздействие на сократительную функцию маточной мускулатуры.

Клин, картина характеризуется внезапным и бурным началом Р. Очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. Роженица при внезапно и бурно начавшихся Р., протекающих с интенсивными и почти беспрерывными схватками, иногда возбуждена. После излития околоплодных вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги, и иногда в 1—2 потуги рождается плод, а вслед за ним и послед. Стремительные Роды, к-рые у многорожавших женщин могут Закончиться даже за несколько минут, застают женщину нередко в неблагоприятной обстановке, часто вне родильного дома — так наз. уличные роды.

При чрезмерно сильной родовой деятельности нарушается маточно-плацентарное кровообращение и как следствие нарушается газообмен у плода, возникает дефицит времени, необходимого для восстановления энергетических процессов в матке.

Подобное течение Р. угрожает женщине опасностью отслойки плаценты, сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности и может вызвать угрожающее кровотечение. Быстрое родоразрешение может привести к гипотонии или атонии матки. В связи с травмами при стремительных Р. часто наблюдаются заболевания в послеродовом периоде.

При быстром продвижении головки плода через родовые пути она не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сдавлению, что нередко приводит к родовой травме и внутричерепным кровоизлияниям у плода, вследствие чего увеличивается детская смертность (см.).

Диагноз легко устанавливают на основании описанной выше клин, картины и данных гистерографии.

Ведение родов направлено на снижение родовой активности: роженицу укладывают на бок, противоположный позиции плода, и дают наркоз (эфирный, фторотановый). Использование закиси азота нецелесообразно, т. к. она не снижает тонуса матки. В последние годы для регуляции и снятия родовой деятельности с успехом применяют бета-миметические препараты — партусистен (0,5 мг) или ритодрин (10 мг) на 250— 400 мг изотонического р-ра хлорида натрия и др. Препарат вводят капельно внутривенно, постепенно увеличивая число капель до наступления эффекта, к-рый наблюдается, как правило, уже через 5 —10 мин. Р. принимают в положении женщины на боку, противоположном позиции плода. После Р. необходим тщательный осмотр промежности с целью выявления ее разрывов.

Если произошли «уличные» роды, то после поступления женщины в родовспомогательное учреждение тщательно обеззараживают наружные половые органы и вводят противостолбнячную сыворотку родильнице и новорожденному. При наличии в анамнезе у беременной стремительных родов показана госпитализация до наступления срока Р.

Дискоординированная родовая деятельность. Под дискоординированной родовой деятельностью понимают нарушение координации сокращений различных отделов матки — правой и левой ее половин, между верхним и нижним сегментами или между всеми отделами матки (фибрилляция, тетанус матки). Частота этой патологии колеблется, по данным И. И. Яковлева (1957), Н. В. Оноприенко (1966), Р. И. Калгановой (1972), JI. С. Персианинова (1975) и др., от 0,47 до 18% всех Р.

Причиной дискоординированных сокращений матки могут быть пороки ее развития (двурогая, седловидная матка и др.), нарушение иннервации, а также поражения ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дистрофических и опухолевых процессов. На измененных участках способность нервно-мышечного аппарата матки к восприятию раздражения снижена или же измененная мускулатура не способна отвечать на получаемые импульсы нормальными сокращениями. Способствуют развитию дискоординиро-ванной родовой деятельности незрелость шейки матки, локализация плаценты в области дна матки, рубцы на матке после оперативных вмешательств, несвоевременное излитие околоплодных вод, чрезмерная плотность плодных оболочек, возраст первородящей более 30 лет и др.

Дискоординация сократительной деятельности матки. Существует несколько классификаций дискоординации сократительной деятельности матки. Кальдейро-Барсиа (R. Caldeyro-Barcia) различает две ее степени. Первая степень дискоординации обусловлена нарушением координации между двумя «водителями ритма» матки. При регистрации внутриматочного давления фиксируются большие и малые волны сокращения, а при многоканальной записи видно, что различные отделы матки сокращаются асинхронно. Течение Р. замедлено. При второй степени дискоординации, или маточной фибрилляции, матка функционально разделена на множество зон, к-рые контролируют множество «водителей ритма». На многоканальной записи видно, что различные отделы матки сокращаются асинхронно. При регистрации внутриматочного давления отмечаются высокий тонус и малые нерегулярные сокращения матки большой частоты (фибрилляция, гипертонус с гипосистолией). При этой форме аномалии родовая деятельность не прогрессирует.

Для дискоординации сократительной деятельности матки типичны болезненные, нерегулярные, временами частые схватки, болезненность в области поясницы. При пальпации матка неравномерно уплотнена. Часто отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод, незрелость шейки матки, замедленное ее раскрытие, иногда отсутствие ее раскрытия. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной пли прижатой ко входу в малый таз. Часто нарушается самопроизвольное мочеиспускание, несмотря на отсутствие симптомов сдавления уретры. В дальнейшем схватки могут прекратиться. Процесс Р. замедляется при первой степени дискоординации и останавливается при второй. В последовом периоде может наблюдаться аномалия отслойки плаценты и задержка ее частей в полости матки, что ведет к кровотечению. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, результатом чего является развитие гипоксии плода.

Характер кривой при регистрации внутриматочного давления изменен, что свидетельствует о разной интенсивности, продолжительности и изменении тонуса. На основании записи только внутриматочного давления можно также судить о дискоординации сокращений матки, но без учета сокращений различных отделов матки. Тонографическая кривая при этом принимает неправильную форму во время нарастания давления или его снижения или же на протяжении всей схватки. Резкое изменение тонуса, интенсивности схваток, более длительный подъем и укороченный спад, внезапное увеличение продолжительности схватки при невысоких цифрах общего внутриматочного давления рассматривают как проявление дискоординации родовой деятельности.

Диагноз устанавливают на основании клин, картины затяжных родов, неэффективности схваток, задержки раскрытия шейки матки и поступательного движения предлежащей части плода. Более объективна регистрация сократительной деятельности матки с помощью многоканальной гистерографии или записи внутриматочного давления.

Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать прежде всего от ее слабости, т. к. ошибочная стимуляция родовой деятельности может привести к грозным осложнениям для матери и плода.

Для лечения рекомендуют психотерапию (см. Психопрофилактическая подготовка беременных), пара-цервикальную новокаиновую анестезию, использование анальгетических, седативных, спазмолитических, бета-метических средств и акушерского наркоза. Хороший эффект дает проведение электроаналгезии или комбинированной электроаналгезии, к-рые нормализуют родовую деятельность и ускоряют раскрытие шейки матки.

Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент) — патол. состояние, при к-ром нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки и волна сокращения, начинаясь в нижнем маточном сегменте, распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью. При этом отмечается доминирующая роль нижнего сегмента матки над телом и дном. Такие сокращения матки, несмотря на их интенсивность, не эффективны для раскрытия шейки матки. В действительности эти сокращения направлены на закрытие шейки, особенно в начале родовой деятельности, когда в раскрытии шейки матки принимает участие в основном нижний сегмент матки. Большинство исследователей считают, что основной причиной гипертонуса нижнего сегмента матки является нарушение механизма реципрокных (сопряженных) отношений между телом и шейкой матки. Как установлено, подобная аномалия родовой деятельности часто наблюдается при «незрелой» и ригидной шейке матки.

Клин, картина характеризуется довольно выраженной родовой деятельностью, но схватки более болезненны, чем в норме, отсутствует раскрытие шейки матки или динамика раскрытия плохо выражена, предлежащая часть плода не продвигается, во время схватки предлежащая часть плода не давит на шейку матки. Боли особенно выражены в нижних отделах матки и в области поясницы. Часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. В дальнейшем может развиться вторичная слабость родовой деятельности. Нередко отмечается гипоксия плода.

Диагностику облегчает многоканальная регистрация сократительной деятельности матки с различных ее отделов. Регистрация внутриматочного давления не информативна.

Для восстановления тройного нисходящего градиента матки рекомендуют психотерапию, использование анальгетических, седативных, спазмолитических средств, парацервикальную новокаиновую блокаду, электроаналгезию, акушерский наркоз. Хороший эффект оказывает вскрытие плодного пузыря. Ошибочными являются назначение окситоцических средств, попытки пальцевого расширения шейки матки и другие вмешательства через родовые пути без наркоза.

При незрелой шейке матки следует проводить лечение, направленное на ее созревание (см. выше ведение родов при слабости родовой деятельности).

Судорожные схватки или тетания матки (tetania uteri) — редкая форма патологии сократительной деятельности матки, характеризуется длительным сокращением мускулатуры всей матки. Сокращения следуют быстро одно за другим без пауз. Перед наступлением тетании матки частота схваток увеличивается (более чем 5 схваток за 10 мин.), их интенсивность прогрессивно уменьшается, и быстро растет гипертонус из-за неполного расслабления. Гипертонус матки сохраняется длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается и постепенно достигает нормального уровня. Интенсивность схваток увеличивается по мере снижения тонуса матки. Причиной появления судорожных сокращений маточной мускулатуры могут быть грубо и многократно проводимые исследования, повторные попытки акушерского поворота, наложения акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и другие вмешательства, проводимые без обезболивания, а также передозировка лекарственных средств (препараты хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландины).

Помимо тетании матки, может наблюдаться спазм внутреннего зева при грубом извлечении плода за тазовый конец, неполном открытии и недостаточном обезболивании. Настойчивые попытки извлечь плод увеличивают спазм. Спазм в области внутреннего зева обычно наблюдается в конце периода раскрытия или в период изгнания. Во время влагалищного исследования при этом определяется сплошное мышечное кольцо в области нижнего сегмента матки, к-рое сохраняется и в паузах между схватками.

При судорожных сокращениях матки схватки болезненные, роженица испытывает боли в крестцово-поясничной области, а при тетании матки — беспрерывную «распирающую» боль в животе. Возможны тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. При пальпации матка каменистой плотности, болезненная. Сердцебиение плода обычно не прослушивается или выслушивается с трудом. Плод страдает от прогрессирующей гипоксии и часто погибает. Роды приостанавливаются, нередко развиваются хориоамнионит, эндометрит и септическое состояние (см. Сепсис, в акушерстве и гинекологии).

Диагноз устанавливается на основании клин, картины. Лечение судорожных схваток или тетании матки зависит от вызвавших их причин. Так, при передозировке окситоцических средств немедленно прекращают их введение и при необходимости дают роженице глубокий наркоз, к-рый нормализует родовую деятельность. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию. После извлечения плода показано ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование полости матки для исключения разрывов.

Профилактика аномалий родовой деятельности должна начинаться задолго до Р. Важное значение имеет осуществление мероприятий по гигиене девочек детского и школьного возраста (рациональный режим, питание, физкультура), обеспечивающих гармоническое развитие женского организма. В период беременности необходимы осуществление гигиенических мер, полноценная пища, богатая витаминами и микроэлементами, а также рациональная физическая нагрузка. Рекомендуется умеренный физический труд без подъема тяжестей, ЛФК, ежедневное пребывание на свежем воздухе от 2 до 4 часов. Со второй половины беременности для предупреждения чрезмерного растяжения брюшного пресса женщина должна носить бандаж (см.). Благоприятное влияние имеет физио-психопрофилактическая подготовка к Р. Профилактическое применение галаскорбина укорачивает длительность Р., уменьшает частоту слабости родовой деятельности и рождения детей в асфиксии.

Необходимы своевременное выявление беременных женщин с эндокринопатиями и экстрагенитальны-ми заболеваниями и их подготовка к Р. Беременным, относящимся к группе «повышенного риска» в отношении возможного развития аномалий родовой деятельности, следует широко назначать галаскорбин, витамины А, С и группы В, электроаналгезию (7 —10 сеансов по 45 минут).

РОДЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТЕРИ И ОСЛОЖНЕНИЯХ БЕРЕМЕННОСТИ

Роды при заболеваниях сердца

Для больных с пороком сердца Р. могут представлять непосредственную угрозу для жизни, особенно при ошибочной тактике ведения Р. Мнение, что родоразрешение с помощью кесарева сечения гарантирует от летального исхода при тяжелом пороке сердца, не подтвердилось. В ведении самопроизвольных Р. у больных с пороком сердца, кроме акушера, должны участвовать терапевт и анестезиолог. К началу родовой деятельности необходимо иметь четкие представления о форме порока сердца, степени нарушения кровообращения, при пороке ревматического происхождения (см. Пороки сердца приобретенные) об активности ревматического процесса, а также сопутствующих заболеваниях. В родах необходим постоянный объективный контроль за функцией систем кровообращения и дыхания. С началом Р. должно проводиться эффективное обезболивание. При компенсированных и субкомпенсированных пороках сердца допустимо применение закисно-кислородной смеси (в соотношении 1:1 и 1:2). Могут применяться комбинированные методы аналгезии (см. Обезболивание родов).

Контроль и поддержание основных функций организма (в первую очередь кровообращения и дыхания) наряду с управлением родовой деятельностью имеют первоочередное значение. Укорочение даже нормально протекающих Р. у рожениц с пороком сердца, особенно декомпенсированным, способствует снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Применение в Р. витаминов С и B1, кокарбоксилазы, а также преднизолона (по показанияхМ). стабилизирует гемодинамику и одновременно способствует развитию хорошей родовой деятельности. С этой же позиции наркоз рационально сочетать со спазмолитическими средствами, что способствует ускорению раскрытия маточного зева. У рожениц с выраженной тахикардией следует избегать назначения таких спазмолитических препаратов, как атропин и апрофен. Применение активных средств, сокращающих матку (окситоцина, питуитрина и др.), допустимо, но повторных введений окситоцина у этих больных в связи с возможным его антидиуре-тическим действием следует избегать.

В последнее время появились сообщения о целесообразности родоразрешения больных с тяжелыми пороками сердца и ограниченными функциональными возможностями в барокамере (см. Гипербарическая оксигенация), что предупреждает нарастание гипоксемии и гипоксии.

Наиболее ответственны и опасны у рожениц с заболеваниями сердечнососудистой системы конец II и начало III периода Р. Во втором периоде чрезмерно возрастает нагрузка на сердце, артериальное давление значительно повышается во время потуг и резко падает в паузах между ними. Непосредственно после рождения ребенка в брюшной полости родильницы давление резко падает, кровеносные сосуды быстро переполняются кровью, что может приводить к относительной гиповолемии и снижению артериального давления.

Большинство исследователей рекомендует у больных с явлениями декомпенсации кровообращения выключать потуги с помощью акушерских щипцов. Вакуум-экстрактор у рожениц с пороком сердца применяют чрезвычайно редко (только при отсутствии условий для наложения акушерских щипцов), лишь с целью укорочения второго периода Р., но не для выключения потуг, так как недопустимо его применение без сочетания с потугами.

По мнению Л. В. Ваниной (1970), показаниями к применению кесарева сечения у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются: возвратный ревмокардит и подострый септический эндокардит; пороки сердца, протекающие с преимущественным преобладанием левожелудочковой недостаточности (митральная недостаточность, аортальные пороки сердца); резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от активной, длительной медикаментозной терапии; сочетание порока сердца с акушерской патологией.

Противопоказаниями к кесареву сечению являются пороки сердца, сопровождающиеся резко выраженной гипертензией малого круга кровообращения (см.); давление в легочном стволе превышает 60 мм рт. ст. При тяжелой легочной гипертензии в послеоперационном периоде часто развивается острая дыхательная недостаточность (см.). Однако гибкая тактика управления основными функциями организма в Р., соответствующий подбор средств обезболивания обеспечивают больше шансов сохранения жизни матери и плода, чем кесарево сечение.

У больных с пороком сердца необходимо стремиться к наименее травматичному ведению последового периода и по возможности воздерживаться от применения способов выжимания последа по Креде — Лазаревичу (см. Последовый период) без хорошего обезболивания, т. к. имеется высокий риск возникновения рефлекторных нарушений ритма сердца. Учитывая, что у рожениц с пороком сердца иногда наблюдается гипотоническое кровотечение в последовом или раннем послеродовом периодах, необходимо проводить его профилактику (в момент прорезывания головки внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40% р-ра глюкозы). Для остановки кровотечения можно сочетать введение окситоцина и метилэргометрина. Окситоцин (3—5 ЕД) лучше вводить внутривенно капельно, чтобы удлинить срок его действия и избежать резкого сокращения матки.

У рожениц с митральным стенозом и застойными явлениями в легких тяжесть на живот после рождения ребенка применять не следует, так как перемещение крови в сосуды брюшной полости способствует разгрузке малого круга кровообращения. Напротив, у рожениц, страдающих недостаточностью митрального клапана, явлениями застоя в большом круге кровообращения, это мероприятие предупреждает перегрузку левого желудочка.

Патологическая кровопотеря в Р. у больных с пороком сердца должна быть восполнена адекватно по объему. Недостаточность кровообращения не может служить противопоказанием к трансфузии. Кровь должна быть минимального срока хранения, на каждые 250 мл цитратной крови вводят 5 мл 10% р-ра глюконата кальция. Возмещение массивной кровопотери следует начинать с введения полиглюкина (200—400 мл) вместе с 30—100 мг преднизолона. Последний необходим для предупреждения глюкокортикоидной недостаточности. Массивные инфузии крови должны сопровождаться ингаляцией кислорода (см. Кислородная терапия).

Частым и грозным осложнением в Р. у больных с пороком сердца является отек легких (см.). Он чаще развивается в начале родовой деятельности, но может возникнуть и во II, и в III периодах Р. Возникновению отека легких у больных с пороком сердца в Р. способствуют: анемия в связи с большой кровопотерей; увеличение проницаемости легочных сосудов как следствие ревматического васкулита; повышение давления в легочном стволе и выраженная диспротеинемия. Признаками отека легких являются прогрессирующая одышка, переходящая в удушье, кашель, обильные влажные хрипы, бледность и цианоз губ, частый малый пульс, появление пенистой розовой (с примесью крови) мокроты.

Тактика акушера различна в зависимости от того, в каком периоде Р. развился отек легких. В I периоде целесообразно приостановить и не форсировать Р., сосредоточить усилия на борьбе с острой сердечной недостаточностью (см.). Только после выведения больной из состояния отека легких можно ставить вопрос о наиболее бережном способе родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации. Во II периоде Р. акушерская тактика иная: следует как можно быстрее закончить роды, предпочтительнее (при наличии условий) путем наложения акушерских щипцов, одновременно проводя интенсивную терапию (см.). В III периоде Р. все усилия направляют на борьбу с отеком легких. В случаях неэффективности медикаментозной терапии допустима срочная операция на сердце — митральная комиссуротомия по жизненным показаниям (см. Пороки сердца приобретенные).

Учитывая пониженную сопротивляемость рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и возможность развития у них септической инфекции, рекомендуется с профилактической целью назначать им антибиотики или сульфаниламидные препараты с комплексом витаминов.

Роды при инфекционном гепатите

Роды при инфекционном гепатите проводят в условиях боксированного отделения инфекционной больницы. Наиболее частым осложнением Р. является кровотечение в III периоде Р. и раннем послеродовом периоде в связи с гипотонией и нарушением системы гемостаза.

Роды при заболеваниях легких

При туберкулезе легких (см. Туберкулез органов дыхания) Р. протекают без существенных осложнений, при пневмонии возможна гипоксия плода. Роды ведут выжидательно. По показаниям проводится кардиальная терапия, оксигенотерапия, возможно наложение полостных щипцов (лучше под местной анестезией).

Роды при пиелонефрите

Роды у беременных с острым пиелонефритом (см.) протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств. Ро-доразрешение кесаревым сечением следует проводить по строгим показаниям (предпочтительнее экстра-перитонеальное кесарево сечение). Во время Р. продолжают антибактериальную терапию, начатую во время беременности. При хрон. пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных (см.) чаще решается вопрос о досрочном родоразрешении (при отсутствии эффекта от проводимой терапии), особенно если срок беременности превышает 35—36 нед. При отсутствии показаний к экстренному прекращению беременности (с учетом другой акушерской патологии) роды ведут выжидательно. В родах проводится профилактика гипоксии плода, а также кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Роды при гипертонической болезни

Роды при гипертонической болезни могут сопровождаться развитием позднего токсикоза беременных. Возможно кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Во время Р. у женщин с гипертонической болезнью (см.) необходимо создание лечебно-охранительного режима, назначение средств, снижающих артериальное давление (дибазол по 20 мг 1 — 2 раза в день, эуфиллин по 0,1—0,2 г 3 раза в день, резерпин по 0,1—0,25 мг 2—3 раза в день). Важно адекватное обезболивание Р. При повышении артериального давления во II периоде Р. и ухудшении общего состояния роженицы необходимо ускорить Р. путем наложения акушерских щипцов на головку плода пли извлечения плода за тазовый конец. В случаях нарушения мозгового кровообращения (см.) показано абдоминальное кесарево сечение. В конце периода изгнания и III периоде Р. проводятся мероприятия по профилактике кровотечения (см. ниже кровотечения в последовом периоде).

Роды при артериальной гипотензии

К гипотензии относят состояние беременных, когда систолическое артериальное давление не превышает 105 мм рт. ст., диастолическое — 60 мм рт. ст. Течение Р. у рожениц с артериальной гипотензией (см. Гипотензия артериальная ) нередко сопровождается развитием слабости родовых сил и гипоксией плода, поэтому необходима своевременная диагностика и терапия слабости родовых сил (см. выше слабость родовой деятельности) и гипоксии плода (см. Асфиксия плода и новорожденного). В конце II периода и в III периоде Р. следует проводить мероприятия по профилактике кровотечения (см. ниже кровотечение в родах). При кровопотере свыше 400 мл следует начинать вводить плазмозаменители. Патологическая кровопотеря должна быть полностью восстановлена.

Роды при анемии

Патогенез и клинику анемии беременных — см. Анемия. Р. у женщин с анемией могут сопровождаться гипоксией плода и кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Ведение родов выжидательное. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода (см. Асфиксия плода и новорожденного). В конце второго и в третьем периодах Р. проводится профилактика возможного кровотечения. При кровопотере свыше 400 мл необходимо раннее и адекватное ее восполнение (эритроцитарная масса, плазмозаменители, цельная кровь).

Роды при сахарном диабете

Роды при сахарном диабете нередко вызывают досрочно (см. Диабет сахарный, беременность и нарушение половой функции). Особенности течения Р. зависят от размеров плода (чаще крупный плод), часто встречающихся сопутствующих осложнений (многоводие, нефропатия), степени внутриутробной хронической гипоксии. При крупных размерах плода, многоводии можно ожидать развитие первичной и вторичной слабости родовых сил. В процессе Р. часто проявляется гипоксия плода, особенно при дополнительных осложнениях беременности. Р., как правило, могут проходить через естественные родовые пути; кесарево сечение производят в основном по акушерским показаниям. Во время Р. необходимо продолжать лечение роженицы инсулином под контролем содержания сахара в крови и моче. Важны своевременная диагностика и терапия слабости родовых сил (см. выше слабость родовой деятельности). В процессе Р. проводят мероприятия для профилактики и лечения гипоксии плода. Во время периода изгнания следует быть готовым к затрудненному выведению плечиков. В конце II и в III периоде Р, осуществляют профилактику кровотечения (см. ниже кровотечения в последовом периоде).

Роды при поздних токсикозах беременных

В случае отсутствия эффекта от проводимого комплексного лечения позднего токсикоза беременных показано досрочное родоразрешение, особенно если можно рассчитывать на рождение жизнеспособного плода. Выбор метода родоразрешения (кесарево сечение или через естественные родовые пути) зависит от степени тяжести токсикоза, состояния плода и сопутствующей акушерской патологии. При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению (применяется по строгим показаниям) прибегают к возбуждению родовой деятельности (см. выше). Проводится профилактика гипоксии плода, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. В родах широко применяют обезболивающие и спазмолитические средства. При родоразрешающих операциях (наложение щипцов, извлечение плода через естественные родовые пути) целесообразно обезболивание с помощью наркоза.

Роды при водянке беременных

Роды при водянке беременных (см.) протекают обычно без особых осложнений, однако необходимо тщательно следить за артериальным давлением роженицы. В случае повышения его проводятся мероприятия, направленные на снижение АД и профилактику кровотечения (см. ниже кровотечение в родах).

Роды при нефропатии

При нефропатии нередко возникают осложнения: гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, переход нефропатии в преэклампсию и эклампсию. Ведение таких Р. заключается в тщательном наблюдении за роженицей, эффективном обезболивании Р., проведении мер профилактики и лечении гипоксии плода; при необходимости — выключении потуг.

Первый период Р. при нефропатии беременных (см.) должен проводиться в специальной затемненной палате, изолированной от шума. Проводят гипотензивную терапию (эуфиллин внутривенно, дибазол, папаверин внутримышечно или внутривенно, рауседил внутримышечно, резерпин внутрь), во время проведения к-рой необходимо тщательное наблюдение за больной. При раскрытии шейки матки на 5 —6 см показано раннее вскрытие плодного пузыря с целью снижения внутриматочного давления.

Высокое артериальное давление, не снижающееся под влиянием проводимой терапии, и угроза перехода нефропатии в преэклампсию и эклампсию являются показанием к проведению управляемой гипотонии (см. Гипотония искусственная). С этой целью применяют арфонад, пентамин, бензогексоний и другие ганглиоблокирующие средства (см.). При этом снижают систолическое артериальное давление до 140—120 мм рт. ст. Управляемая гипотония показана во II и III периодах родов. При тяжелой форме нефропатии в случае невозможности применить этот метод необходимо выключение потуг (извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании и с помощью акушерских щипцов — при головном).

В третьем периоде родов проводят мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Кро-вопотеря у женщин, страдающих нефропатией, быстро становится декомпенсированной и нередко сопровождается сосудистым коллапсом (см.). Патологическая кровопотеря должна быть возмещена по объему полностью кровью и кровезамещающими жидкостями.

Роды при преэклампсии и эклампсии

Роды при преэклампсии и эклампсии могут сопровождаться теми же осложнениями, что и при нефропатии, но они возникают значительно чаще. Преэклампсия и эклампсия (см.) во время Р. представляют серьезную опасность для здоровья роженицы (возможность кровоизлияния в мозг, отслойка сетчатки и др.)* Ведение Р. допустимо только в специальной затемненной палате, изолированной от шума, при наличии отдельного поста акушерки. В процессе родов проводят гипотензивную терапию алкалоидами группы раувольфии (серпазил, резерпин). Широко применяют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, дибазол, повторно вводят эуфиллин). Внутривенное введение глюкозы (30—50 мл 40% раствора с 0,2 г аскорбиновой кислоты 2—3 раза в день) способствует снижению внутричерепного давления, увеличению диуреза, улучшению питания мышцы сердца.

Все манипуляции (измерение артериального давления, влагалищное исследование, инъекции) осуществляют на фоне закисно-кисло-родной аналгезии. Допустимо также применение эфирно-кислородного и фторотанового наркоза (см.), а также применение трихлор-этилена (трилена) с кислородом. Психоседативный эффект достигается внутривенным введением 2—3 мл дроперидола в сочетании с одним из антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен) или общеседативных (диазепам — 5 — 10 мг). При раскрытии шейки матки на 4—5 см Р. ведут под наркозом (виадрил) путем дробного введения препарата (по 0,5—0,6 г). Общая доза может быть доведена до 2 г. Наркоз поддерживают до окончания Р., а также в раннем послеродовом периоде.

Инфузионная терапия (см.) во время Р. при этих состояниях должна быть предельно сокращена и проводится на фоне седативной и гипотензивной терапии. Показанием к инфузионной терапии являются симптомы отека мозга, а также анурия. Объем вводимой жидкости не должен быть большим, он находится в строгом соответствии с величиной диуреза и показателями гемодинамики. Инфузионная терапия способствует восстановлению микроциркуляции и ликвидации гиповолемии.

При эклампсии необходимо стремиться к ускорению родоразрешения бережными методами. Целесообразен ранний разрыв плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 3—4 см). По показаниям применяют акушерские щипцы и экстракцию плода за тазовый конец. К кесареву сечению прибегают по следующим показаниям: неэффективность терапии в течение суток, продолжающиеся приступы эклампсии, длительное коматозное состояние, кровоизлияние в глазное дно, ретинит, отслойка сетчатки, анурия и выраженная олигурия (с цилиндрурией и протеинурией), преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. В третьем периоде Р. проводят мероприятия, направленные на профилактику возможного гипотонического кровотечения. Патологическая кровопотеря должна быть восполнена адекватно.

ШОК И ЭМБОЛИЯ В РОДАХ

Шок

Шок — сравнительно редкое осложнение, частота его значительно снизилась в связи со своевременным распознаванием патологических состояний, предрасполагающих к его развитию, и рациональным ведением Р. Острая декомпенсация кровообращения, наблюдаемая при шоке в родах, проявляется симптомо-комплексом: беспокойство, затемнение сознания, бледно-цианотичная или мраморная окраска кожи, на ощупь она холодная и влажная, тахикардия, снижение артериального давления и малая его амплитуда, диспноэ, олигурия. В процессе Р. могут развиться различные клинические формы шока: геморрагический, или гиповолемический шок (см.), кардиогенный шок (см.), септический шок (см. Сепсис), анафилактический шок (см.). Ранее существовавшее мнение о наличии так наз. родового шока с неясным генезом при спонтанных Р. в настоящее время отвергнуто.

Геморрагический (гиповолемический) шок возникает при массивной кровопотере в родах (25 — 30% объема циркулирующей крови и более), обусловленной патологией прикрепления плаценты, разрывом матки, гипотонией и атонией матки в III периоде Р., нарушениями в системе гемостаза (напр., при внутриутробной гибели плода), спонтанными или искусственными (насильственными) травмами мягких тканей половых путей. Иногда наблюдается сочетание указанных причин, особенно с нарушениями в системе гемостаза. При массивных акушерских кровотечениях, как правило, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Геморрагические диатезы) с последующей гипокоагуляцией.

Акушерские кровотечения при указанных формах патологии бывают преимущественно наружными, реже — внутренними (напр., при разрыве матки); чаще возникают внезапно и быстро прогрессируют. При разрыве матки кровотечение в Р. сочетается с резко выраженным болевым синдромом, что чрезвычайно быстро истощает компенсаторнозащитные механизмы и приводит к развитию шока даже при кровопотере, не превышающей 15—20% объема циркулирующей крови.

Кардиогенный шок в Р., связанный с уменьшением минутного объема сердца вследствие нарушений его функциональной активности, наблюдается относительно редко. Он возможен у рожениц, страдающих миокардитом, тяжелыми пороками сердца и нарушениями сердечного ритма.

Септический шок (бактериальный, эндотоксический шок) рассматривают как состояние, обусловленное неадекватной перфузией тканей в результате поражения периферического сосудистого русла эндотоксинами грамотрицательных или (реже) экзотоксинами грамположительных бактерий. В патогенезе септического шока в Р. существенную роль играют нарушение обмена биогенных аминов, нейро-васкуляторных реакций, вторичные изменения в окислительном метаболизме, эндокринной функции, выраженные изменения в системе гемостаза (возможность возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Непосредственной причиной септического шока в Р. может быть хориоамнионит, острый гнойный пиелонефрит, гнойные поражения других органов.

Септический шок развивается на фоне симптомов, характерных для тяжелой прогрессирующей бактериальной инфекции. Важные признаки его — несоответствие между выраженной артериальной гипотензией и относительно небольшой величиной (или полным отсутствием) кровопотери, олигурия, тромбоцитопения.

Анафилактический шок в Р. встречается реже по сравнению с другими клиническими формами шока. Основные причины шока: нерациональное применение антибиотиков, особенно бензилпенициллина и полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин, метициллин), а также переливание несовместимой крови. Причиной его может быть применение других лекарственных средств (новокаина, амидопирина и др.) без учета их переносимости.

Шок в родах необходимо дифференцировать от других форм шока, а также от инфаркта миокарда (см.), панкреатита (см.), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, эклампсии, эмболии околоплодными водами (см. ниже).

Общие принципы лечения всех клин, форм шока в Р. сводятся к устранению болевых ощущений (адекватная анестезия), гиповолемии под контролем центрального венозного давления, коррекции метаболических нарушений, фармакотерапии (назначают слмпатомиметические, позитивно-инотропные препараты, кортикостероиды, гепарин, стрептокиназу, диуретики), кислородной терапии (см.). Вместе с тем лечение шока должно быть дифференцированным и определяться его клинической формой. При геморрагическом шоке и необходимости массивных трансфузий следует по возможности использовать свежую донорскую, предварительно подогретую кровь. При кардиогенном шоке и нарушениях ритма сердца, возникших как причина или следствие шока, применяют средства, нормализующие ритм. При септическом шоке в Р. показана антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия. При анафилактическом шоке усиливается десенсибилизирующая терапия (противогистаминные препараты, кортикостероиды), шире используются спазмолитические средства.

Существенную роль в предупреждении шока играет активная терапия акушерской патологии, на фоне к-рой развился шок, и рациональная акушерская тактика, включая и необходимые оперативные вмешательства (напр., при разрыве матки — ушивание разрыва, экстирпация матки; при хориоамнионите — максимально быстрое в соответствии с конкретной акушерской ситуацией родоразрешение).

Необратимые изменения в органах и тканях при септическом шоке наступают гораздо быстрее, чем при гиповолемическом шоке. Летальный исход наиболее быстро может наступить при анафилактическом шоке в Р. (вследствие внезапного освобождения медиаторных субстанций).

Эмболия в родах

Различают тромбоэмболию (см.), эмболию околоплодными водами и воздушную эмболию (см.).

Тромбоэмболия встречается редко, обычно в послеродовом периоде, особенно при возникновении инф. осложнений. Перенесенные во время беременности тромбоз и тромбофлебит сосудов нижних конечностей и малого таза существенно повышают риск тромбоэмболии в процессе родового акта. Тромбоэмболия может возникать после массивных кровопотерь, особенно связанных с нарушением коагуляции крови, после кесарева сечения и при недостаточном возмещении кровопотери.

Эмболия околоплодными водами встречается редко — примерно 1 случай на 20 ООО родов, чаще у повторнородящих, после 30 лет, в конце первого периода Р., после разрыва плодных оболочек (самопроизвольного или искусственного), при быстрых Р. с чрезмерно сильной родовой деятельностью, при внутриутробной смерти плода, при операции кесарева сечения. Патогенез обусловлен поступлением в кровоток матери околоплодных вод и ворсин хориона через зияющие сосуды тела матки, маточноплацентарной площадки (при разрыве матки, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при кесаревом сечении и др.) и заносом их в систему легочных артерий. Накопление в артериолах мельчайших элехментов, содержащихся в околоплодных водах (чешуек эпителия, мекония, слизи), приводит к развитию шока по типу анафилактического (см. выше) с возможным в последующем массивным кровотечением в результате гипо- или афибриногенемии (см.).

Клиническая картина характеризуется внезапным развитием цианоза, диспноэ, тяжелой гипотонии, отека легких, релаксации матки и профузного маточного кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и сопровождается, как правило, нарушением системы гемостаза.

В случаях летального исхода во время Р. или вскоре после их завершения диагноз подтверждается обнаружением при морфологическом исследовании элементов околоплодных вод в маточных и легочных сосудах. При благополучном исходе, когда диагноз остается неподтвержденным, есть все основания думать о других причинах, обусловивших описанную клиническую картину. Лечение эмболии околоплодными водами должно быть немедленным и энергичным. Необходимо срочно перевести больную на управляемое дыхание (см. Искусственное дыхание), проводят мероприятия по борьбе с отеком легких (см.), массивную гемотрансфузию (желательно прямое переливание крови), внутривенное введение фибриногена. Для купирования патол. фибринолиза (см.) используют ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс). С целью устранения источника кровотечения показана экстирпация матки (см.).

Воздушная эмболия представляет собой наиболее редкую разновидность эмболии в Р. Она обусловлена попаданием воздуха в зияющие сосуды матки во время Р. или в раннем послеродовом периоде. Наличие отрицательного давления в брюшной полости, быстрая перемена положения тела роженицы, ручные вмешательства в полости матки и во влагалище (операции, пособия), низкое артериальное давление являются факторами, способствующими развитию воздушной эмболии. Воздух из маточных вен через венозные сосуды таза попадает в нижнюю полую вену, далее в правую половину сердца и в легочный ствол. Воздушная эмболия клинически проявляется внезапным побледнением кожи, ощущением стеснения в груди, частым слабым аритмичным пульсом, расширением зрачков, угасанием рефлексов, довольно быстрым прекращением сердечной деятельности. Лечебные мероприятия те же, что и при эмболии околоплодными водами.

Профилактика шока и эмболии в Р. сводится к предупреждению и устранению тех факторов, к-рые способствуют их развитию (поздние токсикозы беременных, анемия, аллергия, наличие бактериальной инфекции, необоснованное применение антибиотиков, нерациональное ведение Р., неправильное выполнение акушерских пособий и операций и др.).

Хориоамнионит. В последнее время показано, что при инфицировании матки прежде всего развивается воспаление хориальной и амниотической оболочек (хориоамнионит) и только в последующем оно может распространяться на эндометрий (см. Метроэндометрит). Инфицированию матки и ее содержимого способствуют длительный безводный промежуток времени, затяжные Р., низкое расположение плаценты, частые влагалищные исследования, гнойничковые заболевания у роженицы. Общее состояние роженицы может оставаться удовлетворительным. Наблюдаются повышение температуры тела до 38° и выше, частый пульс (110—120 ударов в 1 мин.), озноб, лейкоцитоз, гноевидные с неприятным запахом выделения из половых путей. Хориоамнионит провоцирует и усугубляет слабость родовой деятельности. Обычно после рождения плода и последа температура снижается, общее состояние улучшается и послеродовой период протекает нормально. Но при тяжелых патологических Р. и нерациональном их ведении хориоамнионит в родах трансформируется в то или иное послеродовое инфекционное заболевание (см. Послеродовые заболевания). Хориоамнионит в родах повышает процент мертворождаемости и смертности новорожденных. Лечение состоит в назначении в максимально ранние сроки антибиотиков — полусинтетических пенициллинов (оксациллина). С учетом акушерской ситуации стремятся к ускорению родов: в I периоде — медикаментозная стимуляция родовой деятельности, во II — извлечение плода (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция). При мертвом плоде и наличии условий показана перфорация головки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РОДАХ

Кровотечение в Р. возможно в I, во II, в III периодах Р., а также в раннем послеродовом периоде. Возникнув в I периоде Р., оно может усиливаться в III периоде и тотчас после Р. Кровотечение, начавшееся в последовом периоде, часто продолжается в раннем послеродовом периоде. Кровопотерю в последовом или раннем послеродовом периодах, превышающую по величине 0,5% по отношению к массе тела, рассматривают как патологическую. Различают острое кровотечение, возникающее в Р., и кровотечения, к-рые могут повторяться несколько раз во время беременности и усиливаться во время Р. Выделяют три фазы реакции организма на кровопотерю: компенсации, декомпенсации, конечной брадикардии с последующей остановкой сердца.

Кровотечение в I и II периодах родов. Возможными причинами кровотечения в I и во II периодах Р. являются: предлежанне плаценты или низкое расположение ее; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, травматическое повреждение влагалища и шейки матки, разрыв варикозно-расширенных вен влагалища, эрозия, полипы и рак шейки матки. Патология мягких родовых тканей исключается при осмотре наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал.

Предлежанне плаценты (placenta praevia) является самой частой причиной кровотечения в I периоде Р. и связано с нарушением целости межворсинчатых синусов. При данной патологии может возникнуть незначительное кровотечение во время беременности и повторяться несколько раз; с началом родовой деятельности кровотечение, как правило, усиливается. Этиология и патогенез, клиника и диагностика — см. Предлежание плаценты.

Ведение родов зависит не только от вида предлежания плаценты, но и от интенсивности кровотечения и реакции организма на кровопотерю. В I периоде Р., когда нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, независимо от вида предлежания при обильном кровотечении показано кесарево сечение. При полном (центральном) предлежании плаценты, диагностированном во время беременности или в начале Р., даже при небольшом кровотечении также производят кесарево сечение. При неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности, затылочном предлежании плода и раскрытии шейки матки не менее чем на 2—3 см браншей пулевых щипцов вскрывают плодный пузырь, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. Опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, и кровотечение прекращается. В дальнейшем Р. протекают обычно физиологически.

Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не опускается достаточно быстро в малый таз и кровотечение продолжается, накладывают кожно-головные щипцы по Иванову с грузом массой 300—400 г (см. Кожно-головные щипцы). Фиксированная головка придавливает ткани нижнего сегмента матки и рефлекторно усиливает родовую деятельность. Инструмент может оставаться на головке в течение 3 — 4 час. Его следует снять до этого срока, если развилась хорошая родовая деятельность, головка опустилась в полость таза и прекратилось кровотечение.

При тазовом предлежании плода и подвижной предлежащей части (ножка) можно попытаться (осторожно) произвести низведение ножки и подвешивание к ней груза в 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки противопоказана, так как ведет к разрыву шейки матки с возможным переходом его на нижний сегмент и профузно-му кровотечению.

В настоящее время при частичном предлежании плаценты и подвижной предлежащей части в случае излития околоплодных вод производят кесарево сечение.

При боковом или краевом предлежании плаценты и неполном раскрытии шейки матки (на 4—5 см), если плод мертв или нежизнеспособен вследствие глубокой недоношенности, нек-рые акушеры рекомендовали производить поворот плода на ножку по Брекстону Гиксу (см. Акушерский поворот). В настоящее время эта операция почти не применяется.

Во всех случаях, когда при попытках родоразрешения влагалищным путем с кровотечением не удается справиться, показано безотлагательное проведение кесарева сечения.

После рождения плода с целью профилактики возможного кровотечения в последовом периоде внутривенно капельно вводят 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина вместе с р-ром глюкозы. Если в течение 30—40 мин. послед не родился или кровотечение усилилось, под наркозом приступают к ручному отделению плаценты и выделению последа с одновременной ревизией стенок полости матки. Ручное обследование матки (см. Последовый период) производят также при самопроизвольном рождении последа и сомнении в его целости. Во всех случаях предлежания плаценты после родов производят осмотр шейки матки с помощью зеркал (см. Гинекологическое исследование).

Вследствие гипотонического состояния перешейка матки в раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение, для остановки к-рого проводится соответствующая терапия.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез и клиника — см. Преждевременная отслойка плаценты.

Для диагностики источника и формы кровотечения производят обследование роженицы в следующем порядке: сбор анамнеза, оценка общего состояния (включая показатели гемоглобина и гематокрита), пальпация матки, осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений, влагалищное исследование. В первую очередь следует исключить возможность преждевременной отслойки нормально прикрепленной плаценты. Наличие в анамнезе позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, травмы живота, выявление при пальпации локальной болезненной припухлости, постоянного напряжения матки позволяют заподозрить эту патологию. Для нее характерно небольшое наружное кровотечение при выраженном изменении общего состояния роженицы (слабость, тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение АД) и падении гемоглобина, что указывает на внутреннее кровотечение. При предлежании плаценты, напротив, выраженность анемии соответствует величине наружной кровопотери.

Далее оценивают состояние мягких родовых путей, в основном при осмотре с помощью зеркал. И только после этого производят влагалищное исследование, чтобы исключить предлежание плаценты. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании.

Тактика ведения родов при этой патологии зависит от клинической картины и акушерской ситуации. При раскрытии шейки матки на 3—4 см и хорошей родовой деятельности в случае небольшой и полностью компенсированной кровопотери дальнейшая отслойка может быть приостановлена вскрытием плодного пузыря, что особенно эффективно при его плоской форме. Если симптомы преждевременной отслойки плаценты сохраняются, показано кесарево сечение. При явлениях нарастающей декомпенсации кровообращения и неподготовленности родовых путей к кесареву сечению прибегают даже при мертвом плоде. Если во время чревосечения обнаруживают множественные обширные кровоизлияния в стенку матки (матка Кувелера), производят ее экстирпацию (см. Экстирпация матки).

Во II периоде Р. тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сохранена подвижность плода (напр., второй плод при двойне), показан классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода его головку перфорируют. При вставившейся во вход в таз предлежащей части плода ускорение опорожнения матки может быть осуществлено с помощью вакуум-экстрактора, наложения акушерских щипцов (головка в полости таза или в выходе из него), извлечения плода за тазовый конец, а при мертвом плоде — краниотомии (см.) с последующей краниоклазией (см. Плодоразрушающие операции). В случае геморрагического шока даже при полном раскрытии шейки матки производят кесарево сечение.

После родоразрешения через естественные родовые пути у всех рожениц под наркозом производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки, чтобы исключить нарушение целости их. С целью предупреждения гипотонического кровотечения внутривенно вводят сокращающие матку средства (см. выше).

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение (см.) в последовом и раннем послеродовом периодах возможно у рожениц, перенесших частые и особенно осложненные аборты, воспалительные заболевания половых органов, а также у рожениц с инфантилизмом, многоводием, многоплодием, токсикозом второй половины беременности, аномалией родовой деятельности, переношенной беременностью.

Кровотечения в последовом периоде могут быть связаны с травмой мягких тканей родовых путей, нарушением отделения плаценты от стенок матки и выделения ее из матки (задержкой в матке отделившейся плаценты, гипотонией матки, ущемлением плаценты в матке, плотным прикреплением или приращением плаценты).

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены: задержкой частей плаценты в полости матки (см. Послеродовой период, патология); гипотонией или атонией матки (см. Гипотонические кровотечения); гипофибриногенемией и афибриногенемией (см.); разрывом мягких тканей родовых путей.

Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей возникает сразу после рождения плода; несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся, введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Диагностику облегчает осмотр наружных половых органов, исследование с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища.

Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после отделения и выделения последа. Мероприятия проводятся в следующей последовательности: опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера; внутримышечное или внутривенное введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин и др.); выделение последа (см.) приемами Абуладзе или Креде — Лазаревича (см. Последовый период); ручное отделение и выделение последа. При обильном кровотечении нередко приходится сразу приступать к ручному отделению последа (см. Последовый период). При подозрении на истинное приращение плаценты (см.) следует прекратить попытки отделить плаценту и произвести чревосечение с последующей надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки в зависимости от расположения плаценты.

Для предупреждения кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах рекомендуется: введение сокращающих матку средств (внутривенно метилэргометрин или окситоцин) в момент прорезывания головки или переднего плечика, опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера, тяжесть на живот при многоводии, многоплодии, крупном плоде; в раннем послеродовом периоде — лед на область проекции матки.

Одновременно со средствами борьбы с кровотечением необходимо проводить мероприятия по возмещению кровопотери и борьбу с кислородным голоданием. Для предупреждения кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходима своевременная и адекватная терапия анемии беременных, поздних токсикозов беременных, тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ

К родовым травмам относят разрывы промежности, вульвы, влагалища; гематомы вульвы и влагалища; разрывы шейки матки; разрыв матки, травматический некроз шейки матки; выворот матки; травмы костей таза (чаще всего — расхождение или разрывы лонного сочленения), травмы мочевого пузыря (см.) и прямой кишки (см. Прямая кишка), послеродовые свищи (см. Мочеполовые свищи).

Разрывы промежности — повреждения промежности в процессе родового акта. Различают самопроизвольные (не связанные с каким-либо вмешательством) и насильственные (зависящие от акушерских вмешательств) разрывы. Факторами, способствующими разрыву промежности, являются: высокая или ригидная промежность, ее рубцовые изменения, узость лонной дуги таза, малое наклонение таза, нек-рые виды его аномалии (плоскорахитический, воронкообразный, инфантильный), при к-рых происходят либо стремительные роды, либо предлежащая часть плода встречает препятствия на своем пути (узкий лонный угол), что обусловливает повышенное давление на промежность, а также неправильное оказание ручного пособия при тазовом или головном предлежании, прорезывание головки большим, чем обычно, размером при разгибательных предлежаниих (переднеголовных, лобных, лицевых), большая окружность головки, ее повышенная плотность и плохая конфигурация, оперативные вмешательства в родах (наложение щипцов, извлечение плода) и др. Подробнее разрывы промежности, их лечение и профилактику— см. Промежность.

Разрывы вульвы и влагалища. Нередко одновременно с разрывом промежности возникают разрывы в области малых губ (сплошные, окончатые, плоскостные трещины), разрывы в области мочеиспускательного-канала и сильно кровоточащие разрывы в области клитора. Все они (кроме незначительных плоскостных трещин) подлежат зашиванию, а кровоточащие сосуды — обкалыванию и перевязке; анестезия обязательна. При зашивании повреждений вблизи мочеиспускательного канала в- него вводят металлический катетер во избежание его перевязки. При разрывах в области клитора швы следует накладывать поверхностно, т. к. прокол кавернозных тел приводит к обильному кровотечению.

Разрывы влагалища по локализации делят на разрывы в верхней, средней и нижней трети влагалища (см.), по патогенезу — на самопроизвольные (не связанные с каким-либо акушерским вмешательством) и насильственные (при различных акушерских вмешательствах). Разрывы влагалища в верхней его трети чаще всего представляют собой отрывы матки от сводов и по клинической картине близки к разрывам матки. Иногда они глубоко проникают в параметрий (напр., при грубом введении ложек щипцов), сильно кровоточат и даже после зашивания нередко заживают вторичным натяжением. Изолированные разрывы в средней трети влагалища встречаются редко, также являются насильственными и очень опасны в отношении инфицирования (обширное нагноение, некроз стенки и др.). Чаще они бывают продолжением разрывов в нижней трети влагалища. Каждый разрыв влагалища должен быть ушит, кровоточащие сосуды перевязаны.

Профилактика разрывов влагалища и вульвы сводится к правильному ведению родов, особенно при врезывании и прорезывании предлежащей части плода, к-рое заключается в медленном выведении головки наименьшим размером (так наз. защита промежности); осторожному выполнению акушерских вмешательств с соблюдением всех необходимых правил в соответствии с механизмом родов. С целью расслабления мышц тазового дна (для защиты промежности от разрыва) рекомендуют проводить пудендальную анестезию (см. Анестезия местная) или введение миорелаксантов центрального действия (мефедол, миокаин и др.), а также введение лидазы в промежность (при ригидности ее тканей). При угрозе разрыва для защиты промежности производят перинеотомию (см.) или эпизиотомию. Снижению травматизма мягких тканей родовых путей способствует физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Гематомы вульвы и влагалища. Кровоизлияния в подкожную клетчатку половых губ или в паравагинальную клетчатку являются результатом травм, полученных во время беременности (от ушибов, ударов и др.) или родов (при быстрых родах, затянувшемся периоде изгнания, наложении акушерских щипцов и др.). Чаще всего при этом повреждаются варикозные узлы или сосуды глубоких тканей, а слизистая оболочка влагалища и кожа вульвы остаются неповрежденными. Величина гематомы зависит не только от числа или калибра поврежденных сосудов, но и от свертываемости крови. Иногда гематомы вульвы и влагалища могут распространяться по клетчатке вплоть до ягодичных мышц.

Клинически гематома (см.) проявляется возникновением и быстрым ростом опухоли в области половых губ, влагалища или промежности, чувством давления или распирания, резкой болезненностью в области правой или левой половой губы. Гематомы влагалища диагностируются чаще всего при влагалищном исследовании, иногда они выпячиваются из половой щели. Гематома вульвы определяется в виде тугоэластичного образования багрового цвета в области половой губы, чаще левой. Лечение, как правило, консервативное. Небольшие гематомы рассасываются самопроизвольно. При больших гематомах назначают постельный режим, давящую повязку, тугую тампонаду влагалища, мест-но холод, внутрь глюконат кальция, аскорбиновую к-ту и витамин Р, при значительных кровопотерях — антианемические средства.

Только огромные, быстро нарастающие гематомы требуют вскрытия с обкалыванием кровоточащих сосудов и открытым ведением раны или ее зашиванием с последующим дренированием (см.). Так же следует поступать, если над гематомой имеются участки некроза, к-рые служат входными воротами для инфекции. Нагноение гематомы, сопровождающееся подъемом температуры, учащением пульса и др., требует иемедленного вскрытия ее.

Профилактика гематом заключается в ношении беременными специального бандажа при варикозных узлах вульвы, правильном ведении родов, бережном проведении акушерских вмешательств и операций, своевременном лечении нарушений системы гемостаза и сосудистых заболеваний.

Разрывы шейки матки. Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы чаще встречаются при быстрых родах, крупном плоде, аномалиях вставления головки (разгибательных, асинклитических), длительных родах, сопровождающихся продолжительным сдавливанием мягких тканей наружного зева, ригидности шейки и ее воспалительных изменениях, оперативных вмешательствах на шейке матки в прошлом (диатермоэксцизии, пластические операции и др.). Процессы сглаживания и раскрытия шейки матки связаны с растяжением и истончением ее тканей, особенно в области наружного зева. Поэтому небольшие разрывы или надрывы шейки матки в области наружного зева почти неизбежны, но они часто остаются нераспознанными даже при осмотре шейки при помощи зеркал сразу после родов и редко вызывают заметные кровотечения. При патологических родах, особенно при применении акушерских вмешательств, разрывы шейки матки встречаются значительно чаще, нередко сопровождаются значительными кровотечениями и другими осложнениями. И. Ф. Жордания предложил различать 3 степени разрывов: 1 степень — разрыв длиной до 2 см, II степень — разрыв длиной более 2 см, но не достигающий свода влагалища, III степень — разрыв, достигающий свода влагалища или переходящий на свод. Разрывы шейки матки всех трех степеней сопровождаются наружным кровотечением, к-рое особенно выражено при разрывах III степени, при этом образуются параметральные гематомы в связи с внутренним кровотечением. Разрывы шейки матки III степени иногда переходят в разрывы перешейка матки.

Клинически небольшие разрывы шейки матки протекают бессимптомно, большие и глубокие разрывы проявляются кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах. До рождения последа источник кровотечения из половых путей, как правило, неясен. Если после рождения последа матка хорошо сократилась, а кровотечение продолжается, то следует думать о кровотечении из разрывов мягких родовых путей (шейки или влагалища). Диагноз устанавливается после осмотра шейки матки и влагалища с помощью зеркала. Для удобства осмотра шейки матки накладывают пулевые или окончатые щипцы на края зева, а затем, постепенно перемещая их, последовательно осматривают всю «кайму» маточного зева.

Осмотр шейки матки в зеркалах является обязательным после родов. Даже небольшие разрывы шейки при их обнаружении должны быть ушиты, т. к. они являются воротами для послеродовой инфекции и источником различных гинекологических заболеваний (эрозий, эктропионов, хронических воспалительных заболеваний шейки матки, в том числе и предраковых). Тактика ведения рожениц с разрывами шейки матки III степени, переходящими в разрывы перешейка матки, должна быть такой же, как и при разрывах матки (необходимость лапаротомии, контроль степени разрыва, перевязка сосудов и ушивание разрыва).

Профилактика разрывов шейки матки сводится к правильному ведению родов и бережному проведению акушерских вмешательств.

Разрыв матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. Разрывы матки описаны в 16 в. Гийемо (J. Guillemeau). Боделок (J. L. Beaudeloque) впервые доказал, что разрывы матки являются следствием механических препятствий к родоразрешению, а Михаэлис (G. A. Michaelis) и Бандль (L. Bandl, 1878) детально изучили механизм типичных разрывов матки. Детально клинику разрывов матки описал Л. С. Персианинов (1954).

Разрывам матки способствуют: механические препятствия в родах, связанные чаще всего с несоответствием размеров предлежащей части плода и таза матери; патологические изменения в стенке матки, создающие неполноценность ее мышечного слоя; сочетание первой и второй причин. В механической теории разрыва матки, предложенной Бандлем, основная роль отводится механическим препятствиям в родах, что чаще наблюдается при больших размерах головки плода (гигантский плод, гидроцефалия), при узком тазе, неправильных предлежаниях плода (лобное, задний вид лицевого) или вставлениях головки (асинклитизм), при поперечных или косых положениях плода. При наличии механических препятствий к продвижению плода развивается чрезмерно сильная родовая деятельность. При этом нижний сегмент матки, фиксированный связками к стенкам таза и не имеющий возможности следовать за активно сокращающимся и ретрагирующим полым мускулом матки, а также из-за отсутствия поступательного продвижения плода, растягивается и истончается гораздо больше, чем обычно. Контракционное кольцо (граница между телом и нижним сегментом матки) постепенно поднимается все выше, вплоть до уровня пупка, наглядно демонстрируя степень растяжения нижнего сегмента матки и сигнализируя об угрозе разрыва матки. Наконец, степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки, в к-рый как бы рождается плод, изгоняемый полым мускулом матки, превышает максимально возможную для данной мышцы. Тогда происходит разрыв матки в области нижнего сегмента. В теории Я. Ф. Вербова и Н. 3. Иванова подчеркивается значение патол. изменений в стенке матки (напр., наличие рубца, воспалительных изменений, врожденных аномалий ит. п.), когда разрыв ее может произойти и при отсутствии механических препятствий для продвижения плода, лишь в силу неполноценности миометрия. Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы матки (см.) после кесарева сечения, обусловленные неправильной техникой зашивания, малым сроком от времени операции до данных родов, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалинозом рубца и его истончением, а также расположение плаценты в области рубца. Существенную роль в возникновении неполноценности миометрия играют послеродовые и послеабортные септические заболевания. Особенно опасно сочетание патол. изменений в мышце матки с наличием даже небольших механических препятствий для продвижения плода. Разрывы матки встречаются чаще у повторнородящих в периоде изгнания. Однако при патол. изменениях в стенке матки разрыв ее может наступить в периоде раскрытия шейки матки и даже при беременности.

Разрывы матки по классификации, предложенной Л. С. Персианиновым, делят: по времени возникновения (во время беременности, во время родов); по этиологии и патогенезу (самопроизвольные, насильственные, смешанные); по локализации (в дне матки, в теле матки, в нижнем сегменте матки, отрыв матки от сводов влагалища); по характеру повреждения (полный разрыв, неполный разрыв, трещина); по клиническому течению (угрожающий, начинающийся, совершившийся разрыв).

Самопроизвольными разрывами называют такие, к-рые происходят без какого-либо вмешательства в родовой акт извне; насильственными — те, к-рые вызываются акушерским вмешательством (напр., при повороте плода на ножку, наложении акушерских щипцов и др.); смешанными — такие, при к-рых есть угроза самопроизвольного разрыва, а затем он форсируется акушерским вмешательством. Полный разрыв матки захватывает все ее слои, неполный— только слизистую оболочку и мышечный слой. Трещина матки по существу является неполным разрывом, обычно меньшим по протяженности и глубине.Полные разрывы происходят чаще всего в области тела, дна, отчасти нижнего сегмента матки, т. е. там, где брюшина тесно соприкасается со стенкой матки. Неполные разрывы происходят в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки. Полные разрывы матки встречаются в 9—10 раз чаще, чем неполные. Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой его поверхности. Разрывы в теле и дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства (кесарево сечение, вылущение фиброматозных узлов, ушивание перфорационного отверстия и др.).

Угрожающий разрыв матки по рубцу во время беременности характеризуется болями в подложечной области, тошнотой, рвотой. Затем боли появляются внизу живота. Начало заболевания нередко имитирует картину острого аппендицита (см.). Во время Р. к этим симптомам присоединяются слабость родовых сил или их дискоординация. Начавшийся разрыв матки по рубцу во время родов характеризуется тошнотой, рвотой, головокружением, постоянным напряжением матки вследствие образования гематомы в области рубца, симптомами гипоксии плода. Могут появляться кровянистые выделения из половых путей.

Типичными признаками угрожающего разрыва матки, вызванного механическим препятствием, являются растяжение нижнего сегмента матки и резкая его болезненность на фоне чрезмерно сильной, резко болезненной родовой деятельности, иногда приобретающей характер судорожной, напряжения и болезненности круглых связок матки, отека краев маточного зева, влагалища и вульвы за счет их сдавления, затрудненного мочеиспускания, связанного со сдавлением мочевого пузыря и уретры, попытки тужиться при высоко во входе в таз стоящей головке. При осмотре отмечается высокое стояние контракционного кольца (на уровне пупка), при этом матка приобретает форму песочных часов.

Начавшийся разрыв матки характеризуется присоединением к вышеуказанным признакам чувства страха, крайнего беспокойства и возбуждения роженицы, появлением сукровичных или кровянистых выделений из половых путей, примеси крови в моче, ухудшением состояния плода (изменение частоты сердцебиения и двигательной активности). Появляются болезненные потуги при отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии маточного зева.

Врача особенно должны настораживать слабость родовой деятельности после излития околоплодных вод и изменение характера сердцебиения плода у повторнородящих, в анамнезе у к-рых были осложненные или затяжные роды, оперативные вмешательства, септические заболевания в послеродовом или послеабортном периодах и т. п.

Совершившийся разрыв матки вне зависимости от патогенеза характеризуется резкой болью в животе и полным прекращением родовой деятельности (внезапное «затишье» после «бури»); симптомами шока и внутреннего кровотечения (бледность кожи, слабый и частый пульс, падение АД, головокружение, иногда — потеря сознания); появлением симптомов раздражения брюшины (см. Щеткина — Блюмберга симптом); гибелью плода и полным или частичным выхождением его в брюшную полость (прекращение сердцебиения, ясное прощупывание через брюшную стенку частей плода и ставшей подвижной предлежащей части плода, а рядом с ним — маленькой, плотной, сократившейся матки); наружным кровотечением, обычно незначительным. При неполном разрыве образуется гематома в рыхлой клетчатке таза, обычно между листками широкой связки или под брюшинным покровом матки. Образование гематомы сопровождается сильными болями внизу живота, иногда с иррадиацией в крестец и в ногу; в нижнем отделе живота определяется быстро растущее болезненное одностороннее образование; при возникновении гематомы в широкой связке матка отклоняется в противоположную сторону.

При неполных разрывах матки явления шока могут быть выражены «слабо или вовсе не проявляться, а преобладают симптомы внутреннего кровотечения. При постепенном «расползании» патологически измененной ткани матки внезапная острая боль, характерная для разрыва матки, может отсутствовать, схватки прекращаются не сразу, а постепенно, и плод иногда даже может родиться через естественные родовые пути.

Диагноз ставится на основании совокупности перечисленных выше клинических признаков. Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, особенно в нижнем сегменте матки. Такие «атипичные» разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и иногда остаются даже недиагностированными. В этих случаях, помимо симптомов раздражения брюшины и внутреннего кровотечения, часто слабо выраженных, внимание врача должно привлечь нарастание метеоризма и разлитая болезненность всей области живота. Нередко представляют диагностические трудности также неполные разрывы матки. Ведущим симптомом при этом являются признаки внутреннего кровотечения, однако они также не всегда отчетливо выражены, т. к. кровь изливается не в брюшную полость, а в околоматочную или околопузырную клетчатку, отслаивая брюшину. Образование такой подбрюшинной быстро нарастающей гематомы рядом с маткой и нередко субперитонеальной :эмфиземы, определяемой пальпаторно в подвздошной области (симптом «хруста снега»), являются признаками, позволяющими заподозрить неполный разрыв матки. Диагноз окончательно устанавливается в результате ручного обследования полости матки после извлечения плода или при лапаротомии.

Дифференциальную диагностику совершившегося разрыва матки проводят с быстро прогрессирующей полной отслойкой нормально расположенной плаценты, к-рая может сопровождаться шоком и внутренним кровотечением. Однако при отслойке плаценты конфигурация матки резко не меняется, лишь иногда образуется выпячивание стенки матки в месте отслойки, отмечается локальная умеренная болезненность в месте отслойки, части плода через брюшную стенку не определяются, симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.

При угрожающем разрыве необходимо срочно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз, обычно эндотрахеальный эфирно-кислородный с экстирпация матки (см.).

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при полном разрыве матки остается неблагоприятным для плода, гибель к-рого наступает при явлениях асфиксии, связанной с отслойкой плаценты. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.

Профилактика разрыва матки в основном связана с организационными мероприятиями, проводимыми еще в женской консультации (см.). Угрожаемых по разрыву матки беременных выделяют на основании данных тщательно собранного анамнеза и объективного обследования в особую группу повышенного риска. К ней относят беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших с пониженным тонусом брюшной стенки и матки, беременных с отягощенным акушерским анамнезом (послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания, длительные роды, слабость родовой деятельности и другие виды патологии в родах), а также перенесших операции на матке, особенно кесарево сечение. За указанной группой устанавливают тщательное наблюдение, при необходимости женщину госпитализируют во второй половине беременности и, как правило, направляют в родильный стационар за 2—3 недели до родов. При наличии выраженных рубцовых изменений на матке и при выявлении неполноценности рубца на матке вследствие предшествующих операций госпитализация осуществляется за 6—8 нед. до родов. В стационаре намечают план ведения родов, устанавливают необходимость кесарева сечения еще до начала родовой деятельности. Если оперативное родоразрешение не показано, вырабатывают план бережного ведения родов, намечают методы родоразрешения и тактику врача при возникновении тех или иных осложнений. К мерам профилактики относят рациональное питание беременных (чтобы не допустить развития крупного плода). Не рекомендуется прибегать к корпоральному кесареву сечению, после к-рого особенно часто возникают разрывы матки при последующих родах.

Травматический некроз шейки матки — редкое осложнение, связанное с длительным сдавлением шейки матки в процессе родов между головкой плода и стенками костного таза. Некрозы от давления возникают чаще всего в родах при анатомически или клинически узком тазе, слабости родовой деятельности, длительном безводном периоде, ригидности и рубцовых изменениях шейки матки. Чаще всего некроз образуется на передней стенке шейки матки, реже — на задней. Некротический участок обычно не переходит в разрыв и локализуется в месте ущемления шейки. После родов некротизированный участок шейки отторгается и, как правило, образуется свищ. Довольно редко при травматических некрозах шейки наблюдается самопроизвольная ампутация влагалищной ее части или одной из ее губ (передней или задней). Это бывает у первородящих старше 30 лет с ригидной шейкой матки и затянувшихся родах крупным плодом.

Лечение образовавшихся свищей оперативное и аналогично лечению послеродовых свищей (см. ниже).

Выворот матки (послеродовой) — редкое осложнение послеродового периода, при к-ром матка как бы выворачивается «наизнанку» при этом наружным ее слоем становится слизистая оболочка, а внутренним — серозный покров. Причиной выворота являются резкое ослабление тонуса мускулатуры матки, при к-ром сокращения брюшного пресса, надавливание на дно матки или потягивание за пуповину могут вызвать вдавливание дна матки или плацентарной площадки (см.) часто с еще не отделившимся последом, а затем и выворот ее (см. Выворот матки).

Растяжение и разрыв лонного сочленения. Расхождение лонных костей наблюдается в результате растяжения или нарушения целости связочного аппарата лонного сочленения (лобкового симфиза). Во время беременности происходит серозное пропитывание всех тазовых сочленений и связок, что приводит к повышенной подвижности сочленений таза и к их расхождению под давлением продвигающейся по родовому каналу предлежащей части плода. При этом может происходить чрезмерное растяжение и разрыв суставных сумок и связок. Чаще всего этот процесс наблюдается в лонном сочленении, т. к. здесь головка плода встречает наибольшее сопротивление со стороны костного таза, особенно при суженном тазе и больших размерах головки. Реже расхождения и разрывы наблюдаются в крестцово-подвздошном сочленении. Разрывы могут быть самопроизвольными или насильственными. Описаны случаи настолько резко выраженных изменений в области лонного сочленения при беременности, что разрывы последнего происходят очень легко. Разрывы лонного сочленения следует отличать от растяжений связочного аппарата в области лона, при к-рых происходит расхождение лонных костей без повреждения связочного аппарата. Физиологические изменения связочного аппарата таза во время беременности обычно приводят к расхождению костей таза в области суставов не более чем на 5 мм. Однако наблюдаются случаи гораздо больших расхождений. Рентгенографически различают три степени расхождения лонных костей: I степень — расхождение лонных костей на 5 — 9 мм, II степень — на 10— 20 мм, III степень — более чем на 20 мм. Однако о тяжести повреждения необходимо судить не по степени расхождения костей таза, а по выраженности всей клинической картины (см. Лобковый симфиз). Так, одинаковые степени расхождения костей в области лона могут быть и при разрыве лонного сочленения и без него.

Клиническая картина при разрыве выражена значительно сильнее и проявляется тяжелыми расстройствами функции нижних конечностей. При расхождении лонных костей после разрыва связочного аппарата нередки повреждения мочевого пузыря, уретры, крестцово-подвздошного сочленения. Диагноз разрыва подтверждается рентгенологически. Профилактику и лечение растяжения и разрыва лонного сочленения — см. Лобковый симфиз.

Послеродовые свищи являются следствием длительного прижатия головкой плода тканей влагалища или шейки матки к костному тазу. В редких случаях свищи могут явиться следствием акушерских вмешательств (так наз. насильственные свищи). В зависимости от локализации свищи могут быть шеечно-влагалищными, пузырно-шеечными, мочеточниково-шеечными , пузырно-влагалищными и прямокишечно-влагалищными. Клинически они проявляются после отторжения некротизирован-ных участков обычно на 3—8-й день после родов, самопроизвольным отделением мочи или кала через половые пути. Предвидеть образование свищей в процессе родов можно при их затяжном течении, длительном безводном промежутке и стоянии головки свыше 3—4 часов в одной и той же плоскости таза. При этом иногда наблюдается отечность влагалища, вульвы, задержка мочи, появление крови в моче и кровянистых выделений из влагалища. Для предупреждения таких осложнений не следует допускать стояния головки без поступательного движения при отошедших водах более 2—3 часов, а необходимо переходить к активным действиям вплоть до оперативного вмешательства.

Осмотр влагалища с помощью зеркал легко выявляет наличие свищей. Изредка приходится прибегать к введению контрастных веществ в мочевой пузырь для фистулографии (см.) или к цистоскопии (см.). Лечение свищей оперативное (см. Мочеполовые свищи). Изредка наблюдается самопроизвольное излечение. Оперативное вмешательство может быть произведено не ранее чем через 4—6 мес. после родов. До этого больным со свищами должны проводить обязательный ежедневный туалет вульвы, смазывать ее или вазелиновым маслом, или эмульсиями с сульфаниламидами, или 5—10% метацилиновой мазью. Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов.

ДИАГНОСТИКА БЫВШИХ РОДОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМ ОТНОШЕНИИ

Судебно-медицинскую экспертизу бывших родов и их давности назначают при расследовании детоубийств (см.), подкидывания и похищения новорожденных детей, симуляции беременности (см.) и родов. Диагностика родов, особенно спустя значительное время, очень сложна, так как используемые для этого признаки (увеличение размеров матки, увеличение и секретирование молочных желез, определение гормонов, характерных для беременности и др.) сохраняются весьма короткое время — 6—8 недель. Исключение составляют так наз. полосы беременных (striae gravidarum), однако они не специфичны (возможны, например, при ожирении) и не позволяют говорить о давности родов. В большинстве случаев экспертиза проводится через 2—4 месяца после родов, часто когда женщина не кормит своего ребенка. Поэтому при проводении экспертизы, помимо освидетельствования (см.), применяют ряд лабораторных методов исследования. Освидетельствование проводят совместно судебно-медицинский эксперт и акушер-гинеколог. При этом они знакомятся со следственными материалами, выявляют акушерский анамнез женщины (как долго кормила детей после родов, когда в последний раз и как выделялось молоко, не было ли заболеваний молочных желез), отмечают наличие пигментации белой линии живота и околососковых кружков, размеры матки, форму влагалищной части ее шейки, форму и размеры наружного зева, следы разрывов в области зева и промежности, цвет слизистой оболочки влагалища и характер его отделяемого (количество, цвет, запах). Обязательно исследуют состояние молочных желез — размеры, плотность, выделение секрета (струйно или каплями, его консистенцию, цвет). Весьма информативно в аспекте решаемых вопросов исследование секреторной деятельности молочных желез в динамике, к-рое осуществляют путем дополнительных освидетельствований женщины вплоть до момента установления стабильных данных, по крайней мере на протяжении 1 — 1,5 месяцев через каждые 10 дней. Для послеродового периода характерно постепенное затихание секреторной деятельности желез (уменьшение количества секрета и его клеток), особенно в первые 1,5-2 месяца после родов. Помимо млечных шариков (см. Молозиво), он содержит десквамированные малые (протоковые) и средние (альвеолярные) эпителиальные клетки (их соотношение составляет 3:1), свободные ядра, их части и цитоплазму (после распада клеток). В течение 2—3 месяцев после родов количество малых клеток уменьшается, а средних увеличивается, достигая обратного соотношения (1:3). С 4-го месяца остаются только средние эпителиальные клетки.

Установить особенности гормональных изменений в организме в связи с родами позволяет цитологическое исследование отделяемого влагалища (см.). В 1-ю неделю после родов в отделяемом выявляются эритроциты, лейкоциты, парабазальные, базальные и промежуточные клетки. К концу 2-й недели основную массу мазка составляют промежуточные клетки; базальные и парабазальные клетки представлены в небольшом количестве. К этому же времени значительно уменьшается количество эритроцитов и лейкоцитов. К 3—4 неделям увеличивается число поверхностных клеток, так что в мазке промежуточные и поверхностные клетки присутствуют в равном количестве. К 5—6-й неделе преобладают промежуточные клетки, поверхностные, единичные. Если женщина не кормит, то картина влагалищного мазка в целом аналогична описанной, но поверхностные клетки могут появляться раньше, раньше наступает у таких женщин и менструация.

Для диагностики послеродового периода определяют содержание хорионического гонадотропного гормона (см. Хорионический гонадотропин) с помощью отечественной иммунологической системы — гравидадиагностикума (ГД). После нормальных срочных родов хорионический гонадотропин в моче и лохиях родильниц выделяется в течение 2,5 суток. Он устойчив к внешним воздействиям, в частности при температуре 30° в пятнах крови и моче сохраняет иммунологическую активность не менее 1 года, а часто до 3 лет, в пятнах вагинального отделяемого — до 3 месяцев, в кусочках высохших органов и тканей — до 4 недель; выдерживает нагревание до t° 100° на протяжении 7 суток. Определение хорионического гонадотропина возможно и в пятнах, образованных околоплодными водами, при исследовании вытяжек из них. От пятен мочи и влагалищных выделений их можно отдифференцировать по фенолсульфофталеиновой реакции с помощью специальной индикаторной бумаги. Выявление хорионического гонадотропина в вытяжках из пятен молока указывает на происхождение их от недавно родившей женщины. Пятна женского молока (см. Грудное молоко) дифференцируют от молока домашних животных (коров, коз, кобыл, овец) по тиосемикарбазной реакции в модификации Д. Я. Шабельника (1975).

Установить факт и ориентировочно давность бывших родов помогает анализ электрофореграмм сыворотки крови или вытяжек пятен крови с целью обнаружения лейцинамино-пептидазы и окситоциназы. Так, на 8—10-й неделе беременности в сыворотке крови появляется добавочная фракция лейцинаминопептидазы, интенсивность к-рой возрастает по мере увеличения срока беременности; наибольшей она бывает в последние дни беременности и во время родов. После родов добавочная фракция определяется еще в течение 3 недель, затем интенсивность ее резко снижается. В пятнах крови этот фермент выявляется с момента их образования до 50 суток. В процессе беременности изменяется спектр свободных аминокислот сыворотки крови. Это изменение сохраняется и регистрируется на протяжении первых 2 месяцев после родов, также помогая установить их факт и давность.

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза бывших родов и их давность базируется на комплексной оценке результатов клинического обследования женщины и лабораторных методов исследования с учетом следственных данных.

Библиография: Бакшеев Н. С. и Орлов Р. С. Сократительная функция матки, Киев, 1976, библиогр.; Бодяжина В. И. и Жмакин К. Н. Акушерство, М., 1979; Брауде И. Л. и Персианинов Л. С. Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии, с. 62, М., 1962; Ванина Л. В. Беременность и роды при пороках сердца, М., 1971, библиогр.; Вихляева E. М. Волемические нарушения в акушерско-гинекологической клинике и их коррекция, М., 1977; Годунов Б. Н. и Перельман В. М. Рентгенологические методы исследования в распознавании мочеполовых свищей у женщин, Акуш. и гинек., № 7, с. 54, 1977; Гуртовой Б. Л., Серов В. Н. и Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве, с. 161, М., 1981; Давыдов С. Н., Орлов В. М. и Самородинова Л. А. О некоторых особенностях течения родового акта в зависимости от места прикрепления плаценты, Акуш. и гинек., № 1, с. 36, 1976; Жмакин К. Н. Дискоординированная родовая деятельность, там же, № 5, с. 54, 1981; Интенсивный родовой блок, под ред. Л. Лампэ, пер. с венгер., Будапешт, 1979; Кан Д. В. и Дейратани Ю. Ж. Пластика пузырно-влагалищных свищей трансвагинальным доступом, Акуш. и гинек., № 6, с. 37, 1980; Караш Ю. М. Диагностика сократительной деятельности матки в родах, М., 1982; Копишко В. М. Консервативное лечение поздних разрывов симфиза, Акуш. и гинек., № 5, с. 54, 1980; Красильникова А. Я. Ультраструктура нижнего сегмента матки в конце беременности, при нормальной родовой деятельности и слабости ее, там же, №5, с. 29, 1974; Ладыгина E. Н. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом, там же, № 7, с. 57, 1977; Макаричева А. Д. Иммунологические процессы и беременность, Новосибирск, 1979; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, М., 1974; Михайленко Е. Т., Курский М. Д. и Чуб В. В. Биохимия родового акта и его регуляция, Киев, 1980; Николаев А. П. Слабость родовой деятельности и ее лечение, Киев, 1956; Паллади Г. А., Meтакса Я. В. и Марку Г. А. Некоторые особенности гомеостаза матери и плода, Кишинев, 1980, библиогр.; Паллади Г. А., Поклитарь М. Г. и Мукуцэ Э. В. Глюкокортикоиды в системе мать-плацента-плод, Кишинев, 1978, библиогр.; Персианинов Л. С. Разрывы матки, Минск, 1954; Персианинов Л. С. и Демидов В. Н. Особенности функции системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц, М., 1977, библиогр.; Персианинов Л. С., Железнов Б. И. и Богоявленская Н. В. Физиология и патология сократительной деятельности матки, М., 1975, библиогр.; Петров-Маслаков М. А. и Абрамченко В. В. Родовая боль и обезболивание родов, М., 1977, библиогр.; Расстригин H. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Родовая деятельность и ее регуляция, под ред. Л. С. Персианинова, с. 237, М., 1973; Сердюков М. Г. Судебная гинекология и судебное акушерство, с. 143, М., 1964; Слепых А. С. Родовой травматизм матери и плода, Л., 1978; Тимошенко Л. В. Слабость родовой деятельности, Киев, 1965, библиогр.; Хижнякова К. И. Значение микроскопического исследования секрета молочной железы при определении бывших родов, Материалы 1-го Всероссийск. съезда суд. медиков, с. 144, М., 1981; Шустер X. П., Шенборн X. и Лауэp X. Шок, Возникновение, распознавание, контроль, лечение, пер. с нем., М., 1981; Anasthesie und Intensivtherapie in der Geburtshilfe und Neonatologie, hrsg. v. D. Langanke u. R. Warm, Lpz., 1980; Bauer H. u. Ackermann R. H. Fruchtwasserem-bolie nach Amniozentese mit todlichem Ausgang, Gynakologie, Bd 12, S. 133, 1979; Caldeyro-Barcia R. Uterine contractility in obstetrics, Montreal, 1958; Daw E. Oxytocin-induced rupture of the primigravid uterus, J. Obstet. Gy-naec. Brit. Cwlth., v. 80, p. 374, 1973; Douglas R. G. a. Stromme W.B. Operative obstetrics, N. Y., 1976; Hennen G., Pierce J. G. a. Freychet P. Human chorionic thyrotropin, further characterization and study of its secretion during pregnancy, J. clin. Endocr., v. 29, p. 581, 1969; Keettel W. C. a. o. Surgical management of urethrovaginal and vesicovaginal fistulas, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 131, p. 425, 1978; Кlopper A. Assessment of fetoplacental function by hormone assay, ibid., v. 107, p. 807, 1970; Kock H. a. o. Thyroid function in molar pregnancy, J. clin. Endocr., v. 26, p. 1128, 1966; Кyan k H. Geburtshilfe, Lpz., 1980; Milewich L. a. o. Initiation of human parturition, Obstet. Gynec., v. 51, p. 278, 1978; Okazaki T. a. o. Initiation of human parturition, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 130, p. 432, 1978; Patrick J. a. o. Circadian rhythms in maternal plasma cortisol, estrone, estradiol, and estriol at 34 to 35 weeks gestation, ibid., v. 135, p. 791, 1979; Placental proteins, ed. by A. Klopper a. T. Chard, В. a. o., 1979; Schauberger Ch. W. a. Pitkin R. M. Maternal-perinatal calcium relationships, Obstet. Gynec., v. 53, p. 74, 1979.

Г. М. Савельева; В. И. Алипов (родовой травматизм), Б. Л. Гуртовой (шок и эмболия), И. Г. Мяеникова (роды при заболеваниях сердца, кровотечение в родах), Ю. И. Новиков (изменение в организме беременной перед родами), К. И. Хижнякова (суд.), Е. А. Чернуха (аномалии родовой деятельности).