РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

В суставах при развернутой клин, картине заболевания обнаруживается ворсинчатое разрастание синовиальной оболочки (рис. 1), в части случаев наползающей в виде паннуса на поверхность суставного хряща. При этом в суставном хряще определяются эрозии, трещины, щели; его остатки сухие и зернистые на вид. В суставных полостях обнаруживается увеличенное количество вязкой мутной синовиальной жидкости, постоянно отмечается утолщение и склероз суставной капсулы, имеются фиброзные спайки. Полная облитерация суставной полости спайками ведет к развитию фиброзного остеофитов (см.) и костных анкилозов.

В гистол. картине синовита выделяют следующие изменения: 1) поражение сосудов микроциркуляторного русла; 2) гиперплазию и гипертрофию синовиальных клеток; 3) воспалительную клеточную инфильтрацию; 4) разрастание грануляционной ткани, склероз, липоматоз синовиальной собственной пластинки. Повышается проницаемость стенок сосудов микроциркулятор-ного русла, сопровождающаяся выходом фибринозного экссудата и образованием очагов фибриноида в синовиальной собственной пластинке и фибриноподобных наложений на поверхности синовиальной оболочки. Иммуноморфологически в очагах фибриноида и в фибриноподобных наложениях выявляются фибрин, иммуноглобулины (G, А, М) и С3-фракция комплемента. При обострении воспаления постоянно отмечается продуктивный или продуктивно-деструктивный васкулит с фиксацией в сосудистой стенке иммуноглобулинов и комплемента. В глубоких слоях липоматоз (см.).

Разрушение суставного хряща происходит гл. обр. за счет паннуса. Хрящ под паннусом истончен, имеет глубокие трещины, отмечаются эозинофилия основного вещества и уменьшение количества хондроцитов с нарушением зональности их расположения. При отсутствии паннуса изменения в суставном хряще захватывают обычно поверхностную зону, в к-рой выявляются небольшие узуры, фибриллярность матрикса, дистрофические изменения хонд-роцитов, а также резкое уменьшение содержания гликозаминогликанов. В суставном хряще при этом обнаруживаются иммунные комплексы. В деструкции суставного хряща значительную роль играют также нарушение обмена синовиальной жидкости и костномозговой паннус.

В патол. процесс при Р. а. могут вовлекаться практически все внутренние органы. Наиболее часто поражаются почки, в к-рых выявляется миозита (см.). В единичных случаях в подкожной клетчатке выявляются ревматоидные узлы, к-рые на разрезе имеют вид крошащихся серо-желтых масс, окруженных фиброзной капсулой. При микроскопическом исследовании в них определяются бесструктурные некротические массы, к к-рым примыкает вал из палисадообразно расположенных гистиоцитов (рис. 5).

Клиническая картина

В соответствии с принятой в СССР рабочей классификацией выделяют Р. а., проявляющийся моно-, олиго- или полиартритом, Р. а. с системными (внесуставными) проявлениями. К особым формам Р. а. относят синдром Фелти (см. Ревматоидный фактор), особенно в высоком титре, имеет диагностическое и прогностическое значение, что и послужило основанием для внесения этой иммунол. характеристики в классификацию.

Так, при обнаружении стойко высоких титров ревматоидных факторов Р. а. характеризуется упорным течением, быстрым нарастанием эрозивно-деструктивного процесса в суставах и развитием различных проявлений ревматоидного васкулита. Серонегативный Р. а., напротив, протекает более доброкачественно и характеризуется поражением меньшего числа суставов; внесуставные признаки, как правило, не обнаруживаются. Кроме того, отсутствие ревматоидных факторов требует исключения других вариантов хрон. артритов (см. Артриты). В классификации также выделяются три степени активности в зависимости от выраженности артрита, числа пораженных суставов, внесуставных проявлений и изменений показателей активности воспаления, а также варианта течения — быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее. В классификации также отражены рентгенол. стадии процесса по схеме Стайнброккера (см. ниже) и три степени функциональной недостаточности суставов.

Начало болезни может быть острым и подострым, но наиболее типично постепенное медленное развитие, при к-ром как бы исподволь появляются стойкие боли, ощущение скованности и припухлость суставов. В ряде случаев больные отмечают связь этих явлений с различными (в основном острыми респираторными) инфекциями, травмами, нервным перенапряжением, беременностью и родами. Обычно сначала поражается небольшое число суставов, чаще проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы, а также лучезапястные, межзапястные и коленные. Характерно симметричное поражение суставов. При поражении проксимальных межфаланговых суставов пальцы руки приобретают веретенообразную форму (цветн. рис. 1). Примерно в 10% случаев заболевание начинается и длительно протекает в виде моно- или олигоартрита крупных суставов. Боли обычно умеренные и возникают лишь при движениях. Характерное ощущение скованности в суставах более выражено по утрам.

У взрослых редко встречается вариант Р. а., характеризующийся острым началом, высокой твмпературой, а также наличием различных внесуставных проявлений, что более типично для ювенильного Р. а. Высокая температурная реакция с ознобами — первый и наиболее выраженный симптом этого варианта болезни. На первое место в клин, картине выступают также симптомы интоксикации (см.), признаки системности процесса (серозиты, кардит, увеличение лимф, узлов, печени, селезенки), лейкоцитоз, ускорение РОЭ. Явления артрита вначале могут вообще отсутствовать (отмечаются только полиартралгии) либо быть умеренно выраженными. Лишь спустя несколько недель или даже месяцев проявляется стойкий суставной синдром. В дальнейшем нередко сохраняется тенденция к агрессивному течению болезни с сохранением в периоды обострений лихорадки.

Редко начальные проявления Р. а. носят характер рецидивирующего артрита, в ряде случаев неотличимого от полиартрита (см.).

В типичных случаях при осмотре отмечаются припухлость пораженных суставов, их болезненность при пальпации и сжатии (симптом сжатия кистей, стоп и др.), гипертермия кожи в области суставов, цвет к-рой, как правило, не изменен. Уже в самом начале болезни отмечается один из наиболее характерных признаков заболевания — симметричность поражения суставов.

Нередко развивается воспаление влагалищ сухожилий и самих сухожилий. Типично поражение влагалища сухожилий разгибателей пальцев, расположенного в области лучезапястного и межзапястного суставов, к-рое может привести к сдавлению срединного нерва, что сопровождается парестезиями в III — IV пальцах и атрофией мышц возвышения большого пальца (синдром запястного канала). Вследствие поражения сухожилий мышц, прикрепляющихся к плечевой кости, может наблюдаться плечелопаточный Подколенная ямка).

В большинстве случаев отмечается медленное, неуклонное прогрессирование заболевания. Выраженность клин, проявлений обычно возрастает после различных инф. болезней, травм, повышенной инсоляции, переохлаждения, родов, а нередко без видимых причин. На ранних этапах заболевания могут отмечаться спонтанные ремиссии, чаще непродолжительные. Постепенно в процесс вовлекаются другие суставы, развивается деструкция хряща и субхондральной костной пластинки, нарушается функция суставов. При Р. а. могут поражаться любые суставы, включая височно-нижнечелюстные, грудиноключичные, акромиально-ключичные, суставы слуховых косточек, хрящей гортани, а также позвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Однако артрит дистальных межфаланговых суставов, суставов грудного и поясничного отделов позвоночника и пояснично-крестцовых сочленений для ревматоидного артрита не характерен.

Стойкий синовит (см.), а также воспаление суставной капсулы, сухожилий и их влагалищ и сумок, сообщающихся с суставами, приводят со временем к развитию деформаций суставов, контрактур, подвывихов, анкилозов. Нек-рые виды деформаций суставов типичны почти исключительно для Р. а. К ним относятся деформация пальцев кисти в виде «шеи лебедя» (цветн. рис. 2) — сгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов с переразгибанием в проксимальных и сгибанием в дистальных межфаланговых суставах, деформация пальца в виде «пуговичной петли» — сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфалангового суставов (положение пальца при застегивании пуговицы), подвывих пястно-фаланговых суставов с отклонением пальцев в локтевую сторону (кисть в виде плавника моржа). Эти три типа деформаций составляют понятие так наз. ревматоидной кисти.

Молоточковидная деформация пальцев стопы, подвывихи плюснефаланговых суставов с развитием hallux valgus (см.), а при поражении голеностопного сустава также и вальгусного отклонения стопы, носят название ревматоидной стопы. Типично также развитие сгибательных контрактур локтевых и коленных суставов.

Характер поражения разных суставов у одного больного может быть различным: в одних суставах преобладают воспалительные изменения, гипертермия, боль, в других — утолщение периартикулярных тканей, сгибательные контрактуры. Но чаще эти изменения сочетаются в одном суставе. Стойкое поражение суставов сопровождается уменьшением массы прилежащих мышц. Мышечная атрофия раньше развивается и наиболее выражена на тыле кисти при артрите мелких суставов (см. Атрофия мышечная).

Внесуставные проявления Р. а. и поражения внутренних органов редко выступают на первый план. Их частота увеличивается по мере прогрессирования заболевания, особенно при полиартикулярных и серопозитивных формах. Чаще других встречаются подкожные ревматоидные узелки, полиневропатия и ревматоидный васкулит.

Подкожные ревматоидные узелки (обычно безболезненные, умеренно плотные, небольших размеров) чаще располагаются в области локтевого отростка и проксимальной части локтевой кости (цветн. рис. 3), а также в области суставов пальцев кистей, больших вертелов, на апоневрозе сухожильного шлема черепа и др.

Полиневропатия — проявление ва-скулита сосудов, питающих периферические нервы (vasa nervorum). Характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего общего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. При пальпации отмечается болезненность не только пораженных суставов, но и окружающих тканей. Значительно реже возникают двигательные расстройства. Как правило, полиневропатия отмечается у больных с серопозитивной формой Р. а. одновременно с наличием подкожных узелков.

Ревматоидный васкулит (поражаются гл. обр. сосуды мелкого и среднего калибра) лежит в основе ряда других, реже встречающихся вне-суставных проявлений: точечных участков некроза, расположенных чаще всего в области ложа ногтя,— так наз. дигитальный артериит (цветн. рис. 4), безболезненных язв, располагающихся обычно на нижней трети голени (цветн. рис. 5), эписклерита, микроинфарктов или кровоизлияний в бассейне легочных, мозговых, коронарных или брыжеечных сосудов.

Клин, признаки поражения внутренних органов отмечаются относительно редко. Помимо перикардита, могут наблюдаться изменения, обусловленные миокардитом (преимущественно очаговым) и эндокардитом. Известны случаи формирования пороков сердца, почти исключительно в виде изолированной недостаточности митрального (левого предсердно-желудочкового) клапана или клапанов аорты; выраженность пороков сердца обычно небольшая, нарушения гемодинамики возникают редко. Поражение легких при Р. а. включает диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое поражение легочной ткани (рис. 6), васкулит. В ряде случаев отмечается перикардитом (см.).

Поражение почек (гломерулонефрит) встречается намного реже, чем амилоидоз и лекарственные нефропатии, и характеризуется умеренной протеинурией и микрогематурией.

Диагноз

Ни один отдельно взятый симптом не является специфичным для Р. а. Лишь сочетание таких клин, признаков, как поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп, симметричность, эрозивный характер и стойкость артрита, своеобразие внесуставных проявлений (подкожные узелки, полиневропатия), а также средние и высокие титры ревматоидных факторов в сыворотке крови позволяют с большой достоверностью диагностировать Р. а. Для диагностики Р. а. на ранних стадиях болезни можно пользоваться диагностическими критериями, предложенными Американской ревматологической ассоциацией. К ним относятся 11 следующих симптомов и признаков: 1) утренняя скованность; 2) боль при движениях или болезненность хотя бы одного сустава; 3) припухлость сустава; 4) припухлость по крайней мере еще одного сустава, обнаруженная с интервалом не более 3 мес.; 5) симметричность припухания суставов; 6) подкожные узелки; 7) типичные рентгенол. изменения суставов, включая околосуставной остеопороз; 8) обнаружение ревматоидных факторов в сыворотке крови; 9) присущие Р. а. изменения синовиальной жидкости; 10) характерные изменения синовиальной оболочки суставной капсулы; 11) наличие ревматоидных узелков характерного гистол. строения (симптомы, обозначенные цифрами 1—5, должны наблюдаться в течение не менее 6 нед).

При наличии семи симптомов устанавливают диагноз классического ревматоидного артрита, пяти — определенного ревматоидного артрита, трех — вероятного Р. а. Для постановки диагноза Р. а. в соответствии с указанными критериями необходимо также предварительно исключить целый ряд болезней суставов и других заболеваний, для к-рых характерно поражение суставов (см. Суставы).

Для Р. а. характерен ряд нарушений лаб. показателей. У преобладающего большинства больных отмечается повышение неспецифических показателей воспаления: ускорение РОЭ, повышение содержания фибриногена, серомукоида, альфа-2-глобулинов сыворотки крови и др., a также появление Железодефицитная анемия), степень к-рой обычно также соответствует активности заболевания.

Для Р. а. типичен ряд иммунол. нарушений, в первую очередь наличие в 70—80% случаев ревматоидных факторов в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Частота обнаружения ревматоидных факторов возрастает по мере прогрессирования заболевания. В клин, практике ревматоидные факторы определяют с помощью реакции Вол ера — Роуза (к сыворотке крови больного добавляют эритроциты барана, нагруженные нативным гамма-глобулином кролика), латекс-теста (использование частиц латекса с адсорбированным на них гамма-глобулином человека), и, реже, пробы с дерматолом, к-рую проводят как латекс-тест, но вместо латекса используют частицы дерматола. У ряда больных Р. а., гл. обр. при наличии высокой активности и генерализованного васкулита, выявляются антинуклеарные реакции, единичные LE-клетки, антинуклеарные факторы и антитела к нативной ДНК (обычно — непостоянно, а при наличии— невысокие титры).

Синовиальная жидкость (см.) при Р. а. характеризуется низкой вязкостью, наличием в ней гл. обр. нейтрофилов (до 50% от общего числа лейкоцитов, составляющих обычно не более 10 000 в 1 мкл), нек-рые из них — так наз. рагоциты — содержат включения в виде гроздьев винограда, представляющих собой фагоцитированные иммунные комплексы. Определяются также ревматоидные факторы, к-рые иногда выявляются в синовиальной жидкости раньше, чем в сыворотке крови, а также снижение уровня комплемента, содержания глюкозы и повышение нек-рых лизосомальных ферментов.

Помощь в диагностике Р. а. оказывает морфол. исследование кусочков синовиальной оболочки суставов, полученной при пункционной синовэктомии (см.). К характерным гистол. признакам ревматоидного синовита относятся: ревматоидные узелки, выраженная пролиферация синовиоцитов с палисадообразным расположением клеток, диффузная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, лимфоидные фолликулы, ангиоматоз, большое количество фибробластов в синовиальной собственной пластинке.

Рентгенодиагностика. В задачи рентгенодиагностики входит, помимо распознавания болезни, также оценка характера, тяжести и распространенности изменений костно-суставного аппарата, определение стадии, а при повторных исследованиях оценка эволюции заболевания. Наиболее распространенной методикой рентгенол. исследования является стандартная рентгенография суставов. Более детальное изображение структуры кости можно получить, используя безэкранную рентгенографию. Томография (см.) при Р. а. применяется крайне редко и имеет лишь вспомогательное значение. Поскольку наиболее характерные для Р. а. рентгенол. изменения обнаруживаются у взрослых в кистях и дистальных отделах стоп, а у детей, кроме того, и в шейном отделе позвоночника, эти области исследуют в первую очередь. Динамика рентгенол. изменений при Р. а. отличается медленным темпом, что делает излишним частое повторение исследования.

Продолжительность рентгенонегативного периода при Р. а. значительно варьирует и чаще всего составляет от нескольких недель до 1—2 мес. Ревматоидному артриту свойственны симметричность изменений суставов и склонность этих изменений к прогрессированию. Прогрессируют выявляемые рентгенологические изменения неравномерно, ускоряясь при обострениях болезни и замедляясь, вплоть до полной стабилизации, в периоды ремиссий. У ряда пациентов не отмечается корреляции между клин, течением болезни и прогрессированием рентгенол. изменений, в частности рентгенол. картина может ухудшаться при отсутствии клин, признаков активности ревматоидного артрита.

При Р. а. обнаруживаются разнообразные рентгенол. симптомы, ни один из к-рых нельзя считать патогномоничным. Ранние рентгенол. изменения при Р. а. являются неспецифичными, т. к. свойственны всем остеопорозом (см.). На ранней стадии более чем у половины больных Р. а. отмечаются также кистовидные просветления в ближайших к суставам участках костей.

В дальнейшем присоединяется сужение суставных щелей, эрозии костей, подвывихи и вывихи (рис. 7, 8). Часто на фоне описанных изменений на краях суставных поверхностей формируются остеофиты — проявление вторичного артроза. Тяжелое ревматоидное поражение суставов может приводить к их анкилозиро-ванию; в случаях особо неблагоприятного течения возможен остеолиз ближайших к суставам отделов костей (рис. 9). Как редкие рентгенол. симптомы встречаются Остеохондропатия).

На основании рентгенол. изменений суставов выделяют стадии Р. а. Из многочисленных схем наиболее известна схема Стайнброккера, согласно к-рой выделяют 4 стадии ревматоидного артрита. К 1-й стадии относят случаи с околосуставным остеопорозом (см.), но без сужения суставных щелей и эрозии костей. Если к оетеопорозу присоединяется сужение суставных щелей, то это соответствует 2-й стадии. Наличие эрозий костей указывает на 3-ю стадию, а костного анкилоза — на 4-ю стадию. Ларсен (A. Larsen, 1974) предложил более детализированную оценку, выделив 6 стадий, и дал для каждого сустава отдельную схему, отражающую местные особенности проявлений Р. а.

Дифференциальная диагностика представляет трудности обычно лишь на ранних стадиях Р. а. при отсутствии рентгенол. признаков эрозивного артрита и ревматоидных факторов в сыворотке крови. Чаще всего дифференциальный диагноз проводят с нек-рыми вариантами таких заболеваний, как болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, псориатический артрит, остеоартроз, подагра (см.).

Поражение периферических суставов при болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь) в ряде случаев, однако, слабовыраженные (требующие целенаправленного поиска) или кратковременные.

Поражение суставов при псориатическом артрите (см. Артриты), как правило, отличается от Р. а. несимметричностью, наличием периартикулярного отека, вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов кистей. Важное значение имеет обнаружение типичных изменений кожи. Однако они могут быть непостоянными, небольшими по размерам и локализоваться, напр., только на волосистой части головы или ногтях, что при недостаточно внимательном осмотре может привести к диагностической ошибке.

Вторичный синовит при деформирующем остеоартрозе (см. Артрозы) с преимущественным поражением суставов кистей отличается от Р. а. тем, что возникает только в тех суставах, к-рые наиболее часто вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе (дистальных, реже проксимальных межфаланговых), и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах, как правило страдающих Р. а., а также отсутствием ревматоидных факторов.

Лечение

Существует большое количество различных методов лечения Р. а., выбор к-рых зависит от формы болезни, степени ее активности, течения, характера изменений суставов, внес уставных проявлений и других факторов. Основное значение в лечении имеют лекарственные средства.

При отсутствии клин, признаков внесуставных проявлений лечение, как правило, следует начинать с подбора нестероидных противовоспалительных средств. Из препаратов этой группы чаще используют ацетилсалициловую к-ту, бутадион, индометацин, ибупрофен, вольтарен, напроксен — быстродействующие средства, максимальный терапевтический эффект к-рых проявляется через 2—3 нед. Путем последовательного назначения нескольких препаратов подбирают наиболее эффективный и хорошо переносимый больным. В большинстве случаев нестероидные противовоспалительные средства используют практически непрерывно в сочетании с любыми другими средствами.

Широко применяют внутрисуставное введение кортикостероидов (суспензии гидрокортизона и препаратов пролонгированного действия — кеналог, депомедрол), что особенно целесообразно при поражении небольшого числа в основном крупных суставов. Назначение кортикостероидов внутрь абсолютно показано лишь у больных с генерализованным васку-литом, особенно при высокой температурной реакции. Препаратом выбора является преднизолон, дозу к-рого подбирают индивидуально (обычно 20—30 мг, реже до 60 мг в сутки). Во всех остальных случаях применение кортикостероидов является вынужденной и, что особенно важно, временной мерой. Необходимость в этом возникает, как правило, при множественном поражении суставов с выраженным болевым синдромом, к-рый не удается подавить с помощью нестероидных противовоспалительных средств и внутрисуставного введения кортикостероидов. Суточная доза преднизолона в таких случаях не должна превышать 10 мг. Лечение кортикостероидами при Р. а. само по себе не дает возможности контролировать в достаточной мере явления артрита и замедлять прогрессирование процесса. При стихании активности заболевания необходимо во всех случаях пытаться постепенно снизить дозу и полностью отменить кортикостероидный препарат, заменив его противоревматическими средствами, обладающими медленным действием.

Сохранение выраженных клин, проявлений и прогрессирование болезни несмотря на лечение нестероидными противовоспалительными средствами является показанием для применения противоревматических средств медленного действия (так наз. базисных средств). К ним относятся производные хинолина (делагил, плаквенил), соли золота (кризанол), D-пеницилламин, левамизол и цитостатические иммунодепрессанты. В связи с медленным развитием эффекта (отчетливые признаки улучшения появляются лишь через 3 мес., а максимальный эффект — не ранее чем через 6 мес. непрерывного лечения) применять эти средства следует длительно. При этом необходимо регулярно контролировать ход лечения, т. к. они довольно часто вызывают различные, иногда серьезные побочные реакции. Выбирают то или иное средство этой группы, как правило, произвольно (кроме иммунодепрессантов), имеет значение лишь наличие противопоказаний к применению конкретного препарата. Делагил назначают по 0,25 г в сутки. При этом 1 раз в 3—4 мес. необходим осмотр больного окулистом для предупреждения осложнений со стороны органа зрения. Кризанол вводят внутримышечно по 17—51 мг на инъекцию (в ампуле 5% р-ра кризанола содержится 34 мг кристаллического золота). D-пеницилламин назначают по 300 мг в сутки в течение первых 3 мес., затем при отсутствии эффекта суточную дозу каждые 4 нед. увеличивают на 150 мг. Максимальная суточная доза препарата обычно не должна превышать 750—900 мг. При применении кризанола и D-пеницилламина необходимо еженедельно проводить исследования мочи и крови с целью диагностики и предупреждения развития лекарственной нефропатии и цитопении. Левамизол назначают по 150 мг в сутки в течение одного или трех последовательных дней каждой недели или ежедневно с обязательным еженедельным исследованием числа лейкоцитов крови.

При значительном улучшении состояния больного через 6—8 мес. после начала лечения целесообразно продолжить лечение в течение того промежутка времени (подчас годы), пока сохраняется достигнутый эффект. При отсутствии положительного результата в течение 6—8 мес. назначают другой препарат данной группы.

Цитостатические иммунодепрессанты также относятся к медленно действующим средствам, но Применяют их обычно в последнюю очередь. Однако в ряде случаев при генерализованном васкулите, полиневропатии, выраженных признаках поражения внутренних органов (нефрит, альвеолит) иммунодепрессанты являются препаратами выбора. Используют обычно хлорбутин (суточная доза 8—12 мг), азатиоприн и, реже, циклофосфамид (100—150 мг в сутки). При этом 1 раз в неделю проводят общий анализ крови.

Большое значение имеет леч. физкультура, занятия к-рой должны проводиться ежедневно и ограничиваются лишь при высокой активности болезни и значительно выраженном болевом синдроме. При стихании активности Р. а. большинству больных показан массаж (см.).

Физические методы лечения применяют в комплексной терапии Р. а. с целью местного воздействия на воспалительный процесс в суставах, активизации регуляторных систем и процессов восстановления. Физиотерапия показана в любой стадии Р. а. при минимальной или средней активности заболевания, отсутствии ярких внесуставных проявлений. Противовоспалительное действие оказывают индуктотермия и дециметровые волны, к-рые применяют на область суставов при незначительных экссудативных явлениях. При выраженной экссудативной реакции в суставах противовоспалительное действие оказывают УФ-излучение, Индуктотермию (см.) пораженных суставов проводят с помощью индуктора (кабеля или диска) в слаботепловой или тепловой дозе в течение 10—15 мин. (не более 30—35 мин. на одну процедуру). При лечении дециметровыми волнами (см. Микроволновая терапия) излучатель располагают на расстоянии 3 см от поверхности кожи в области сустава и используют тепловую дозу, продолжительностью 7—14 мин. Курс лечения состоит обычно из 12—18 процедур.

С целью стимуляции синтеза глюкокортикостероидов надпочечниками применяют воздействие индуктотермии и дециметровых волн на область проекции надпочечников (уровень нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника, Th10—L4) в тех же дозах, что и на область суставов.

УФ-облучение рекомендуют проводить в эритемных дозах (5—6 процедур). При выраженных экссудативных явлениях применяют фонофорез суспензии гидрокортизона или электрофорез анальгина (2—5% р-р), при к-рых противовоспалительный эффект лекарственных средств сочетается с действием ультразвука или постоянного тока. Назначают аппликации с диметилсульфоксидом (см.), к-рый оказывает противовоспалительное действие, способствует более глубокому проникновению через кожу лекарственных средств, применяемых в смеси с ним, напр, гепарина, анальгина. При преобладании пролиферативных изменений в суставах больным с минимальной активностью процесса показана ультразвуковая терапия (интенсивность 0,2—0,6 вт/см², по 4—6 мин. на сустав, на курс 8—12 процедур). Противопоказана ультразвуковая терапия при высокой активности и системных проявлениях Р. а., а также сопутствующих ишемической болезни сердца и тиреотоксикозе. Рассасывающее действие диметилсульфоксида на фиброзную ткань используют для лечения сгибательных контрактур. Этот метод противопоказан при аллергии к препарату.

При преобладании фиброзных изменений суставов и мышечных контрактур проводят аппликации грязи (см. Грязелечение), озокерита (см. Озокеритолечение) и парафина (см. Парафинолечение).

Больным с минимальной активностью Р. а. показана бальнеотерапия (см.): радоновые ванны (40—80 нкюри/л), сульфидные (концентрация сероводорода 50—100 мг/л), хлоридные натриевые (20 г/л), йодобромные, а также нафталановые ванны с температурой воды 36—38° длительностью от 8 до 15 мин. (на курс 8—12 процедур). Бальнеотерапия и теплолечение противопоказаны при высокой активности процесса, наличии выраженных экссудативных явлений в суставах, внесуставных проявлений, а также при общих противопоказаниях к отдельным видам бальнеотерапии и теплолечения.

Хирургическую коррекцию изменений суставов при Р. а. производят обычно лишь в поздних стадиях болезни, при развитии значительных функциональных нарушений — сгибательных контрактур, подвывихов, анкилозов суставов. Выбор метода оперативного лечения зависит от характера поражения отдельных суставов: артродез (см.) и др. При моно-, олигоартритах эффективна так наз. ранняя синовэктомия, выполняемая либо оперативным путем, либо с помощью внутрисуставного введения радиоактивных нуклидов (золота, иттрия и др.).

Прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный. По данным Рейгена и Фаррингтона (С. Ragan, Е. Farrington, 1964), худший прогноз в отношении функционального состояния суставов отмечается в тех случаях, когда Р. а. начинается в возрасте до 30 лет, при сохраняющейся активности Р. а. в течение более чем одного года от начала болезни, при наличии подкожных ревматоидных узелков и высокого титра ревматоидных факторов в сыворотке крови. Прогноз ухудшается также при появлении у больного клин, признаков васкулита, развитии синдрома Шегрена, амилоидоза.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (син. ювенильный хронический артрит) — особая форма ревматоидного артрита, развивающаяся у детей в возрасте до 16 лет и характеризующаяся острым началом, лихорадкой, внесуставными проявлениями, поражением небольшого числа суставов (моно-, олигоартрит), преимущественно крупных (коленных, голеностопных), и частым вовлечением суставов шейного отдела позвоночника, а также частым развитием увеита (см.), редким обнаружением ревматоидных факторов в сыворотке крови, более благоприятным течением и прогнозом.

Распространенность ювенильного Р. а., по данным ряда исследователей, составляет 0,01—0,001% среди детского населения. У детей грудного возраста случаи заболевания редки; чаще (в 1,5—2 раза) болеют девочки.

Этиология и патогенез изучены недостаточно и рассматриваются обычно с тех же позиций, что и при Р. а. у взрослых. Однако при ювенильном Р. а. обращают на себя внимание определенные генетические особенности, в частности распределение антигенов гистосовместимости (см. Иммунитет трансплантационный). Так, по данным Финка и Стастни (С. W. Fink, P. Stastny, 1979), при ювенильном Р. а. реже, чем в популяции, и реже, чем при Р. а. у взрослых, определяется HLA Dw 4 и значительно чаще HLA ТМо, особенно при моно- и олигоартикулярном вариантах. При моноартрите и олигоартикулярном варианте также часто определяются HLA Dw 7 и Dw 8. По сравнению с Р. а. у взрослых при ювенильном Р. а. крайне редко выявляется HLA DRw 4.

Эти данные, как и особенности иммунных нарушений, течения и прогноза заболевания, побуждают ряд ученых обсуждать вопрос о его нозологической самостоятельности. С другой стороны, существует мнение, что ювенильный Р. а. представляет собой сборную группу хронических воспалительных заболеваний суставов различной этиологии. Оно основывается гл. обр. на известных трудностях дифференциальной диагностики у детей заболеваний, протекающих с поражением периферических суставов, напр, болезни Бехтерева, псориаза, хронических энтеропатий.

В связи с этим на Международном рабочем совещании педиатров-ревматологов (1977) было предложено отдавать предпочтение термину «ювенильный хронический артрит».

Характер тканевых повреждений при ювенильном Р. а. в целом не отличается от описанных изменений при Р. а. у взрослых. Однако у детей отмечают более слабую гиперпластическую клеточную реакцию и воспалительную инфильтрацию в синовиальной оболочке, реже находят эрозии в суставном хряще.

Основные признаки поражения суставов при ювенильном Р. а. такие же, как и при Р. а. у взрослых: боль, припухлость, утренняя скованность. Выраженность болей в суставах у детей обычно меньше, чем у взрослых, иногда, несмотря на припухлость сустава и болезненность его при пальпации, жалобы на боли вообще отсутствуют. Дети младшего возраста редко жалуются на утреннюю скованность, к-рую можно выявить лишь при внимательном наблюдении за их поведением. Нередко отмечаются такие общие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость и раздражительность, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура.

При ювенильном Р. а. реже отмечается артрит мелких суставов кистей и стоп. Примерно у 1/3 больных наблюдается вовлечение межпозвоночных суставов шейного отдела позвоночника (особенно С2—С3) с болями и ограничением движений. Часто отмечается артрит сакроилеит (см.). В целом деструкция суставного хряща и прилежащих отделов костей и деформации суставов развиваются при ювенильном Р. а. значительно медленнее, чем при Р. а. у взрослых.

Характерными чертами ювенильного Р. а. являются замедление физического развития, отставание в росте, а также нарушения роста отдельных сегментов скелета в связи с поражением близлежащих суставов, напр, недоразвитие нижней челюсти — микрогения (рис. 10), укорочение или удлинение фаланг пальцев или других костей.

Принято выделять три клин, варианта начала ювенильного Р. а. (по совокупности симптомов, развивающихся в течение 4—6 мес. болезни): полиартикулярный, моно-, олигоартикулярный и системный.

спондилоартрит (см.) шейного отдела позвоночника. Чаще, чем при других вариантах, выявляются ревматоидные факторы (см. Ревматоидный фактор). Внес уставные проявления встречаются нечасто, выраженность их гораздо меньше, чем при системном варианте. Течение болезни волнообразное, часты более или менее длительные ремиссии, но у ряда больных отмечается постепенное прогрессирование заболевания.

Моно-, олигоартикулярный вариант начала ювенильного Р. а. отмечается примерно у 1/3 больных. Преимущественно поражаются коленные, голеностопные, кистевые суставы. У многих больных долгое время может наблюдаться моноартрит какого-либо из этих суставов (чаще коленного). Характерны умеренно и слабо выраженные экссудативные изменения суставов, редкость поражения шейного отдела позвоночника, системных проявлений (за исключением увеита) и появления ревматоидного фактора в сыворотке крови, минимальные отклонения со стороны лаб. показателей, свидетельствующих о воспалении. Примерно у 20% больных с этим вариантом начала ювенильного Р. а., как правило у девочек, в сыворотке крови выявляется антинуклеар-ный фактор. Именно у них чаще развивается увеит. С течением времени у 50—60% больных сохраняется умеренно выраженный олигоартрит, вовлечения новых суставов не отмечается. У 25% больных этой группы наблюдаются длительные ремиссии, чередующиеся с относительно непродолжительными обострениями, напоминающими начало болезни; у остальных происходит постепенный переход в полиартикулярный вариант.

Системный вариант начала ювенильного Р. а. характеризуется высокой лихорадкой, наличием ревматоидной сыпи, гепатоспленомегалии, генерализованной лимфаденопатии, серозита, выраженного лейкоцитоза в крови и носит название синдрома Стилла. У нек-рых детей артрит развивается лишь через несколько недель или даже месяцев после начала лихорадки и других внесуставных проявлений болезни. Ревматоидные факторы обычно не выявляются, антинуклеарные антитела встречаются редко, LE-клетки, как правило, не обнаруживаются. Примерно у половины больных с системным вариантом начала ювенильного Р. а. в дальнейшем отмечаются длительные ремиссии с периодическими обострениями, характеризующимися теми же проявлениями, что и вначале. У других в течение длительного времени заболевание остается активным, в результате лечения удается уменьшить выраженность внесуставных проявлений, однако главной проблемой становится прогрессирующее поражение суставов. Системный вариант начала ювенильного Р. а. может протекать по типу субсепсиса Висслера — Фанкони (см. Субсепсис аллергический).

Наиболее серьезное внес уставное проявление болезни — хронический увеит (практически не встречающийся при Р. а. у взрослых), в ряде случаев приводящий к слепоте (см.). Увеит чаще развивается у девочек с олигоартикулярным вариантом болезни при наличии в сыворотке крови антинуклеарных антител. Поражение глаз нередко протекает без ярких клин, симптомов, иногда бессимптомно и не имеет параллелизма с выраженностью суставных проявлений болезни.

У 10—20% больных наблюдается высокая температура (38—39°) с ознобами. Лихорадка имеет интермит-тирующий характер, подъемы температуры отмечаются 1—2 раза в сутки, чаще во второй половине дня; она не снижается при лечении антибиотиками и поддается лишь большим дозам ацетилсалициловой к-ты и особенно глюкокортикостероидам. Как правило, высокой температуре сопутствует ревматоидная (розоватого цвета) сыпь, имеющая кореподобный макулезный характер, локализующаяся преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей (цветн. рис. 6). Эта сыпь специфична для ювенильного Р. а. и ее обнаружение имеет большое диагностическое значение. Ревматоидная сыпь быстро проходит, «расцветает» во время подъема температуры и при потирании подозрительных участков кожи (см. Кебнера феномен).

Типичными внесуставными проявлениями ювенильного Р. а. являются экссудативный перикардит (реже другие проявления серозита — плеврит, перитонит), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, иногда селезенки. Перикардит чаще слабо выражен. Внесуставные проявления (кроме увеита) встречаются, как правило, при системном варианте и значительно реже при полиартикулярном и олигоартикулярном вариантах болезни.

Из других системных проявлений при ювенильном Р. а. описаны миокардит, эндокардит (с медленным развитием недостаточности митрального клапана и клапанов аорты), диффузный интерстициальный легочный фиброз, гломерулит (проявляющийся лишь непостоянной микрогематурией). Подкожные узелки, полиневропатия, дигитальный васкулит, столь характерные для Р. а. у взрослых, встречаются лишь в 5— 10% случаев, обычно при наличии ревматоидных факторов в сыворотке крови.

У ряда больных ювенильным ревматоидным артритом обычно через много лет от начала болезни может развиться амилоидоз, гл. обр. почек.

При ювенильном Р. а. наблюдаются те же рентгенол. изменения, что и при Р. а. Характерно более частое, чем при Р. а., развитие артрита мелких суставов шейного отдела позвоночника, иногда с исходом в анкилоз (рис. 11), и нарушения нормального хода развития скелета: ускорение роста трубчатых костей пораженной конечности или, наоборот, недоразвитие отдельных костей (напр., нижней челюсти).

Изменения лаб. показателей неспецифичны. У многих больных отмечается нормоцитарная гипохромная анемия, ускорение РОЭ, повышение уровней фибриногена, альфа-2-глобулинов в сыворотке крови, появление С-реактивного белка. Эти изменения обычно коррелируют с активностью заболевания. Обычен также нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный (до 15 000 —50 000 в 1 мкл) при системном варианте болезни. Ревматоидные факторы в сыворотке крови выявляются не более чем у 20% больных, как правило через длительный срок от начала болезни. У 40% больных определяется анти-нуклеарный фактор (обычно непостоянно и в небольших титрах). Наличие антител к нативной ДНК и LE-клеток ювенильному Р. а. несвойственно. Характер изменений синовиальной жидкости в целом такой же, как и при Р. а. у взрослых, однако в ней реже встречаются ревматоидные факторы и рагоциты.

Поскольку при ювенильном Р. а. отсутствуют специфические клинические (за исключением редко встречающейся ревматоидной сыпи) и лаб. признаки, диагноз болезни с уверенностью может быть установлен лишь при наличии стойкого артрита и исключении других заболеваний, имеющих сходные проявления. Группой ревматологов социалистических стран в 1979 г. предложены следующие критерии, к-рые необходимо учитывать при ранней диагностике ювенильного ревматоидного артрита: 1) артрит продолжительностью более 3 нед. (обязательный признак); 2) поражение трех суставов в течение первых 3 нед. болезни; 3) симметричное поражение мелких суставов; 4) поражение шейного отдела позвоночника; 5) признаки выпота в суставную полость; 6) утренняя скованность; 7) тендосиновит или бурсит; 8) увеит; 9) ревматоидные узелки; 10) эпифизарный остеопороз; 11) сужение суставной щели; 12) уплотнение периартикулярных тканей (признаки 10, 11 и 12 устанавливают при рентгенол. исследовании); 13) ускорение РОЭ более 35 мм в час; 14) обнаружение ревматоидных факторов в сыворотке крови; 15) характерные гистол. данные, полученные при биопсии синовиальной оболочки.

При наличии трех критериев диагноз считается вероятным, четырех — определенным, семи — классическим; во всех случаях обязательным условием является наличие первого критерия.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с красной волчанкой (см.) и болезнью Бехтерева.

При ревматизме боли в суставах обычно очень сильные, мигрирующего характера, непродолжительные (отмечается выраженный леч. эффект от применения ацетилсалициловой к-ты), лихорадка обычно постоянная без ознобов, сыпь имеет характер кольцевидной эритемы, отмечается значительное и стойкое повышение противострептококковых антител в сыворотке крови. При ювенильном Р. а. в отличие от ревматизма не наблюдается появления громких шумов в области сердца.

Для системной красной волчанки в отличие от ювенильного Р. а. типична полисиндромность (эритема на коже лица, диффузный гломеру-лонефрит, признаки поражения ц. н. с. и др.), наличие LE-клеток в крови, значительного количества антител к нативной ДНК, снижение уровня комплемента.

Болезнь Бехтерева развивается преимущественно у мальчиков школьного возраста, основной дифференциальный признак — раннее развитие двустороннего сакроилеита, наличие HLA В27.

При проведении дифференциальной диагностики принимают во внимание также возможность развития артрита при нек-рых острых вирусных инфекциях, напр, краснухе, кори, инфекционном мононуклеозе, гепатите В и др., а также сепсисе, туберкулезе, остром лейкозе и лимфомах, гемофилии, травме, наследственных иммунодефицитных заболеваниях (гипо- и агаммаглобулинемия, дефицит иммуноглобулина А, С2 компонента комплемента) и др.

Лечение проводят теми же средствами и методами, что и Р. а. у взрослых. Лишь левамизол и D-пеницилламин при ювенильном Р. а. не нашли широкого применения в связи с частым развитием серьезных осложнений. У многих больных в лечении удается ограничиться нестероидными противовоспалительными средствами и внутрисуставным введением гидрокортизона. Производные хинолина и соли золота назначают при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах начала болезни в случае недостаточного эффекта от предшествующего лечения и отсутствия склонности к спонтанным ремиссиям. Кортикостероиды внутрь и иммунодепрессанты применяют редко, обычно лишь при системном варианте и, как правило, в течение ограниченного периода времени (несколько месяцев).

Большое значение имеет своевременное выявление и настойчивое лечение увеита. При олигоартикуляр-ном варианте начала Р. а. детей, особенно девочек, 2—3 раза в год должен осматривать окулист. В ряде случаев, помимо местного лечения, показано назначение внутрь кортикостероидов.

Прогноз в целом благоприятный. У большинства больных отмечаются длительные ремиссии, выраженность артрита на протяжении многих лет может оставаться небольшой, число пораженных суставов, как правило, ограничено, значительные функциональные нарушения развиваются редко. Но примерно у 1/3 больных в результате хронического прогрессирующего артрита постепенно возникают существенные ограничения движений в суставах, развиваются контрактуры и анкилозы. Особенно часто это отмечается у больных с систехмным и полиартикулярным вариантами начала заболевания. Резко ухудшает прогноз развитие увеита (прогностическое значение имеет обнаружение антинуклеарного фактора в сыворотке крови) и вторичного амилоидоза (см.).

Библиография: Долгополова А. В. и др. Разработка критериев ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита, Вопр. ревм., № 4, с. 3, 1979; Дормидонтов Е. Н., Коршунов Н. И. и Фризен Б. Н. Ревматоидный артрит, М., 1981; Копьева Т. Н. Патология ревматоидного артрита, М., 1980, библиогр.; Насонова В. А. Ревматоидный артрит в современной ревматологии, Тер. арх., т. 50, № 9, с. 3, 1978; Насонова В. А. и др. Фармакология в ревматологии, М., 1976; Олефиренко В. Т. Водотеплолечение, с. 121, 234, М.,1978; Павлов В. П. Комплексное хирургическое лечение инфекционного неспецифического полиартрита, М., 1977; Ревматоидный полиартрит, под ред. Н. С. Косинской, с. 52, JI., 1967; Струков А. И. Новые аспекты учения о воспалении (иммунное воспаление), Арх. патол., т. 43, № 1, с. 3, 1981, библиогр.; Струков А. И. и Бегларян А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, М., 1963; Тареев Е. М. и др. Коллагенозы, М., 1965; Яковлева А. А. Болезни суставов в детском возрасте, М., 1977; Bankhurst A. D., Husb у G. a. Williams R. С. Predominance of Т cells in the lymphocytic infiltrates of synovial tissues in rheumatoid arthritis, Arthr. and Rheum., v. 19, p. 559, 1976; Duthie J. J. a. o. Course and prognosis in rheumatoid arthritis, Ann. rheum. Dis., v. 23, p. 193, 1964; Passben-d e r H. G. Pathologie rheumatischer Erkrankungen, B.—N. Y., 1975, bibliogr.; Natvig J. B. a. o. Lymphocyte subpopulations and immune reactions in rheumatoid inflammatory tissue, Scand. J. Rheumatol., v. 5, suppl. 12, p. 77, 1976; Rheumatic diseases, ed. by W. A. Katz, p. 385, 446, Philadelphia, 1977; Soren A. Histodiagnosis and clinical correlation of rheumatoid and other synovitis, Stuttgart a. o., 1978; Stastny P. a. Fink C. W. Different HLA — D associations in adult and juvenile rheumatoid arthritis, J. clin. Invest., v. 63, p. 124, 1979; Steinbrocker О. O., Traeger C. H. a. Batterman R. C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis, J. Amer. med. Ass., v. 140, p. 659, 1949; Textbook of rheumatology, ed. by W. N. Kelly a. o., Philadelphia a. o., 1981; Wager O. Immunopathogenic mechanisms in rheumatoid diseases with special reference to IgM rheumatoid factor, Scand. J. Rheumatol., v. 5, suppl. 12, p. 67, 1976, bibliogr.

В. А. Насонова, H. В. Бунчук; В. Д. Григорьева (физиотер.), Т. Н. Копьева (пат. ан.), H. М. Мылов (рент.).