РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ

Эндоваскулярную эмболизацию можно применять при Легочное кровотечение), развившихся на почве аномалий сосудов, туберкулеза, хрон. пневмонии, аспергиллеза, опухоли и др. (рис. 1). После эмболизации бронхиальных артерий у больных хрон. пневмонией, кроме остановки кровотечения, также уменьшается выделение мокроты.

Имеются данные об успешном лечении некорригируемого носового кровотечения (см.) с помощью селективной катетеризации и эмболизации кровоточащих мелких сосудов.

Перспективным является применение эндоваскулярной эмболизации для нарушения кровоснабжения опухолей. Предоперационная обтурация питающих опухоль сосудов эмболами приводит к тому, что васкуляризация опухоли и ее размеры уменьшаются, и это значительно облегчает удаление опухоли и снижает опасность попадания опухолевых клеток в системный кровоток во время операции. Эндоваскулярная эмболизация может применяться и с паллиативной целью, при этом уменьшаются размеры опухоли, устраняется опасность кровотечения, прекращаются боли. Этот метод используется при опухолях почек, легких, описаны случаи его применения при неоперабельных опухолях желудка, опухолях печени, прямой кишки.

Эндоваскулярная эмболизация может производиться при необходимости функционального выключения того или иного пораженного органа. Так, она находит применение в тех случаях, когда показана спленэктомия при нек-рых заболеваниях системы крови (рис. 2). Эндоваскулярная эмболизация применяется для билатеральной функциональной «нефрэктомии» у больных в терминальной стадии почечной недостаточности (см.) как этап подготовки к пересадке почки.

Представляет интерес эндоваскулярная эмболизация при различных сосудистых аномалиях — аневризмах, артериовенозных свищах. Так, описаны успешные результаты эмболизации легочных сосудов при множественных артериовенозных свищах в легких. С помощью этого метода можно ликвидировать артериовенозные свищи, возникшие как осложнение пункционной биопсии почки, аневризмы сосудов почек, общей или собственной печеночной артерии. Возможность селективно катетеризировать и эмболизировать такие мелкие сосуды, как артериолы, открывает большие перспективы лечения ангиодисплазий (см. Кровеносные сосуды).

Эндоваскулярная эмболизация широко применяется в нейрохирургии, гинекологии, а также в других областях медицины. Сама процедура безболезненна, но после нее могут появиться боли, лихорадка, рвота, очевидно, связанные с инфарктом в зоне, кровоснабжаемой эдоболизированным сосудом. Возможна также фрагментация эмбола, особенно кровяного сгустка и желатиновой губки, и его миграция в дистальные отделы сосуда. Опасность осложнений заставляет высказаться за осторожное применение эндоваскулярной эмболизации, ограничивая ее показания пока только теми случаями, в к-рых велик риск оперативного вмешательства, и рекомендовать применять этот метод в центрах с большим опытом селективных ангиографических исследований, специалистами, прошедшими специальную подготовку по рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Эндоваскулярная дилатация стала применяться после появления работ Доттера (Ch. Т. Dotter) с соавт. (1964) и Портсманна (W. Portsmann) с соавт. (1973), предложивших метод расширения просвета сосуда при его атеросклеротической окклюзии или стенозе с помощью специальных катетеров. В настоящее время этот метод широко используют для лечения не только атеросклеротических, но и других поражений артерий многих органов и систем организма. Эндоваскулярная дилатация сосудов показана при окклюзиях или стенозах сосудов протяженностью не более 100 мм, сопровождающихся тяжелой ишемии органов или тканей, в случае невозможности проведения реконструктивной операции.

Сущность метода заключается в пункции сосуда с последующим проведением металлического проводника проксимальнее стенозированного участка сосуда. После этого в сосуд проводят специальный катетер с эластичным баллоном, к-рый под контролем рентгеноскопии устанавливают в зоне стеноза и заполняют рентгеноконтрастным веществом, что увеличивает объем баллона. Затем рентгеноконтрастное вещество отсасывают и баллон спадается. Эту манипуляцию повторяют несколько раз. В течение всей процедуры и после нее вводят антикоагулянты и антиагреганты. Эффективность дилатации документируют путем контрольной ангиографии (рис. 3).

Благоприятные результаты эндоваскулярной дилатации почечной артерии получены при вазоренальной гипертензии. Эндоваскулярная дилатация дает положительный эффект при стенозах почечных артерий, обусловленных не только атеросклерозом, но и фиброзно-мускулярной дисплазией. В последнем случае стеноз ликвидируется частично за счет растяжения, а также за счет разрыва волокон фиброзной ткани.

Положительные результаты, полученные при дилатации периферических артерий, позволили в 1977 г. Грюнтцигу (A. R. Gruntzig) осуществить эндоваскулярную дилатацию коронарных артерий при их стенозе. В СССР эндоваскулярную дилатацию коронарной артерии (рис. 4) впервые выполнили в 1982 г. И. X. Рабкин и А. М. Абугов. Эндоваскулярная дилатация коронарных сосудов показана больным не старше 60 лет, с длительностью заболевания не более 1—2 лет, с выраженными загрудинными болями, не купирующимися с помощью лекарственных средств, с проксимальным некалыщнированным стенозом протяженностью не более 10 мм, закрывающим просвет одной из коронарных артерий более чем на 70%. У этих больных должна быть нормальная функция левого желудочка и достаточная проходимость дистальных отделов коронарных артерий.

Несмотря на кажущуюся простоту, использование метода требует большого навыка. Манипулирование катетером в суженном просвете коронарной артерии может вызвать прерывание кровотока, отрыв атероматозных масс или отслоение внутренней оболочки, обусловив развитие инфаркта миокарда. В этом случае необходимо экстренное оперативное вмешательство аортокоронарное шунтирование (см. Артериализация миокарда). По данным различных исследователей, частота таких осложнений достигает 10—13%. Противопоказанием к дилатации является диффузный или множественный стеноз нескольких крупных ветвей коронарных артерий, стенозы протяженностью более 20 мм, резкие изгибы и перекруты артерий, эксцентрически расположенный участок стеноза, при к-ром катетер может пенетрировать атеросклеротическую бляшку или стенку сосуда. В настоящее время в мире выполнено более 1200 эндоваскуляр-ных дилатаций коронарных артерий с благоприятным результатом в 85% .

Длительная регионарная инфузия. Эффективность лечения многих тяжелых заболеваний зависит от возможности создания в патол. очаге стопкой высокой концентрации лекарственного средства. При обычных методах лекарственной терапии это часто бывает неосуществимо в связи с общим токсическим действием лекарственного средства, нарушением кровообращения в патол. очаге вследствие окклюзии питающей артерии или других причин. Использование метода внутриартсрпальной инфузии путем катетеризации регионарной артерии с непрерывным капельным введением препарата дает возможность создать в пораженном органе постоянную высокую концентрацию лекарственного средства. Одновременно можно провести ангиографию, к-рая дает представление о состоянии кровообращения в очаге поражения.

Метод длительной регионарной инфузии, впервые примененный в клинике в 1959 г. Салливеном (R. Sullivan) как метод регионарной химиотерапии рака, в настоящее время находит все более широкое применение, обосновываются и расширяются аспекты его использования. Опыт применения метода длительной регионарной инфузии показал его высокую эффективность не только при онкологических заболеваниях, но и при различной сосудистой патологии, связанной с нарушением фибринолитической активности крови при кровотечениях, различных воспалительных заболеваниях и неотложных состояниях в хирургии.

Наиболее широкое распространение метод нашел при острых и хронических тромбоэмболических поражениях сосудов, особенно у больных с высоким операционным риском при тромбозах после операций на сосудах. Длительная регионарная инфузия должна применяться в комплексе с другими методами лечения, в т. ч. и с оперативными.

Библиография: Климанский В. А. и др. Подавление функции селезенки методом эмболизации селезеночной артерии, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 25, № 10, с. 36, 1980, библиогр.; Кузин М. И. и Волынский Ю. Д. Лечение легочного кровохарканья эмболизацией бронхиальных артерий, Хирургия, № 6, с. 132, 1978; Рабкин И. X. Рентгено-эндоваскулярная хирургия, там же, № 4, с. 82, 1980, библиогр.; Рабкин И. X., Старикова В. Б. и Еремина Г. В. Терапевтическая эмболизация сосудов, Тер. арх., т. 51, № 11, с. 38, 1979; Рабкин И. X. и др. Опыт лечебной эмболизации бронхиальных артерий при легочном кровотечении и кровохарканья, Хирургия, № 12, с. 8, 1979; Dоtter С. Т. а. о. Injectable flow-guided coaxial catheters for selective angiography and controlled vascular occlusion, Radiology, v. 104, p. 421, 1972; Ring E. J. a. Mac Lean G. K. Interventional radiology, principles and techniques, Boston, 1981; Van Andel G. J. Percutaneous transluminal angioplasty, Amsterdam, 1976.

И. X. Рабкин.