РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ (лат. re- приставка, означающая повторение, возобновление, + activus действенный, деятельный; психозы) — временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие в результате психической травмы.

Термин «реактивные психозы» принят преимущественно в советской психиатрической литературе; в зарубежной — состояния, аналогичные Р. п., описываются под названием анормальные реакции, психогенные реакции и др.

В развитии учения о Р. п. можно выделить три направления: психопатологическое [К. Ясперс, Шнейдер (К. Schneider)], клинико-описательное [Ганзер (S. J. М. Ganser), Рекке (R. Raecke), Дюпре (Е. Dupre), Бирнбаум (К. Birnbaum), И. Н. Введенский, П. Б. Ганнушкин, Е. К.Краснушкин, А. Н. Бунеев, С. Г. Жислин] и комплексное клинико-патогенетическое (Н. И. Фелинская, Г. В. Морозов).

Клиническая картина

По особенностям возникновения и течения выделяют шоковые (острые), подострые и затяжные Р. п.

Шоковые (острые) реактивные психозы (психогенный шок) возникают под влиянием внезапной сильной психической травмы, представляющей угрозу существованию (землетрясение, пожар, наводнение и др.). Они проявляются в гипокинетической и гиперкинетиче-ской формах. Гипокинетическая форма Р. п. (острый психогенный ступор) — внезапно наступившее состояние полной обездвиженности (см. ниже Психогенный ступор); гиперкинетическая форма — внезапно наступившее хаотическое бессмысленное двигательное возбуждение (см. амнезией (см.), вегетативными расстройствами (тахикардия, резкое побледнение или покраснение кожи, профузный пот и др.) и продолжаются несколько минут или часов.

Подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. К ним относят психогенный параноид, галлюцинаторно-параноидный психоз, психогенную депрессию, синдром бредоподобных фантазий, истерические психозы, психогенный ступор. Психогенный параноид — Р. п. с образным бредом преследования (см. бессонница (см.). В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога. Затем присоединяется бред, к-рый отражает конкретную травмирующую ситуацию. Больные защищаются от мнимых преследователей, иногда становятся агрессивными. Такое состояние продолжается от 2 нед. до двух месяцев. Постепенно бред исчезает, критика к болезненным расстройствам восстанавливается, проходя период сомнений.

Галлюцинаторно-параноидный психоз, как правило, встречается в судебно-психиатрической практике. Он определяется сочетанием бреда преследования с вербальными Астенический синдром).

Психогенная депрессия наиболее часто встречается в следующих клин, вариантах: простая реактивная депрессия, депрессивно-истерический и депрессивно-параноидный синдромы. Простая реактивная депрессия проявляется пониженнотоскливым настроением с двигательной и идеаторной заторможенностью. Содержание представлений больных отражает психотравмирующую ситуацию.

Депрессия при депрессивно-истерическом синдроме (истерическая депрессия) характеризуется предельной выразительностью всех внешних проявлений. Аффективные расстройства проявляются сочетанием подавленности, тревоги, злобности, слезливости; они изменчивы и зависят от ситуации. Идеи самообвинения и даже самоупреки отсутствуют. Больные обвиняют во всем окружающих, наряду с этим высказывают преувеличенные опасения по поводу своего здоровья, считая, что их состояние настолько серьезно, что исключает возможность предъявлять им какие-либо требования. Мимика, моторика и высказывания больных отличаются театральностью, стремлением привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие. При этом психомоторная заторможенность отсутствует. Иногда тоска сочетается с гневливостью, депрессия приобретает ажитированный характер, больные наносят себе повреждения или совершают демонстративные суицидальные попытки. Течение истерической депрессии благоприятное. Исчезновение болезненных расстройств может произойти постепенно или сразу после изменившейся ситуации или проведенного лечения. При выздоровлении отмечается частичная амнезия, что свидетельствует о наличии в период психоза изменения сознания, определяемого как исте-рически-суженное. Депрессивно-ис-терический синдром, как правило, сочетается с такими истерическими проявлениями, как псевдодеменция (см. пуэрилизм (см.), бредоподобные фантазии (см. ниже синдром бредоподобных фантазий).

Депрессивно-параноидный синдром развивается постепенно. Вначале появляется тоскливое настроение и двигательная заторможенность. Однако идеаторное торможение отсутствует. У больных отмечается обилие мыслей, содержание к-рых связано с психотравмирующей ситуацией; сознание концентрируется на доминирующих переживаниях, что позволяет определять его как аффективно-суженное. Окружающая обстановка воспринимается как нереальная, «в серых тонах», как «сквозь туман» или «толщу воды». При углублении депрессии отмечается бредовая интерпретация окружающего (в словах и жестах окружающих больные видят намеки на предстоящее наказание и др.). При этом появляется психическая заторможенность. В дальнейшем может развиться депрессивный ступор. Заболевание обычно длится 2—3 месяца, больные теряют в весе, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения — тахикардия, колебания АД, чувство сдавления, боли и тяжести в области сердца. Нередко существуют упорные суицидальные попытки. При изменении ситуации или при лечении прежде всего исчезает депрессивный ступор, затем бредовая интерпретация окружающего и в последнюю очередь нормализуется аффект. Одновременно с улучшением настроения появляется критика к перенесенному болезненному состоянию. В течение месяца и более наблюдается астения.

Синдром бредоподобных фантазий (см.) проявляется нестойкими изменчивыми идеями, к-рые не складываются в определенную систему и имеют фантастическое содержание. В одних случаях бредоподобные фантазии развиваются остро на фоне истерически-суженного сознания. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, к-рые в гиперболизированной форме отражают стремление к уходу от непосильной ситуации. Так, больные рассказывают о своих полетах на луну, о несметных богатствах, к-рыми они обладают, великих открытиях, имеющих государственное значение. Содержание этих высказываний противоречит основному тревожному фону настроения, к-рое меняется в зависимости от внешних моментов, вопросов врача. В других случаях бредоподобные фантазии имеют более сложный и стойкий характер, обнаруживая тенденцию к систематизации. В период обратного развития Р. п. на первый план выступает ситуационно-обусловленная депрессия, фантастические высказывания бледнеют, оживляясь лишь на короткое время при волнении больных, связанном с воздействием дополнительных психотравмирующих переживаний.

К реактивным истерическим психозам относят синдром Ганзера (см. пуэрилизм (см.), а также синдром регресса психики (синдром одичания), к-рый относится к числу наиболее редко встречающихся форм Р. п. и проявляется истерическим помрачением сознания и особым психомоторным возбуждением (больные ползают, рычат, лакают из тарелки и т. д.). Иногда такое поведение сопровождается бредом перевоплощения (больные передвигаются на четвереньках, как собаки, совершают руками движения, напоминающие взмахи крыльев птиц, и т. д.).

Психогенный ступор характеризуется полной обездвиженностью и мутизмом (отказом от речи). По психопатол. проявлениям можно выделить истерический, депрессивный и галлюцинаторно-параноидный ступор. Чаще всего встречается истерический ступор. Иногда он возникает остро, непосредственно после психической травмы как самостоятельная форма Р. п. В большинстве случаев истерический ступор развивается постепенно, являясь последним этапом при смене различных истерических синдромов (истерической депрессии, псевдодеменции, пуэрилизма). Основной чертой, определяющей клин, картину истерического ступора, является аффект, свойственный истерической депрессии. Несмотря на неподвижность и мутизм, мимика и пантомимика таких больных выразительны; они отражают доминирующий аффект. Так, выражение лица может быть угрюмым, злобным; иногда мимика отражает застывшее страдание и отчаяние. На фоне психомоторной заторможенности выявляется ряд истерических симптомов, свойственных псевдо деменции или пуэрилизму. Сознание у больных изменено и по своей структуре приближается к аффективно-суженному. Физическое состояние больных, несмотря на длительный отказ от пищи, обычно относительно хорошее. Исчезновение ступорозных расстройств может наступить внезапно или постепенно.

Депрессивный ступор развивается постепенно, являясь конечным этапом психогенной депрессии, сопровождающейся психомоторной заторможенностью (см. Депрессивные синдромы). В его клин, картине сохраняется аффект тоски, к-рый проявляется в мимике и моторике больных (обычно они не поднимаются с постели, а если это происходит, то неподвижно сидят в однообразной позе, согнувшись, низко опустив голову). Больные не следят за своей внешностью, нередко отказываются от еды, в результате резко теряют в весе, перестают поддерживать контакт с окружающими. Выражение лица у них угнетенно-страдальческое, взгляд неподвижный, углы рта опущены, губы дрожат. Психомоторная заторможенность чаще достигает степени субступора. Больные с трудом осмысливают задаваемые им вопросы и либо совсем не отвечают, либо дают краткие односложные ответы после многократного повторения вопроса. Говорят медленно, тихим маломодулированным голосом, прерывая свою речь длительными паузами. Их отдельные высказывания отражают наличие идей самообвинения, непосредственно связанных с конкретной ситуацией, а также суицидальные мысли. Выход из ступорозного состояния чаще бывает через стадию депрессии, с последующей частичной амнезией событий окружающего. На нек-рое время остается астения.

Галлюцинаторно-параноидный ступор развивается постепенно. В его клин, картине отражаются предшествующие психопатологические расстройства. У больных тревожно-тоскливое настроение сочетается с бредовыми идеями отношения, особой значимости, преследования, внешнего воздействия, к-рые объединены общим содержанием, связанным с психогенно-травмирующей ситуацией. Господствующий депрессивно-тревожный аффект сопровождается двигательной заторможенностью, к-рая проявляется в замедленных неуверенных движениях, однообразном скорбном и в то же время тревожном выражении лица. Отдельные высказывания больных отражают наличие у них психогенно-обусловленных патол. переживаний. Они считают, что их дети, семья погибли, высказывают идеи виновности, утверждая, что они опозорили своим поведением семью, виноваты в гибели близких. Идеи самообвинения сопровождаются отказом от еды, в результате отмечается нарастающее истощение и психомоторная заторможенность (см. Параноидный синдром). При выходе из ступорозного состояния больные сохраняют воспоминание о перенесенных бредовых и галлюцинаторных переживаниях.

Затяжные реактивные психозы по особенностям клин, картины и закономерностям динамики подразделяют на три группы. Затяжные Р. п. первой группы характеризуются однотипным непрогре-диентным течением. При этом на протяжении всего заболевания сохраняется определенный, строго очерченный психопатологический синдром, чаще всего это истерическая депрессия, псевдодеменция, псевдо-дементно-пуэрильный синдром или бредоподобные фантазии.

В клин, картине затяжных психозов второй группы постепенно происходит смена истерических синдромов, наблюдается тенденция к углублению реактивного состояния. Истерическая депрессия сменяется псевдодементным или псевдодементно-пуэрильным синдромом. Углубление реактивного состояния проявляется развитием ступора, в клин, картине к-рого отражаются предшествующие расстройства (отдельные проявления депрессии, псевдодеменции, пуэрилизма). Выздоровление происходит медленно, с повторением предшествующих расстройств, причем надолго остаются отдельные моносимптомы (параличи, парезы, мутизм и др.).

Затяжные Р. п. третьей группы имеют вялопрогредиентный тип течения, при к-ром в психопатологической картине и динамике, с одной стороны, определяются клин, признаки, свойственные описанным группам реактивных психозов, с другой — закономерности, присущие только данной группе. В соответствии с этим в одних случаях клин, картина на начальном этапе характеризуется истерической депрессией и другими истерическими проявлениями (см. Истерия), чаще всего в форме отдельных элементов псевдодеменции, в других — преобладают депрессивно-параноидные расстройства без симптоматики, свойственной истерическому синдрому. Общей отличительной особенностью этой группы является возникающее на ранних этапах состояние психомоторной заторможенности. В дальнейшем клин, картина характеризуется вялостью, монотонностью, однообразием течения, без каких-либо выраженных колебаний и смены синдромов, с неуклонным прогредиентным углублением психомоторной заторможенности, одновременно с этим наступает прогрессирующее физическое истощение с трофическими нарушениями и выраженными вегетативно-обменными изменениями, свидетельствующими о подавлении адаптационно-трофических функций организма. При этом отмечается постепенное угасание и видоизменение первоначальной психогенно обусловленной симптоматики. Тревога и тоска приобретают монотонный характер, не обнаруживая каких-либо колебаний в зависимости от психогенно-травмирующей ситуации. Течение затяжных психозов этой группы не обнаруживает непосредственной зависимости от причины, вызвавшей заболевание. Выздоровление во всех его проявлениях имеет как бы парциальный характер. При постепенном восстановлении отдельных психических функций в течение длительного времени оно остается незавершенным. Затяжные Р. п. продолжаются 6 месяцев и более.

Этиология и патогенез

В возникновении Р. п. определяющее значение имеет сочетание характера психической травмы и конституциональных особенностей личности. К предрасполагающим факторам относятся изменения, обусловленные перенесенными черепно-мозговыми травмами, хрон. инфекциями, интоксикациями, атеросклерозом, а также периоды возрастных кризов. Несмотря на многообразие психотравмирующих факторов, вызываемые ими психогенные расстройства во многом определяются системой ценностей данной личности. Воздействие психотравмирующих факторов может быть острым и протрагированным. Длительность психогенно-травмирующей ситуации имеет значение, но в большей степени — особенности отношения личности к этой ситуации (адаптация или сенсибилизация).

Диагноз

Диагноз ставится на основании характерной клин, картины, особенностей развития заболевания в условиях психогенно-травмирующей ситуации и течения, связанного с влиянием психогенной травмы.

Дифференциальная диагностика Р. п. наиболее трудна с шизофренией (см.). Она осуществляется на основании сравнительного сопоставления клин, картины и на выявлении ати-пичности картины преобладающих расстройств и закономерностей их развития, характерных для различных вариантов Р. п. Так, при Р. п., в клин, картине к-рых ведущими являются галлюцинаторно-параноидные или депрессивно-параноидные расстройства, атипичность обнаруживается в особенностях синдрома психического автоматизма. Характерными признаками психогенного варианта синдрома психического автоматизма является ограниченное количество его проявлений (явления наплыва мыслей, слуховые псевдогаллюцинации, необычные ощущения), иное их качество (преобладание элементов насильственности, нарушение активности при отсутствии явлений чуждости собственных мыслей, чувств и действий) и содержание (оно связано с травмирующей ситуацией).

Лечение

Так как основным синдромом при Р. п. является различная по характеру депрессия, то применяют психотерапией (см.). Показана общеукрепляющая терапия (особенно при Р. п. с картиной вялого ступора).

Прогноз и Профилактика

Прогноз, как правило, благоприятный. При затяжных Р. п. он различен; так, при вялопрогредиентном типе течения прогноз неблагоприятный.

Профилактика заключается в проведении психогигиенических мероприятий (см. Психогигиена) и раннем лечении психопатол. расстройств, возникающих вслед за действием психической травмы.

Библиография: Аванесова Т. С., Иванов Н. А. и Коканбаева Р. Ф. Активность моноаминоксидазы крови при реактивных состояниях и шизофрении, в кн.: Новые данные о патогенезе, клинике и лечении нервных и психич. заболев., под ред. Г. В. Морозова и др., с. 3, Кишинев, 1977; Бунеев А. Н. О шизофренических реакциях, в кн.: Пробл. суд. психиат., под ред. Ц. М. Фейнберг, с. 45, М., 1938; он же, Проблема реактивных состояний в судебно-психиатрической клинике, там же, сб. 6, с. 105, М., 1947; Введенский И. Н. К учению о Ganser’овском симптоме, Совр. психиат., май, с. 110, 1907; он же, Судебно-психиатрическая оценка реактивных состояний, в кн.: Пробл. суд. психиат., под ред. Ц. М. Фейнберг, с. 5, М., 1938; Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика, М., 1933; Гиляровский В. А. Старые и новые проблемы психиатрии, М., 1946; Жислин С. Г. Об острых параноидах, М., 1940; Краснушкин Е. К. К вопросу о классификации психогений, Труды психиат. клиники 1-го МГУ, в. 3, с. 362, М., 1928; Морозов В. М. и Наджаров Р. А. Об истерических симптомах и явлениях навязчивости при шизофрении, Журн. невропат, и психиат., т. 56, № 12, с. 937, 1956; Морозов Г. В. Ступорозные состояния, М., 1968; он же, Психогения и шизофрения, в кн.: Вопр. психоневрол., под ред. А. А. Абаскулиева, в. 7, с. 92, Баку, 1977; Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме, пер. с англ., М., 1960; Фелинская Н. И. Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике, М., 1968; она же, Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы, Журн. невропат, и психиат., т. 80, № 11, с. 1717, 1980; Хохлов Л. К. Остепени патогномоничности синдрома психического автоматизма клинической картины шизофрении, в кн.: Актуальн. пробл. невропат, и психиат., под ред. Л. Л. Рохлина, с. 236, Куйбышев, 1957; A st-rup С., Fossum А. а. Н о 1 т-Ь о e R. A follow- up study of 270 patients with acute affective psychoses, Copenhagen, 1959, bibliogr.; В irn-b a u m K. Psychosen mit Wahnbildung und wahnhafte Einbildungen bei Degenera-tiven, Halle, 1908; Jaspers K. Allge-meine Psychopathologie, B., 1973; Lab-hard t F. Die schizophrenieahnlichen Emotionspsychosen, B. u. a., 1963; Lang-f e 1 d t G. Schizophrenic und schizophre-nieforme Zustande, Arch. Psychiat., Bd 196, S. 574, 1958; Schneider K. Die abnormen seelischen Reaktionen, Lpz.— Wien, 1927.

К. Л. Иммерман.