МЯГКИЙ ШАНКР
Описание
Мягкий шанкр (ulcus molle; франц. chancre язва; син.: венерическая язва, ulcus venereum) — венерическое заболевание, вызываемое стрептобактерией Дюкрея—Унны—Петерсена.
Мягкий шанкр известен давно. В 15—16 вв. его рассматривали как проявление сифилиса (см.), до середины 19 в. считалось, что твердый и мягкий шанкры идентичны. Этот неправильный взгляд поддерживали Дж. Гунтер и Ф. Рикор. В 1852 г. Бассеро (L. Bassereau) установил, что это различные заболевания. В 1858—1860 гг. Ролле (J. P. Rollet) доказал следующее: при заражении одновременно двумя болезнями — Мягким шанкром и сифилисом — развивается смешанный шанкр. В 1885 г. Феррари (Р. Ferrari), а в 1887 г. О. В. Петерсен описали бактерии в виде коротких палочек в отделяемом язв М. ш. В 1889 г. Дюкрей (A. Ducrey) выделил возбудителя М. ш. при перевивках отделяемого язвы больного М. ш. В 1892 г. Крефтинг (R. Krefting) выявил в язвах и лимфатических узлах больного М. ш. палочки, имевшие вид гимнастических гирь с перетяжкой посередине. В том же году П. Унна обнаружил в срезах язв больных М. ш. палочки, располагавшиеся цепочками, и назвал их стрепто-бактериями.
Основные факторы, способствующие распространению Мягкого шанкра, те же, что и для других вен. заболеваний (см. Венерические болезни). В СССР М. ш. практически не встречается. Значительное распространение М. ш. в капиталистических странах обусловлено гл. обр. наличием проституции.
Содержание
Этиология и патогенез
Возбудитель Мягкого шанкра Haemophilus ducreyi (син.: Coccobacillus ducreyi, стрепто-бактерия Дюкрея — Унны — Петерсена и др.) — бактерия рода Haemophilus, по классификации Берджи (1974) входящая в группу грамотрицательных факультативных анаэробов. Имеет вид короткой палочки с закругленными концами длиной 1,0—2,5 мкм и шириной 0,5 мкм, спор и капсул не образует. В мазках материала, взятого со дна язвы, обнаруживаются овальные палочки с неокрашенной протоплазмой в центре (биполярные), располагающиеся в виде цепочек параллельными рядами. Встречаются также формы, напоминающие диплококки,-— короткие палочки длиной 0,4 мкм, шириной 0,3 мкм. Окрашиваются разведенным карбол-фуксином Циля при подогревании до появления паров и последующем выдерживании на холоду 2—3 мин., синькой Леффлера, р-ром полихромной синьки по Унне.
Возбудитель М. ш. может расти как в аэробных, так и анаэробных условиях, чувствителен к дезинфицирующим веществам. Так, формалин, перекись водорода, лизол в обычных концентрациях убивают стрептобактерий в течение нескольких минут, в 1 % р-ре фенола они погибают в течение 1 мин.
Заражение Мягкии шанкром происходит в основном половым путем при повреждении кожного покрова или слизистой оболочки половых органов, через к-рые возбудитель попадает в организм и распространяется лимфогенно. Допускается возможность бактерионосительства у клинически здоровых людей.
Получен положительный результат прививки М. ш. обезьянам. Попытки ряда исследователей привить М. ш. морским свинкам, кроликам не увенчались успехом.
Патогистология
В I стадии Мягкого шанкра между эпидермисом и дермой наблюдаются скопления полинуклеарных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов и стрептобактерий. По мере увеличения клеточной инфильтрации развивается субэпидермальный абсцесс, в дерме отмечается расширение кровеносных и лимфатических сосудов, вокруг к-рых образуется инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов и лейкоцитов. Во II стадии субэпидермальный абсцесс вскрывается и образуется язва, дно к-рой выстилают некротические массы с дистрофическими формами лейкоцитов; кровеносные и лимф, сосуды расширены, выражены околососудистые инфильтраты, содержащие стрептобациллы. В III стадии в дерме обнаруживают большое количество капилляров, окруженных плазматическими и веретенообразными клетками; стреито-бактерии в этой стадии отсутствуют.
Клиническая картина
Инкубационный период — 3—5 дней. Условно выделяют три стадии заболевания. I стадия характеризуется появлением на месте внедрения возбудителей инфекции ярко-красного пятна, в центре к-рого через сутки развивается узелок, на вершине его образуется везикула, превращающаяся в глубокую пустулу. Во II стадии (распада) на месте пустулы образуется язва с неровными зубчатыми подрытыми краями и глубоким неровным покрытым гнойным отделяемым дном, окруженная островоспалительным венчиком. Вначале она имеет округлую форму, в дальнейшем — неправильную. Величина язв от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Увеличение их размеров происходит в результате роста по периферии и вглубь, а также слияния язв, расположенных близко друг к другу. Язвы — мягкие на ощупь (поэтому получили название мягкого шанкра), резко болезненны, легко кровоточат при прикосновении. При заживлении (III стадия) исчезают воспалительный венчик, болезненность, уменьшается гнойное отделяемое, по краям и на дне язв появляются грануляции, постепенно происходит рубцевание.
Мягкий шанкр редко бывает одиночным; чаще встречается несколько язв. По данным Я. Ф. Зильберга, множественные язвы наблюдаются в 75,8% случаев, одиночные — в 24,2%. Множественность язв, по-видимому, связана как с проникновением стрепто-бактерий одновременно в нескольких местах кожного покрова, так и с аутоинокуляцией, особенно при мацерации гноем окружающих участков кожи. Язвы обычно локализуются на половых органах — у мужчин на внутреннем листке крайней плоти (рис. 1), уздечке и головке полового члена, у женщин на больших и малых половых губах (рис. 2), реже на шейке матки, в канале шейки матки, стенках влагалища. Возможна локализация М. ш. в складках заднего прохода, где язвы имеют обычно вид радиально расположенных трещин, болезненных при ходьбе и при дефекации. Возможна также экстрагенитальная локализация М. ш., напр, на коже бедер и лобковой области в результате затекания гноя с язв, расположенных на половых органах. М. ш. на пальцах рук протекает обычно как панариций или флегмона, однако более вяло и осложняется воспалением лимф, сосудов локтевых и подмышечных лимфатических узлов.
Существует несколько клинических разновидностей заболевания. При элевирующем Мягком шанкре язва несколько приподнята над поверхностью кожи и напоминает эрозивную папулу при сифилисе.
Фолликулярный М. ш. представляет атипичную форму, связанную с проникновением возбудителя в сальные железы заголовочной борозды и препуциального мешка полового члена, а также малых половых губ. Для этой формы характерны множественные язвы величиной с булавочную головку, округлых очертаний с приподнятыми краями и глубоким плотноватым дном.
Воронкообразный М. ш. локализуется в заголовочной борозде полового члена; от основания язвы в глубь подкожной клетчатки проходит плотный конус. При ощупывании он напоминает твердый шанкр; встречается редко.
При дифтероидном М. ш. дно язвы покрыто зеленовато-серым фибринозным налетом; отличается более длительным течением и возникает в результате смешанной инфекции (при бактериоскопическом исследовании находят, помимо возбудителя М. ш., ложнодифтерийные палочки).
Серпигинозный М. ш.— атипичная форма, характеризуется распространением процесса по периферии язвы. Отличается медленным течением, резистентен к терапии; встречается редко.
Гангренозный М. ш. наблюдается чаще на головке полового члена; процесс распространяется также на часть крайней плоти, может перейти на фасцию. При этом наблюдается значительное разрушение ткани и обнажаются кавернозные тела. Возможны озноб, высокая температура, общая слабость, иногда развивается сепсис. Причиной возникновения гангренозного М. ш. является присоединение фузоспириллеза (см. анаэробной инфекции (см.).
Фагеденическнй М. ш. отличается распадом ткани с распространением в глубину; процесс протекает медленно с сохранением общего хорошего состояния больного. Возникновению такой разновидности М. ш. в ряде случаев способствует нерациональная терапия прижигающими средствами.
Смешанный шанкр развивается в результате заражения одновременно М. ш. и сифилисом или при последовательном заражении. При заражении одновременно М. ш. и сифилисом сначала развивается картина М. ш. и лишь через 3—4 нед. могут появиться признаки твердого шанкра — дно язвы уплотняется и очищается, исчезает подрытость краев, развивается регионарный склераденит. Необходимо помнить, что уплотнение язвы при М. ш. может возникнуть при локализации язвы в заголовочной борозде, на уздечке, а также в результате лечения средствами.
К осложнениям Мягкого шанкра относятся специфические — парафимоз (см.) и др.
У мужчин лимфангиит развивается на спинке полового члена в виде уплотненного болезненного тяжа с явлениями острого воспаления. По ходу тяжа на месте клапанов возникают воспалительные узлы-бубонули, к-рые затем рассасываются или вскрываются, образуя глубокие изъязвления с подрытыми краями (шанкр Нисбета). У женщин на больших половых губах осложнение М. ш. в виде лимфангиита наблюдается редко.
Частота возникновения лимфаденита (бубонов) колеблется, по данным различных ученых, от 8 до 40% (у женщин значительно реже, чем у мужчин). Его появлению способствуют отсутствие лечения или нерациональная терапия крепкими прижигающими средствами. Описаны случаи появления бубонов в период эпителизации, после заживления язв, а также без предшествующей язвы М. ш.
Различают простой, вирулентный и струмозный бубон. Простой бубон начинается с болезненного увеличения пахового лимф, узла, достигающего в диам. 3—5 см. Лимф, узел при этом теряет подвижность, спаиваясь с окружающими тканями. Появляется общая слабость, повышается температура. В дальнейшем бубон постепенно полностью рассасывается (при рациональной терапии) или нагнаивается и вскрывается с выделением гноя.
Вирулентный бубон сопровождается более выраженными и быстро нарастающими воспалительными явлениями, вскрывается с выделением кровянистого гноя и образованием язвы М. ш., в к-рой обнаруживаются стрептобактерии. Язва может кровоточить, подвергаться гангренизации или фагеденизации (образование глубоких некротических язв с замедленной регенерацией). Заживление происходит медленно.
Струмозный бубон развивается у больных М. ш., страдающих хроническими заболеваниями, и протекает торпидно, почти безболезненно. Лимф, узлы значительно увеличиваются, затем постепенно размягчаются и вскрываются, напоминая холодные абсцессы с образованием фистулез-ных ходов; рубцевание происходит медленно. В ряде случаев струмоз-ные бубоны могут возникнуть в результате смешанной инфекции (с паховым лимфогранулематозом), что подтверждается положительной реакцией Фрея (см. Лимфогранулематоз паховый).
В 15—22% случаев наблюдается фимоз, особенно при расположении язв М. ш. на внутреннем листке крайней плоти и по краю препуциально-го мешка. Острый воспалительный отек крайней плоти вызывает сужение препуциального отверстия и затрудняет отток гноя из препуциального мешка. Фимоз может осложниться гангреной, причем участок омертвевшей крайней плоти отторгается и остается перфоративное отверстие, через к-рое видна головка полового члена. Парафимоз при М. ш. наблюдается сравнительно редко, еще реже на фоне М. ш. развиваются рожа, остроконечные кондиломы.
Диагноз
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных микробиологического исследования.
Для микроскопического исследования материал берут платиновой лопаточкой из-под нависших краев язвы, поверхность к-рой тщательно очищают тампоном, смоченным изотоническим р-ром хлорида натрия; при этом стараются захватить кусочки (обрывки) ткани. В таком материале стрептобактерии М.ш. встречаются наиболее часто и типично расположены. При отрицательном результате и наличии язв, загрязненных посторонней флорой, после очистки их поверхность смазывают 10% спиртовым р-ром йода в коллодии; через 24 часа образовавшуюся пленку снимают и повторяют исследование.
Стрептобактерии Мягкого шанкра гемофильны и поэтому лучше растут с добавлением крови. На их рост влияет влажность и pH (7,2 — 7,6) среды. Безансон и Рееншерна (F. J. Bezanson, J. Reenstierna) пользовались 3,5% мясопептонным агаром (2 части), добавляя к нему одну часть дефибринированной крови кролика, а М. Б. Сегаль и С. С. Лурье — мясопептонным агаром, добавляя 1/3 дефибринированной бараньей крови. Ш. Николль к агару с кроличьей кровью добавлял 1% крахмала и получал обильный рост стрептобактерий. Из жидких сред употребляют мартеновский бульон (см. Мартена бульон), добавляя к нему 20% дефибринирован-ную баранью кровь. Для выделения чистых культур наилучшим методом является посев пунктата из бубонов. На плотных средах, приготовленных в день засева, через 24—48 час. вырастают серовато-белые блестящие колонии (0,5—1,0 мм в диаметре). Добавляя к питательной среде глицерин, крахмал, желатину, можно создать лучшие условия для роста колоний стрептобактерий; значительный рост наблюдается при повышенном содержании в среде CO2. В конденсационной жидкости или бульоне Дюкрея культура растет в виде рыхлых хлопьев или зерен, взвешенных в жидкости или находящихся на стенках пробирки. Пересевы культур производят через 5—10 дней. Ввиду низкого процента положительных результатов посевов для диагностики М. ш. часто ограничиваются только бактериоскопиче-ским методом. При отрицательном результате бактериоскопического исследования в клинически сомнительных случаях прибегают иногда к аутоинокуляции и кожной пробе со стрептобактериальной вакциной.
Дифференциальный диагноз проводят с твердым шанкром, бугорками и гуммами при сифилисе, паховым лимфогранулематозом, с острой язвой вульвы Липшютца — Чапина (см. туберкулезом кожи (см.). При смешанном шанкре большое значение придают лабораторным исследованиям (обнаружение бледной трепонемы, положительные серологические реакции на сифилис).
Лечение
Внутрь назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. Наружно — ванночки с перманганатом калия, сульфаниламидные препараты (в порошках, взвесях, мазях), прижигающие средства (карболовая к-та, 30% р-р сульфата меди и др.).
При фагеденических язвах показана 50% мазь из пирогалловой к-ты, при гангренозном М. ш.— оперативное удаление омертвевших тканей. В ряде случаев может быть применена электрокоагуляция. Возможно применение стрептобактериальной вакцины (в 1 мл 500 млн. микробных тел) через день в дозах 2,0—3,0 мл, 3—4 инъекции на курс. Показана также аутогемотерапия (см.). За больными смешанным шанкром после окончания лечения необходимо систематическое наблюдение в течение 6 мес.
Прогноз и Профилактика
Прогноз благоприятный. Однако возникающие осложнения удлиняют течение заболевания, некоторые формы Мягкого шанкра — гангренозная и серпигинозная — кроме того, плохо поддаются лечению.
Профилактика — проведение комплекса мероприятий по предупреждению вен. болезней.
Библиография: Зильберг Я. Ф. Мягкий шанкр, М., 1948, библиогр.; Овчинников H. М. и др. Ультраструктура возбудителя мягкого шанкра, Вестн, дерм, и вен., № 11, с. 37, 1976; Справочник дермато-венеролога, под ред. А. А. Студницина и H. М. Туранова, с. 291, Ташкент, 1978; Ducrey A. Recherches experimentales sur la nature intime du principe contagieux du chancre mou, Ann. Derm. Syph. (Paris), t. 1, p. 56, 1890; Ferrаri P. Le bacilli du chancre mou, ibid., p. 759, 1885; King A. a. Niсol C. Venereal diseases, p. 236, Baltimore, 1975; Recent advances in sexually transmitted diseases, ed. by R. S. Morton a. J. R. V. Harris, p. 185, Edinburgh a. o., 1975.
A. А. Студницин; H. М. Овчинников (этиология, микробиол, диагностика).