МОШОНКА

Яичко (см.) с конца 3-го месяца утробной жизни находится у глубокого пахового кольца; незадолго перед рождением оно опускается в М., занимая окончательное положение. После опускания яичек в Мошонку сообщение полости влагалищного отростка с полостью брюшины исчезает, остается лишь небольшая серозная полость вокруг яичка. Стенка Мошонки (рис. 1) состоит из кожи и мясистой оболочки, тесно связанных между собой. Кожа тонкая, имеет более темную окраску, покрыта редкими волосами, снабжена большим количеством сальных желез, секрет которых имеет специфический запах. Срединным швом и соединительнотканной перегородкой М. разделена на правую и левую половины. Левая ее половина располагается несколько ниже.

Мясистая оболочка представляет собой бесцветную плотную соединительнотканную оболочку толщиной 1—2 мм, лишенную жировых клеток, но содержащую большое количество эластических волокон и гладкой мышечной ткани. Пучки мясистой оболочки охватывают яички, при их сокращении кожа М. собирается в складки; она постепенно переходит в подкожную основу промежности и медиальных поверхностей бедер. Мясистая оболочка формирует также перегородку Мошонки (septum scroti).

Между рыхлой клетчаткой Мошонки и яичком расположены соединительнотканные тяжи, в к-рых проходят кровеносные сосуды. Мошонка кровоснабжается из наружных половых артерий (aa pudendae ext.) передними мошоночными ветвями (rami scrotales ant.), из внутренних половых артерий (aa. pudendae int.) задними мошоночными ветвями (rr. scrotales post.) и ветвями промежностной артерии (a. perinealis), кремастерной артерией (а. cremasterica) из нижней надчревной артерии (a. epigastrica inf.) и посредством анастомозов яичковой артерии (a. testicularis), отходящей от брюшной аорты, с артерией мышцы, поднимающей яичко. Вены сопровождают артерии, впадая в наружные половые вены (vv. pudendae ext.), венозные сплетения семенных канатиков — лозовидиое венозное сплетение (plexus venosus pampiniformis) и нижние прямокишечные вены (vv. rectales inf.).

Иннервация М. осуществляется от крестцового сплетения через половой нерв (n. pudendus) задними мошоночными нервами (nn. scrotales post.), от поясничного сплетения через подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) передними мошоночными нервами (nn. scrotales ant.) и половой ветвью (ramus genitalis) бедренно-полового нерва (n. genitofemoralis), а также от крестцового сплетения через промежностные ветви (rr. perineales) и заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris post.).

Мошонка богата лимфатическими сосудами, к-рые впадают в поверхностные паховые лимф, узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales). Далее через поясничные лимф. узлы (nodi lymphatici lumbales) и поясничные стволы (trunci lumbales) лимфа М. поступает в грудной лимф, проток (ductus thoracicus). М. обеспечивает оптимальный температурный режим для яичек, при к-ром осуществляется сперматогенез (см.).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При осмотре Мошонки обращают внимание на ее форму, размеры и состояние кожного покрова. Гиперемия, отечность кожи М. наблюдаются при остром эпидидимите, орхите, гнойные свищи — при туберкулезе яичка или его придатка, актиномикозе. При скоплении жидкости и крови в оболочках яичка (гидроцеле, гематоцеле), при варикоцеле, новообразованиях, гумме яичка, гематоме М. или слоновости увеличивается соответствующая ее половина или вся М. Пальпацией М. выявляют изменения яичка, придатка и семенного канатика. Для диагностики заболеваний органов М. применяют ее просвечивание — диафаноскопию (см. Ультразвуковая диагностика), что позволяет получить более полную информацию о структуре органа и дифференцировать кистозные и плотные образования.

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития. Аномалия развития М. наблюдается обычно в сочетании с аномалией мочеполовой системы — при крипторхизме (см.), при монорхизме может развиться только одна ее половина. Иногда наблюдается неполное срастание с образованием двухкамерной М., в к-рой могут находиться или отсутствовать яички. В случае когда полное несрастание половин М. сопровождается крипторхизмом, создается сходство с женскими наружными половыми органами. Иногда встречается эктопия М. Оперативное лечение аномалий М. является составной частью лечения более тяжелых пороков мочеполовой системы. При этом стремятся не только восстановить нормальные анатомофункциональные взаимоотношения М., но и устранить имеющийся косметический дефект.

Повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения М. встречаются чаще при сдавлении и реже при ушибах ее. При этом яички часто не повреждаются, т. к. в момент травмы они легко смещаются или подтягиваются кверху вследствие сокращения мышечных волокон кремастера. Характерно быстрое образование гематомы (см. Гематоцеле). Кровоизлияние в клетчатку, особенно между мясистой и влагалищной оболочками, ведет к резкому отеку М. При этом кожа ее принимает багрово-синюю окраску, теряет характерную складчатость, становится тестоватой, умеренно болезненной. Гематома М. может достигать больших размеров и распространяться на половой член, т. к. под мясистой оболочкой находится тонкий слой рыхлой клетчатки, переходящий на половой член. Обычно гематома рассасывается, изредка нагнаивается, еще реже ведет к тромбозу, сосудов М. с последующими трофическими расстройствами и омертвением тканей. Образование гематомы М. может наблюдаться также после операции на яичке, семенном канатике или грыжесечения. когда недостаточно тщательно выполнен гемостаз.

Лечение закрытых повреждений Мошонки консервативное. Оно заключается в постельном режиме, применении холода и кровотечение (см.). Пострадавший должен быть госпитализирован для своевременного оперативного лечения.

Открытые изолированные повреждения М., при к-рых нарушается целостность кожного покрова, относятся к числу легких. Мышечные и эластические волокна кожи М. и мясистой оболочки способствуют расхождению и подворачиванию краев раны внутрь. Ввиду богатого кровоснабжения образуются обширные гематомы, к-рые, однако, быстро рассасываются, а рана хорошо гранулирует с образованием нежного рубца.

При открытом повреждении М. может быть нарушена и целостность влагалищной оболочки яичка. При этом возможно ущемление яичка в ране. При обширном дефекте или отрыве М. яички оказываются полностью обнаженными (рис. 2).

Незагрязненную рану М. подвергают первичной хирургической обработке с иссечением краев раны, удалением нежизнеспособных тканей. Выпавшие яички вправляют в М., на кожу накладывают редкие швы с оставлением резинового выпускника. В случае когда не удается свести края М. над яичком, целесообразно после хирургической обработки раны (см.) наложить асептическую повязку. По мере очищения раны яичко спаивается с М. и постепенно поднимается вверх вследствие сокращения мышечных волокон кремастера. Спустя 2—3 нед. яичко оказывается погруженным в оставшуюся часть М. и лишь в нижней половине ее формируется небольшой рубец, спаянный с яичком. При травме, в результате к-рой яички оказываются полностью обнаженными, их целесообразно погрузить в подкожные карманы на медиальной поверхности бедер.

Наиболее частым осложнением ранений М. является нагноение гематомы, к-рую необходимо своевременно вскрыть и дренировать. В противном случае гнойные затеки распространяются на промежность и переднюю брюшную стенку. Тяжелое течение принимает флегмона М. при ранении прилежащей части уретры, когда имбибиция тканей М. излившейся кровью и мочой приводит к некрозу, а иногда и гангрене. С целью предотвращения этих осложнений необходимо надлобковое отведение мочи, вскрытие и дренирование флегмоны.

Заболевания. Воспалительные заболевания М. наблюдаются часто.

Тонкая и нежная кожа М., богатая сальными и потовыми железами, предрасположена к воспалительным поражениям — экзема (см.). Они наблюдаются чаще у тучных субъектов, особенно в летнюю пору, при трении М. о бедра и одежду, несоблюдении гигиены тела и др.

Мелкие ссадины, дерматит, экзема М. ведут к отеку, к-рый принимает разлитой характер. Аналогичная картина наблюдается при отеках, возникающих вследствие недостаточности кровообращения, но при этом отсутствуют какие-либо другие признаки воспаления. Отек М., развивающийся при воспалительных процессах яичка, придатка, промежности, характеризуется вовлечением в процесс оболочек яичка. Характерна общая интоксикация. Лечение отека М. сводится к ликвидации воспалительного процесса. Если имеется резкое нарушение кровообращения, угрожающее омертвением М., показано рассечение кожи для удаления выпота и уменьшения напряжения тканей.

Рожистое воспаление М. отличается тем, что свойственная этому заболеванию воспалительная эритема вследствие быстрого развития отека всей толщи кожи М. сменяется бледной сероватой окраской кожи М. Бурное развитие отека с разрыхлением кожного покрова М. обусловливает быстрое распространение инфекции вглубь. Отек может достичь больших размеров, кожа становится горячей на ощупь, складчатость ее полностью исчезает, температура тела повышается до 39—40°. Рожа может осложниться Рожа). При развитии флегмоны необходимо вскрытие и дренирование гнойников.

Крайне редко встречается гнойный гидраденит кожи М., к-рый проявляется множественными свищами по ее латеральной поверхности, выделением густого гноя, уплотнением кожи. Заболевание — длительное. Яички, придатки и семенные канатики в процесс не вовлекаются.

Лечение заключается в широком иссечении кожи М.

Гангрена Фурнье (см. Фурнье гангрена) — молниеносная гангрена М.; возбудителями ее являются патогенные клостридии, анаэробный стрептококк и другие газопродуцирующие микроорганизмы.

Туберкулез М. обычно вторичного происхождения и возникает вследствие распространения процесса с придатков и яичка на ткани мошонки. При этом туберкулезные гранулемы, подвергшись казеозному распаду, образуют туберкулезные абсцессы, спаивающиеся с М. и вскрывающиеся с образованием свищей. Вокруг свищевых отверстий кожа М. может изъязвляться. Диагностика туберкулеза М. не представляет трудностей при наличии свища, исходящего из плотного бугристого и безболезненного придатка, и медленного развития заболевания. Лечение оперативное и заключается в удалении пораженного придатка — эпидидимэктомия, яичка — гемикастрация и иссечении свищевого хода на всем протяжении.

Иногда наблюдается первичное туберкулезное поражение кожи М. типа вульгарной волчанки, язвенного туберкулеза кожи (ulcus tuberculosum). При этом образуется округлый инфильтрат диам. 1—2 см с язвенной поверхностью, характеризующейся подрытыми краями и неровным дном. Лечение специфическое (см. Туберкулез кожи).

К поражениям М. вирусной этиологии относятся остроконечные кондиломы, вызываемые фильтрующимся вирусом (см. Бородавка). Редко встречаются гигантские остроконечные кондиломы — разрастания, напоминающие цветную капусту. Для лечения остроконечных кондилом применяют электрокоагуляцию, оперативное удаление и другие методы.

Сифилитическое поражение М. возможно в различных стадиях заболевания. Твердый шанкр на коже М. встречается редко, однако во вторичном периоде сифилиса на коже М. часто локализуется папулезный, реже пустулезный сифилид. В третичном периоде сифилиса иногда наблюдается распад и прорыв наружу гуммозных узлов яичка или придатка. В запущенных случаях гуммозного поражения яичка на коже М. образуется большая язва, через к-рую яичко может выпасть; дно язвы постепенно покрывается грануляционной тканью, а затем рубцуется. Характерной особенностью такой язвы является безболезненность даже при надавливании. В отличие от туберкулезных свищей, сифилитические изъязвления располагаются на передней поверхности М. и исходят не из придатка, а из яичка. Диагноз сифилиса подтверждается обнаружением бледной трепонемы и положительными серологическими реакциями на сифилис. Лечение специфическое (см. Сифилис).

Грибковые поражения Мошонки могут наблюдаться при паховой кандидозе (см.), сопровождающемся мацерацией кожи М. Диагноз микоза подтверждается обнаружением возбудителя.

Кожа Мошонки может быть также поражена при псевдомикозах — нейродермите (см.) и др.

Слоновость М. возникает при врожденной гипоплазии лимф, узлов и сосудов, после воспалительных процессов кожи (рожа, туберкулез), травм, оперативного удаления паховых лимф, узлов по поводу раковой опухоли.

При простой слоновости (см.) наблюдается значительное увеличение М., доходящее до такой степени, что возникают непреодолимые препятствия к передвижению больного. Кожа М. в этих случаях темно-бурого цвета, с бородавчатыми разрастаниями, изъязвлениями и обильным шелушением.

Лечение слоновости М. оперативное и заключается в частичном или полном удалении М. с использованием пластики кожи.

В тропических и субтропических странах слоновость М. возникает вследствие проникновения в кровь и скопления в кровеносных и лимф, сосудах М. паразитических нематод — филярий, переносчиком к-рых являются комары нек-рых видов. Паразиты вызывают хронический воспалительный процесс и отек, ведущий к значительному утолщению кожи и подкожной клетчатки. Процесс протекает с периодическими обострениями. Диагноз ставят на основании обнаружения микрофилярий в крови, гидроцельной жидкости, а также при биопсии патологических образований (см. Филяриатозы). Лечение включает, помимо оперативного вмешательства, химиотерапию диэтилкарбамазином (син.: баноцид, нотезин, гетразан, цитразин), что не всегда эффективно.

Опухоли встречаются редко. Из доброкачественных опухолей М. возможны мелкие, одиночные или множественные папилломы (см. лимфангиома (см.).

Доброкачественные опухоли обычно небольшой величины, а потому мало беспокоят больных. Исключение составляют гемангиомы и лимфангиомы, представляющие собой мягкоэластические образования, достигающие значительных размеров, обезображивающие М. и нередко затрудняющие ходьбу.

Лечение доброкачественных опухолей состоит в их оперативном удалении. При возникновении на М. большого кожного дефекта он может быть закрыт лоскутом на ножке из кожи живота или бедра. Папилломы М. подлежат электроэксцизии (см. Электрохирургия) или электрокоагуляции .

К злокачественным опухолям Мошонки относятся Кожа, опухоли). Метастазирует рак М. в пахово-бедренные лимф. узлы.

Различные саркоматозные опухоли (липосаркомы, рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы, нейрофибросаркомы) встречаются значительно реже. М. может вовлекаться в опухолевый процесс, исходящий из кожи полового члена или промежности, а также из придатка и оболочек яичка, из элементов семенного канатика. Последовательность леч. мероприятий при злокачественных опухолях М. зависит от стадии заболевания. Опухоль удаляют электроножом в пределах здоровых тканей отступя не менее 5 см от видимой границы ее. Одновременно или через 2—3 нед. удаляют подвижные регионарные лимф. узлы. Если они неподвижны, следует попытаться удалить их после предварительного облучения. При вовлечении в опухолевый процесс оболочек яичка или придатка наряду с резекцией М. показана орхоэпидидимэктомия.

Профилактика рака Мошонки состоит гл. обр. в соблюдении правил личной гигиены и своевременном лечении предопухолевых заболеваний.

Библиография: Асламазов Э. Г. Лечение филяриатоза мочеполовых органов, Урол, и нефрол., № 4, с. 23, 1979; Военная травма мочеполовых органов и ее лечение, под ред. Р. М. Фронштейна, с. 128, М., 1947; Горшков С. 3. и Караванов Г. Г. Слоновость, М., 1972, библиогр.; Клиническая онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, с. 312, М., 1975; Лопатки н H. А., Моханти П. и Mаринбах А. Е. Применение ультразвукового сканирования по серой шкале в диагностике заболеваний органов мошонки, Урол, и нефрол., № 1, с. 37, 1979; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 459, М., 1964; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 9, с. 528, М., 1959; М о -хорт В. А. Актиномикоз мочеполовых органов, Минск, 1963, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 13, с. 275, М., 1955; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 21 и др., М., 1959; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, т. 2, с. 487, М., 1970; Справочник по онкологии, под ред. Б. Е. Петерсона, с. 532, М., 1974; Tонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека, с. 383, Л., 1962; Коhri К., Miyoshi S. a. Nagаhara A. Ultrasonic evaluation of scrotal, swellings, Brit. J. Urol., v. 49, p. 327, 1977; Naser V. u. a. Echographie des Scrotums und der Testes mit Hilfe einer neuen Untersuchungstechnik, Urologe A, Bd 18, S. 321, 1979; Ray B. Condyloma acuminantiim of the scrotum, J. Urol. (Baltimore), v. 117, p. 739, 1977; он же, Hidradenitis suppurativa of the scrotum, ibid., v. 118, p. 686, 1977.

А. Я. Пытель, В. Г. Казимиров; E. Б. Ма-ринбах (онк.), В. С. Ревазов (ан.).