МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

У женщин с наступлением половой зрелости М. ж. начинают увеличиваться в размерах за счет отложения жира и разрыхления соединительнотканной стромы, дальнейшего развития млечных протоков, их ветвления и образования концевых отделов. В среднем к 17-летнему возрасту развитие М. ж. заканчивается, однако до наступления беременности они претерпевают периодические изменения в связи с менструальным циклом (см.). В предменструальном периоде отмечается тенденция к образованию новых (дополнительных) млечных альвеолярных протоков, увеличивается густота сетей кровеносных и лимф, капилляров и диаметр сосудов. Полное развитие железистых долек с образованием альвеол наблюдается лишь во время беременности и лактации, когда М. ж. увеличиваются в размерах, млечные протоки расширяются, вокруг них появляется густая сеть капилляров. Наибольшего развития М. ж. достигают к моменту родов (рис. 1), после к-рых они начинают вырабатывать молоко.

У взрослых мужчин Молочные железы остаются на той же стадии развития, на к-рой они находились в детстве.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ

Женские М. ж. располагаются на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI или VII ребер, каждая между передней подмышечной и окологрудинной линиями соответствующей стороны. Форма, размеры, положение М. ж. зависят от возраста женщины, степени развития ее половых органов, от периода беременности и менструального цикла и имеют индивидуальные особенности. Вне периода лактации наиболее часто встречаются две формы М. ж.: полушаровидная и коническая. Внешний вид их зависит в значительной степени от количества жировых скоплений и распределения их вокруг железистой ткани. Кожа в области М. ж. тонка и нежна, подкожная клетчатка хорошо выражена, окружает железу со всех сторон, образуя ее жировую капсулу (capsula adiposa mammae). Тело М. ж. имеет форму выпуклого диска, цвет ее бледно-розовый, консистенция плотная, средний диаметр у основания 10—12 см, толщина 2,5—3 см. В связи с неровностями контура основания М. ж. в ней из практических соображений различают подключичный, подмышечный и один-два брюшных отростка, к-рые нередко поражаются опухолями со своеобразной клин, картиной.

М. ж. лежит на передней поверхности большой грудной мышцы и частично на передней зубчатой. Она отделена от них поверхностной пластинкой грудной фасции, с к-рой связана рыхлой соединительной тканью. М. ж. окружена волокнистой капсулой (capsula fibrosa mammae). От передней поверхности тела М. ж., проникая через жировую клетчатку и поверхностную фасцию к глубоким слоям кожи и к ключице, направляется большое число плотных соединительных тяжей, являющихся продолжением междольковых перегородок — связки, поддерживающие М. ж., или куперовы связки (ligg. suspensoria mammae). Такие же связки соединяют заднюю поверхность тела М. ж. с фасцией большой грудной мышцы. При прорастании этих связок раковыми опухолями в результате инфильтративного их роста возникают характерные кожные симптомы.

В М. ж. различают собственно железистые образования, паренхиму (parenchyma gl. mammariae) и соединительнотканную строму (stroma gl. mammariae). М. ж. половозрелой женщины состоит из 15—25 долей (lobi gl. mammariae), каждая из них представляет собой сложную альвеолярную железку с долевым млечным протоком (ductus lactiferi lobaris), открывающимся на вершине соска (papilla mammae). Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют млечные синусы (sinus lactiferi; цветн. рис. А.1), в к-рых накапливается молоко, образованное в альвеолах. Между долями залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами.

Доли состоят из долек (lobuli gl. mammariae), образованных многократно ветвящимися млечными протоками. Млечные протоки долек вне периода лактации заканчиваются слепыми трубочками — млечными альвеолярными проточками (ductuli alveolares lactiferi), на к-рых в период лактации развиваются альвеолы (alveoli gl. mammariae). Дольки отделены друг от друга междольковыми соединительнотканными перегородками (septa interlobularia; цветн. рис. А.2), в к-рых, помимо фибробластов, встречаются гистиоциты, тучные клетки и эозинофильные гранулоциты.

Стенки альвеол выстланы однослойным кубическим эпителием, кнаружи от к-рого лежат корзинчатые миоэпителиоциты (myoepitheliocyti corbiformes).

В период лактации эпителиальные клетки преобразуются в крупные секретирующие клетки — лактоциты (lactocyti), имеющие призматическую форму, с вершинами, обращенными в просвет альвеолы. Цитоплазма этих клеток изобилует нитевидными митохондриями, у вершин клеток накапливаются капельки жира, белковые гранулы и вакуоли (рис. 2). Секреция молока совершается по апокриновому типу за счет отшнуровывания верхушек клеток вместе с накопленными включениями. В полости альвеолы происходит последующее формирование молока. Альвеолы секретируют неодновременно, в связи с этим в период лактации имеют разный вид (цветн. рис. А.3). Секреторный цикл лактоцитов повторяется.

Мелкие ветви млечных протоков выстланы кубическим или призматическим эпителием. В крупных протоках он становится многослойным.

По окончании лактации М. ж. подвергается физиол. инволюции. В старческом возрасте происходит уменьшение М. ж. в результате исчезновения альвеол, спадения млечных протоков и сморщивания железистых долек, железистая ткань замещается фиброзной и жировой.

Сосок М. ж. представляет собой выступ кожи с сильно пигментированным эпидермисом. Дерма соска и околососкового кружка (areola) вдается в эпидермис ветвящимися сосочками; она богата нервными окончаниями. Гладкомышечные клетки группируются у основания соска, образуя сфинктер вокруг устьев млечных протоков; клетки, лежащие радиально, при сокращении способствуют выпячиванию соска. В околососковом кружке рассеяны бугорки, на к-рых открываются выводные протоки сальных и потовых желез околососкового кружка (gll. areolares).

М. ж. мужчин по гистол, строению сходны с железами новорожденных: небольшое количество жировых долек разделено тонкими соединительнотканными прослойками, в к-рых располагаются слабо разветвленные главные млечные ходы или протоки, выстланные двухслойным кубическим или цилиндрическим эпителием; у основания соска они сливаются в более крупные выводные протоки, выстланные многослойным плоским эпителием. Рудиментарная железистая ткань и протоки у мужчин выражены неодинаково: от едва различаемых протоков на фоне жировой ткани до вполне дифференцированных долек со слепо заканчивающимися выводными протоками и молочными ходами.

Артерии М. ж. являются ветвями латеральной грудной артерии, внутренней грудной артерии и 3—7-й задних межреберных артерий.

Вены представлены поверхностными (кожными) и глубокими. Глубокие вены сопровождают артерии п впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межреберные вены, а также частично — в наружную яремную вену. Поверхностные и глубокие вены образуют сети и сплетения в толще железы, в коже и подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собою и с венами соседних областей, в т. ч. с венами противоположной М. ж.

Лимф, сосуды представлены сетями лимф, капилляров кожи, паренхимы п капсулы железы и сплетениями мелких лимф, сосудов. Вокруг долек и в междольковой соединительной ткани располагается трехмерная сеть лимф, капилляров, к-рые, сливаясь между собой, формируют лимф, сосуды, идущие по направлению к соску и впадающие в субареолярное сплетение. Степень развития лимф, капилляров и сосудов М. ж. зависит от возраста и связана с менструальным циклом, с периодом беременности и лактации. Крупные лимф, сосуды, идущие от сплетения и собирающие лимфу из латеральных отделов М. ж., направляются к подмышечным лимф, узлам, расположенным по ходу латеральной грудной и подлопаточной артерий в области II —III межреберий на передней зубчатой мышце (nodi lymphatici pectorales), а затем к центральным и латеральным подмышечным узлам (nodi lymphatici centrales et laterales). У основания железы расположено сплетение, образованное лимф, сосудами и капиллярами с лакунарными расширениями. Из него отходят сосуды, одни из к-рых прободают фасцию, большую грудную мышцу и направляются к лежащим под ключицей верхушечным узлам (nodi lymphatici apicales), латеральным и центральным подмышечным лимф, узлам, а другие пронизывают большую грудную мышцу и следуют к грудным лимф, узлам, расположенным между большой и малой грудными мышцами (nodi lymphatici Rotteri) и позади малой грудной, а затем к центральным подмышечным узлам. От медиальной части железы лимф, сосуды, прободая большую грудную и межреберные мышцы, проникают в грудную полость, подходя к окологрудинным лимф, узлам (nodi lymphatici parasternales), лежащим no ходу внутренней грудной артерии. Из верхнемедиальной части М. ж. лимф, сосуды могут доходить до глубоких шейных лимф, узлов (nodi lymphatici cervicales profundi), расположенных над ключицей.

Помимо основных направлений, возможен отток лимфы к регионарным лимф, узлам М. ж. противоположной стороны, к лимф, узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота и к диафрагмальным лимф, узлам.

Иннервация М. ж. осуществляется передними ветвями межреберных нервов (от 2-го до 7-го), к-рые на задней поверхности железы образуют сплетение. От него отходят ветви, проникающие в глубь железы, следуя по соединительнотканным прослойкам. Кожа в области М. ж. иннервируется ветвями надключичных нервов (из шейного сплетения) и передними ветвями 2—6-го межреберных нервов. Ареола и сосок получают иннервацию преимущественно из боковых ветвей 4-го, реже 5-го и 6-го межреберных нервов (схематическое изображение сосудов и нервов М. ж.— см. цветн. рис. В).

ФИЗИОЛОГИЯ

Основная функция М. ж.— синтез и секреция молока (см. Лактация), предназначенного для кормления грудного ребенка. Начало изучению физиологии лактации положил Экхард (С. Eckhard, 1858).

В процессе жизни женщины М. ж. претерпевают изменения в связи с менструальным циклом, беременностью, родами, лактацией, возрастными инволютивными процессами. Эти изменения определяются функцией эндокринных органов: яичников, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы. Взаимодействие этих органов регулируется гипоталамической областью и корой головного мозга. С 10—12-летнего возраста у девочек начинают активно вырабатываться аденогипофизом эстрогены (см.). Под влиянием эстрогенов начинается интенсивный рост и созревание половых органов и М. ж.

С наступлением менструального цикла включаются и другие гормоны — прогестерон желтого тела (см. Прогестерон). Половые гормоны, выделяемые на протяжении этого цикла, регулируют процессы гиперплазии и обратного развития железистых структур в М. ж., наблюдаемые ежемесячно в репродуктивном периоде жизни женщины.

При наступлении беременности на состояние М. ж. оказывают действие гормоны, продуцируемые плацентой — Пролактин (см.), а также гормоны истинного желтого тела. Синтез гормонов гипофиза в этот период снижен. Под влиянием плацентарных гормонов в период беременности в М. ж. происходит гиперплазия железистых долек за счет развития протоков и концевых альвеол.

После родов и отхождения плаценты вновь активизируется влияние гонадотропных гормонов аденогипофиза на М. ж. Начинается лактация: под влиянием пролактина секретируется молоко, в выделении к-рого большую роль играет гормон задней доли гипофиза окситоцин (см.).

В климактерическом периоде по мере снижения функции яичников снижается уровень эстрогенных гормонов и компенсаторно повышается продукция фолликулостимулирующего гормона гипофиза. В соответствии с возрастной эндокринной перестройкой в женском организме постепенно наступает инволюция железистых структур в М. ж. Железистые дольки и протоки запустевают, атрофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование женщин с заболеваниями М. ж. проводится комплексно с применением общеклинических и дополнительных методов.

Анамнез. Сбор анамнеза включает получение сведений о наличии жалоб, указывающих на заболевание М. ж. (боль, уплотнения, выделения из соска, изменения со стороны кожи и др.), их динамике, связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией; об особенностях акушерско-гинекологического статуса (характер менструального цикла, течение беременностей, родов, продолжительность, характер, число лактаций, гинекол. заболевания, операции на половых органах, аборты и др.); о сопутствующих заболеваниях, особенно эндокринных органов, сердечно-сосудистой и нервной систем, печени и др.

Осмотр больных, у к-рых предполагается поражение М. ж., производят либо в положении стоя (руки уложены на голову), либо лежа на спине, причем степень выраженности патол, изменений в этих положениях может быть различной. Обращают внимание на симметричность М. ж., их размеры, форму, наличие деформации. Тщательно изучают состояние кожн (окраску, наличие втяжений, изъязвлений, отека, усиление венозного рисунка), состояние ареол (контуры, отечность) и сосков (уплощенные или втянутые ).

Пальпацию проводят сначала в положении больной стоя, затем лежа на спине. В обоих случаях вначале пальпируют одну железу, затем другую, сравнивая данные симметричных участков. Пальпацию начинают с легкого ощупывания М. ж. кончиками пальцев одной или обеих рук по спирали от ареолы к периферии железы. При этом могут обнаруживаться поверхностно расположенные уплотнения или опухоли, выявляются болезненные участки. Затем производят более глубокое прощупывание ткани желез. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей и окружающими тканями, болевой симптом. Устанавливают наличие симптома Кенига: при пальпации уплотнения ладонью раковый узел одинаково четко определяется и в обычном и в распластанном положении М. ж., а уплотнения дисгормональной природы в распластанном состоянии железы выражены менее четко или совсем не определяются.

При больших по размерам М. ж. этот симптом выявляют в положении больной лежа на спине, пальпируя железу между ладонями, при маленьких — встав сзади больной и прижимая патол, очаг к грудной стенке. Легким сдавлением и сближением кожи над опухолевым узлом выявляют изменения со стороны кожи — симптомы морщинистости кожи, умбиликации (втяжения), площадки (уплощение кожи, ограничение ее подвижности), апельсиновой корки.

Проверяют состояние сосков и ареол, отмечая наличие уплотнения соска, ограниченного или полного его втяжения, выделений из него. Захватывая в складку кожу ареолы на обеих М. ж., определяют, есть ли утолщение складки на стороне поражения (симптом Краузе).

После пальпации М. ж. производят двустороннюю пальпацию подмышечных, подключичных и надключичных областей. Больная должна расслабить руки, кистями упереться в гребни подвздошных костей или положить их на плечи исследующего.

При ощупывании надключичных областей больная должна слегка наклонить голову в сторону обследующего с целью снятия напряжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Надключичные области лучше пальпировать, встав сзади больной. Определяют наличие увеличенных лимф, узлов, их число, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность.

При обнаружении патологии, к-рую необходимо отдифференцировать от рака М. ж. (нечетко контурируемые уплотнения, увеличенные уплотненные подмышечные и глубокие шейные лимф, узлы, изменения кожи и сосков и др.), а также других неясных для клинициста изменений необходимо прибегать к дополнительным методам обследования — рентгенологическому (маммография, дуктография), цитологическому и гистологическому. В специализированных центрах обследования женщин с патологией М. ж. и в клиниках применяют также термографию, ультразвуковую эхографию, радиоизотопные методы, рентгенол, методы с контрастированием сосудов (см. ниже).

Рентгенологическое исследование занимает важное место в комплексной диагностике заболеваний М. ж. Особое значение приобрели крупнокадровая флюоромаммография и маммография (электрорентгенография и рентгенография М. ж.). Флюорограммы производят на флюорографах, снабженных приставкой-держателем М. ж. (см. Флюорография), Приставка позволяет осуществить укладку и компрессию М. ж. и получать проекционное увеличение изображения. Технические условия флюоромаммографии зависят от типа аппарата и колеблются в следующих пределах: напряжение — 45—60 кв, сила тока — 40— 50 ма, выдержка — 0,1—0,15 сек.

При маммографии (см.) в большинстве случаев делают обзорные снимки в прямой (аксиальной) и боковой проекциях (рис. 3) с изображением всей М. ж. На снимках (рис. 4) кожа выделяется в виде однородной темной полоски шириной 0,5—2мм. Под ней расположена подкожная клетчатка, слой к-рой постепенно расширяется от ареолы к основанию М. ж. На фоне клетчатки вырисовываются тени кровеносных сосудов. Железистая ткань обусловливает затемнение треугольной формы, основанием обращенное к грудной стенке, на фоне к-рого не всегда легко различить тени патол, очагов. С возрастом, по мере замещения железистой ткани клетчаткой, такие образования, как ограниченные опухоли, кисты и пр., отчетливо определяются на маммограммах.

При необходимости детального изучения структуры какого-либо участка М. ж. в дополнение к обзорным маммограммам производят прицельные снимки.

При обследовании женщин, у к-рых наблюдаются выделения из сосков, прибегают к искусственному контрастированию млечных протоков — дуктографии (галактофорографии). Область ареолы обрабатывают спиртом. По локализации капли секрета отыскивают отверстие сецернирующего протока. В него на глубину 0,5—0,8 см вводят тупо заточенную иглу или полиэтиленовую канюлю диам. 0,3 — 0,7 мм. Под небольшим давлением в проток вводят 0,3—1 мл 60% р-ра трийодированного контрастного вещества (верографин, урографин, гипак, триомбрин) до появления чувства распирания и легкой болезненности. Затем производят рентгенографию в двух проекциях. На дуктограммах отображается система млечных протоков соответствующей доли молочной железы.

Для уточнения характера патол, образований в М. ж. и выявления парастернальных метастазов рака были разработаны специальные методики: пневмография и пневмокистография М. ж. (см. лимфография (см.). За исключением пневмокистографии эти методики не получили широкого распространения.

Радиоизотопное исследование осуществляется путем наружной сканирования (см.). Радиометрия М. ж. с применением радионуклида фосфора (³²P) была предложена Лоу-Биром (В. Y. A. Low-Beer, 1946).

Обследуемая выпивает р-р, содержа щий ³²P из расчета 1,3—1,5 мккюри на 1 кг массы тела. Через 3 часа бета-счетчиком измеряют интенсивность излучения над очагом поражения и над симметричным участком другой М. ж.

По данным И. П. Меленчука (1964), в злокачественной опухоли происходит более интенсивное и длительное накопление ³²P, чем в нормальных тканях или в доброкачественных новообразованиях. Бета-частицы ³²P отличаются малым пробегом. Это ограничивает возможности радиометрии с этим радионуклидом. Ее целесообразно применять лишь при дифференциальной диагностике патол, очагов, расположенных не глубже 1 см под кожей, а также для выявления рецидивов рака в послеоперационном рубце после мастэктомии. Показателем злокачественной природы процесса считают величину интенсивности излучения, равную 126±3,2% по отношению к симметричному здоровому участку.

В современной клин, практике применяют и другой метод радиоизотопного исследования М. ж., предложенный Бергом (G. R. Berg) с соавт, в 1973 г.,— сканирование после внутривенного введения радиофармацевтических препаратов технеция (^99mTc) или галлия (⁶⁷Ga), к-рые в повышенном количестве концентрируются в раковых опухолях М. ж. Гамма-кванты, испускаемые радионуклидами, обладают большой проникающей способностью, что позволяет регистрировать накопление препарата в любой части М. ж. и получать изображение опухоли на сканограмме уже через 20 мин. после введения препарата технеция и через 48—72 часа — препарата галлия. Лучевая нагрузка на критические органы (см.) и гонады значительно ниже предельно допустимых. При сканировании отображаются крупные опухоли (более 2,5 см), поэтому метод мало пригоден для выявления опухолей меньших размеров.

Радиоизотопные методы исследования можно использовать в дифференциально-диагностических целях и для оценки эффективности лучевой терапии и химиотерапии рака.

Цитологическое исследование является частью морфол, диагностики. Объектами для него могут служить отпечатки, мазки и соскобы с изъязвленной поверхности кожи М. ж., выделения из сосков, материал, полученный при пункции патол, очага тонкой иглой (аспирационная биопсия), а также мазки с поверхности удаленного при инцизионной биопсии участка тканей.

Наиболее широкое распространение получило цитол, исследование материала аспирационной биопсии.

Необходимыми условиями этого исследования являются точность взятия материала из очага, применение стерильного сухого шприца с тонкой иглой и хорошо подогнанным поршнем. После пункции поршень вытягивают до отказа, снимают шприц с иглы, выпускают из него воздух, оставляя содержимое, и повторяют процедуру аспирации 3— 4 раза.

Полученный материал помещают на предметные стекла и делают нативные и окрашенные мазки, при микроскопическом исследовании к-рых наряду с нормальными клетками могут быть обнаружены группы клеток с начальной или выраженной степенью атипии или клетки злокачественного новообразования (см. Цитологическое исследование).

Гистологическое исследование полученных при биопсии тканей является наиболее достоверным методом диагностики опухолей М. ж. При этом применяют и пункционную и инцизионную биопсию. Гистол, исследование полученного материала, особенно в экстренных случаях, целесообразно сочетать с цитол, исследованием. При инцизионной биопсии в случаях подозрения на рак М. ж. нельзя вылущивать опухолевый узел, а следует удалять его вместе с окружающими тканями (секторальная резекция М. ж.).

Термография основана на том, что в очагах патол, пролиферации под влиянием усиленного кровоснабжения (напр., при мастопатии) или повышенного метаболизма (напр., при злокачественной опухоли) наблюдается более интенсивное, чем в норме, инфракрасное излучение, к-рое регистрируется аппаратом «Тепловизор» в виде термограммы (см. Термография). Метод дает до 20% ложноотрицательных и примерно столько же ложноположительных ответов, поэтому самостоятельного диагностического значения не имеет. В специализированных учреждениях в сочетании с другими методами обследования термография (при применении компьютерной техники) может оказаться полезной для уточнения диагноза злокачественной опухоли М. ж., особенно при дифференциации с мастопатией, а также для диагностики рецидивов рака в тканях грудной стенки и регионарных лимф, узлах (цветн. рис. Б).

Ультразвуковая эхография (биоэхолокация) основана на отражении ультразвуковых волн от мест соприкосновения друг с другом тканей различной плотности. Отраженные волны фиксируются на ленте или видны на экране специальных ультразвуковых аппаратов (УЗД-5, УДА-724 и др.), к-рые применяются для диагностических целей (см. Ультразвуковая диагностика).

С помощью эхографии можно обнаружить различные патол, очаги в М. ж. (кисты, гнойники, узлы), но более четко обнаруживаются раковые опухоли, поскольку в них значительно больше структур, отражающих звуковые волны, чем в нормальных тканях М. ж.

Метод позволяет уточнить структуру, размеры и глубину залегания патол, очагов в М. ж.

Трансиллюминация — просвечивание М. ж.— применяется редко, но имеет то преимущество, что может быть использована в любых условиях. Исследование проводится в темной комнате. Под М.ж. или к ней подводят источник света средней интенсивности и железу рассматривают на просвет. При этом, в зависимости от плотности патол, очагов, можно видеть разной выраженности тени, по к-рым судят о наличии кист и опухолевых узлов.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Из дистрофических процессов для М. ж. наиболее характерна известковая дистрофия. Небольшие отложения солей кальция — микрокальцинаты — встречаются при раке, фиброзирующем аденозе (см. Мастопатия), папилломах протоков и т. д. По данным Миллиса (R. М. Miliis) и соавт. (1976), сферические микрокальцинаты обнаруживаются в комплексах раковых клеток и в строме опухоли (рис. 5). В. Б. Золотаревский (1976) обнаружил в микрокальцинатах, кроме солей кальция, цементирующий матрикс. Согласно электронно-микроскопическим данным Штегнера и Папе (H. E. Stegner, С. Pape, 1972), Ахмеда (A. Ahmed, 1975), отложения солей кальция вначале появляются в богатой органеллами части цитоплазмы эпителиальных клеток вблизи мембран митохондрий. По мере накопления солей кальция клетки погибают, и кальций оседает вторично в строме. Отложение солей кальция происходит также в сгущенный секрет, заполняющий расширенные протоки. Крупные кальцинаты встречаются в склерозированной строме старых фиброаденом, рубцовой ткани послежировых некрозов.

Жировой некроз в виде очагового некроза жировой клетчатки М. ж. может возникать в результате травмы, оперативного вмешательства, действия химических, термических и лучевых факторов. Макроскопически очаг некроза белесовато-желтого цвета, сального вида, плотный на ощупь. Иногда в нем образуется полость, заполненная маслянистым содержимым. Участки жирового некроза становятся «непрозрачными» из-за омыления жира, происходит распад жировой клетчатки, появляются кристаллы холестерина. В зоне некроза отмечается воспалительный инфильтрат, содержащий полинуклеары и макрофаги типа липофагов и гигантских клеток инородных тел. В дальнейшем некротические массы рассасываются и замещаются грануляционной тканью (рис. 6), образуя липогранулемы (см.). При этом гистол, картина может напоминать туберкулезное поражение. В финале развиваются фиброзные изменения, рубцевание, обызвествление.

Сосудистые нарушения в М. ж. могут проявляться в виде тромбоза глубоких вен, в результате к-рого в железе иногда развиваются инфаркты (напр., геморрагический инфаркт при тромбозе яремных и подключичных вен).

Тромбофлебит поверхностных вен М. ж. проявляется картиной эндо- и перифлебита (см. Тромбофлебит). При гистол, исследовании выявляется склерозирующий эндофлебит с облитерацией просвета вены или закупоркой его организовавшимся тромбом, местами с реканализацией вены.

Кровотечения, гематомы возникают при травме М. ж., внутрипротоковой пролиферации эпителия с образованием сосочков (мастопатия, интрадуральные и внутрикистозные папилломы, внутрипротоковый рак). Происходит отрыв эпителиальных сосочков, в результате чего возникают кровотечения, и в протоках и кистах появляется кровь. В таких случаях наблюдаются кровянистые выделения из соска.

Неспецифическое воспаление — самое частое заболевание М. ж., оно характеризуется различными морфол, изменениями (см. Мастит).

Туберкулез молочной железы. Морфол, картина отличается пестротой. Видны единичные или множественные мягкие серовато-желтые склонные к творожистому некрозу очаги (узловатая форма), размягчение и распад к-рых приводят к развитию каверн. Образуются также свищевые ходы на коже. Туберкулезные язвы имеют нависающие подрытые края, усеянные милиарными бугорками, и желтоватое дно (язвенно-свищевая форма). В других случаях преобладает разрастание соединительной ткани, ведущее к уплотнению и сморщиванию М. ж. (склерозирующая форма). Гистологически в М. ж. обнаруживают специфическую грануляционную ткань с гигантскими клетками Пирогова— Лангханса (рис. 7) и творожистым некрозом.

Сифилис молочной железы. Во вторичном периоде, помимо папул на коже, наблюдается мастит, приводящий к уплотнению и увеличению М. ж. В третичном периоде могут возникнуть гуммы. Изредка в этом периоде развивается хрон, интерстициальный мастит.

Из грибковых поражений молочной железы чаще встречается актиномикоз (см.), при к-ром в грануляционной ткани обнаруживаются желтоватые зерна с многочисленными друзами.

Гипомастия — недоразвитие М.ж., характеризуется обильным развитием соединительной ткани, среди к-рой имеются недоразвитые железистые дольки и млечные протоки; вся картина напоминает строение мужской М. ж.

Гиперпластические процессы в М. ж. наблюдаются при дисгормональных нарушениях — гинекомастии (см.), гипермастии.

Для мастопатии весьма характерна так наз. апокринизация эпителия (рис. 8), при к-рой стенки альвеол протоков и кист местами выстланы высок им и призматическими эпителиальными клетками со светлой цитоплазмой , напоминающими клетки апокриновых потовых желез («бледный эпителий»). Часто наблюдается отрыв частиц цитоплазмы от апикальной поверхности клеток. Апокринизация возникает в результате метаплазии обычного («темного») эпителия в «светлый».

При гипермастии (гипертрофии) одной или обеих М. ж. микроскопически выявляется картина диффузного дисгормонального аденоза с обилием увеличенных в размерах долек либо определяются расширенные протоки с мелкими сосочковыми пролифератами эпителия выстилки, лежащие в рыхлой миксоидного вида строме, мостами картина представлена более плотной фиброзной тканью.

Добавочная молочная желез а — эктопированная ткань М. ж расположенная обычно в области мышечной ямки, реже в других местах по молочной линии. Гистологически выявляются рудиментарные железистые протоки и альвеолы среди грубой соединительной ткани, напоминающие картину мужской М.ж.

Добавочная М. ж. может стать местом развития мастопатии или злокачественной опухоли (см. ниже).

ПАТОЛОГИЯ

В связи с различиями в морфологии и функции М. ж. в различные возрастные периоды женского организма (от рождения до полового созревания, репродуктивный период, период менопаузы) имеются большие различия в характере заболеваний этого органа.

У новорожденных, как у девочек, так и у мальчиков, в связи с поступлением в кровь в период родов гормонов из организма матери может наблюдаться припухлость желез, мастит новорожденных с выделением секрета тина молозива; могут иметь место аномалии зачатков М. ж. с последующим развитием врожденных пороков данного органа.

В период развития детского организма как у девочек, так и у мальчиков могут иметь место также пороки развития М. ж. (задержка, преждевременное или избыточное развитие), к-рые связаны с нарушениями нейроэндокринного статуса. Реже развиваются воспалительные процессы или имеют место травмы.

В репродуктивном периоде у женщин, особенно в период лактации, наиболее часто возникают воспалительные процессы в М. ж., дисгормональные гиперплазии (см. Мастопатия), доброкачественные и злокачественные опухоли. В пожилом и старческом возрасте наиболее частым заболеванием М. ж. является злокачественная опухоль — рак.

Пороки развития, аномалии

Врожденные пороки развития. Полное отсутствие железы (амастия) или сосков (ателия) встречается крайне редко и сочетается с другими пороками развития плода. Также редко встречаются вполне сформированные одно- или двусторонние добавочные молочные железы (полимастия), имеющие ареолу и сосок. Чаще имеют место недоразвитые добавочные М. ж., не имеющие ареол и сосков, или добавочные соски (полителия).

Добавочные М. ж. или добавочные соски располагаются по молочным линиям (рис. 9), наиболее часто — в подмышечных ямках. В предменструальном периоде, во время беременности и лактации они набухают, становятся напряженными, болезненными. Сильные боли в них могут возникать в период лактации, если железы в состоянии секретировать молоко, к-рое не имеет выхода из-за отсутствия выводных протоков. Добавочные М. ж. причиняют женщинам неудобства, особенно при их локализации в подмышечных ямках. Постоянная травматизации, присоединение вторичной инфекции нередко ведут к развитию воспалительных процессов. В добавочных М. ж. чаще, чем в нормальных, могут развиваться дисгормональная гиперплазия, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Лечение врожденных пороков М. ж. оперативное. Добавочные М. ж. или добавочные соски удаляют, но поводу других аномалий по показаниям проводят пластические операции.

Гипомастия (микромастия) — симметричное недоразвитие М. ж.— имеет место при заболеваниях эндокринной системы детского организма. Обычно гипомастия сопровождается признаками гермафродитизма, межсексуальности, инфантилизма и наиболее часто наблюдается при гипофизарной микросомии, гипофизарном инфантилизме, адипозогенитальном синдроме, пубертатной гипофункции яичников, травме или после оперативного удаления яичников в детском возрасте.

У взрослых женщин гипомастия может развиваться вследствие резкого снижения функции яичников и других желез внутренней секреции под влиянием тяжелой интоксикации, хронических и острых инфекций, опухолей эндокринных органов и оперативных вмешательств на них.

Умеренное недоразвитие одной М. ж. без нарушения ее функций встречается довольно часто и проявляется неодинаковым и размерам и желез. В период лактации обе М. ж. могут функционировать равноценно, поэтому аномалия беспокоит больную лишь в косметическом отношении. Значительная разница в размерах М. ж. в связи с недоразвитием одной из них (рис. 10) встречается редко. Природа этого порока развития не изучена.

Лечение двусторонней гипомастии заключается в коррекции эндокринных нарушений, в результате к-рого порок развития М. ж. может быть частично или полностью ликвидирован. Взрослым женщинам при гипомастии можно рекомендовать пластические операции с косметической целью.

Гипермастия (гипертрофия) бывает особенно выраженной в детском и пубертатном возрастах и в период беременности. В менее выраженном виде она может встречаться и у женщин в активном репродуктивном периоде жизни вне беременности.

Гипермастия у девочек до 10 лет обусловлена заболеваниями эндокринной системы, вызывающими преждевременное половое созревание (гормонально-активные опухоли яичников, надпочечников, гипофиза, шишковидной железы и другие заболевания, сопровождающиеся повышенной секрецией половых гормонов). Гипермастия может наблюдаться и у мальчиков при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез (см. Гинекомастия).

При гипермастии, возникшей в пубертатном периоде и при беременности, наблюдается безудержный рост железы, напоминающий по своему характеру опухолевый; однако морфол, исследование не выявляет признаков злокачественного роста, процесс не выходит за пределы М. ж.

Гипермастия в пубертатном периоде может начаться до наступления менструаций или совпасть с первыми менструациями, причем после установления менструальных циклов продолжается бурный рост М.ж., достигающих громадных размеров (рис. 11). Появляются боли, затрудняется дыхание, страдает психика девочек, тяжело переживающих свое уродство. В то же время во всех остальных отношениях развитие девочек протекает нормально.

Гипермастия, связанная с беременностью, чаще возникает во второй ее половине. М. ж., достигая огромной величины (рис. 12), могут опускаться ниже пупка, давят на увеличенный живот и причиняют дополнительные страдания беременным женщинам. Кожа над гипертрофированными М. ж. растянута, слегка гиперемирована или синюшна, местная температура умеренно повышена, подкожные вены расширены. При этом беременность развивается нормально н заканчивается срочными родами здоровым ребенком.

В случаях умеренной гипермастии у беременных женщин после родов и лактации может произойти спонтанное обратное развитие желез. При повторной беременности заболевание рецидивирует.

При гипермастии, наступающей в активном репродуктивном периоде жизни женщины вне беременности, рост М. ж. не имеет такого безудержного характера, как в пубертатном возрасте и при беременности.

Лечение гипермастии должно быть дифференцированным. В детском возрасте оно направлено на нормализацию эндокринного статуса ребенка, т. е. на лечение основного заболевания. Лечение гипермастии, возникшей в пубертатном возрасте и при беременности, в основном оперативное — производится простая мастэктомия (см.), к к-рой приходится прибегать при резко выраженном процессе даже у беременных. Попытка ограничиться резекцией М. ж. часто оканчивается неудачей, т. к. оставление даже небольших участков желез ведет к дальнейшему их разрастанию (рис. 13). При гипермастии у взрослых женщин, возникшей вне беременности, возможны резекции М. ж. и пластические операции по косметическим соображениям.

Мастоптоз — опущение М. ж. Наблюдается у тучных, пожилых женщин, у к-рых жировая клетчатка избыточно откладывается в М. ж. При этом М. ж. значительно увеличиваются и под собственной тяжестью смещаются книзу, отвисают. Потеря упругости тканей, наступающая с возрастом, способствует прогрессированию заболевания. В случае сильного похудания М. ж. принимают вид отвисающих кожных мешков. Отвислые М. ж. причиняют женщине боль вследствие нарушения в них кровообращения, образования лимфостаза и отека. Расширяются подкожные вены, развиваются опрелость и мацерация кожи в складках под М. ж.; появляется косметический дефект фигуры. Все эти явления весьма тягостны для больных.

При умеренно выраженном мастоптозе рекомендуется ношение свободных лифов по индивидуальному заказу из хлопчатобумажных или льняных тканей, без грубых швов, с широкими плечиками и застежкой спереди. При этом М. ж. не сдавливаются, а приподнимаются и равномерно распластываются на грудной стенке, в результате чего в них улучшаются условия кровотока и оттока лимфы и снижаются тягостные ощущения. Молодым женщинам производят пластические операции в основном по косметическим соображениям.

Дисгормональная гиперплазия молочных желез у женщин (см. Гинекомастия) относится к аномалиям, связанным с нарушением нейроэндокринного статуса.

Повреждения, трещины

Наружное расположение М. ж. предрасполагает к частым их травмам. Наиболее часто встречаются ушибы или ожоги М. ж.

Ушиб молочных желез может вызвать развитие обширных подкожных или глубоких гематом. При глубоко расположенных гематомах возможно развитие псевдокист, при присоединении вторичной инфекции гематомы нагнаиваются. У пожилых женщин с обильным отложением жировой клетчатки в больших по размеру М. ж. вследствие ушиба иногда возникают ограниченные жировые некрозы с развитием липогранулемы и рубцеванием. Наступающие при этом деформация М. ж., втяжение кожи могут симулировать скиррозную форму рака.

На маммограммах в свежих случаях гематома имеет вид округлого интенсивного затемнения с неровными контурами. Некроз жировой клетчатки дает картину очага затемнения. При посттравматических деформациях М. ж. к зоне основного рубца направлены рубцовые тяжи из близлежащих ее отделов, что затрудняет дифференциальную диагностику по маммограммам.

Диагноз основывается на характерных клинических и анамнестических данных, в сомнительных случаях прибегают к дополнительным методам обследования вплоть до биопсии.

Лечение ушибов М. ж. проводят по общим правилам (см. Ушиб). Железе придают приподнятое положение с помощью повязки или бюстгальтера. В поздних случаях, при наличии осложнений (псевдокисты, липогранулемы, нагноение, рубцовые изменения) проводят оперативное лечение — резекцию пораженного участка М. ж., вскрытие абсцессов и др.

Ожог молочных желез у взрослых женщин протекает в основном так же, как и ожоги других областей тела (см. Ожоги). Ожоги III и IV степени ведут к некрозу железистой ткани с последующим рубцеванием и деформацией М. ж. Особенностью ожогов М. ж. III и IV степени у детей является опасность некроза зачатков железы, приводящего к частичному недоразвитию или полному отсутствию одной или обеих М. ж.

Лечение ожогов М. ж. проводится по общим правилам. При развитии грубых рубцов или деформации М. ж. лечение оперативное — иссечение рубцов, резекция железы, пластические операции.

Ранения молочных желез носят такой же характер, что и ранения мягких тканей в других областях организма (см. Раны, ранения). Течение ранений М. ж. в период лактации может осложняться развитием свищей, из к-рых выделяется молоко; такие раны заживают медленно, по прекращении лактации.

Трещины сосков возникают после родов в первые дни и месяцы лактации. Причины, способствующие развитию трещин, разнообразны, к ним относятся особенности строения сосков (втянутые, недоразвитые соски), легкая ранимость кожных покровов соска, слабая эректильная возбудимость нервно-мышечного аппарата соска при сосании ребенком, недостаточный гиг. уход за сосками при кормлении ребенка.

Трещины могут быть одиночные и множественные, поверхностные и глубокие, на одном или обоих сосках. Инфицирование трещин приводит к отеку, гиперемии, образованию поверхностных экскориаций или язв. При глубоких трещинах возможны кровотечения. Для трещин характерны болевые ощущения, усиливающиеся во время сосания и заставляющие исключать кормление грудью, что приводит в конечном итоге к прекращению лактации. Присоединившаяся инфекция, чаще стафилококковая или грибковая (при молочнице у младенцев), может повести к развитию мастита.

Лечение трещин сосков должно преследовать цель быстрого их заживления, что важно для сохранения лактации. При мелких трещинах прекращать кормление ребенка грудью не рекомендуется. Применяют р-ры с антисептическими, прижигающими и дубящими лекарственными средствами (бриллиантовый зеленый, спирт, перманганат калия, танин, нитрат серебра и др.). При трещинах на сухих сосках рекомендуется после кормления ребенка обмыть соски и прикладывать к ним марлевую салфетку с ланолином, вазелином, рыбьим жиром, мазями, содержащими кортикостероиды, 5% метилурациловой мазью, к-рые перед кормлением удаляют. Для активации трофики поврежденной ткани последовательно применяют аэроионизацию области соска по 15 мин., УФО (с 2 до 10 биодоз), дарсонвализацию (см.) по 5—8 мин. ежедневно, на курс до 6—10 процедур. В случаях инфицирования трещин их можно присыпать стрептоцидом или применять мази и эмульсии, содержащие антибиотики, к к-рым чувствительна бактериальная флора, необходимо также общеукрепляющее лечение больных.

Профилактика трещин сосков должна начинаться до родов и проводиться по рекомендациям врача. К мерам профилактики относятся осторожное вытягивание соска, растирание его грубой тканью, мытье теплой и холодной водой попеременно для выработки и тренировки эректильной способности соска. Соблюдение правил личной гигиены приобретает особое значение в период лактации. Соски следует обмывать перед кормлением и после него, лифчик, нательное и постельное белье необходимо часто менять. Желательно в период лактации носить свободный лифчик из хлопчатобумажных или льняных тканей.

Заболевания

Значительную группу составляют воспалительные заболевания М. ж. и среди них острый и хронический мастит, вызванный неспецифической гноеродной инфекцией, а также хронический негнойный плазмоклеточный мастит (см.).

Галакторея (греч, gala, galaktos молоко + rhoe поток, течение) — самопроизвольное истечение молока из сосков в перерывах между кормлениями ребенка или истечение молока из соска второй М. ж. в момент кормления. Наблюдается при повышенной нервной возбудимости кормящей женщины (см. Лактация).

Несколько иной характер носит выделение молока вне периода лактации — в течение длительного периода после прекращения кормления, а также выделение молозива после аборта или при диффузной форме мастопатии. В основе этих отклонений лежит дисфункция эндокринных органов, длительная секреция пролактина гипофизом или сниженная эстрогенная активность яичников.

Лечение галактореи в период лактации общеукрепляющее с применением психотерапии, местной фарадизации сосков. При галакторее, возникающей вне периода лактации, больные подлежат наблюдению, необходимо соблюдать гиг. правила ухода за М. ж. С течением времени выделение молозива прекращается, к специфической гормональной терапии приходится прибегать редко.

При обильном самопроизвольном истечении молока или молозива может развиваться мацерация кожи М. ж. и как следствие ее — экзема. Для профилактики мацерации к соску прикладывают и часто меняют сухие стерильные марлевые салфетки. При развитии мацерации или экземы (см.) проводят соответствующее лечение.

Гипертелия — гипертрофия одного или обоих сосков. Возникает иногда при повторных лактациях. Одна из причин гипертелии — хрон, воспаление крупных млечных протоков. Значительное увеличение сосков при этом наблюдается редко. Дифференциальную диагностику проводят с опухолью М. ж. с помощью цитол, исследования, биопсии. Больные с гипертелией в лечении не нуждаются, они подлежат наблюдению. Прогноз благоприятный.

Липогранулема молочной железы.

Заболевание чаще развивается у тучных пожилых женщин, с большими М. ж., с обильным отложением жира в них. Ему предшествует травма и гематома, а также инъекции в М. ж. антибиотиков или новокаина, проводившиеся много лет назад по поводу воспалительных процессов или мастопатии. На месте травмы и гематомы развивается некроз жировой клетчатки, возможно присоединение воспалительного подострого процесса. В более поздние сроки развиваются фиброз, липогранулемы (см.). Спаяние с кожей, напоминающее симптом площадки при раке, и нечеткое уплотнение в этом участке железы симулируют скиррозную форму рака. Диагноз основывается на данных маммографии, при к-рой обнаруживается очаг затемнения в подкожно-жировом слое, и цитол, исследования. Если нет уверенности в правильности диагноза, следует произвести секторальную резекцию со срочным гистол, исследованием. Лечение оперативное — резекция М. ж. Прогноз благоприятный.

Тромбофлебит подкожных вен М. ж. чаще наблюдается при болезни Мондора (тромбофлебит поверхностных вен переднебоковой стенки грудной клетки) в результате распространения процесса на вены М. ж. Может быть и изолированное поражение вен М. ж., когда инфекция проникает непосредственно в них через поврежденную кожу железы. Появляется чувство болезненного напряжения на ограниченном участке кожи, в этом месте пальпируется подвижное шнуровидное уплотнение, к-рое становится заметным при натягивании кожи; может иметь место покраснение кожи по ходу шнура. Как правило, заметной общей реакции не наблюдается. В отдельных случаях сходные явления могут наблюдаться при распространенном раке М. ж. в связи с эмболией сосудов раковыми клетками, присоединением инфекции и развитием тромбоза вен. В этих случаях диагноз облегчается наличием других проявлений рака М. ж. Лечение тромбофлебита амбулаторное — повязки с гепариновой мазью, согревающие компрессы, применение мед. пиявок, антикоагулянтов (гепарин, пелентан, дикумарин), антибиотиков. При неэффективности консервативного лечения показано иссечение пораженной вены вместе с прилежащими участками кожи и подкожной клетчатки (см. Тромбофлебит). Прогноз обычно благоприятный.

Туберкулез молочной железы наблюдается редко, гл. обр. у женщин; на долю мужчин приходится ок. 4% случаев от общего числа больных туберкулезом М. ж. Туберкулезные микобактерии могут проникать в М. ж. через млечные протоки, по лимф, путям (из корня легкого, лимф, узлов средостения, подмышечных лимф, узлов) и гематогенным путем (при остром милиарном туберкулезе).

Острый милиарный туберкулезный мастит в современной практике встречается крайне редко, чаще наблюдаются узловатая, свищевая, язвенная и склерозирующая формы.

Узловатая форма начинается с появления в толще М. ж. плотных ограниченных болезненных узлов, к-рые, быстро увеличиваясь, сливаются в инфильтрат. Инфильтрат, распространяясь на кожу и крупные млечные протоки, теряет четкость контуров, обусловливает втяжение соска. В подмышечной области определяются плотноватые увеличенные лимф. узлы. На основании этих признаков туберкулезный процесс может быть принят за рак. При дальнейшем развитии возможен переход узловатой формы в свищевую или язвенную.

При свищевой форме туберкулезные гранулемы распадаются, образуются длительно не заживающие свищи с характерным сливкообразным отделяемым.

При язвенной форме кожа в области туберкулезных инфильтратов изъязвляется. Язва имеет типичный характер — края ее неровны, подрыты, дно с вялыми грануляциями, покрытыми серозно-гнойным отделяемым. При проникновении инфекции через сосок инфильтрат и язва (рис. 14) локализуются обычно вблизи соска и ареолы, напоминая картину рака Педжета.

В ряде случаев при туберкулезном процессе в М. ж. преобладает развитие соединительной ткани, ведущее к сморщиванию, уплотнению и деформации органа, нередко с наличием свищей, поверхностных экскориаций и изъязвлений (склерозирующая форма). Эта картина может напоминать панцирную форму рака М. ж.

При туберкулезном поражении ребер и плевры в зоне М. ж. возможно скопление гноя — натечники (см.). Они располагаются обычно в толще грудной стенки, межмышечно, и, приподнимая М. ж., вызывают нарушение в ней кровотока и лимфооттока, что приводит к отеку и диффузному уплотнению железы.

Диагноз туберкулеза М. ж. устанавливают на основании анамнеза, течения заболевания, наличия сопутствующей общей интоксикации, положительных кожных проб (см. Туберкулинодиагностика) и данных цитол, и гистол, исследований.

При всех формах туберкулеза М. ж. быстрое вначале течение заболевания сменяется медленным, хрон, течением. Увеличение подмышечных лимф, узлов может выявиться до проявления заболевания в М. ж., причем лимф, узлы при крупных их размерах сохраняют подвижность и менее плотны, чем при метастазах рака. Изолированный туберкулез М. ж. крайне редок, в большинстве случаев имеют место проявления этого заболевания в других органах и общая туберкулезная интоксикация. Кроме того, в анамнезе почти всегда можно установить наличие различных форм туберкулеза в прошлом. В случаях сомнения в диагнозе окончательное решение вопроса достигается после микроскопического исследования материала биопсии, при к-ром обнаруживаются туберкулезные гранулемы вокруг протоков с гигантскими клетками Пирогова — Лангханса.

Лечение туберкулеза М. ж. следует начинать со специфического медикаментозного и общеукрепляющего. При неполном эффекте показано иссечение остающихся инфильтратов с не поддающимися заживлению свищами или приходится прибегать к мастэктомии.

Лечение натечников оперативное, проводится на фоне специфической медикаментозной терапии.

Сифилис молочной железы встречается крайне редко. Первичное поражение чаще локализуется в зоне соска и ареолы, где возникает первичный аффект (твердый шанкр) — ограниченная язва с плотным инфильтратом. Регионарные лимф, узлы увеличены, неплотные. Во вторичном периоде наблюдаются лишь типичные сифилитические папулы и сыпи на коже

М. ж. Острый сифилитический мастит во втором периоде сифилиса — явление крайне редкое. Третичный сифилис М. ж. протекает в виде одиночной гуммы или гуммозного интерстициального мастита, к-рые могут закончиться специфической язвой. Сначала в толще М. ж. прощупывается плотный, четко ограниченный узел, к-рый быстро увеличивается в размерах, срастается с кожей, образуя плотный инфильтрат. Кожа над инфильтратом принимает сине-багровую окраску, изъязвляется, что напоминает распадающуюся раковую опухоль; иногда картина напоминает туберкулез. В дальнейшем образуется типичная сифилитическая язва с плотными четко ограниченными кратерообразными краями и некротическим дном. Подмышечные лимф, узлы увеличены с начала заболевания, но подвижны и менее плотны, чем при раке. Маммография при сифилисе М. ж. не имеет отличительных рентгенол. черт. На маммограммах отмечаются различные участки затемнения с неровными контурами, инфильтрация подкожной клетчатки и утолщение кожи.

Сифилис в анамнезе, наличие других проявлений этой болезни, быстрое течение в начале третичного периода и медленное в последующем, положительная реакция Вассермана (см. Вассермана реакция), цитологическое, а в сомнительных случаях и гистол, исследование (биопсия края язвы) дают возможность установить правильный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным и раковым поражением М. ж.

Противосифилитическое медикаментозное лечение ведет к излечению (см. Сифилис).

Актиномикоз молочной железы встречается редко. Он может быть первичным, когда возбудитель попадает в железу из окружающей среды через кожу или по выводным млечным протокам через сосок, а также вторичным, когда возбудитель попадает в железу из пораженных ребер, плевры или легкого лимфогенным путем или путем прямого перехода.

Заболевание начинается с появления в коже и ткани М. ж. в местах внедрения грибка (чаще вблизи соска) мелких абсцедирующих узелков, к-рые затем сливаются в плотный инфильтрат, захватывающий кожу и подлежащие ткани, местами инфильтрат размягчается и вскрывается с образованием длительно не заживающих свищей и поверхностных язв. В более поздних стадиях, при заживлении свищей и язв, развивается склероз тканей, приводящий к сморщиванию и деформации М. ж. В этой стадии можно ошибочно диагностировать скиррозно-панцирную форму рака М. ж.

Диагноз актиномикоза (см.) основывается на данных анамнеза о медленном течении заболевания, наличии скудных выделений из свища, содержащих характерные скопления друз грибка желтого цвета, видимых простым глазом и с достоверностью определяемых под микроскопом, а также проявлений актиномикоза в других органах (ребрах, плевре, легких).

Наиболее радикальное лечение — оперативное (резекция пораженного участка железы). Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, назначают йодистые препараты. В нек-рых случаях эффективны рентгенотерапия, иммунотерапия, лечение актинолизатами.

Прогноз при правильном лечении благоприятный.

Эхинококк молочной железы относится к очень редким заболеваниям. Зародыши эхинококка проникают в М. ж. обычно по кровеносным сосудам и оседают в соединительнотканных междольковых прослойках, приводя к образованию кисты, медленно увеличивающейся. Киста имеет гладкую поверхность, четкие контуры, эластическую консистенцию; при поверхностном расположении может определяться флюктуация. В результате инфицирования она может нагноиться.

Диагноз устанавливается по данным клин, обследования, подтверждается при маммографии, пункции кисты, а также при положительной кожной реакции на внутрикожное введение содержимого кисты (см. Кожные пробы).

Лечение — оперативное: кисту иссекают вместе с капсулой в пределах здоровых тканей. При нагноении кисту вскрывают, стенки ее удаляют (см. Эхинококкоз).

Опухоли

Доброкачественные опухоли

Большинство доброкачественных опухолей М. ж.— эпителиального происхождения. По международной классификации ВОЗ (1968), к ним относятся аденомы М. ж. и соска, папилломы протока (цветн. рис. А.8), фиброаденомы (см. миома (см.) и др. Они наблюдаются очень редко.

Фиброаденома — наиболее частая доброкачественная опухоль М. ж., наблюдается преимущественно в возрасте 15—35 лет, чаще у девушек. Это узловое образование, состоящее из пролиферирующих эпителиальных элементов протоков и соединительнотканной стромы. По характеру роста различают периканаликулярные (цветн. рис. А.4) и интраканаликулярные фиброаденомы. Нек-рые онкологи относят фиброаденомы к разновидности дисгормональной гиперплазии — мастопатии (см.).

Фиброаденомы наблюдаются в любом участке М. ж., несколько чаще в верхненаружных квадрантах, иногда бывают множественными. Обычно опухоль имеет вид округлого, хорошо отграниченного от окружающих тканей и хорошо смещаемого узла диам, до 1—3 см.

Разновидностью интраканаликулярной фиброаденомы является листовидная (филлоидная или гигантская) фиброаденома, характеризующаяся быстрым ростом и достигающая больших размеров (диам, до 20 см). Чаще наблюдается в возрасте 40—50 лет, может рецидивировать, при больших размерах вызывает резкую деформацию М. ж., покраснение кожи над опухолью, иногда сопровождается расширением венозных сосудов грудной стенки.

При изменениях гормонального состояния (в период полового созревания, беременности, родов и лактации) фиброаденомы могут изменяться — в одних случаях быстро увеличиваться, в других (после нормальной беременности и родов) — уменьшаться и даже исчезать. Рак на фоне фиброаденомы развивается реже, чем на фоне дисгормональных гиперплазий.

Диагноз основывается на наличии четких контуров при пальпации узла, подвижности его, развитии преимущественно в молодом возрасте. На рентгеновских снимках фиброаденома дает округлую или овальную интенсивную тень с четкими дугообразными контурами. Тень фиброаденомы однородна, но при длительном существовании, особенно в пожилом возрасте, в ней появляются отложения извести. Они имеют вид крупных глыбок, иногда соединяющихся в причудливые скопления. Вокруг фиброаденомы нередко наблюдается светлый ободок шириной от 0,1 до 1 см, При злокачественном превращении отмечается прорыв этого ободка и выраженная неровность контура фиброаденомы в соответствующем участке (рис. 15). Листовидная (гигантская) фиброаденома дает большую тень округлой формы с фестончатыми очертаниями. Дифференциальную диагностику облегчают данные цитол, исследования.

Аденома молочной железы в чистом виде наблюдается редко и клинически неотличима от фиброаденомы. Часто сочетается с диффузной мастопатией. Также редко наблюдается аденома соска. Клинически ее трудно отличить от болезни Педжета, т. к. заболевание проявляется отеком, увеличением и даже изъязвлением соска, поэтому при дифференциальной диагностике прибегают к пункционной или инцизионной биопсии,

Папилломы протоков молочной желез ы развиваются чаще в протоках, связанных с соском, но могут быть и в более мелких протоках. При них наблюдаются выделения из соска, чаще буроватые или желтовато-зеленые, кровянистые (цветн. рис. A.7). Внутрипротоковые папилломы распознаются при дуктографии; они образуют маленькие дефекты наполнения с четкими контурами. Дифференциальный диагноз может быть также уточнен цитол, исследованием отделяемого из сосков.

Липомы — наиболее частые доброкачественные опухоли М. ж. неэпителиального происхождения.

Они обычно располагаются над железой и реже ретромаммарно; разновидность их — фибролипома. Опухоли мягкие, дольчатые, размером от 1 до 10 см. При глубокой локализации они вызывают деформацию железы, иногда болезненны. Наблюдаются преимущественно у пожилых женщин.

На рентгенограммах липома выделяется на фоне железистой ткани в виде просветления, а фибролипома характеризуется неоднородностью тени, т. к. участки фиброзной ткани чередуются в ней с участками жировой.

Лечение доброкачественных опухолей — оперативное. В отдельных случаях при фиброаденомах, липомах и других доброкачественных опухолях может быть произведена энуклеация (вылущение) опухоли. При невозможности абсолютно отвергнуть злокачественный процесс с помощью всех современных методов диагностики следует выполнить секторальную резекцию со срочным гистол, исследованием. При больших листовидных фиброаденомах, занимающих всю М. ж., показана мастэктомия.

Прогноз при доброкачественных опухолях М. ж. в случае их оперативного лечения благоприятный. Во избежание малигнизации удаление их должно быть правилом.

Злокачественные опухоли

Рак молочной железы

Статистика. Рак М. ж.— наиболее частая форма злокачественных новообразований этой локализации у женщин. Во многих странах мира (Великобритания, ВНР, ГДР, Канада, Норвегия, США и др.) рак М. ж. занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин. По данным ВОЗ (1977), заболеваемость на 100 тыс. женщин составляет: в Канаде — 80, в Великобритании и США — 76,1, в Швейцарии — 70,6, в Дании — 49,1, в ФРГ — 48,4, в ВНР — 28,3, в Японии — 12,1. Отмечается повсеместное нарастание заболеваемости этой формой злокачественных опухолей.

По данным В. М. Мерабишвили и Л. Ю. Дымарского (1978), в СССР заболеваемость в различных республиках страны значительно варьирует. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Эстонской ССР, Латвийской ССР, Литовской ССР, низкие — в Таджикской ССР, Туркменской ССР, Узбекской ССР. В целом по СССР рак М. ж. занимает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями.

Наиболее высокие показатели заболеваемости среди женщин приходятся на возрастные группы старше 50 лет.

Заболеваемость раком М. ж. у мужчин составляет 0,2 на 100 тыс. мужского населения.

Этиология и патогенез. Данные эпидемиол, исследований, указывающие на различную заболеваемость и смертность от рака М. ж. в разных странах и в разных регионах одной страны, проливают определенный свет на характер этиологических или предрасполагающих факторов возникновения рака М. ж. Так, в СССР заболеваемость раком М. ж. в центральных районах, в республиках Прибалтики выше, чем в республиках Средней Азии, р-нах Крайнего Севера, Забайкалья; в крупных городах выше, чем в сельских местностях. При этом выясняется важная этиол, роль эндокринных нарушений у женщин различных этнических групп, к-рые связаны с укладом их жизни.

Низкая заболеваемость наблюдается у женщин тех этнических групп, где в связи с укладом жизни они рано начинают половую жизнь, почти не пользуются противозачаточными средствами, редко прибегают к абортам, рожают первых детей в молодом возрасте, имеют больше повторных родов, нормальные лактации (бурятки, ненки, узбечки, таджички, туркменки и др.).

В тех этнических группах, где женщины поздно начинают половую жизнь, чаще прибегают к абортам, пользуются противозачаточными средствами, рано прерывают лактацию после родов, значительно чаще наблюдаются дисгормональные нарушения, мастопатия, к-рую большинство онкологов рассматривают как предраковое заболевание, и рак М. ж.

По данным Л. М. Шабада, Е. Л. Пригожиной, А. Лакассаня, Липшютца (A. Lipschutz) и др., в эксперименте развитие рака М. ж. легче всего вызывалось длительным введением подопытным животным эстрогенов или стимуляцией эстрогенной функции яичников, а в опытах Н. И. Лазарева — также нарушением функции яичников лучевыми и хирургическими методами.

Мнение о дисгормональных нарушениях, и в первую очередь о повышенной эстрогенной активности как одной из основных причин развития мастопатии и рака М. ж., разделяет большинство ученых. К дисгормональным нарушениям, помимо указанных выше факторов, приводят заболевания и дисфункция тех органов, гормоны к-рых влияют на процессы пролиферации эпителия в М. ж. (яичники, надпочечники, гипофиз, гипоталамус и др.). Немалое значение имеют хрон, воспалительные процессы в женских половых органах, острые лактационные маститы, приводящие к прекращению лактации в одной М. ж., расстройства менструально-овариальной функции и др.

Вирусная природа рака М. ж. человека не доказана. Только у мышей чистых линий выявлен фактор молока, названный вирусом Биттнера (см. Рака молочных желез вирусы).

Определенное значение в возникновении рака М. ж. имеет наследственно-генетический фактор, хотя этот вопрос изучен недостаточно. Нек-рые онкологи считают, что наследственно-конституционная предрасположенность, по-видимому, обусловливает восприимчивость М. ж. к онкогенный влияниям гормонального характера. Это доказывается рядом клин, наблюдений.

В. М. Дильман (1975) признает наследственную предрасположенность к дисгормональным расстройствам. H. Н. Петров (1959) придавал большое значение в генезе рака изменениям со стороны нервной системы. Так, известно, что нарушения нервной деятельности у женщины нередко являются ведущими в патогенезе предракового заболевания — мастопатии.

В целом считается наиболее вероятным, что развитие рака М. ж. скорее всего является результатом совокупного воздействия многих факторов (наследственно-генетическая предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функции, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы), каждый из к-рых в отдельности не является специфическим в возникновении рака М. ж.

Опухоль растет в большей (при инфильтрирующих формах) или меньшей (при неинфильтрирующих формах) степени, проникая в ткани М. ж. (цветн. рис. A.11). По мере роста инфильтрация прилежащих тканей железы увеличивается, опухоль распространяется по межтканевым щелям, млечным протокам, лимфатическим и реже кровеносным сосудам вначале в пределах органа, а затем и за его пределы. При лимфогенном метастазировании, к-рое имеет место наиболее часто, опухолевые клетки вначале проникают в лимф, сплетения, а оттуда по основным путям оттока лимфы— в регионарные лимф, узлы, в первую очередь в подмышечные, глубокие шейные и верхушечные (регионарные метастазы). При дальнейшем распространении, особенно по кровеносным сосудам, возникают отдаленные метастазы в различных органах.

Патологическая анатомия. Рак М. ж., как и рак других органов,— опухоль эпителиального происхождения (см. Рак). Источником его развития чаще являются млечные протоки (преимущественно мелкие); дольковый рак, развивающийся из эпителия альвеол, составляет ок. 1—2% всех случаев рака М. ж.

В Международной гистологической классификации ВОЗ (1968) выделяются неинфильтрирующие (внутрипротоковые и дольковые) и инфильтрирующие раки М. ж., а также специальные гистол, варианты (слизистый, медуллярный, гигантоклеточный, рак Педжета и др.). Неинфильтрирующие формы (долькового и внутрипротокового генеза) наблюдаются редко, прогноз при них более благоприятный. К инфильтрирующим ракам относят солидный (80—85% всех случаев), медуллярный, скирр (цветн. рис. A.12), аденокарциному (цветн. рис. A.5), недифференцированные формы (гигантоклеточный или светлоклеточный рак и др.). Рак Педжета большинство авторов рассматривает как внутрипротоковый эпидермотропный рак М. ж. При гистол, исследовании опухоли обнаруживают характерные клетки Педжета (цветн. рис. A.6). У мужчин чаще наблюдается скиррозный рак М. ж., деформирующий железу.

Для рака М. ж., так же как для мастопатии, папиллом протоков и др., характерны небольшие отложения солей кальция — микрокальцинаты.

Классификация. По Международной клинической классификации рака молочной железы (система TNM; ВОЗ) различают четыре стадии распространенности опухолевого процесса. При определении стадии заболевания учитывается степень распространения первичной опухоли (Т) в М. ж., поражение регионарных лимф, узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

T — первичная опухоль TIS — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутрипротоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно опухоль в М. ж. не определяется Т0 — опухоль в М. ж. не определяется T1 — опухоль 2 см или менее в ее наибольшем диаметре Т1а — не фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце T1b — фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в ее наибольшем диаметре Т2а — не фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т2b — фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т3 — опухоль более 5 см в ее наибольшем диаметре Т3а — не фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т3b — фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т4 — опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку (включая ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, не включая грудные мышцы) или кожу Т4а — фиксированная к грудной клетке Т4b — с отеком, инфильтрацией или изъязвлением кожи М. ж. (включая симптом апельсиновой корки) или дочерними узелками (сателлитами) на коже железы Примечание: морщинистость кожи, ретракция соска или любые другие кожные изменения, за исключением перечисленных в Т4b, могут иметь место также при T1, Т2, и Т3. Наличие их не влияет на классификацию.

N — регионарные лимф, узлы N0 — подмышечные лимф, узлы на стороне поражения не пальпируются N1 — подмышечные лимф, узлы на стороне поражения пальпируются N1a — лимф, узлы оцениваются как неметастатические N1b — лимф, узлы оцениваются как метастатические N2 — подмышечные лимф, узлы на стороне поражения спаяны друг с другом или с другими структурами N3 — пальпируются лимф, узлы над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения. Примечание: может быть дополнительная информация о состоянии регионарных лимф, узлов (N- — характеристика узлов, в к-рых гистологически доказано отсутствие метастазов; N+ — узлов, в к-рых гистологически доказано наличие метастазов).

М — отдаленные метастазы. М0 — признаков отдаленных метастазов нет M1 — имеются отдаленные метастазы, включая поражение кожи за пределами М. ж.

Руководствуясь этой классификацией, отдельные стадии рака М. ж. можно охарактеризовать следующим образом:

I стадия— Т1a, T1b, N0, N1a, М0

II стадия — Т0, T1a, T1b, N1b, М0, Т2а, T2b, No, N1a, N1b, М0

III стадия — любая степень Т3, Т4, любая степень N, М0, любая степень Т, N2, N3, М0

IV стадия — любая степень Т, любая степень N, Mi

Примечание: степень T и N уточняется гистол, исследованием.

Наряду с международной классификацией в СССР, особенно в практической работе, широко используется клинико-анатомическая классификация, в к-рой, согласно методическим указаниям М3 СССР (1956), также выделяется четыре стадии распространенности опухолевого процесса:

I стадия — опухоль менее 3 см в наибольшем диаметре, располагающаяся в толще М. ж., не переходящая на окружающую клетчатку и покровы; поражение регионарных лимф, узлов гистологически не установлено

IIа стадия — опухоль от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, переходящая с ткани М. ж. на клетчатку, с наличием кожных симптомов, но без поражений лимф, узлов

IIб стадия — опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимф, узлов первого коллектора

IIIа стадия —опухоль от 5 до 10 см в диаметре или любого размера, прорастающая или изъязвляющая кожный покров или проникающая в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов

IIIб стадия — опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечной или подключичной и подлопаточной областях и ключично-грудных треугольниках

IIIв стадия— опухоль любого размера с метастазами в лимф, узлы в области надключичной ямки

IV стадия— распространенное поражение М. ж. с диссеминацией в коже или обширным изъязвлением; опухоль любого размера, плотно фиксированная к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимф, узлы или без них; опухоль М. ж. с отдаленными метастазами.

Клиническая картина. Обе М. ж. примерно одинаково часто поражаются раком, двустороннее поражение встречается редко. Опухоли, возникающие во второй М.ж., нередко оказываются метастатическими. Наиболее часто опухоли локализуются в верхненаружном квадранте М.ж.; из двух боковых половин железы чаще поражается наружная, из двух вертикальных — верхняя. Изредка опухоли развиваются из эктопированных железистых клеток за пределами М. ж., чаще по ходу так наз. молочных линий.

Вначале рак М. ж. протекает обычно бессимптомно, и опухоль обнаруживается случайно при мытье, смене одежды и т. д. При этом чаще всего в М. ж. выявляются узлы диам, от 2 до 5 см. При диспансерном обследовании женщин с применением современных методов диагностики возможно обнаружение опухолей размером до 0,5 см в диаметре, к-рые еще не могут быть выявлены путем пальпации.

Клин, формы рака М. ж. отличаются большим разнообразием. Различают узловые (более частые) и диффузные формы.

По С. Т. Ихсановой, при узловых формах рака М. ж. опухоль может быть шаровидной (так наз. мозговидные раки), звездчатой (более свойственны скиррозным ракам) или смешанной.

Определяется довольно четкое ограниченное уплотнение в том или ином квадранте М. ж. или в центральной зоне. Опухолевый узел плотной консистенции, обычно безболезненный, смещается только с тканью М. ж. Часто уже в ранних (I —IIа) стадиях над ним определяется симптом морщинистости кожи. Раннее его появление объясняется тем, что наиболее интенсивно опухоль растет к поверхности железы, прорастая жировую капсулу и расположенные в ней соединительнотканные куперовы связки, соединяющие кожу с железистыми дольками. Прорастание куперовских связок изменяет форму и глубину кожных складок, образующихся при сдвигании кожи над опухолью (рис. 16). При центральной локализации опухоли уже в начальных стадиях рака возникает эмболия раковыми клетками субареолярного лимф, сплетения, что ведет к отеку кожи ареолы и соска (симптом Краузе).

Для более распространенных поражений (III —IV стадии) характерен больший по размеру узел или уплотнение в М. ж. (диам. 5 см и более). Опухоль прорастает куперовы связки на большем протяжении, развивается втяжение кожи над опухолевым узлом, иногда напоминающее пупок (симптом умбиликации, или втяжения), к-рый выявляется при сдвигании кожи (рис. 17) или обнаруживается при осмотре (цветн. рис. A.10). В других случаях возникает участок уплощения кожи с ограничением ее подвижности — симптом площадки (рис. 18).

О распространенности процесса говорит так наз. симптом апельсиновой корки, к-рый возникает в связи с эмболией раковыми клетками глубоких кожных лимф, щелей, приводящей к ограниченному отеку, расширению кожных фолликулов над опухолью. При сдвигании кожи над опухолью в этих случаях выявляются поры, придающие коже сходство с апельсиновой коркой (рис. 19). Симптом апельсиновой корки, определяемый за пределами опухолевого узла М. ж., может иметь место также при обширных метастазах в регионарные лимф, узлы, при к-рых затрудняется отток лимфы и возникает вторичный отек железы.

Над опухолевым узлом нередко наблюдается покраснение кожи с цианотичным оттенком, иногда изъязвление ее.

В распространенных стадиях рака М. ж. можно обнаружить также втяжение и фиксацию соска, если опухоль растет по крупным выводным протокам и располагается в центральных отделах железы. При расположении опухоли в периферических отделах железы, когда прорастают более мелкие млечные протоки, сосок подтягивается по направлению к опухоли (цветн. рис. A.9).

Диффузные формы рака молочной железы протекают более злокачественно. К ним относятся отечно-инфильтративная (более частая), маститоподобная, рожеподобная и панцирная формы.

При отечно-инфильтративной форме, к-рая развивается преимущественно в молодом возрасте, а также в период беременности и лактации и отличается острым течением, наблюдается прогрессирующее уплотнение участка молочной железы без четко ощутимых границ.

В связи с обширной блокадой раковыми клетками глубоких и поверхностных кожных лимфатических щелей и сосудов подкожного лимфатического сплетения молочной железы, а также внутридольковых лимф, щелей развивается значительный отек железы и кожи над ней, симптом апельсиновой корки над большей частью железы, выявляемый даже без пальпации (первичная отечно-инфильтративная форма). При блокаде внеорганных лимф, узлов и сосудов развивается вторичный отек (вторичная отечноинфильтративная форма). Значительный отек кожи и ареолы М. ж. скрывает сосок, что может симулировать втянутость соска.

При панцирной форме опухолевая инфильтрация захватывает не только железистую ткань молочной железы, но также кожу и подкожную клетчатку, распространяясь за пределы железы, иногда на вторую железу.

Молочная железа уменьшается в размерах; она фиксирована к грудной стенке, кожа над ней и над грудной стенкой уплотнена, напоминает панцирь, сдавливающий больную.

Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется не только инфильтрацией и уплотнением самой железы, но также покраснением и гипертермией кожи над ней и прилежащими участками грудной стенки; очаги покраснения быстро распространяются. Эти явления связаны с усиленным распространением опухоли по лимф, путям (раковый лимфангиит) и прогностически крайне неблагоприятны.

Маститоподобная форма рака М. ж. встречается преимущественно у молодых, а также у беременных и кормящих женщин, протекает остро. При ней отмечается диффузное увеличение и более выраженное, чем при рожеподобной форме, уплотнение всей молочной железы. Кожа над железой резко гиперемирована. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются крупные метастатические узлы в регионарных зонах.

К редким формам рака М. ж. относится рак Педжета. Е. В. Литвинова (1949), А. П. Баженова и Г. Н. Хаханашвили (1975), Хагенсен (Hagensen, 1956) различают рак Педжета с поражением только соска (I группа), с поражением соска и опухолевым узлом в М. ж. (II группа), только с опухолью в М. ж. (III группа).

Такое разнообразие локализации объясняется тем, что рак Педжета развивается из эпителия млечных протоков и но ним распространяется раньше в сторону соска, поражая кожу соска и ареол. При этом вначале отмечается картина экземоподобного поражения кожи (рис. 20) — умеренный зуд, образование плотно сидящих корочек и чешуек, поверхностные кровоточащие язвочки, шелушение. Постепенно язвы соска углубляются вплоть до полного его разрушения; раковый процесс, распространяясь по ходу млечных протоков в глубь железы, приводит к образованию плотного узла в ее толще (II группа). Реже наблюдается опухолевая форма рака Педжета, при к-рой образуется лишь узел в М. ж. Многие авторы относят данную разновидность рака Педжета к узловым формам рака М. ж.

Течение рака Педжета довольно медленное; кожные проявления могут держаться от 6 мес. до 3 лет, а иногда и до 16 лет.

Метастазирование. Регионарные метастазы развиваются чаще в подмышечных и верхушечных, реже в глубоких шейных, окологрудинных и подлопаточных лимф, узлах. К моменту установления диагноза рака М. ж. регионарные метастазы обнаруживаются у 50% больных. У остальных больных они могут выявляться через 6—12 мес. после обнаружения опухоли, а при быстро растущих (диффузных, инфильтрирующих) раках — в более ранние сроки (до 3 мес.). При медленно развивающихся формах рака (внутрипротоковый рак) регионарные метастазы наблюдаются реже и возникают позже.

Постепенное развитие опухолевого процесса в регионарных лимф, узлах приводит нередко к сдавлению сосудов и нервов подмышеной области и области ключично-грудного треугольника с мучительными невралгиями и отеком руки (см. Лимфостаз). В далеко зашедших случаях возможно сдавление венозных стволов шеи с развитием венозного застоя в области шеи и лица.

Отдаленные метастазы могут проявляться как в ранние периоды заболевания, так и через длительные сроки после начала лечения первичной опухоли (через 15—20 лет). Однако наиболее часто они возникают в первые 2—3 года после выявления первичной опухоли. По данным С. А. Холдина (1968), среди умерших от рака М. ж. больных отдаленные метастазы в костях наблюдались у 23,7% , в легких и плевре — у 13,7%, в печени — у 9,7%, в головном мозге — у 3,2%. Из костей метастазами поражаются преимущественно тела позвонков, тазовые кости, ребра, бедренные и плечевые кости, череп, грудина.

Отдаленные метастазы имеют свою клин, симптоматику, к-рая в полной мере выявляется тогда, когда процесс получил определенное развитие. Так, метастазы в кости проявляются локальными болями, иногда патол, переломами. Метастазы в легких часто на ранних этапах протекают бессимптомно и выявляются при рентгенол, исследовании в виде округлых одиночных или множественных очагов затемнения или ракового лимфангиита. Переход на плевру или метастазы в плевру сопровождаются появлением выпота в плевральных полостях серозного или геморрагического характера. Поражение метастазами печени в начальном периоде диагностируется с трудом. Лишь позднее появляются несомненные признаки метастазирования (увеличенная бугристая печень, асцит, желтуха). Появление метастазов в головном мозге обычно сопровождается головокружением, головными болями, иногда рвотой, очаговыми симптомами поражения ц. н. с.

Значительные трудности возникают при решении вопроса о характере опухоли в другой М. ж., развивающейся синхронно или через какое-то время после лечения опухоли первично пораженной железы. Эта опухоль может быть и первичной (первично-множественный метахронный рак), и вторичной, метастатической. Решить этот вопрос можно лишь при учете ряда факторов — морфол, строения опухоли, отсутствия или наличия метастазов в других органах, срока, прошедшего после лечения первой опухоли, и др.

Имеются данные, указывающие на то, что рак М. ж. протекает тяжелее у женщин молодого возраста, особенно при беременности и лактации. Объясняют этот факт тем, что у молодых женщин труднее диагностируются опухоли М. ж. в связи с частым наличием у них дисгормональных гиперпластических процессов, маскирующих опухолевую симптоматику, в результате чего увеличивается число запущенных заболеваний; тем более трудно определить небольшие опухоли на фоне гиперплазии железистых долек М. ж. у беременных. По данным Е. Б. Камповой-Полевой, в период с 1961 по 1974 г. 70,5% больных этого контингента поступали в стационар уже с распространенными стадиями заболевания. Характерны высокая частота наиболее тяжелых диффузно-инфильтративных форм (24,2%) и значительное число случаев множественности очагов роста опухоли (19,6%). Что же касается влияния беременности и лактации на развитие и течение ракового процесса, то большинство онкологов считает их одним из основных факторов, ускоряющих местное распространение и метастазирование опухоли.

Диагноз. Распознавание рака М.ж., особенно в начальных стадиях его развития, часто представляет трудности и требует наряду с хорошим знанием клин, симптоматологии дополнительных методов обследования. Ранняя диагностика возможна при периодическом обследовании женщин, составляющих группу риска (женщины старше 35 лет, женщины, страдающие предраковыми и другими заболеваниями М. ж.). Такие профилактические осмотры проводятся в порядке диспансерного наблюдения (см. Диспансеризация) с применением крупнокадровой флюорографии М. ж. Важную роль в раннем выявлении рака (особенно узловых форм) может играть правильно проводимое самообследование М. ж., к-рому необходимо обучать всех женщин. Отобранные на первом этапе диспансеризации женщины с патологией М. ж. проходят комплексное обследование с применением всех современных методов диагностики. В этих условиях, помимо пальпируемых опухолей М. ж., у 0,2—0,6% обследованных выявляются непальпируемые образования, при дальнейшем наблюдении за к-рыми подтверждается их раковая природа. При изучении анамнеза обращают внимание на те данные, к-рые могут указывать на наличие этиол, факторов ракового заболевания М. ж. (частые нарушения овариально-менструального цикла, повторные прерывания беременности, досрочные прерывания лактации, заболевания половых органов, предшествовавшая мастопатия, наличие заболеваний раком М. ж. у ближайших родственников и др.). При осмотре и пальпации М. ж. следует помнить, что для ракового узла обычно характерны плотность, бугристость, гомогенность, ограниченная подвижность, положительный симптом Кенига.

Весьма характерны для рака М. ж. кожные симптомы и изменения со стороны соска и ареолы: более ранние — симптом морщинистости и симптом Краузе, более поздние (при распространенных поражениях) — симптомы умбиликации, площадки, апельсиновой корки, втяжение соска. Перечисленные симптомы отсутствуют при доброкачественных опухолях и при мастопатиях. После травмы или перенесенного мастита могут развиваться рубцовые изменения кожи, ограничение ее подвижности на отдельных участках железы, но они по своему характеру отличаются от кожных симптомов при раке. Увеличенные, плотные, безболезненные лимф, узлы в подмышечных областях, подключичных и надключичных зонах при наличии других данных указывают на метастазирование опухоли в регионарные лимф. узлы.

Рентгенодиагностику широко применяют для первичного выявления опухолей М. ж. (флюорография) и для уточнения диагноза (маммография, дуктография и др.).

Флюоромаммографию применяют для выявления патологии М. ж. при проверочных обследованиях женщин старше 35 лет на предприятиях и в поликлиниках. По флюорограммам отбирают тех женщин, к-рые подлежат специальному клинико-рентгенол. исследованию. Основные признаки, по к-рым на флюорограмме можно предположить заболевание М. ж., следующие: очаговые тени (рис. 21), мелкие отложения извести, неодинаковость структуры правой и левой М. ж., несоответствие структуры возрасту женщины, волнистость контура тени железистой ткани на ограниченном участке. Обычно группу для дообследования составляют до 5% женщин, у к-рых применена флюорография, среди них рак М. ж. обнаруживается примерно у 3%. Этот показатель резко возрастает, если обследуются женщины старше 50 лет.

На маммограммах тень ракового узла, как правило, одиночна, имеет неправильную форму и неровные очертания; иногда она напоминает звездчатую, амебовидную или неправильную фигуру (рис. 22). При медуллярном и слизистом раке тень опухоли может иметь округлую или дольчатую форму и на первый взгляд относительно ровные контуры. Но при тщательном анализе маммограммы, особенно на прицельных снимках, удается и здесь заметить неровность контура опухоли хотя бы на ограниченном участке, а вокруг опухоли увидеть тонкую сеть трабекул и многочисленные неравномерные тяжи, расходящиеся во все стороны. Величина опухоли бывает различной, но всегда размеры прощупываемого узла заметно превосходят размеры его тени на маммограмме.

Ценным для диагностики признаком рака является наличие в опухоли мелких отложений извести (микрокальцинатов). Тени обызвествлений имеют вид песчинок, рассеянных на ограниченном участке или образующих скопления. Этот признак отмечается примерно у 40% больных раком М. ж., но наиболее важен тогда, когда на маммограммах не видна тень самой опухоли. При диффузных отечных формах рака тень опухоли часто неразличима ; в этих случаях большое значение приобретает наличие симптомов диффузного утолщения кожи М. ж. (до 0,5—1,0 см) и перестройки структуры М. ж. с образованием расплывчатых очаговых теней.

Косвенным симптомом рака служит увеличение в 1,5—2 раза калибра подкожных вен по сравнению с симметричным отделом другой железы и усиление сосудистого рисунка в окружности опухоли.

К более поздним симптомам относятся втянутость и деформация соска, утолщение и втяжение кожи над опухолью, сужение ретромаммарного пространства.

Опухоли, развивающиеся в крупных млечных протоках, распознаются при дуктографии. Они обусловливают дефект наполнения в тени протока, его сужение или обтурацию (рис. 23). Дуктография при сецернирующей М. ж. позволяет выявлять мелкие внутрипротоковые образования раковой и нераковой природы.

Особую роль играет рентгенол, метод в выявлении начальных форм рака М. ж. на той его стадии, когда опухоль не превышает 0,5 см в диаметре и при пальпации не определяется. Распознавание непальпируемых опухолей и является по существу задачей своевременной диагностики рака М. ж. При маммографии в большинстве случаев удается обнаружить такие опухоли.

Одиночные непальпируемые образования, выявленные при помощи маммографии или дуктографии, подлежат иссечению вместе с прилежащими тканями железы с последующим гистол, исследованием. Для того чтобы хирург мог найти при операции непальпируемое образование, в участок затемнения под контролем маммографии или рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине) вводят 0,5 мл 1% р-ра метиленового синего в смеси с 0,5 мл 60% р-ра трийодированного контрастного вещества (верографин, урографин, гипак, триомбрин и др.). Хирург производит секторальную резекцию, ориентируясь на маркированный краской участок. Затем делают рентгенограмму удаленного сектора и по тени контрастного вещества убеждаются в правильности эксцизии. Резецированный участок М. ж. направляют на срочное гистол. исследование, результаты к-рого определяют дальнейшую тактику хирурга.

При пальпируемых опухолях показанием к маммографии является необходимость уточнения диагноза, если клин, картина недостаточно ясна. Л. Д. Линденбратен и И. Н. Зальцман (1970) считают, что рентгенол, заключение о наличии рака отличается высокой точностью (94,9%). При несомненной клин, картине рака маммография не обязательна. Она обеспечивает наблюдение за течением процесса у неоперабельных больных в ходе консервативной лучевой, химио- и гормонотерапии.

Термографию используют при клинически определяемых очагах уплотнения в М. ж. как дополнительный метод дифференциальной диагностики доброкачественных образований и рака. На термограммах (цветн. рис. Б. 1—6) можно видеть зоны гипертермии, хорошо выраженные над опухолевым очагом.

Точно так же используется ультразвуковая эхография. При узловых формах рака М. ж. на эхотомограммах выявляется патол, очаг с нечеткими контурами.

Характерным является слабое контурирование задних границ опухоли. Помимо интенсивного поглощения ультразвука, на глубине опухоли отмечается акустическая неоднородность отраженных сигналов, в то время как при доброкачественных образованиях (фиброаденомах, узловых формах фиброзной мастопатии) амплитуда отраженных ультразвуковых сигналов одинакова. На основании этих данных появляется возможность заподозрить злокачественный опухолевый процесс.

Однако основным дополнительным методом в диагностике рака М. ж. является морфол, исследование. При выявлении (пальпаторно или рентгенологически) уплотнения в М. ж. показана аспирационная биопсия с цитол, исследованием полученного материала. Для цитол, исследования берут также выделения из сосков, а при кожных изменениях — отпечатки и соскобы с поверхности кожи. По данным патологоанатомов, степень достоверности цитол, исследования достигает 80— 85% . Обнаружение клеток злокачественного новообразования в сочетании с подтверждающими диагноз рака данными клин, обследования и маммографии дает основание проводить радикальную терапию. При отрицательном результате цитол, исследования, к-рый не согласуется с клин, данными и маммографией, исключить диагноз рака нельзя. В этих случаях следует проводить пункционную или инцизионную биопсию со срочным гистол, исследованием.

Биопсию с цитол, или гистол, исследованием проводят также в процессе лечения рака М. ж., при подозрении на метастазы в кожу, мягкие ткани, лимф, узлы, при наличии выпота в грудной или брюшной полостях, при подозрении на метастазы в доступных для пункции костях или костном мозге.

Для выявления метастазов рака М. ж., помимо упоминавшихся методов диагностики, применяют также радиоизотопное исследование, в частности печени и костей, лимфографии), чрезгрудинную флебографию. При комплексной диагностике в ряде случаев удается выявить метастазы за 2—3 мес. до их клин, проявления.

В условиях клиники комплексная диагностика с применением дополнительных методов исследования позволяет поставить достоверный диагноз рака М. ж. у 95% больных. Она позволяет также детализировать распространение ракового процесса в организме, что имеет важное значение для выработки плана лечения.

Дифференциальную диагностику начальных форм рака М. ж. чаще всего приходится проводить с узловыми формами дисгормональных гиперплазий — фиброаденоматозами, кистозными фиброаденомами (см.), неэпителиальными доброкачественными опухолями и др. Как правило, раковые опухоли обладают значительно большей плотностью, чем доброкачественные и очаги узловой мастопатии; при раке М. ж. положителен симптом Кенига, тогда как при мастопатии он отрицателен.

Симптом Кенига может быть положительным при больших доброкачественных опухолях (фиброаденомах), но они обладают гладкой поверхностью и хорошей подвижностью в ткани железы, тогда как поверхность ракового узла чаще бугриста, а подвижность его ограничена. Однако в сомнительных случаях и при мастопатии, и при доброкачественных опухолях М. ж. следует применять весь комплекс современных методов диагностики вплоть до инцизионной биопсии.

Уплощение или втяжение сосков, втяжение кожи М. ж. могут быть следствием перенесенного мастита, травмы, но при этом распознаванию помогает анамнез; при врожденном уплощении или втяжении сосков они легко выводятся пальцами.

Трудны для дифференциальной диагностики липогранулемы М. ж. и плазмоклеточный мастит, при к-рых в М. ж. прощупываются характерные и для рака плотные узлы с нечеткими контурами, с симптомом втяжения кожи. В обоих этих случаях достоверный диагноз устанавливается с помощью цитол, и гистол, исследований.

Одиночная киста — галактоцеле (см.) имеет четкие контуры, на маммограмме проявляется в виде округлого образования, имеющего ровные контуры. Диагноз может быть уточнен также на основании цитол, исследования пунктата.

Туберкулез, актиномикоз клинически также трудно дифференцировать от рака. Однако хрон, течение процесса, образование свищей, цитол. исследование отделяемого из них позволяют поставить правильный диагноз.

Маститоподобные и рожеподобные формы рака М. ж. необходимо дифференцировать с маститом (см.). Острое начало заболевания, сильные боли, повышение температуры, возникновение в период лактации более характерны для воспалительных процессов. Однако если противовоспалительное лечение не дает эффекта в течение нескольких дней, особенно если процесс развился вне периода лактации, следует прибегать к дополнительным методам диагностики (цитол, исследование пунктата, инцизионная биопсия).

Рак М. ж. следует дифференцировать с патол, очагами, наблюдаемыми иногда при системных поражениях — ретикулосаркоме (см.). Однако при этих поражениях наблюдаются аналогичные очаги и в других органах — селезенке, печени, периферических лимф, узлах, а также отмечаются общие симптомы — повышение температуры, кожный зуд, общая слабость, изменения со стороны крови и др. На маммограммах обнаруживаются нерезко очерченные тени разной величины.

Лечение рака М. ж. осуществляется тремя методами: оперативным, комбинированным (сочетание оперативного и лучевого или оперативного и лекарственного лечения) и комплексным (сочетание оперативного, лучевого, лекарственного и гормонального лечения). Показания к применению того или иного метода определяются гл. обр. распространенностью опухолевого процесса, однако при этом учитываются также возраст больной, общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, состояние овариальноменструальной функции и ряд других данных. План лечения в зависимости от этого строго индивидуализируется.

При ограниченном (локализованном) первичном раке М. ж. (стадии I, IIа; T1aN0M0 ; Т1bN0М0; Т2аN0М0) рекомендуется только оперативное лечение. При этих стадиях болезни в зависимости от конкретных условий могут быть выполнены различные типы мастэктомии (см.).

Радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру (удаление М. ж. вместе с большой и малой грудными мышцами и регионарными лимф, узлами подмышечно-подлопаточно-подключичной зоны) наиболее часто применяется как самостоятельный метод лечения локализованных форм рака М. ж., а также в качестве компонента комбинированного лечения.

Расширенная радикальная (подмышечно-грудинная) мастэктомия (удаление М. ж. вместе с большой и малой грудными мышцами, регионарными подмышечными, подлопаточными, верхушечными и окологрудинными лимф, узлами, расположенными по ходу внутренних грудных артерий и вен) показана при опухолях, располагающихся в центральном отделе или медиальных квадрантах М. ж., без метастазов или с одиночными метастазами в подмышечные лимф. узлы. При наличии множественных метастазов в эти лимф, узлы или в верхушечные лимф, узлы эта операция не производится, т. к. не улучшает отдаленных результатов лечения. Свидетельства об эффективности этой операции противоречивы. Так, по данным С. А. Холдина (1962), при ограниченных узловых формах рака М. ж. с локализацией в центральных (субареолярных) отделах и внутренних квадрантах расширенная мастэктомия позволяет улучшить результаты лечения (повышение пятилетней выживаемости) на 10—12%. По данным Веронези (U. Veronesi) с соавт. (1977), она не улучшает результатов по сравнению с мастэктомией по Холстеду— Майеру и является более травматичной. В силу указанных причин показания к этой операции следует ставить с большой осторожностью, и широкого распространения она не получила.

Радикальная мастэктомия по Пейти и Дайсону (удаление М. ж. вместе с малой грудной мышцей и блоком клетчатки с верхушечными, подмышечными и подлопаточными лимф, узлами при сохранении большой грудной мышцы) показана при ограниченных узловых опухолях (стадии I, IIa, IIб; T1N0М0; Т2N0М0; Т1N1М0 ; Т2N1М0) с локализацией в наружных квадрантах М. ж. Принципиальным отличием ее от радикальной мастэктомии является сохранение большой грудной мышцы, что обеспечивает меньшую кровопотери), лучшие косметические и функц, результаты, менее частое возникновение отечности (лимфостаз) верхней конечности в послеоперационном периоде.

Нек-рые хирурги при ранних стадиях рака М. ж. (T1N0; Т2N0) производят простую мастэктомию (ампутацию М. ж.) с удалением регионарных подмышечных лимф, узлов или так наз. радикальную резекцию М. ж. (удаление значительного сектора железы и регионарных подмышечных, подлопаточных, верхушечных лимф, узлов). В. И. Янишевский (1968), А. П. Баженова (1971) радикальную резекцию М. ж. сочетают с интерстициальной гамма-терапией, Веронези (1977) — с лучевой терапией. По данным Веронези, результаты такого лечения аналогичны тем, к-рые получаются при радикальной мастэктомии.

H. Н. Блохин, О. В. Святухина, В. В. Вишнякова при ограниченных узловых формах рака (Т1 N0; Т2 N0) с локализацией в верхненаружных квадрантах резецируют ок. 1/3 части М. ж. вместе с малой грудной мышцей и с подмышечными, верхушечными и подлопаточными лимф, узлами. Иссечение сектора М. ж. проводят на расстоянии 3—5 см от границ опухолевого узла во всю толщу железы, включая кожу и фасцию большой грудной мышцы.

Простая мастэктомия (ампутация) и простая секторальная резекция как основной вид операции могут быть допустимы в случаях локализованных форм рака М. ж. лишь при категорическом отказе больной от радикальной операции или при наличии жизненных противопоказаний к ней. В ранних стадиях рака М. ж. после секторальной резекции Ф. И. Янишевский (1966), Кейнс (Keynes, 1937) предлагают проводить курс внутритканевой радиевой терапии, А. П. Баженова (1975) сочетает эту терапию с дистанционной гамма-терапией, О. В. Святухина проводит химиотерапию.

Простую секторальную резекцию М. ж. часто выполняют как диагностическую операцию, когда весь комплекс щадящих диагностических методов не может устранить подозрения, что природа заболевания раковая. Учитывая, что раковая инфильтрация может значительно выходить за пределы пальпируемых границ опухоли, иссекают всю толщу М. ж. вместе с кожей на расстоянии 3—4 см от пальпируемых границ опухоли. При подтверждении диагноза рака срочным гистол, исследованием сразу же вслед за секторальной резекцией производят радикальную операцию. В связи с этим секторальные резекции следует производить лишь только в условиях стационара. В случаях трудности морфол. диагностики по срочному гистол. исследованию разрыв во времени между секторальной резекцией и радикальной операцией не должен, по мнению экспертов ВОЗ (1969), превышать 3—5 дней. При перерыве св. 5 дней лечение следует начинать не с радикальной мастэктомии, а с предоперационной лучевой или лекарственной терапии.

При первичном раке М. ж. местно-регионарного распространения (стадии IIб, IIIa; Т1N1M0;T2N1М0; Т3N0М0) проводят комбинированное или комплексное лечение. Первым этапом комбинированного лечения может быть лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия).

Вторым этапом осуществляют оперативное вмешательство — радикальную мастэктомию. В тех случаях, когда после тщательного морфол, изучения удаленных во время операции тканей выясняется значительная распространенность ракового процесса, проводят третий этап — послеоперационную химио- или гормонотерапию.

Во многих онкол, учреждениях при IIа и IIIа стадиях рака М. ж. оперативное лечение сочетают с химиотерапией. За 7—10 дней до операции внутривенно вводят большую дозу тиофосфамида (50—60 мг) или 5-фторурацила (1 — 1,5 г); в конце операции — 50—60 мг тиофосфамида или 1 — 1,5 г 5-фторурацила в подключичную артерию; еще через 7 —10 дней внутривенно — 50—60 мг тиофосфамида или 1 —1,5 г 5-фторурацила и заканчивают лечение фракционным введением препаратов до суммарной дозы 180—200 мг тиофосфамида или 3—4,5 г 5-фторурацила. В течение первого года после операции через каждые 3—4 мес. рекомендуется проводить повторные курсы лекарственного лечения теми же препаратами, а при III стадии, кроме того, до двух лет гормонопрофилактику.

При первично-распространенных узловых и особенно диффузных, отечно-инфильтративных формах (стадии IIIб, IIIв, IV) также рекомендуется комбинированное лечение. При этих стадиях больные первично неоперабельны и начинать лечение следует с лучевых или лекарственных методов.

В случаях распространенного процесса, особенно при гормонозависимых опухолях, лечение начинают с воздействия на эндокринные органы. У молодых женщин и у женщин в первые 5 лет менопаузы производят двустороннюю овариэктомию и назначают на длительные сроки андрогены или кортикостероиды. Одновременно проводят облучение первичной опухоли и регионарных зон метастазирования или химиотерапию, к-рую осуществляют путем регионарного внутриартериального введения химиопрепаратов, другие онкологи проводят полихимиотерапию.

При положительном эффекте этого лечения через 3—4 нед. после его окончания производят радикальную мастэктомии) с последующей лучевой или химиотерапией и продолжительным (до 2 лет) гормональным лечением. При неэффективности проведенного лечения, если опухоль продолжает оставаться неоперабельной, ограничиваются лучевой терапией, повторными курсами химиотерапии, лучше тиофосфамидом или но схеме CMF (циклофосфан, метатрексат, 5-фторурацил), и лекарственной гормонотерапией по индивидуальному для каждой больной плану. При неоперабельных формах рака М. ж., а также при распространенных рецидивах и метастазах H. Н. Александров, Т. А. Пантюшенко (1971), Даржан (М. Dargent, 1967) рекомендуют производить оперативное удаление правого надпочечника и пересадку левого надпочечника в один из органов брюшной полости, имеющий отток венозной крови в портальную систему (напр., в брыжейку кишечника, большой сальник). При этой методике у 70% больных наблюдалась объективная ремиссия сроком более 2,5 лет (в среднем 31 мес.).

Аналогичны результаты при наружном облучении гипофиза на телегаммааппарате или протоновым пучком, а также при хирургической гипофизэктомии. Адреналэктомия или гипофизэктомия наиболее эффективны у больных с множественными метастазами в кости.

Лучевая терапия является одним из основных компонентов комбинированного лечения злокачественных опухолей М. ж., может использоваться в плане предоперационного, послеоперационного облучения или в самостоятельном варианте (см. Лучевая терапия) .

При локальном опухолевом процессе (Т1,2,3 N0,1 М0) в наружных отделах М. ж. проводят короткие курсы (крупное фракционирование) лучевой терапии, при к-рых в течение 4—5 дней к М. ж. и подключично-подмышечной зоне подводят суммарные очаговые дозы соответственно 2700 и 2125 рад. Надключичную и парастернальную области облучают только после операции методом обычного фракционирования до 4500 рад (рис. 24).

При раке II6—III стадии с множественными метастазами в регионарных лимф, узлах перед операцией применяют облучение методом обычного фракционирования дозы с одновременным облучением первичной опухоли и всех зон регионарного метастазирования с 4—5 полей. Разовая доза на поле 250 рад, суммарная очаговая доза на М. ж. 4500—5000 рад, на подмышечноподключичную область — 3500 — 4500 рад, надключичную и парастернальную области — 4500 рад. При инфильтративно-отечной форме рака целесообразнее сочетать химиотерапию или лучевую терапию с гормональными воздействиями перед операцией и после нее.

В случаях, если лечение было начато с операции, а при гистол, исследовании выявлены множественные метастазы в лимф, узлы, после операции облучают все зоны регионарного метастазирования в суммарных очаговых дозах 4500 рад на поле. Если при операции не была в полной мере достигнута абластика (большая опухоль, мультицентричный или выраженный инфильтративный рост), одновременно облучают послеоперационный рубец до очаговых доз 5000—5500 рад.

При категорическом отказе больных от операции или невозможности ее выполнения лучевую терапию применяют как самостоятельный метод или в комбинации с химиотерапией. При этом очаговые дозы на М. ж. составляют 6000—7000 рад, на зоны регионарного метастазирования большими полями 4500 рад и локально на метастатический очаг еще 1500 рад.

При одиночных небольших рецидивах показана близкофокусная рентгенотерапия в ежедневных очаговых дозах 300—500 рад, суммарных — 6000—7000 рад или радиохирургическое вмешательство — широкое иссечение рецидивировавшей опухоли с введением в ложе препаратов 198 Au.

При множественных местных рецидивах опухоли проводят облучение всего послеоперационного рубца до очаговых доз 6000—6500 рад с одновременной или последующей химио- и гормонотерапией.

При наличии метастазов в костях (кроме позвоночника) желательно облучение в разовой дозе 500 рад, суммарной — до 2000—2500 рад на фоне гормонотерапии. При метастазах в тела позвонков проводят облучение в разовой дозе 200—250 рад, суммарной дозе до 4000—5000 рад, т. к. при более высоких дозах есть опасность лучевого поражения спинного мозга. При метастазах во внутренние органы возможна паллиативная лучевая терапия на фоне химиотерапии (предпочтительнее) или гормонального лечения.

Противопоказанием для лучевой терапии при раке молочной железы является выраженная лейкопения.

Осложнений после правильно проведенного лечения не бывает. При неправильной технике облучения возможно развитие лучевого пневмосклероза, тугоподвижности плечевого сустава, крайне редко — лучевых язв, лучевых плекситов, возникновение переломов ребер (см. Лучевые повреждения).

Химиотерапия применяется в качестве дополнительного метода при комбинированном лечении первично-операбельных больных раком М. ж. (пред- и послеоперационная химиотерапия) и как самостоятельный метод лечения первично-неоперабельного рака М. ж. Еще большее значение она имеет для лечения больных с рецидивами и метастазами, появляющимися после первоначального лечения (см. Химиотерапия, опухоли).

Из противоопухолевых средств (см.) наиболее эффективны адриамицин, винкристин, метатрексат, 5-фторурацил, тиофосфамид, фторофур, циклофосфамид и др., особенно при сочетанном применении препаратов с разным механизмом действия (напр. схема CMF — циклофосфан, метатрексат, 5-фторурацил; схема CMFVP — циклофосфан, метатрексат, 5-фторурацил, винкристин, преднизолон). Противоопухолевые средства вводят через рот, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, в полости. Все они оказывают положительный терапевтический эффект, однако не во всех случаях одинаковый.

Лучшие результаты отмечают при лечении метастазов в грудную стенку, лимф, узлы, плевру, легкие. При множественных метастазах в кости химиотерапию следует проводить крайне осторожно, т. к. при этом рано наступает угнетение кроветворения. Метастазы в печень и головной мозг слабо поддаются воздействию противоопухолевых препаратов. В среднем под влиянием химиотерапии значительная регрессия метастазов рака М. ж. достигается у 30—60% больных; ремиссия продолжается от нескольких недель до 8—10 мес. С помощью повторных курсов химиотерапии удается значительно облегчить состояние больных и продлить им жизнь на 1—2 года, в отдельных случаях — на несколько лет. При сочетании химиотерапии с длительной лекарственной, аблативной (овариэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия) и гормонотерапией увеличивается число ремиссий и их продолжительность.

Гормонотерапия является дополнительным методом лечения при первично распространенном раке М. ж., рецидивах и метастазах. Гормонотерапии при раке М. ж. принадлежит важная роль, поскольку первостепенное значение в его возникновении имеют гормональные нарушения. В целях повышения эффективности гормонотерапии (см.) предварительно устанавливают степень гормонозависимости опухоли, для чего изучают гормональный баланс, гормональный профиль (содержание в сыворотке крови или моче эстрогенов, прогестерона, фолликулостимулирующего и соматотропного гормонов, андрогенов, кортикостероидов и др.) организма больной, гормональные рецепторы в ткани опухоли, по к-рым определяется реактивность опухолевых клеток по отношению к гормональным воздействиям.

У молодых женщин рак М. ж. чаще развивается на фоне повышения эстрогенной активности в организме, поэтому у них прибегают к овариэктомии или лучевому подавлению функции яичников; компенсаторная эстрогенная активность коры надпочечников, наступающая после овариэктомии, подавляется длительным приемом per os кортикостероидов (преднизолона — 10 мг в день или триамцинолона — 8 мг в день и др.). В распространенных стадиях рака проводят адреналэктомии). Подавления фолликулостимулирующей функции гипофиза достигают назначением андрогенов (после овариэктомии или как самостоятельный метод); наиболее эффективен медротестрона пропионат (назначают на длительный срок ежедневно по 50 — 100 мг внутримышечно). Предложены андрогенные препараты пролонгированного действия (пролотестон, сустанон-250 и др.), применяемые внутримышечно 1 раз в 10—15 дней.

У больных с длительной менопаузой рак развивается на фоне повышенной продукции фолликулостимулирующего гормона. Им целесообразно назначать на длительный срок эстрогены, являющиеся мощным ингибитором фолликулостимулирующей функции гипофиза (1—2 мл 2% р-ра синэстрола внутримышечно, один раз в день; диэтилстильбэстрол по 15 мг в день в таблетках и др.).

Гормональная лекарственная терапия при первично распространенном раке М. ж. должна проводиться без перерывов до 2 лет. При лечении рецидивов и метастазов гормональное лечение продолжается весь период наступившей ремиссии, практически до конца жизни больных.

У больных с распространенным метастазированием рака М. ж., имевших ранее ремиссию, можно получить положительный терапевтический эффект от адреналэктомии или от пересадки надпочечника в органы с оттоком крови в портальную систему, оперативной гипофизэктомии, а также путем подавления функции аденогипофиза лучевыми методами (наружное облучение на телегаммааппарате, облучение гипофиза протонным пучком, внедрение радиоактивных изотопов иттрия или золота).

Сочетание гормонотерапии с химиотерапией и облучением отдельных метастатических очагов у больных с генерализованным метастазированием ведет к выраженной объективной ремиссии более чем у половины больных, значительно облегчает их страдания и продлевает жизнь до 2 и более лет.

Отдаленные результаты лечения и прогноз. Прогноз при раке М. ж. без лечения крайне неблагоприятен. По Ю. В. Петрову (1964), средняя продолжительность жизни у нелеченых больных составляет 27,4 мес. после появления клин, симптомов заболевания.

Результаты лечения зависят гл. обр. от степени распространенности опухолевого процесса к моменту начала лечения и биол, особенностей опухоли (степени инфильтративности роста, анаплазии, гормональной чувствительности и др.). Статистические данные, охватывающие большой опыт советских онкол, учреждений, показывают, что при I и IIа стадиях рака М. ж. (T1,2N0M0) 5 лет без признаков рецидива заболевания живут соответственно 93,4% и 84,2% леченых больных. При наличии метастазов в подмышечных лимф, узлах, но относительно ограниченном распространении опухоли (По стадия — T1,2N1M0) 5 лет живут без признаков рецидива и метастазов 60—67% больных. При опухолях стадии IIa (T3N0M0) 5 лет без рецидива и метастазов живут 55,0—58,0% больных.

Менее благоприятны результаты лечения при распространенных (особенно отечно-инфильтративных) формах рака М. ж. Так, при стадии IIIб (T1,2,3N3M0) число выживших в течение пятилетнего срока составляет от 35,4 до 42,0%, а при наличии множественных метастазов в лимф, узлах — всего 25% леченых больных.

Особенности рака молочной железы у мужчин. Рак М. ж. у мужчин возникает в более пожилом возрасте, чем у женщин (средний возраст больных мужчин на 4 года превышает средний возраст женщин с этим заболеванием).

Среди этиол, факторов, по-видимому, нек-рую роль играет часто встречающаяся гинекомастия. Клинические симптомы и течение рака М. ж. у мужчин имеют особенности. Малые размеры М. ж., отсутствие обильной клетчатки, близость кожи, соска и подлежащей фасции создают условия для быстрого прорастания опухолью этих тканей и распространения ее за пределы органа. В связи с этим более чем в половине случаев поражаются кожа и сосок, часты изъязвления (рис. 25), кровянистые выделения из соска, боли, зуд и шелушение. Сравнительно часты метастазы в подмышечные лимф, узлы. Диагноз основывается на данных клин, и цитол, обследований. В сомнительных случаях применяют маммографию и другие дополнительные методы диагностики.

В ранних стадиях рекомендуется радикальная мастэктомия. Лучевая терапия при первичном раке М. ж. у мужчин применяется реже, чем у женщин, из-за большей опасности поражения ребер и легких. В плане гормональной терапии проводят двустороннюю орхэктомию, длительное лечение кортикостероидами. Для химиотерапии применяют те же препараты, что и у женщин.

Прогноз при комплексном лечении такой же, как у женщин.

Саркома молочной железы

Саркома М. ж. встречается редко, составляет не более 1 % всех злокачественных опухолей М. ж.

По гистол, строению саркомы М. ж. чаще относятся к фибросаркомам (см.), к-рые развиваются первично в строме железы или вторично в фиброаденоме (обычно в листовидной). На разрезе фибросаркомы видна волокнистая, местами миксоматозная ткань. Микроскопически определяются участки из пучков и тяжей веретенообразных клеток атипичного вида, а также участки миксоматозного строения; в аденосаркоме наблюдаются железистые трубки.

Реже встречаются остеогенные миосаркомы (см.) и др.

Клин, картина заболевания связана со строением опухоли.

Фибросаркома возникает чаще в среднем, но встречается и в молодом возрасте, достигает довольно больших размеров. При пальпации определяется плотный узел округлой или овальной формы, к-рый растет сравнительно долго путем отодвигания тканей, без прорастания кожи и метастазирования в лимф. узлы.

Остеогенная саркома развивается преимущественно в пожилом возрасте в виде медленно растущих, долго остающихся отграниченными узлов. Липосаркома развивается также в пожилом возрасте, но растет быстро, достигая за короткое время значительных размеров, срастается с кожей, дает вторичные узлы в клетчатке и нередко метастазы в подмышечные лимф. узлы. Миосаркома растет быстро, отличается высокой злокачественностью, дает отдаленные метастазы.

Наряду с первичными опухолями в М. ж. могут встречаться очаги системных злокачественных новообразований (см. Ретикулосаркомой). Они возникают в М. ж. на фоне проявлений процесса в других органах. Лимфосаркомы встречаются чаще в молодом возрасте (рис. 26), ретикулосаркомы — в пожилом. Обе формы саркомы характеризуются коротким анамнезом (от нескольких недель до нескольких месяцев), быстрым ростом, высокой злокачественностью, наличием множественных очагов в других органах.

Диагноз саркомы в начальных стадиях труден. Ее можно принять за листовидную (филлоидную) фиброаденому, чаще развивающуюся в молодом возрасте. Саркомы отличаются быстрым увеличением одиночного или нескольких рядом расположенных узлов, плотных при фибросаркоме и остеосаркоме, менее плотных при других формах. Опухоль растягивает кожный покров, к-рый истончается, становится блестящим красновато-синеватым с обильно развитой сосудистой сетью. На маммограммах отмечаются одиночные округлые затемнения, на термограммах — очаги гипертермии, трудно дифференцируемые от рака.

Для дифференциальной диагностики необходимо применять весь комплекс диагностических средств, но нередко диагноз становится ясным лишь после гистол, исследования.

Лечение оперативное, с соблюдением тех же правил радикализма и абластики, что при лечении рака. При наличии системного поражения показано лечение основного заболевания.

Прогноз в подавляющем большинстве случаев неблагоприятный.

ОПЕРАЦИИ

Принципы обезболивания, оперативные доступы и методы операций при наиболее частых заболеваниях М. ж. изложены в статьях Мастэктомия (см.). В современной практике широкое распространение получают пластические операции на М. ж. (маммопластика), к-рые выполняются с целью коррекции объема органа или улучшения его формы, чем достигается не только косметологическая, но и социальнопсихологическая реабилитация женщин. При наличии врожденных или приобретенных аномалий М. ж. у многих женщин легко развивается стойкий комплекс неполноценности, препятствующий их адекватному общению с окружающими людьми. Утрата женственности препятствует созданию семьи, ведет к развитию тяжелых неврозов и психозов. После реконструктивно-восстановительных операций эти явления исчезают у подавляющего большинства женщин.

Показаниями к маммопластике являются пороки развития и деформации М. ж.— гипертрофия, мастоптоз, деформации после ожогов, механических травм и операций, выраженная постлактационная инволюция и др. Разработано несколько типов пластических операций на М. ж.

Операции с целью увеличения объема молочных желез выполняются при гипомастии и атрофических процессах в М. ж. Увеличение объема М. ж. достигается путем использования биол, ауто- и аллогенных тканей или путем эксплантации синтетических материалов.

Буриан (F. Burian), Лангакр (J. Langacre), Эрих (Erich) предложили операцию, при к-рой выкроенный ниже М. ж. и лишенный эпидермиса кожно-жировой лоскут на питающей ножке подводят под М. ж., предварительно отделенную от грудной фасции, и фиксируют к надкостнице III ребра.

Кожно-жировой лоскут может быть перемещен из отдаленных от М. ж. участков тела методом пересадки стебельчатого лоскута по Филатову (см. Кожная пластика). Предложен также метод увеличения М. ж. за счет свободного кожно-жирового лоскута, выкроенного из ягодичной области. Лоскут лишают эпидермиса, моделируют в виде конуса и имплантируют в карман в ретромаммарном пространстве.

В 1976 г. В. К. Калнберз предложил новый способ маммопластики за счет введения в ретромаммарное пространство имплантата из заранее замороженного в специальных стеклянных формах аллогенного жира. По мнению автора, успеху операции способствует то, что местная гипотермия, создаваемая замороженным имплантатом, оказывает гемостатическое, обезболивающее и противовоспалительное действие.

Начало эксплантации в пластике М. ж. положил Гершуни (R. Gersuny, 1899), к-рый применил для увеличения объема М. ж. инъекции парафина. В 1924 г. Шварцманн и Торек (Schwarzmann, М. Thorek) имплантировали с этой целью стеклянные полушария. Пангман (Pangman) в 1951 г. впервые применил ивалоновые протезы, а Бинг и Хеймен (Bing, Hamen, 1951) — полистан.

В 1962 г. Кронин (Т. D. Cronin) предложил принципиально новый вид эндопротеза из мягкой силиконовой бесшовной оболочки, полость к-рой заполнялась силиконовым гелем. По своим физическим и косметическим свойствам он удовлетворял всем требованиям и поэтому получил широкое распространение. Силиконовые эндопротезы М. ж. системы Кронина, выпускаемые фирмой Dow Corning (США), имеют шаровидную и каплевидную формы и большой ассортимент по объему (от 130 до 340 см3). На задней поверхности эндопротеза имеются дакроновые площадки, обеспечивающие возможность прорастания в них тканей и предохраняющие протез от смещения. В эксперименте и в клинике доказана биол, инертность эндопротеза, безопасность его в отношении канцерогенности.

Эндопротезы М. ж. из различных синтетических материалов выпускаются во многих странах (Японии, Франции, Чехословакии и др.). Однако, по данным многих ученых, всеобщее признание и наилучшие результаты получены при использовании силиконовых эндопротезов типа эндопротезов Кронина.

Операцию эндопротезирования М. ж. производят под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 6 — 7 см наиболее часто делают в области субмаммарной складки, подмышечной ямки или по окружности ареолы. Затем формируют карман в ретромаммарном пространстве соответственно объему помещаемого в него эндопротеза. Особое внимание уделяют остановке кровотечения и соблюдению правил асептики. После введения эндопротеза и центровки его по отношению к соску рану послойно ушивают наглухо. На кожу накладывают тонкие лавсановые швы. М. ж. фиксируют поддерживающей повязкой.

Операции с целью уменьшения объема молочных желез выполняют по поводу гипермастии, возникшей у взрослых женщин вне периода беременности при эндокринных расстройствах, и по поводу увеличения М. ж., связанного с ожирением, метаболическими и гинекол, заболеваниями и др. Предложено много методов оперативного уменьшения размеров М. ж. Большинство их предусматривает резекцию железистой ткани, избытков кожи и перемещение кверху ареолярной зоны на питающей ножке. Эти операции отличаются друг от друга в основном типами кожных разрезов, методами резекции железистой ткани и техникой пластики околососковых кружков.

При чрезмерной гипертрофии М. ж., сочетающейся с резко выраженным птозом, перемещать ареолы на питающей ножке далеко кверху нецелесообразно. Возникающие при этом нарушения кровообращения вследствие перекручивания сосудов ведут к некрозу ареолы и соска. В этих случаях производят тотальное удаление железистой ткани с последующим формированием новых М. ж.

Формирование новой молочной железы производят после простой или радикальной мастэктомии, при амастии и ателии.

Необходимость проведения подкожной мастэктомии возникает при предраковых состояниях, доброкачественных опухолях, опухолях неустановленного характера, когда множественные биопсии не прояснили диагноза, гипермастии, развившейся в пубертатном периоде или во время беременности, увеличении М. ж. с резко выраженным мастоптозом. Пластика М. ж. в этих случаях заключается в помещении в кожный мешок, образовавшийся после удаления железистой ткани М. ж., синтетического или биологического эндопротеза.

После радикальных мастэктомий формирование М. ж. производят за счет собственных тканей больной (методом пластики стебельчатым лоскутом по Филатову, разделением на две части оставшейся здоровой М. ж.) или за счет применения аллогенных тканей и силиконовых имплантатов, помещаемых подкожно.

Формирование новой М. ж. завершается перемещением соска и ареолы на новое место или они формируются из пигментированной кожи малых половых губ.

Пластику соска и ареолы производят при чрезмерном расширении ареолы и втянутом или уплощенном соске.

Чрезмерно расширенную ареолу уменьшают путем иссечения циркулярной полоски ее кожи.

Реконструкцию втянутого или уплощенного соска осуществляют следующим образом. Сосок берут на держалку. После циркулярного рассечения кожи у его основания из кожи, прилегающей к соску, выкраивают несколько треугольных лоскутов, обращенных вершинами к центру. Края образовавшихся треугольных ран сшивают, вследствие чего сосок удлиняется. К основанию сформированного соска подшивают край ареолы. После маммопластики кожные швы снимают на 6—7-е сутки.

В ближайшие 2—3 мес. после операции больным рекомендуют воздерживаться от резких движений руками.

В послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как Некроз), потеря чувствительности соска и ареолы, возникновение констриктивного фиброза вследствие чрезмерной реакции тканей на эндопротез и др., что нередко вынуждает удалять протез и прибегать к повторной маммопластике.

Библиография:

Анатомия, гистология, эмбриология и физиология — Гистология, под ред. В. Г. Елисеева и др., с. 591, М., 1972; Мажбиц И. А., Озерная 3. А. и Пророкова В.Н. Физиология и патология лактации женщины, Саранск, 1977; Надь Д. и Каласи И. Хирургическая анатомия, Грудная клетка, пер. с венгер., Будапешт, 1959; Тверской Г. Б. Регуляция секреции молока, Л., 1972; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1955; Vorherr Н. The breast, Morphology, physiology and lactation, N. Y., 1974, bibliogr.

Патология:

Абдурасулов Д. М. и Фазылов А. А. Маммография (рентгенологическая и ультразвуковая), Ташкент, 1969, библиогр.;

Александров H. Н. Современные возможности комплексного лечения рака молочной железы, Вопр, онкол., т. 23, №8, с. 10, 1977; Александров H. Н. и Пантюшенко Т. А. Операции на надпочечниках у больных далеко зашедшим раком молочной железы, Минск, 1971; Александров H. Н., Пантюшенко Т. А. и Гутман 3. М. Вопросы диагностики и лечения рака молочной железы, Вопр, онкол., т. 24, №8, с. 3, 1978; Баженова А. П. Показания к операции Патея при раке молочной железы, Хирургия, № 5, с. 131, 1971; Баженова А. П. и Пак Д. Д. Диагностика туберкулеза молочной железы, там же, № 4, с. 7, 1978, библиогр.; Баженова А. П. и Хаханашвили Г. Н. Болезнь Педжета — рак молочной железы, М., 1975; Блументаль Н. Л. К вопросу о сифилисе грудной железы, Рус. клиника, т. 6, № 27, с. 77, 1926; Бражников H. Н. и Линденбратен Л. Д. Рентгеновская и радиоизотопная диагностика заболеваний молочных желез, М., 1965, библиогр.; Ваневский В. Л. Первичный актиномикоз молочной железы, Вестн, хир., т. 70, № 6, с. 60, 1950; Веронези У., Коста А. и Граиди С. Объем хирургического лечения рака молочной железы в зависимости от распространения опухолевого процесса, Вопр, онкол., т. 23, №12, с. 20, 1977; Вишневский А. А. и Оленин В. П. Опыт хирургической коррекции молочных желез эластическими имплантатами из силикона, Вестн, хир., т. 123, № 8, с. 107, 1979; Вишнякова В. В. О возможности уменьшения объема оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы, Вестн. АМН СССР, № 2, с. 57, 1976; Гайзлер Ю. С. и Пинхосевич Е. Г. Организация массовых флюорографических обследований в целях раннего выявления новообразований молочных желез, Сов. мед., № И, с. 130, 1973; Гормонотерапия злокачественных опухолей, под ред. Н. И. Лазарева и др., М., 1968; Дегрелль И. Атлас заболеваний молочной железы, пер. с нем., с. 36 и др., Будапешт, 1977; Дильман В. М. Эндокринологическая онкология, с. 202, М.—Л., 1974; Дисгормональные гиперплазии молочных желез, под ред. Д. И. Головина, с. 68 и др., Л., 1969; Дымарский Л. Ю. Рак молочной железы, М., 1980; Ежегодник по раку, под ред. Р. Л. Кларка и Р. В. Камли, пер. с англ., с. 65, М., 1979; Золотаревский В. Б. Гистологическая и гистохимическая характеристика микрокальци-натов при фиброаденоматозе и раке молочных желез, в кн.: Ультраструктурные аспекты морфогенеза и регенерации в норме и патол., под ред. В. В. Серова и В. В. Королева, с. 218, М., 1976; Ихсанова С. Т. Рак молочной железы, Алма-Ата, 1971; Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 1, с. 616, М., 1979; Кунин H. Н. Диагностика и лечение заболеваний молочной железы, М., 1972; Лариощенко Т. Г. Лучевое лечение рака молочной железы, М., 1961, библиогр.; Линденбратен Л.Д. Ранняя диагностика рака молочной железы, Мед. радиол., т. 19, № 2, с. 3, 1974, библиогр.; Линденбратен Л. Д. и Зальцман И. Н. Выявление непрощупываемых раков молочной железы, Вопр, онкол., т. 18, № 1, с. 17, 1972; Меленчук И. П. Применение P 32 для диагностики заболеваний молочной железы, Мед. радиол., т. 9, № 8, с. 81, 1964; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 5, с. 250, М.—Л., 1960; Павлов А. С. и Даценко В. С. Роль лучевой терапии в комплексном лечении рака молочной железы, Вопр, онкол., т. 24, № 8, с. 48, 1978; Раков А. И. Липогранулемы молочной железы, в кн.: Вопр, онкол., под ред. А. И. Сереброва, в. 6, с. 241, М., 1953; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 197, М., 1971; Сергеев С. И., Власов П. В. и Островская И. М. Комплексная диагностика рака молочной железы, М., 1978, библиогр.; Холдин С.А. и Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы, Л., 1975; Церковный Г. Ф. и др. Заболеваемость населения СССР злокачественными новообразованиями, Вопр, онкол., т. 21, №1, с. 3., 1975; Янишевский Ф. И. Рак молочной железы, М., 1966; Ahmed A. Calcification in human breast carcinoms, J. Path., v. 117, p. 247, 1975; Berg G. R. a. o. 99mTc = diphosphonate concentration in primary breast carcinoma, Radiology, v. 109, p. 393, 1973; La Chirurgie endo-crinienne majeure dans le traitement du cancer du sein en phase avancee, publ. par M. Dargent et Cl. Romieu, Lyon, 1967; Сholnokу T. Augmentaition mamma-plasty, Plast. reconstr. Surg., v. 45, p. 573, 1970; Сlark R. a. Reid J. Carcinoma of the breast in pregnancy and lactation, J. Radiat., Oncol., Biol., Phys., v. 4, p. 693, 1978; Cronin T. D. a. Gerow F. J. Augmentaition mammaplasty, Transact. 3-d Int. Congr. plast. Surg., p. 41, Amsterdam a. o., 1964; Egan R. L. Mammography, Springfield, 1972; Fletсher G. H. Textbook of the radiotherapy, p. 85, Philadelphia, 1975; Handley R. S. a. Thасkraу А. С. Conservative radical mastectomy (Patey’s operation), Ann. Surg., v. 157, p. 162, 1963; Hoeffken W. a. Lanyi M. Mammography, Philadelphia, 1977; Linden b raten L. D. a. Melenсuk J. P. Die Isotopendiagnostik des Brustkrebses mit Betastrahlen, Radiobiol. Radiother. (Berl.), Bd 10, S. 247, 1969; Martin J. E. a. Gallager H. S. Mammographic diagnosis of minimal breast cancer, Cancer, v. 28, p. 1519, 1971; Miliis R. R., Davis R. a. Stacey A. J. The detection and significance of calcifications in the breast, Brit. J. Radiol., v. 49, p.12, 1976; Pathology, ed. by W. A. D. Anderson a. J. M. Kissane, v. 2, p. 1776, St Louis, 1977; StegnerH.E.a. Pape C. Beitrag zur Feinstruktur der sogenannte Mikrokalzifikation in Mammatumoren. Zbl. allg. Path. path. Anat., Bd 115, Hft-2, S. 106, 1972; Watts G. T. Reconstruction of the breast as a primary and secondary procedure following mastectomy for carcinoma, Brit. J. Surg., v. 63, p. 823, 1976.

См. также библиогр. к ст. Мастит.

О. В. Святухина; В. Н. Бабичев (энд.), А. А. Вишневский, В. П. Оленин (пластические операции), Е. А. Воробьева (ан., гист., эмбр.), В. С. Даценко (рад.), В. Б. Золотаревский (пат. ан.), Л. Д. Линденбратен (рент.), Г. В. Фалилеев (онк.), Г. Зеновко (термограммы — цветн, рис. 1 — 6), И. В. Кузьмин (цветн. рис. 7, 9—11).