МОЧЕТОЧНИК

У человека Мочеточник развивается в виде выроста мезонефрального протока в начале 2-го месяца эмбрионального развития. Этот вырост образует полушаровидное расширение закладки почечной лоханки, вокруг к-рого концентрируется мезенхима (см.), формирующая так наз. метанефрогенную ткань. Из последней развивается паренхима дефинитивной почки (рис. 1).

Мочеточник имеет вид цилиндрической, слегка уплощенной трубки. Началом М. считается суженный отрезок почечной лоханки. Конец Мочеточника наискось прободает стенку мочевого пузыря (см.) и открывается со стороны его слизистой оболочки щелевидным мочеточниковым отверстием (ostium ureteris). Стенка Мочеточника содержит мышечную оболочку (tunica muscularis). Она не имеет правильно расположенных обособленных слоев: наружного циркулярного (stratum circulare), внутреннего продольного (stratum longitudinale) и дополнительного наружного продольного слоя (stratum longitudinale ext.), расположенного в нижней части М. Мышечный слой М. состоит из причудливых сплетений мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях. Ход мышечных волокон напоминает завитки улитки или пространственные удлиненные спирали, которые извне и сверху проходят сквозь стенку М. кнутри и книзу. Выстилающая М. слизистая оболочка (tunica mucosa) состоит из многорядного переходного эпителия и из собственной пластинки мышечной оболочки (lamina propria mucosae), богатой эластическими волокнами. На всем протяжении М. слизистая оболочка образует продольные складки. Впадая косо, под острым углом в мочевой пузырь, М. верхней частью стенки образует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой. Благодаря содержащимся в ее толще мышечным клеткам она способна сокращаться и закрывать просвет М., препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря в М. Снаружи М. окутан адвентициальной оболочкой (tunica adventitia) и покрыт фасцией.

Мочеточник располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают 2 отдела М.— брюшной и тазовый. Длина М. у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от роста индивидуума и высоты расположения (закладки) почки; М. справа короче, чем слева, приблизительно на 1 см. Ок. 1,5 см М. расположено в толще стенки мочевого пузыря (pars intramuralis). В поперечнике М. неодинаков — сужения чередуются с веретенообразными расширениями (рис. 2).

Наиболее узкий просвет М. имеет в самом начале (диам. 2—4 мм) и в месте перехода в малый таз (диам. 4—6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел, у взрослого человека его ширина равна 8—15 мм. Тазовый отдел М. представляет равномерно расширенную трубку с диаметром просвета до 6 мм. Стенка М. обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи М. способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).

Сосуды М. располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные мочеточниковые ветви (rami ureterici) отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем — от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной). Венозная кровь оттекает в вены, одноименные с артериями. Регионарными лимфатическими узлами являются для нижнего отдела внутренние подвздошные лимф, узлы, для среднего — поясничные лимфатические узлы, для верхнего — поясничные (почечные) лимф. узлы.

Иннервация осуществляется за счет вегетативных нервных сплетений брюшной полости и таза.

Топография. При хорошо развитой почечной лоханке М. начинается ниже перекреста ее с почечными сосудами; при короткой лоханке его начало лежит позади почечных сосудов. Брюшной отдел М. лежит на передненаружной поверхности большой поясничной мышцы, проецируясь на поперечные отростки позвонков. Спускаясь книзу, он наискось перекрещивает эту мышцу, так что при перегибе через подвздошные сосуды оказывается на медиальной ее поверхности. Выше подвздошных сосудов у медиального края большой поясничной мышцы М. перекрещивают яичковые сосуды. Кпереди от М., кроме яичковых сосудов, располагаются различные отделы кишечника с сосудами и брыжейкой и участки париетальной брюшины (рис. 3, 4, 5). Тазовый отдел М. проходит на уровне крестцово-подвздошного сустава (иногда несколько латеральнее его) непосредственно за брюшиной кпереди от внутренних подвздошных артерий и вены. В малом тазу М. лежит на его боковой стенке, уклоняясь кпереди и кнутри. С медиальной стороны он перекрещивает пупочную и запирательные артерию, вену и нерв. Вслед за этим М. изгибается кнутри и приближается к мочевому пузырю, перекрещивая под прямым углом семявыносящий проток. У женщин в области входа в малый таз М. пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него лишь листком брюшины. Спускаясь книзу, М. входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии (рис. 6), а затем, проходя около переднебоковой стенки влагалища, впадает в мочевой пузырь.

Физиология

Деятельность Мочеточника неразрывно связана с работой сфинктерного аппарата чашечек, лоханки мочевого пузыря. Координированная функция этих отделов мочевого тракта обеспечивает нормальную уродинамику человека. М. обладает автономной ритмичной моторной функцией. Генератором ритмических сокращений М. является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще всего в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья, однако возможно и другое расположение его. Существует две теории транспорта мочи по М.— цистоидная и перистальтическая. Согласно первой, в М. различают 2—4 динамические секции — цистоиды. Последовательное сокращение вышележащей и расширение нижележащей секций обеспечивает продвижение мочи в мочевой пузырь. Роль сфинктеров выполняют сосудистые образования, расположенные в области физиологических сужений М. (цистоидный тип продвижения мочи возникает лишь при наличии повышенного давления в М). В соответствии со второй теорией транспорт мочи по М. осуществляется благодаря активному перистальтическому сокращению, которое характеризуется одновременным продольным укорочением и циркулярным сужением просвета. Ритм сокращения меняется в зависимости от положения тела, дыхания, скорости образования мочи, состояния нервной системы, раздражения нижних мочевых путей. Сократительная способность гладкой мускулатуры М. находится в прямой зависимости от концентрации в ней ионов кальция. Сокращение М. связано с прохождением возбуждения по нервно-мышечным структурам, при этом волна возбуждения, как показал С. А. Бакунц (1970), на 0,15—0,2 сек. опережает перистальтическую волну. По данным Г. Ф. Колесникова (1977), частота сокращений М. составляет 3—5 в 1 мин., длительность волны 2—5 сек., интервал между волнами 9—27 сек. При этом почечная лоханка сокращается в 3 раза чаще, чем М. Более высокое, по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем, внутриуретральное давление, равное 40 см вод. ст. в верхнем отделе и до 60 см вод. ст. в нижнем отделе, способно обеспечивать максимальную перфузию мочи, равную 10 мл/мин, и тем поддерживать нормальную уродинамику. При этом давление в тазовом отделе М. меняется в достаточно широких пределах в зависимости от давления в мочевом пузыре. Благодаря единой иннервации терминальной части мочеточника, устьев, мочепузырного треугольника обеспечивается координированная деятельность мочеточника и мочевого пузыря, и тем самым предупреждается пузырно-мочеточниковый рефлюкс (см.).

Методы исследования

В оценке анатомо-функционального состояния и диагностики заболеваний М. используют общеклинические (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), рентгенол, и инструментальные методы исследования.

Для большинства заболеваний М. характерно наличие болевого симптома. Боль может иметь ноющий, колющий, приступообразный характер и иррадиировать из поясничной области в низ живота: из верхнего отдела М. в чревную или подвздошную область, из среднего отдела в паховую область, из нижнего — в половые органы. Для поражения тазового и внутристеночного отделов М. характерна дизурия. При пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность по ходу М. Нижний отдел М. можно пальпировать при бимануальном исследовании через влагалище или прямую кишку. При лаб. исследовании Телевидение в медицине), а также электроуретерографии — исследования электрической активности М.

Патология

Пороки развития

Пороки развития Мочеточника представляют один из сложных разделов урологии. А. Я. Пытель, Г. М. Чебанюк (1969) различают аномалию числа начальных и терминальных сегментов М., аномалию формы и их строения.

Удвоение — наиболее частый порок развития М. По данным Н. А. Лопаткина (1978), он встречается у 1 на 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Различают полное удвоение М., когда они начинаются раздельно и впадают в мочевой пузырь двумя устьями на одной половине мочепузырного треугольника (рис. 7, а), что называют ureter duplex, и частичное, когда начинаясь раздельно, они затем сливаются в общий М. и открываются в мочевом пузыре одним устьем (ureter fissus). Изредка встречаются другие формы удвоения М. и даже утроения. Аномалия может быть одно- и двусторонней. Вейгерт (С. Weigert, 1877—1878) установил, что при полном удвоении М. они всегда перекрещиваются и устье М., начинающегося из лоханки верхней добавочной почки, всегда открывается в мочевом пузыре ниже основного. Р. Мейер (1907) обнаружил, что устье добавочного М. располагается медиальнее и дистальнее основного. Такое расположение устьев в литературе получило название закона Вейгерта — Мейера.

Неосложненное удвоение верхних мочевых путей может не давать каких-либо клин, проявлений и не требует лечения. Вместе с тем частичное удвоение М. может сопровождаться межмочеточниковым рефлюксом, что способствует развитию пиелонефрита. Часто эти пороки развития сочетаются с уретероцеле и эктопией устья добавочного мочеточника. Наличие сочетанных пороков развития является показанием к коррекции аномалии (подробно ход оперативных вмешательств смотри ниже — раздел операции).

Уретероцеле — кистозное расширение внутрипузырной части М. По мнению В. Н. Ермолина (1964), формирование уретероцеле обусловлено необычно длинной внутристеночной частью и сужением устья мочеточника. Кемпбелл (M. Campbell, 1963), Беллоли (G. Belloli) с соавт. (1976) различают эктопическое и ортотопическое уретероцеле (рис. 7, б) и при этом указывают на преобладание эктопического (соотношение 18 : 4). А. Я. Пытель (1969) различает простое уретероцеле с компрессией соседнего М. при его удвоении или со сдавлением контралатерального и уретероцеле эктопического М., оканчивающееся слепо или открывающееся в уретру или дивертикул мочевого пузыря.

Клин, картина уретероцеле характеризуется упорной пиурией, дизурией, приступами почечной колики, иногда выпадением кисты из наружного отверстия уретры и острой задержкой мочеиспускания.

В диагностике уретероцеле большое значение имеет экскреторная урография. Шиффер (E. Schiffer, 1950) описал характерный рентгенол. признак уретероцеле — «газовую тень» в мочевом пузыре. Большое значение имеют данные цистоскопии (СМ.).

Лечение уретероцеле оперативное: трансуретральная электрорезекция или чреспузырное иссечение кисты. Наиболее рациональна верхняя геминефроуретерэктомия (см. Нефрэктомия) с отсасыванием содержимого кисты, т. к. при этом одномоментно устраняется порок развития и измененный сегмент удвоенной почки — источник инфекции мочевых путей. Е. А. Остропольская (1973) наблюдала после этой операции хорошие результаты.

Эктопический мочеточник, точнее эктопия устья добавочного М., является одним из частых сопутствующих пороков при удвоении верхних мочевых путей (0,5—1% от всех случаев удвоения почки). В 75% случаев встречается у женщин. Распространена классификация Ю. Г. Единого (1953), согласно к-рой различают эктопию устья М. в производные урогенитального синуса и эктопию устья М. в производные парамезонефральных (мюллеровых) протоков.

Основным признаком эктопии устья М. является постоянное недержание мочи при нормальном акте мочеиспускания. Диагностика основывается на обнаружении внепузырного устья М. после внутривенного введения р-ра индигокармина, данных экскреторной урографин, ретроградной пиелоуретерографии.

Уретральную эктопию М. дифференцируют с функциональной или органической недостаточностью шейки мочевого пузыря.

Лечение эктопии М. оперативное, общепринятой операцией является геминефроуретерэктомия. При функц, полноценности обоих сегментов удвоенной почки, что бывает исключительно редко, можно произвести пиелоуретеро- или уретеро-уретеростомию в верхнем цистоиде М.

Мегауретер — врожденное, часто двустороннее расширение М., обусловленное недоразвитием его нервно-мышечного аппарата и стриктурой интрамурального отдела. Данную аномалию называют нейромышечной дисплазией М. и различает три стадии развития патол. изменений при ней. Первая стадия (ахалазии) — уродинамика нарушена только в нижнем цистоиде; вторая стадия (мегауретер) — компенсаторные возможности М. уже исчерпаны и его просвет расширен на всем протяжении; третья стадия — полное необратимое нарушение уродинамики М. и гидронефротическая трансформация почки (см. Гидронефроз).

В первой стадии заболевание проявляется лишь при присоединении инфекции, для второй характерно упорное течение хрон, Ренография радиоизотопная), по к-рой судят о степени нарушения оттока мочи; выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс помогает цистография.

Для определения функц, состояния М. используют урокимографию.

Лечение хрон, пиелонефрита при сохраненной сократительной способности М. антибактериальное.

В случае одностороннего процесса с утратой функции почки показана нефроуретерэктомия. При удовлетворительной функции почки применяют интестинальную пластику (см.).

Ретрокавальный мочеточник — аномальное расположение средней части правого М. позади нижней полой вены — как результат неправильного эмбрионального развития. Этот порок встречается в одном случае на 1500 аутопсий, обычно с одной стороны, причем у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.

Клин, проявления порока зависят от степени нарушения оттока мочи, тяжести гидронефротических изменений, наличия инфекции и камней, наблюдается боль в области почки и пиурия. Диагностика основывается на данных экскреторной урографин в сочетании с кавографией (см.): выявляется картина гидронефроза, расширение верхней трети М., S-образный изгиб и смещение средней трети М. к позвоночнику.

Лечение оперативное. При сохраненной функции почки рекомендуется перемещение М. кпереди от нижней полой вены путем рассечения его и последующего реанастомоза конец в конец или уретеропиелостомии. При отсутствии функции гидронефротической почки показана нефроуретерэктомия.

Кольцевидный мочеточник — редкая аномалия. Д. Д. Мурванидзе с соавт. (1978) указывает, что кольцевидный М. является вторичным заболеванием, вызванным наличием препятствия ниже кольцевидного изгиба, чаще в тазовой части (юкставезикальном отделе) М. Обнаруживается кольцевидный М. при экскреторной урографин, ретроградной пиелографии.

Дивертикул мочеточника — ограниченное по протяжению выпячивание стенки М. Различают первичный дивертикул М., связанный с недоразвитием мышечного слоя его стенки, и вторичный, обусловленный патол, процессом в стенке М. или окружающих его тканях. Типичной локализацией дивертикула М. является область пиелоуретерального соустья и перекрест с подвздошными сосудами. Долгое время дивертикул остается скрытым, пока не возникает осложнение: опухоль, камень, инфекция, перфорация с мочевым затеком и флегмоной. Распознается дивертикул М. чаще случайно на основании данных экскреторной урографин или ретроградной уретерографии, предпринимаемых в связи с осложнениями по какому-либо другому поводу.

Лечение — дивертикулэктомия с резекцией пораженного участка М. и наложением уретероуретероанастомоза конец в конец.

Стриктура мочеточника — одна из частых причин гидронефроза. Различают врожденную и приобретенную стриктуру. У детей часто наблюдается сужение М. в области пиелоуретерального соустья на почве врожденной гиперплазии мышц и нижнеполярных добавочных сосудов почки. Причиной стриктуры также могут быть рубцово-измененные складки слизистой оболочки на различных уровнях. Необходимо различать истинную стриктуру, когда имеется рубцевание, гиперплазия мышц, отек стенки М., и ложную, когда просвет М. сужен в результате сдавления его извне (добавочным сосудом, опухолью, рубцовыми тяжами и др.). Стриктура может быть одиночной и множественной, иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях. Чем выше расположено сужение, тем быстрее развивается гидронефроз. Низко расположенные стриктуры приводят к уретерогидронефрозу.

Клинически стриктура М. проявляется тупой или острой болью в области почки, при инфицировании — атаками пиелонефрита, пиурией. Диагностика основывается на экскреторной урографин, редко ретроградной уретеропиелографии и рентгенокинематографии, характеризующих локализацию и протяженность стриктуры, стаз мочи и обусловленное им расширение М. (гидроуретер) или чашечно-лоханочной системы почки (уретерогидронефроз).

Леч. мероприятия при стриктуре М. зависят от причины, вызвавшей ее. При рубцовых стриктурах применяют одну из пластических операций — расширение суженной части М. с перемещением лоскута, выкроенного из лоханки, резекцию мочеточника с последующей уретероуретеростомией конец в конец, пиелоуретеростомию или уретероцистонеостомию. При утрате почкой функции показана нефрэктомия.

Повреждения

Повреждения бывают открытыми и закрытыми, полными и частичными. По механизму травмы их разделяют на 4 группы: повреждения в результате воздействия внешней силы (огнестрельные и колото-резаные ранения, закрытые повреждения); хирургические повреждения (чаще при операциях на тазовых органах); повреждения при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (катетеризации М., низведении камня экстрактором). При тяжелых некротических изменениях стенки М. возможны и спонтанные разрывы.

Изолированные ранения М. крайне редки. Обычно они сочетаются € ранением позвоночника, крупных сосудов, полых органов и т. д., и поэтому признаки повреждения М., особенно в первые дни после травмы, могут быть не замечены. Основные симптомы травмы М.: мочевой затек (см.) и выделение мочи из раны (при открытых повреждениях). Гематурия может быть кратковременной, а мочевой затек и выделение мочи из раны могут появиться лишь через несколько дней после травмы. При хромоцистоскопии можно обнаружить выделение сгустка или жидкой крови из устья М., отсутствие выделения индигокармина на стороне повреждения М. Экскреторная урография или ретроградная уретерография обнаруживает затекание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки.

Лечение повреждений М. почти всегда оперативное. Лишь при небольших частичных разрывах или перфорациях М. катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов М. (уретерорафия) применяют редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. Обычно повреждение М. диагностируется поздно, уже при наличии значительной мочевой инфильтрации и воспаления в окружающей клетчатке. Поэтому при первом оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3—4 нед. после травмы производят восстановительную операцию — реанастомоз М. При повреждении М. в тазовом отделе (юкставезикальном отделе) показан уретероцистоанастомоз или операция Боари (см. Боари операция), при более значительных дефектах — замещение М. сегментом тонкой кишки или аутотрансплантация почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза.

Травмы Мочеточника в военное время диагностируют редко, т. к. большинство раненых погибает в ранние сроки в результате тяжелых повреждений других органов. Оказание помощи на этапах мед. эвакуации заключается в борьбе с шоком, кровопотерей и в возможно раннем оперативном лечении. На рану М. накладывают швы или производят уретеропиелостомию. При развитии инфекции в почке ее удаляют. Во всех случаях операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства.

Для профилактики хирургических повреждений М. перед операцией на органах таза в особо сложных ситуациях производят катетеризацию М., а при эндовезикальных манипуляциях без настоятельной необходимости не пользуются мочеточниковым катетером с металлическим мандреном, избегают неосторожных движений экстрактором при низведении камня из М.

Заболевания

Воспалительные заболевания. Воспаление М. (уретерит) бывает первичным и вторичным. Первичный уретерит встречается крайне редко. Болезнь начинается остро, с повышения температуры, потрясающего озноба. Беспокоят приступообразные боли с характерной иррадиацией по ходу М. Во время приступа может пальпироваться увеличенная почка, к-рая вне приступа уменьшается (симптом перемежающегося гидронефроза). Появляется мутная, гнойная моча с фибринозными пленками. При цистоскопии находят расширенное устье М., иногда с буллезным отеком слизистой оболочки вокруг него. Если при катетеризации М. вначале выделяется гнойная моча, а при проведении катетера до лоханки — прозрачная, то диагноз первичного уретерита несомненен. На уретеропиелограмме можно видеть сужение М. при почти не измененной лоханке. Лечение вначале консервативное: антибиотики широкого спектра действия, химиопрепараты, обильное питье, промывание М. по катетеру с введением антибиотиков. При отсутствии эффекта от консервативного лечения может потребоваться нефростомия (см.), а иногда и нефроуретерэктомия.

Вторичный уретерит как осложнение воспалительных заболеваний почки и мочевого пузыря встречается значительно чаще. Инфекция проникает с инфицированной мочой из лоханки или по лимф, сосудам. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (см.) инфекция проникает восходящим путем из мочевого пузыря. Иногда процесс распространяется на М. с окружающих тканей при периуретерите, забрюшинном фиброзе (болезни Ормонда), периаппендикулярном абсцессе, простатите. Процесс в М. начинается с гиперемии, отека слизистой оболочки, затем образуются эрозии, вовлекается и окружающая клетчатка (периуретерит). М. становится плотным, просвет его суживается, что ведет к нарушению оттока мочи и уретерогидронефрозу. Лечение вторичного уретерита должно быть направлено на ликвидацию основного процесса. При развившейся стриктуре М. (уретеростенозе) может потребоваться пластическая операция (см. Уретеропластика).

Кистозный уретерит — редкая форма хронического уретерита, когда по всей слизистой оболочке располагаются мелкие кисты с прозрачным содержимым. Одни связывают это заболевание с врожденными местными скоплениями плоских эпителиальных клеток (гнезда Брунна), другие считают, что процесс вызывается паразитами (микроспоридиями, псороспоридиями).

В ил лозный, или ворсинчатый, уретерит встречается при длительном раздражении верхних мочевых путей и выражается в продуктивном воспалении с гиперплазией эпителия и образованием на слизистой оболочке выростов в виде мелких ворсин. Клин, симптомы также обусловлены сужением просвета М. и наличием гематурии.

Кистозный и виллозный уретерит считают предраковым состоянием. Консервативное лечение малоэффективно. При одностороннем поражении в тяжелых случаях прибегают к нефроуретерэктомии.

Свищи. Уретеровагинальные, комбинированные свищи являются вариантами мочеполовых свищей (см.).

Туберкулез мочеточника развивается в М. вторично при распространении туберкулезного процесса с почки. На слизистой оболочке М. высыпают бугорки, образуются язвы. Вследствие рубцевания язв формируется стриктура М., чаще в предпузырном и прилоханочном отделах. Нарушение оттока мочи усугубляет прогрессирование деструкции в почке и приводит к возникновению уретерогидронефроза. Иногда вследствие далеко зашедшего фиброзного процесса в М. происходит полная его облитерация и гибель пораженной почки (аутонефрэктомия). Нарушение нервно-мышечного тонуса и трофики мочеточника и мочевого пузыря и рубцово-склеротические их изменения обусловливают обратный заброс мочи — пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 8).

Кроме симптомов, характерных для туберкулеза почек и мочевого пузыря, при поражении М. часто возникают приступообразные боли типа почечной колики. При цистоскопии выявляют буллезный отек слизистой оболочки вокруг устья М., подтянутое, воронкообразное устье. На экскреторных урограммах при наличии туберкулезных изменений в почке видны сужения и расширения М. — так наз. четкообразный М. (рис. 9). Такие же изменения наблюдают и при ретроградной уретеропиелографин (рис. 10).

Лечение при начальных стадиях туберкулезного уретерита заключается в лечении основного очага, в почке. Однако из противотуберкулезных препаратов исключают стрептомицин и канамицин, к-рые усиливают фибропластические процессы и вызывают грубое рубцевание язв в М., и сочетают противотуберкулезную терапию с глюкокортикоидами. Применяют бужирование М., эндо везикальное обкалывание зоны буллезного отека вокруг устья гидрокортизоном. При образовавшихся стойких стриктурах М. и функционирующей почке в зависимости от расположения и распространенности уретеростеноза прибегают к уретероцистоанастомозу, операции Боари, уретерокаликсоанастомозу (образованию соустья между М. и нижней чашечкой почки), замещению М. кишечным сегментом, аутотрансплантации почки. В случае гибели почки как при туберкулезном, так и других видах уретерита удаляют не только почку, но и весь М. (тотальная нефроуретерэктомия). Оставление культи М. чревато образованием эмпиемы ее или пиоуретера (рис. 11), длительно не заживающих свищей, требующих повторной операции — уретерэктомии.

Камни. В М. камни почти всегда вторичны, т. к. перемещаются в него из почки. Очень редко встречаются камни, образовавшиеся в самом М. при его атонии, наличии стриктуры или дивертикула. Камни М. могут быть одиночными (рис. 12) или множественными (рис. 13), а также двусторонними. Они обычно округлой или продолговатой формы, различной величины. По хим. составу камни М. аналогичны камням почек (см. Почечнокаменная болезнь). В межприступном периоде бывают тупые боли в области почки и по ходу М., отдающие в медиальную поверхность бедра и в половые органы. При камнях в околопузырной отделе М. присоединяется дизурия. Травмирование слизистой оболочки М. приводит к микро- или макрогематурии. У половины больных с камнями М. отмечается пиурия. Во время или после приступа почечной колики камень может отойти самостоятельно. Иногда на поверхности камня образуется желобок, по к-рому оттекает моча. После восстановления оттока мочи больные длительное время не предъявляют никаких жалоб.

В диагностике ведущее значение принадлежит рентгеноурологическим исследованиям. Большинство камней М. выявляется на обзорной рентгенограмме. Для отличия тени камня М. от теней другой природы делают снимок в двух проекциях с введенным в М. катетером. Диагноз камня М. подтверждается, если на обоих снимках тень, подозрительная на камень, совпадает с тенью мочеточникового катетера. Ок. 10% камней рентгенонегативны (уратные, цистиновые, ксантиновые) и не видны на обзорной рентгенограмме. В диагностике помогает цистоскопия («рождающийся» камень или наличие буллезного отека вокруг устья М.), хромоцистоскопия (отсутствие или запаздывание выделения индигокармина на стороне почечной колики). Катетеризация М. выявляет непреодолимое или труднопреодолимое препятствие на том или ином уровне. Более точно камни выявляются по экскреторной урограмме; на ней можно видеть расширенную лоханку (рис. 14) и тень контрастного вещества нередко в расширенном М., доходящую до камня (рис. 15). На ретроградной уретерограмме с жидким или газообразным контрастным веществом обнаруживают дефект наполнения М. на месте камня.

Для выбора метода лечения необходимо исследовать состояние уродинамики и функц, способность почки с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографин, изотопной ренографии, сцинтиграфии (см.).

Лечение может быть консервативным или оперативным. Иногда удается добиться отхождения камня при купировании почечной колики (теплыми ваннами, спазмолитиками, новокаиновой блокадой семенного канатика или круглой связки матки).

Консервативное лечение успешно у 75% больных, когда камень гладкий, диаметром до 1 см, а тонус М. сохранен. У таких больных применяют водные нагрузки (прием 1 — 1,5 л жидкости за 10—15 мин.) в сочетании со спазмолитиками и усиленной ходьбой. Эффективны препараты терпеновых масел (цистенал, энатин, ависан).

При безуспешности этих мероприятий при камнях нижнего отдела М. прибегают к эндовезикальных методам их удаления: катетеризации М. с введением теплого вазелинового масла или глицерина, низведению камня петлевидным экстрактором Цейсса либо корзинчатыми экстракторами Дормиа или Пашковского, рассечению устья М. ножницами или электрокоагулятором, проведенным по цистоскопу. Уретеролитотомия (удаление камня через разрез М.) показана при отсутствии тенденции к самостоятельному отхождению камня, при развитии гидроуретеронефроза, некупирующемся остром пиелонефрите, анурии, частых приступах почечной колики с повышением температуры тела. При камнях верхнего отдела М. оперативный доступ такой же, как и при операциях на почке (см.). Для доступа к средней трети используют косопродольный параректальный разрез. В нижней трети М. обнажают, пользуясь косым разрезом Пирогова. У худощавых больных возможны межмышечные доступы ко всем отделам М., при к-рых мышцы живота тупо расслаивают, а не рассекают. Для одномоментного удаления камней из нижних отделов обоих М. применяют разрез Кея по белой линии живота от пупка к симфизу. При повторных операциях иногда приходится использовать чрезбрюшинный доступ, а при камнях интрамурального отдела М.— чреспузырный доступ. Когда у женщин через брюшную стенку подход к нижнему отделу М. затруднен, прибегают к влагалищному доступу (уретеролитотомия влагалищная).

Лейкоплакия мочеточника встречается очень редко, характеризуется появлением на слизистой оболочке М. беловатых бляшек вследствие метаплазии эпителия (см. Лейкоплакия). Причинами ее бывают хрон, воспалительный процесс, камни М., вызывающие длительное механическое раздражение слизистой оболочки. Распространенное прежде мнение о лейкоплакии мочевых путей как о предраковом заболевании ряд специалистов не разделяет. Клинически болезнь проявляется образованием сужения М., нарушением оттока мочи и развитием уретерогидронефроза. В моче находят ороговевший эпителий в виде мелких чешуек или пластов. В диагностике помогают экскреторная урография, катетеризация М., эндовезикальная биопсия слизистой оболочки из области устья М. Лечение противовоспалительное (антибиотики и химиопрепараты). При развитии стриктуры М. может потребоваться пластическая операция.

Малакоплакия мочеточника — еще более редкое заболевание неясной природы, при к-ром на слизистой оболочке М. появляются желтоватые или бурые узелки или бляшки, слегка выбухающие, мягкие, окруженные пояском гиперемии, иногда изъязвляющиеся (см. Малакоплакия). При микроскопическом исследовании этих образований обнаруживают клетки малаколлакии или тельца Михаэлиса — Гуттманна, эпителиоидного типа, веретенообразные, с небольшим ядром. Диагностика и лечение заболевания аналогичны таковым при лейкоплакии М.

Опухоли

Первичные опухоли М. встречаются редко. Наиболее распространенная классификация подразделяет опухоли М. на три группы: папилломы без инвазивного роста, папилломы с инвазивным ростом, непапиллярные опухоли с инвазивным ростом. Используют также классификацию, подразделяющую опухоли М. на эпителиальные и соединительнотканного происхождения. Эпителиальные опухоли по гистологическому строению чаще всего соответствуют папилломам (см. раку (см.), реже аденокарциноме.

Первичные опухоли в 65% случаев локализуются в нижней трети М., до 10% опухолей бывают двусторонними; они быстро прорастают орган и метастазируют. Основными симптомами заболевания являются гематурия (до 90%) и боль (до 65%). По мере роста опухоли, затрудняющей отток мочи, развивается гидронефроз.

Для диагностики основное значение имеют рентгенол, методы исследования. На экскреторных урограммах по ходу М. выявляется дефект наполнения (рис. 16), особенно выраженный при папиллярных новообразованиях. М. в зоне расположения опухоли обычно расширен, при далеко зашедшем опухолевом процессе может наступить полная окклюзия его, в таком случае установить диагноз помогает ретроградная уретерография (рис. 17). Проведение катетера по М. мимо опухоли нередко вызывает гематурию, а при дальнейшем продвижении вверх по М. начинает выделяться прозрачная моча (симптом Шевассю).

Определенную помощь в диагностике опухолей М. оказывает цистоскопия, при к-рой вокруг устья можно видеть новоооразования либо пролабирование опухоли через устье в пузырь. В отдельных случаях видно выделение крови из устья М. Установлению диагноза способствует цитол, исследование осадка мочи, в к-ром находят опухолевые клетки. Наличие метастазов в регионарных лимф, узлах выявляют с помощью лимфографии (см.).

При одностороннем опухолевом поражении М. показана нефроуретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря. Резекция М. допустима при двустороннем опухолевом процессе и в отдельных случаях при одиночной опухоли, не имеющей инфильтрирующего роста. Лучевая терапия при опухолях М. не эффективна.

При плоскоклеточном раке и аденокарциноме М. продолжительность жизни пациентов после операции обычно менее 5 лет; при инфильтративном росте папиллом больные после операции живут более 5 лет лишь в 10—30% случаев; при не инвазивном росте — в 50—60% случаев. Лица, подвергшиеся оперативному лечению, нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим проведением цистоскопии и экскреторной урографин в течение всей последующей жизни.

Операции

Целью всех пластических операций на М. является восстановление его проходимости и сохранение функции соответствующей почки, что может быть достигнуто мобилизацией его тканей за счет регенерации М. или замещения М. каким-нибудь органом или протезом (см. Уретеропластика). Местом оперативного вмешательства может быть лоханочно-мочеточниковое соустье, внутристеночная часть М. или М. на протяжении.

Показанием для пластических операций является нарушение проходимости М. Способ реконструкции выбирают строго индивидуально. Противопоказанием считают острый воспалительный процесс и опухолевое поражение почки и М. Важным подготовительным этапом перед подобными операциями является тщательная санация мочевой системы. Операцию проводят под общим обезболиванием с применением миорелаксантов (см.).

При вмешательстве на лоханочно-мочеточниковом сегменте применяют какой-либо вариант люмботомии (см.), напр, косопоперечный Внебрюшинный разрез по Федорову, при повторных операциях может быть использован разрез по Нагамацу. Техника выделения лоханки и М. всегда должна быть щадящей; поиск и выделение М. облегчаются, если заблаговременно проводят в М. катетер.

В случае короткого стеноза или низкого отхождения М. может быть выполнена наиболее простая операция пельвиоуретеральной миотомии по Аллеманну, но из-за частого рецидива стеноза эта операция применяется крайне редко. Для лечения сужения большой протяженности Марион (Н. Marion) и Дейвис (D. М. Davis) предложили интубационную уретеротомию — продольное рассечение стенозированной М. с последующей интубацией его и дренированием через нефростому. По той же причине операция практически оставлена. Врожденную стриктуру небольшой протяженности можно устранить продольным рассечением задней стенки М. в области стриктуры и сшиванием краев в поперечном направлении. Для этой цели была предложена операция Фенгера (рис. 106), недостатком ее является деформация лоханочно-мочеточникового сегмента. Способ Швейцера в модификации Фолея целесообразно применять в детской хирургии (рис. 107). Y-образным разрезом выкраивают из лоханки клиновидный лоскут, обращенный основанием вверх, от угла разрез продолжают по М. на длину 1 с м, лоскут перемещают швами на М. и формируют воронкообразное расширение в месте стриктуры. Операция является недостаточно радикальной, т. к. остается не резецированным патологически измененный участок М.; поэтому чаще прибегают к операциям, при к-рых производят резекцию лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового соустья; из них наиболее распространена пластика по Калпу-де Верду (рис. 109): разрез по задней стенке М. продолжают на заднюю стенку лоханки и далее по медиальному краю к ее верхней стенке и, повернув в обратном направлении, выкраивают из задней стенки лоханки длинный лоскут, основанием обращенный к М.; лоскут откидывают вниз и вшивают в продольно рассеченный М. Операция позволяет устранить стеноз большой протяженности. При высоком отхождения М. находит применение пиелоуретероанастомоз по Альбаррану в модификации Лихтенберга (рис. 108): рассекают продольно М. по латеральному, а лоханку соответственно по медиальному краю, так чтобы разрезы приходились один против другого и можно было бы соединить швами края лоханки и М. В случае стеноза большой протяженности и внутрипочечного расположения лоханки показана операция по Нейвирту (рис. 18): пораженный участок М. резецируют, культю М. расщепляют на два лоскута и вшивают в нижнюю чашечку, фиксируя ее изнутри П-образными швами к чашечке п снаружи к капсуле почки. Если причиной нарушения проходимости М. является добавочный сосуд к нижнему полюсу почки, то оправдано перемещение М. кпереди от сосуда с иссечением измененного участка и антевазальным уретеропиелоанастомозом.

Особенностью следующей группы операций является резекция пиелоуретеральной области; из них наиболее совершенной является операция Хайнеса — Андерсона в модификации Кучеры (рис. 19). Мочеточник пересекают косо ниже места сужения, рассекают его по латеральному краю на 1 —1,5 см, затем резецируют в необходимых пределах лоханку. Сопоставляют и сшивают края лоханки и в нижний ее угол анастомозируют М.

Завершают любую реконструктивную операцию нефропиелостомией. Шинирование М. производят не всегда. Дренаж удаляют через 3—4 нед. после контроля проходимости анастомоза.

При рубцовом сужении, свище или травме М. в нижней трети выполняют уретероцистонеоанастомоз (см. Уретероцистонеостомия). Противопоказанием является высоко расположенный дефект М., раковая инфильтрация тазовой клетчатки, поражение мочевого пузыря.

Существует три принципиально различных способа соединения М. с мочевым пузырем. 1. Латеральный уретероцистонеоанастомоз: М. не отсекают и накладывают анастомоз выше сужения бок в бок с мочевым пузырем. 2. Реимплантация М. в мочевой пузырь: М. пересекают выше сужения, через устье или небольшой разрез по передней поверхности вводят в пузырь инструмент, перфорируют изнутри его стенку в области дна и, захватив конец М., проводят его в полость пузыря. Конец М. длиной 1 —1,5 см оставляют свободным в мочевом пузыре или фиксируют к слизистой оболочке одним из нижеописанных способов. По Францу и Пейну, конец М. расщепляют на два лоскута, лоскуты разводят в противоположные стороны и П-образными швами фиксируют к слизистой оболочке пузыря. Н. А. Лопаткпн рекомендует рассекать конец М. лишь по переднему краю и, расправив его в виде лепестка, вживлять в стенку пузыря, соединяя отдельными швами края разреза слизистой оболочки мочевого пузыря и М. Способ Риккардо—Блохина предусматривает создание из дупликатуры М. манжетки, для чего конец М. выворачивают, закрепляют вывернутую часть по краям четырьмя кетгутовыми швами и теми же нитями фиксируют изнутри М. к стенке пузыря. Поскольку каждая из описанных операций не исключает появления пузырно-мочеточникового рефлюкса, то соединение М. с мочевым пузырем производят обычно по антирефлюксной методике (рис. 20), предложенной Лидбеттером (G. W. Leadbetter) и Политано (V. A. Politano): суженную часть М. иссекают, от маленького разреза в области дна пузыря в направлении к шейке в подслизистой основе формируют туннель длиной не менее 3—5 см, проводят в него конец М. и сшивают его краями со слизистой оболочкой пузыря. В просвет анастомозированного М. вводят на глубину 12—15 см дренаж и сохраняют его в течение полутора-двух недель. Расположенный субмукозно М. при наполненном мочевом пузыре оказывается придавленным к мышечной стенке, благодаря чему предупреждается рефлюкс мочи. Подобные операции приобретают особое значение при нейромышечной дисплазии М. В этом случае уретероцистоанастомозу предшествует резекция потерявшего сократительную способность нижнего цистоида М., формирование из оставшегося лоскута антирефлюксного валика и дупликатуры М., к-рую производят на шине непрерывными сближающими швами. 3. В случае поражения тазовой части М., когда невозможно произвести реимплантацию или уретероуретероанастомоз, показан непрямой уретероцистоанастомоз. Принцип операций заключается в замещении дефекта М. тканями мочевого пузыря. По Боари (Рис. 201), из переднебоковой стенки мочевого пузыря выкраивают узкий лоскут, формируют из него трубку, к-рую и соединяют с М. по антирефлюксной методике. При двустороннем поражении М. из передневерхней стенки пузыря выкраивают два лоскута — метод Грегуара либо один широкий (рис. 21), из к-рого формируют трубчатый стебель и соединяют его с М.,— метод Лопаткина. По Демелю трубчатый стебель формируют из всей верхней половины пузыря, что позволяет заместить гораздо больший дефект М. Соединение М. с мочевым пузырем осуществляют на шине способом конец в конец, инвагинацией или имплантацией в подслизистый туннель. Шинирующую трубку удаляют через 10—12 дней. Первые дни после операции дренируют клетчатку малого таза и подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

При операции уретероуретероанастомоза концы М. соединяют несколькими способами. Анастомоз конец в конец выполняют при травме, вынужденном рассечении М. или при ретрокавальном его расположении. Максимально допустимый предел резекции ткани, позволяющий без натяжения сопоставить рассеченные концы, равен 5 см. Перед соединением концы М. экономно резецируют, поперечно или лучше косо срезают, а затем свободно, без натяжения, сближают на катетере и сшивают 3—4 узловыми кетгутовыми швами, захватывая адвентициальную и мышечную оболочки (рис. 22).

Инвагинационный анастомоз чаще всего применяют при реконструктивной операции, когда имеется расширение М. над местом обструкции: пузырный конец при помощи двух П-образных швов втягивают в почечный, а нити завязывают снаружи. Анастомоз укрепляют несколькими швами. Преимуществом этого способа является надежность анастомоза, но при этом используется больше тканей М. В зависимости от уровня вмешательства шинирующую М. трубку выводят наружу через нефропиелостому (см. Нефростомия) или через надлобковый мочепузырный свищ. Анастомоз конец в бок осуществляют чаще при перекрестном уретероуретероанастомозе, используемом вместо уретерокутанеостомии, или после уретеросигмоанастомоза для снижения частоты восходящей инфекции в почках, при высоком мочеточниковом свище, одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Противопоказанием к операции является мочекаменная болезнь. Обычно трансперитонеальным доступом мобилизуют пересаживаемый и здоровый М. (рис. 23), пораженный М. отсекают выше подвздошных сосудов, проводят на противоположную сторону и анастомозируют со здоровым М., сшивая сначала заднюю, затем переднюю стенки. Брюшину над культей пораженного М. и над областью анастомоза тщательно ушивают, а забрюшинное пространство дренируют; шинирующие дренажи вводят в просвет обоих М.

С целью замещения пораженного М. предлагалось использовать трансплантаты из сосудов, маточной трубы, червеобразного отростка, трубки брюшины, однако практически они оказались непригодными для этих целей. Наиболее приемлемым остается замещение М. петлей тонкой кишки; удовлетворительные результаты получены от применения искусственных протезов. Используя петлю тонкой кишки, можно заместить часть или весь М. (см. Уретеропластика). Потребность в подобной операции возникает при значительном дефекте или распространенной стриктуре, при ретроперитонеальном фиброзе, нейромышечной дисплазии.

Протезирование М. ограничивают случаями обструкции М. большой протяженности, когда не могут быть использованы другие способы замещения (опухоли таза, пострадиационные стриктуры и др.). Противопоказанием являются деструктивные заболевания почек, мочекаменная болезнь, активный пиелонефрит с фосфатурией и выделением щелочной мочи. В качестве протезов используют трубки из силиконовой резины, оснащенные родергоновой манжетой и антирефлюксным клапаном.

Вид оперативного вмешательства и тип протеза зависят от протяженности и локализации стриктуры М., в соответствии с чем применяют три методики вживления протеза: субтотальную резекцию М. с имплантацией протеза в верхнюю треть М, и мочевой пузырь; частичную замену М. в средней трети; замену в верхней трети с имплантацией протеза в лоханку и дистальный конец мочеточника. Протез фиксируют надежным, длительно не рассасывающимся шовным материалом. Дренирования мочевых путей не производят.

Библиография: Бакунц С. А. Вопросы физиологии мочеточников, Л., 1970, библиогр.; Джавад-Заде М. Д. Камни мочеточников, М., 1961; Кан Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников, М., 1973, библиогр.; Клиническая онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, с. 57, М., 1975; Колесников Г. Ф. и др. Электроуретерография в диагностике поражения мочеточника при туберкулезе почек, Урол, и нефрол., № 1, с. 16, 1977; Лопаткин Н. А., Глейзер Ю. Я. и Мазо Е. Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии, М., 1977; Маянц А. И. Туберкулез мочеполовой системы, М.. 1954; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 9, с. 308, М., 1964; Мочалова Т. П. Туберкулез мочевых путей (диагностика, клиника, лечение), Ташкент, 1976; Мураткин Д. С. Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника, М., 1961; Новиков И. Ф. Камни мочеточников (неоперативные методы лечения), Л., 1974, библиогр.; Огнев Б. В. Тончайшие кровеносные сосуды мочевыводящих путей человека, Урология, т. 12, в. 2, с. 53, 1935; Повреждения органов мочеполовой системы, под ред., И. П. Шевцова, Л., 1972; Пытель А. Я. и Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии, М., 1977; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966; Пытель Ю. А. Интрамуральная иннервация мочеточника человека, Урология, № 3, с. 50, 1955; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 2 31, М., 1969; Фрумкин А. П. Военная травма мочеполовой системы, М., 1944; Чухриенко Д. П. и Люлько А. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М., 1972; Bennington J. L. а. Вeck with J. B. Tumors of the kidney, renal pelvis, and ureter, Washington, 1975; Campbell M. Clinical pediatric urology, p. 186, Philadelphia, 1951; Ktiss R. a, GhatelainC. Surgery of the ureter, В. a. o., 1975; Moluzsin J., Tornаry С. a. Bulсsu E. Uber die primaren Tumoren des Ureters, Acta chir. Acad. Sci. hung., Bd 18, p. 295, 1977; Petkoviс S.D. Les blessures de l’uretere, Treviso, 1964, bibliogr.; Sсliulman С. С. а. о. New concepts of ureterovesical innervation, J. Urol. (Baltimore), v. 109, p. 381, 1973; Weiss R. M. Clinical implications of ureteral phvsiologv, ibid., v. 121, p. 401, 1979, bibliogr.

H. А. Лопаткин, В. В. Мазин, П. А. Щеплев, К. Д. Есипов (ан.), Б. П. Матвеев (онк.), А. Т. Пулатов (дет. хир.).