КОКЛЮШ

В период спазматического кашля при неосложненном К. многообразные изменения обнаруживаются в легких. Одни из этих изменений являются проявлением функциональных расстройств, обусловленных повторяющимся спазматическим состоянием дыхательных путей, возможно, в связи с действием коклюшного токсина на нервный аппарат самого легкого,— эмфизема (см. ателектазы (см.), спастическое состояние бронхов (рис. 1). Другие изменения по сути своей являются воспалительными. Анализируя большой секционный материал и проведя сопоставления с клиникой, бактериологическими и бактериоскопическими исследованиями, А. П. Тарасова и А. Д. Швалко (1966) пришли к выводу о возможности возникновения мелкоочаговых «коклюшных» пневмоний. Распространение процесса идет бронхогенным путем с вовлечением бронхиол и респираторных отделов легкого. В бронхах и альвеолах наблюдается серозное воспаление, в экссудате обнаруживается небольшое количество лейкоцитов и макрофагов. В бронхах экссудат содержит слизь, в стенке бронхов наблюдается умеренная пролиферация соединительнотканных клеток. В дальнейшем клетки бронхиального и альвеолярного эпителия подвергаются некрозу. Представления о роли коклюшной палочки как первичного причинного фактора, обусловливающего развитие пневмонии, придерживается также А. В. Цинзерлинг (1970). Ряд исследователей также считают коклюшную палочку причиной развития патол, процесса в альвеолах (пневмококлюш), однако не называют эти изменения пневмонией, а обозначают терминами «пневмопатия генерализованная» (пневмококлюш альвеолярный или гидроальвеолит диффузный) и «пневмококлюш очаговый». При попытке экспериментального воспроизведения К. у мышей путем аэрозольного и интраназального заражения животных была получена очаговая фибринозногнойная пневмония с большим количеством коклюшных палочек в экссудате.

Воспалительные изменения легких обнаруживаются на фоне выраженных острых расстройств кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний, отека; часто встречается инфильтрация межуточной ткани легкого лимфоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами. Макроскопически легкие вздуты, образуются мелкие и крупные пузыри везикулярной эмфиземы, особенно в краевых отделах (рис. 2). Возможна острая интерстициальная эмфизема и пневмоторакс. Передние отделы легких бледные, серо-розового цвета, задние — серо-красные с точечными кровоизлияниями. На разрезе ткань легких полнокровна, с многочисленными западающими темно-красными участками ателектазов. При наличии пневмонии определяются мелкие серокрасные фокусы уплотнения.

Весьма характерными для периода спазматического кашля являются расстройства кровообращения, связанные с кашлевыми пароксизмами; последние обусловливают частые периоды резкого застоя в системе верхней полой вены, в частности в области головы и шеи, с появлением кровоизлияний в конъюнктиве глаз, коже лица в области век у внутреннего угла глаза, в слизистой оболочке полости рта и носа, реже — в передней камере глаза, внутреннем ухе. В мозговых оболочках и веществе головного мозга наблюдаются циркуляторные нарушения — гиперемия, отек, стазы и кровоизлияния (см. цветн. рис. 3 и 4). Следствием гемодинамических нарушений, сопровождающихся гипоксией, могут явиться некробиотические изменения нервных клеток, их гибель с последующей глиальной реакцией.

Морфол. исследование отделов ц. н. с., принимающих участие в акте кашля и дыхания (продолговатый мозг), выявляет большую по сравнению с другими отделами мозга выраженность циркуляторных нарушений. Местом преимущественной локализации кровоизлияния является ретикулярная формация продолговатого мозга. Наиболее выраженные изменения нервных клеток выявлены в ретикулярной формации, ядрах блуждающего нерва, двойном ядре. Изменения клеток носят характер некробиотических, вплоть до гибели отдельных клеток. Причиной их повреждения считают не столько действие коклюшного токсина, сколько гипоксию. В случаях К., осложненного тяжелой пневмонией, указанные изменения в ц. н. с. более выражены.

Довольно частой находкой на вскрытии после смерти в период спазматического кашля является язва в области уздечки языка, возникающая вследствие трения языка о передние зубы, либо вследствие прикуса языка во время приступа кашля. Этот признак может иметь диагностическое значение.

Присоединение к Коклюшу другой инфекции дыхательных путей (чаще стафилококковой) резко меняет характер морфол, изменений. Ларингит, трахеит и бронхит могут принять фибринозный и некротический характер. Поражение бронхов часто представлено панбронхитом, сопровождается перибронхиальной фибринозной или гнойной пневмонией. Вторичные пневмонии (см.) являются обычно причиной смерти при коклюше. Среди возможных исходов тяжелых бронхитов и пневмоний описаны облитерация бронхов, развитие хрон, бронхита и бронхоэктазов с метаплазией эпителия в многослойный плоский, нагноение, гангрена легкого, пневмосклероз.

Клиническая картина

Инкубационный период Коклюша продолжается 2 —15 дней (чаще 5—9 дней). В течении болезни можно выделить три периода: катаральный, спазматического кашля и разрешения. Катаральный период характеризуется умеренным повышением температуры. Иногда температура может быть субфебрильной или даже нормальной. Реже наблюдается значительная лихорадка. С первых дней болезни появляется сухой кашель. В конце катарального периода кашель принимает характер более или менее длительных приступов, возникающих преимущественно в ночные часы. Нередко отмечается насморк. Самочувствие больного либо не нарушено, либо нарушено мало. Продолжительность катарального периода 3—14 дней; он меньше у детей первого года жизни и у подвергавшихся вакцинации.

Переход в спазматический период происходит постепенно. Появляются приступы спазматического или конвульсивного кашля. На высоте развития болезни коклюшный приступ очень типичен. Он возникает внезапно или после коротких предвестников — ауры (появляется беспокойство, першение в горле, чувство давления в груди). Приступ состоит из серии коротких кашлевых толчков, следующих непосредственно друг за другом без передышки. Затем производится вдох, который вследствие спазматического сужения голосовой щели сопровождается свистящим звуком,— реприз. После этого приступ продолжается в виде таких же кашлевых толчков с последующим свистящим вдохом. В течение приступа может быть несколько репризов. Чем тяжелее К., тем длительнее приступы и тем большим числом репризов они сопровождаются.

Репризы особенно опасны в период становления речи ребенка, больного К. (2-й год жизни).

Приступ заканчивается откашливанием вязкой прозрачной мокроты и рвотой, к-рая чаще наблюдается при тяжелом течении болезни. При легкой форме рвота появляется лишь после отдельных приступов или даже может совсем отсутствовать. Характерен вид больного во время приступа: лицо краснеет или даже принимает цианотическую окраску, шейные вены набухают, глаза наливаются кровью, наблюдается слезотечение, язык до предела высовывается наружу, кончик его загибается кверху. Возникновению приступов способствуют различные внешние раздражители (напр., осмотр зева, одевание и раздевание, кормление, сильный шум). В результате часто повторяющихся приступов, сопровождающихся нарушением кровообращения и отеками, лицо больного становится одутловатым, веки припухают, на коже и конъюнктиве глаз нередко появляются кровоизлияния. При осмотре полости рта на уздечке языка обнаруживается язвочка, к-рая вскоре покрывается белым налетом. По мере стихания коклюшного кашля она постепенно уменьшается и исчезает. Даже при частых приступах кашля при неосложненном К. общее состояние больного в большинстве случаев нарушается относительно мало. Дети, больные К., в промежутках между приступами ведут обычный образ жизни, заняты играми, аппетит у них сохранен. Температура, умеренно повышенная в катаральном периоде, к моменту развития приступов кашля у большинства больных снижается до нормы, лишь иногда давая небольшие подъемы (до субфебрильных цифр). У некоторых больных при неосложненном К. повышенная температура держится длительное время. При исследовании легких нередко обнаруживаются явления эмфиземы — тимпанический или коробочный оттенок перкуторного звука, выслушиваются сухие и незвучные влажные хрипы. Во время приступа отмечается учащение пульса, повышение АД. При тяжелом течении К., осложненного пневмонией, нередко отмечается расширение границ сердца (больше вправо). Наблюдается раздражительность больного, в тяжелых случаях — вялость, адинамия, нарушение сна, судорожные подергивания мимической мускулатуры, изредка затемнение сознания. Спазматический период продолжается от 1 до 5 нед.

В период разрешения кашель теряет свой конвульсивный характер, становится все реже. Постепенно исчезают все симптомы болезни. Этот период продолжается 1—3 нед. В стадии разрешения или даже после полной ликвидации всех симптомов К. иногда наблюдаются возвраты типичных приступов кашля — ложные рецидивы. Они возникают уже после освобождения организма от коклюшной палочки и не сопровождаются типичной для К. реакцией со стороны крови. Эти «рецидивы» возникают у выздоравливающих при присоединении какой-нибудь инфекционной болезни (гриппа, острых респираторных заболеваний, кори и пр.).

Клинические формы

Различают три основные формы Коклюша: легкую, средней тяжести и тяжелую. При легкой форме частота приступов от 5 до 15 в сутки, приступы типичные, но короткие, рвота наблюдается относительно редко, общее самочувствие больного не нарушается. При средней тяжести форме количество приступов колеблется от 15 до 25, каждый приступ длителен и имеет несколько репризов, часто в конце приступов бывает рвота. Общее самочувствие больного страдает, но умеренно. При тяжелой форме число приступов — 25—30 в сутки и более; приступы тяжелые и продолжаются иногда до 15 мин., имеют по 10 и более репризов и почти всегда заканчиваются рвотой. Отмечается расстройство сна, отсутствие аппетита, вялость, похудание и нередко длительная лихорадка. Критерии тяжести К. по числу приступов, предложенные Н. Ф. Филатовым, имеют условное значение: они не применимы в одинаковой мере к детям старшего возраста и грудным детям. У грудных детей даже при умеренной частоте приступов и небольшой их продолжительности К. может протекать очень тяжело. Помимо этих трех основных форм, нередко наблюдается (особенно у ранее вакцинированных детей) стертая форма К., к-рая характеризуется отсутствием типичных приступов кашля с репризами и укороченным течением.

Особенности течения коклюша у детей грудного возраста

У детей грудного возраста обычно отмечается укорочение инкубационного (до 3— 5 дней) и катарального (до 2—6 дней) периодов; иногда катаральный период как бы выпадает и судорожный кашель отмечается уже с первых дней болезни. Приступы кашля в большинстве случаев не сопровождаются репризами, реже наблюдаются рвота, геморрагические симптомы и отеки. Приступы кашля иногда ведут к появлению апноэ. Расстройство газообмена выражено сильнее, чем у детей старшего возраста, чаще наблюдается и сильнее выражен цианоз. У грудных детей чаще, чем у детей старшего возраста, отмечается затемнение сознания, припадки эпилептиформных судорог, судорожные подергивания мимической мускулатуры; чаще возникают бронхиты, ателектазы, бронхопневмонии. Пневмонии характеризуются ранним развитием, чаще носят сливной характер, проявляют особую склонность к длительному течению; они являются основной причиной смерти от К. Образования язвочки на уздечке языка у детей первых 6—8 мес. жизни не наблюдается.

Осложнения

Особенно часты осложнения со стороны органов дыхания: диспепсия (см.), выпадение прямой кишки, пупочная грыжа. Сочетание К. с другими инфекциями (грипп, острые респираторные заболевания и др.) способствует развитию различных осложнений.

Диагноз

При диагностике Коклюша следует учитывать характерные для него особенности клин, течения (цикличность, кашель с репризами, отхождение вязкой прозрачной мокроты и рвота в конце приступа, типичный вид больного, язвочка на уздечке языка и т. д.), а также типичные гематологические сдвиги, данные бактериол, и серол, исследования, данные рентгенологического обследования грудной клетки и эпидемиол, обстановку.

При рентгенол, обследовании легких выявляется повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние и уплощение диафрагмы за счет эмфиземы, увеличение тени корней обоих легких, усиление легочного рисунка, появление сетчатости или линейных тяжей. При исследовании крови у большинства больных обнаруживается выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз. Количество лейкоцитов до 20—70 тыс. и более. РОЭ замедлена или же нормальная. У больных, подвергавшихся ранее вакцинации против К., изменения со стороны клеточного состава крови наблюдаются реже, выраженность их меньше.

Наиболее достоверным методом распознавания К. и выявления его легких, стертых и атипичных форм являются бактериол, (в ранней стадии болезни) и серологического (в более позднем периоде) исследования.

Бактериол. метод заключается в выделении возбудителя и его идентификации. Материалом для исследования служит слизь из верхних дыхательных путей, оседающая при кашле на задней стенке глотки. Взятие материала можно проводить тампоном (сухим или увлажненным) и методом «кашлевых пластинок». Материал, собранный тампоном, засевается на поверхность питательных сред (среда Борде — Жангу, молочно-кровяной агар, казеиновоугольный агар), разлитых в чашки Петри. Для подавления роста сопутствующей микрофлоры применяют пенициллин или бициллин, которые наносят на поверхность питательной среды или добавляют в среду. Метод «кашлевых пластинок» заключается в следующем: в момент кашля перед ртом больного на расстоянии 6—8 см держат в течение 10—20 сек. открытую чашку Петри с одной из сред. Посевы помещают в термостат на 2—3 сут. при t°35—37°. Т. к. колонии коклюшного микроба очень мелкие, то чашки с посевами надо просматривать с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа. При наличии на чашках подозрительных колоний выделяют чистую культуру путем отсева их на скошенный агар или в чашки Петри с одной из питательных сред. Из оставшихся колоний делают мазки, красят по Граму и изучают над микроскопом. Кроме того, можно поставить реакцию агглютинации на стекле с агглютинирующей неадсорбированной коклюшной сывороткой или с адсорбированными сыворотками к видовым антигенам, условно обозначенными 1, 14 и 12, для дифференциации вида выделенного микроба: коклюшного, паракоклюшного и бронхосептического. Идентификацию культуры коклюшной палочки от других микробов рода Bordetella (см.) проводят по виду колоний, морфологии, культурально-биохимическим и серологическим свойствам (табл.).

Серологическая диагностика Коклюша применяется с 3—4-й недели заболевания. Она имеет диагностическое значение для распознавания стертых форм при отсутствии бактериол, подтверждения и для ретроспективного установления диагноза. Применяют реакцию реакцию связывания комплемента (см.). Для установления диагноза серол, реакции следует ставить параллельно с коклюшным и паракоклюшным антигенами. В Советском Союзе для постановки серол, реакций выпускаются антигены из коклюшных микробов — бактериальный диагностикум, эритроцитарный диагностикум и антиген для РСК. Реакции ставят по общепринятым методикам. В связи с широкой иммунизацией против К. результаты серол, реакций могут иметь диагностическое значение только при постановке их в динамике.

Дифференциальный диагноз

В катаральном периоде К. необходимо дифференцировать с гриппом, острыми респираторными заболеваниями и корью. От острых респираторных заболеваний (см. кори (см.) он отличается отсутствием энантемы и пятен Вельского — Филатова — Коплика и выраженной лихорадки. В спазматическом периоде К. надо отличать от трахеобронхита, сопровождающегося упорным кашлем и иногда рвотой после него; от туберкулезного бронхоаденита, при к-ром имеется сдавление блуждающего и нижнегортанного нервов; от наличия инородного тела в верхних дыхательных путях, к-рое временами может обусловливать возникновение приступов удушливого кашля. Однако при этих заболеваниях,

в отличие от К., нет прогрессирующего нарастания силы кашлевых приступов, отсутствуют типичные репризы, язвочка на уздечке языка и характерные для К. гематол, сдвиги. От паракоклюша (см.) К. дифференцируется лишь с помощью бактериол, исследования.

Лечение

Большое значение имеют правильно организованные режим и уход за больным. Постельный режим назначается лишь при наличии лихорадки и тяжелых осложнений. Прекрасное действие на больных Коклюшем оказывает свежий холодный воздух: пребывание на свежем воздухе улучшает вентиляцию легких и кислородный обмен; он, по-видимому, оказывает рефлекторное воздействие на ц. н. с.— приступы кашля становятся реже и слабее. Необходимо постоянное тщательное проветривание помещения, в котором находится больной. Большое внимание уделяют организации досуга, различных занятий, игр и т. д. Дети, увлеченные игрой, реже кашляют. Кормление больных следует проводить малыми порциями вскоре после приступа кашля. Применяется высококалорийная, полноценная, концентрированная, богатая витаминами пища.

При тяжелых и среднетяжелых формах, при наличии осложнений и у детей раннего возраста применяются антибиотики широкого спектра действия. В ранней стадии болезни используется специфический противококлюшный гамма-глобулин, изготовляемый из плацентарных сывороток с высоким титром антител, а также специфический донорский гамма-глобулин (вводится внутримышечно по 3 мл три дня подряд). Этот метод рекомендуется комбинировать с антибиотикотерапией. С целью ослабления спастических явлений и коклюшных приступов рекомендуют применение нейролептических средств (аминазин, пропазин). Для облегчения отхаркивания вязкой мокроты назначают химопсин, химотрипсин в виде аэрозольных ингаляций. Предложены многочисленные методы физиотерапии: ультрафиолетовое облучение, ионофорез кальция. Большое значение при К., особенно у детей раннего возраста, имеет широкое применение кислородной терапии (содержание в кислородной палатке), антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена, супрастина и др.) и витаминов. Проводится симптоматическая терапия и лечение осложнений. При тяжелой пневмонии, кроме антибиотиков, рекомендовано лечение гормональными препаратами — преднизолоном. При остановке дыхания необходимо проводить искусственное дыхание. При вялом, затянувшемся течении процесса применяется стимулирующая терапия (трансфузии плазмы и крови, инъекции гамма-глобулина, физиотерапия). Рекомендовано пребывание выздоравливающих детей в течение 2—3 нед. за городом.

Прогноз

Летальность при Коклюше значительно снизилась (в некоторых крупных городах почти до нуля). Смертельные исходы наблюдаются в большинстве случаев у детей в возрасте до года. Причиной смерти является осложнение пневмонией, реже судорожные припадки. Исход болезни ухудшается при наличии различных сопутствующих заболеваний (рахит, дистрофия) и при присоединении острых инфекций (респираторные вирусные инфекции, дизентерия и пр.). Последствиями К., осложненного ателектазами и пневмонией, могут быть бронхоэктазия и хроническая пневмония. У детей, перенесших в раннем детстве тяжелый К. с резко выраженной гипоксией, остановками дыхания и судорожными припадками, в последующем могут быть отклонения со стороны нервно-психической сферы: рассеянность, отставание в учебе и даже выраженные нарушения умственного развития.

Профилактика

Изоляция больного осуществляется в возможно ранние сроки. Обычно она проводится в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелой и осложненной формой К., особенно дети до 2 лет, дети из семей, проживающих в неблагоприятных условиях, а также из семей, где имеются дети в возрасте до года, не болевшие К. Изоляция больного продолжается до 30-го дня с начала болезни. Дети до 7 лет, бывшие в контакте с больным и ранее не болевшие К., а также не привитые, разобщаются на 14 дней от момента последнего контакта с больным. Дети старше 7 лет, а также взрослые, обслуживающие детские учреждения, подлежат мед. наблюдению в течение 14 дней.

Если больной не был изолирован и общение с ним продолжалось в течение всего периода болезни, то для детей до 7 лет разобщение прекращается через 30 дней от начала болезни или после двух бактериол, исследований с отрицательным результатом. За детьми старше 7 лет и взрослыми, работающими в детских учреждениях, наблюдение проводится в течение 30 дней от начала болезни. Возбудитель вследствие своей малой стойкости быстро погибает, поэтому полная заключительная дезинфекция после изоляции больного не проводится. Необходимо произвести проветривание помещения и обеззараживание носовых платков, полотенца и посуды больного.

Благоприятные результаты получены при профилактическом применении специфического противококлюшного гамма-глобулина с высоким содержанием антител (3 мл двукратно с интервалом в один день). С целью активной иммунизации используется коклюшная вакцина, к-рая применяется в сочетании с дифтерийным и столбнячным анатоксинами — коклюшно - дифтерийностолбнячная или АКДС-вакцина (см. Иммунизация, табл.). Вакцинация проводится в 5—6-месячном возрасте — три инъекции по 0,5 мл каждая с интервалами в 30—40 дней. Интервалы между инъекциями могут быть удлинены до 6 мес., однако сокращение интервалов не допускается. Ревакцинации АКДС-вакциной производятся дважды в виде однократного введения 0,5 мл препарата: первая через 1,5—2 года после законченной троекратной вакцинации, вторая — в возрасте 6 лет.

Коклюш у взрослых

У взрослых Коклюш встречается сравнительно редко, что объясняется невосприимчивостью к этой инфекции, обусловленной приобретенным в детстве прочным иммунитетом. Однако взрослые также могут болеть К. (описаны случаи К. у людей в возрасте 76— 81 года).

Чаще К. начинается постепенно. Сначала появляется чувство першения в горле, сухой короткий кашель, как при фарингите. Постепенно кашель усиливается и к концу 2—3-й нед. принимает приступообразный характер, возникают кашлевые толчки, быстро следующие один за другим, часто с покраснением лица, напоминающие утренний кашель курильщика. Рвоты обычно не бывает. В зависимости от тяжести течения болезнь продолжается 3—5 нед.

У взрослых, не болевших в детстве К., болезнь может протекать в типичной форме, однако спазматический кашель у них менее выражен, чем у детей. Характерный свист при приступе не так отчетлив. Гематол, изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз) у взрослых менее выражены.

Иногда К. у взрослых протекает в виде стертых, трудно диагностируемых форм. У больных возникают пароксизмальные приступы кашля с трудно отделяемой мокротой либо без нее. Другие симптомы болезни отсутствуют. Заболевание продолжается 1 — 2 мес.

Клин, диагноз устанавливается с трудом, особенно при стертых формах. Учитываются эпидемиол, данные, длительность течения болезни при отсутствии каких-либо других симптомов респираторного заболевания, отсутствие эффекта от терапии наркотическими и физиотерапевтическими средствами. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных бактериол, или серол, исследований.

Осложнения редки, обычно связаны с механическими причинами, возникающими при приступе кашля (напр., западение языка).

Благоприятное течение болезни редко лишает больных трудоспособности.

Таблица. Дифференциальные признаки микробов рода bordetella по виду колоний, морфологическим, культурально-биохимическим и серологическим свойствам

Обозначения: — отсутствие признака, + наличие признака

Библиография: Иоффе В. И. и др. Коклюш, Л., 1964, библиогр.; Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, под ред. H. Н. Жукова-Вережникова, т. 6, с. 349, М., 1964; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 3, с. 116, М., 1960; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 5, с. 168, М., 1963, библиогр.; Острые инфекции у детей, под ред. В. Н. Бондарева и др., с. 147, Л., 1966; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С. Д. Носова, с. 74, М., 1972, библиогр.; Сборник трудов по эпидемиологии и иммунологии коклюша, под ред. О. В. Барояна и М. С. Захаровой, М., 1977, библиогр.; Соболева В. Д. и Кругликова 3. Л. Клинико-рентгенологическая диагностика легочных поражений при респираторных инфекциях у детей, с. 98, М., 1966, библиогр.; Струков А. И. и Колесников H. Н. Патоморфология слизистой оболочки гортани и ее рецепторного аппарата при коклюше, в кн.: Вопр, патогенеза и пат. анат, инфекц. бол., под ред. Д. А. Бирюкова, с. 192, Л., 1957; Учение о коклюше, под ред. С. Д. Носова и В. Д. Соболевой, М., 1962, библиогр.; Швалко А. Д. Коклюш у детей, Л., 1974, библиогр.; Вass J. W. а. о. Antimicrobial treatment of pertussis, J. Pediat., v. 75, p. 768, 1969; Brooksaler F. a. Nelson J. D. Pertussis, Amer. J. Dis. Child., v. 114, p. 389, 1967, bibliogr.; EliacharE. Les complications de la coqueluche, Concours m£d., t. 93, p. 6761, 1971.

С. Д. Носов; H. В. Астафьева (коклюш у взрослых), Е. А. Мамаева (этиол., мет. иссл.), Л. Я. Покровская (пат. ан.).