КАЛ

Для обнаружения остатков непереваренной пищи и патол, составных частей (слизь, кровь, гной, конкременты, гельминты) К. тщательно размешивают с десятикратным объемом постепенно прибавляемой воды; полученную эмульсию рассматривают в чашке Петри на темном фоне. Для обнаружения плотных остатков пищи, паразитов и конкрементов К. промывают через мелкое сито струей воды. При плохом разжевывании пищи, при недостаточности желудочного переваривания и заболеваниях поджелудочной железы находят крупные комки непереваренных остатков пищи (лиентерия): в К. обнаруживается соединительная ткань в виде беловатых или сероватых комков волокнистого строения неправильной формы (рис. 1), кусочки непереваренного мяса. При значительном содержании в К. жира поверхность испражнений приобретает своеобразный, слегка матовый блеск (см. Стеаторея); иногда в них можно заметить беловатые комочки застывшего жира или жир покрывает каловые массы в виде белесоватого стеариноподобного налета.

Слизь в нормальном К. содержится в минимальном количестве в виде тонкого блестящего налета, покрывающего поверхность каловых масс. Более или менее заметные количества слизи следует отнести к явлениям патологическим. Наиболее частой причиной появления ее в К. являются воспалительные процессы; слизь также может выделяться стенкой толстой кишки в ответ на раздражение, вызываемое каловыми массами при запорах. Консистенция ее бывает от мягкой, тягучей до очень плотной, порой стекловидной, студенистой, составляя основную массу испражнений; иногда она выделяется лентовидными тяжами, представляющими как бы слепок с просвета кишки (при псевдомембранозном колите). Чаще всего слизь обнаруживается в виде комочков большей или меньшей величины беловатого или желтоватого цвета, располагающихся при оформленном К. на его поверхности или между отдельными его фрагментами. В жидком и кашицеобразном К. она смешана с ним. Лучше слизь обнаруживается в водной эмульсии на темном фоне в виде мутноватых, слегка просвечивающих комочков или тяжей с неясными очертаниями. В сомнительных случаях для обнаружения слизи в каловых массах применяются красители: триацид Эрлиха окрашивает слизь в сине-зеленый цвет, смесь 2% р-ра бриллиантового зеленого и нейтрального красного придает ей красноватый оттенок, в то время как остальная масса К. окрашивается в зеленый цвет. Распределение слизи в К. до нек-рой степени указывает на место ее происхождения: слизь, располагающаяся на поверхности каловых масс, отделяется из нижних отделов толстой кишки; лентовидные пленки — из сигмовидной кишки; если слизь перемешана с К.— из проксимальных отделов толстой или из тонкой кишки. Чем мельче частицы слизи и чем прочнее они смешаны с К., тем выше место ее отделения. Наличие слизи, отделившейся в тонкой кишке, свидетельствует об ускорении перистальтики.

Гной обнаруживается в К. при изъязвлениях в нижних отделах толстой кишки. В большинстве случаев он бывает смешан со слизью и кровью; не смешанный со слизью гной выделяется с К. при вскрытии параректальной абсцесса в прямую кишку.

Обнаруживаемые в каловых массах конкременты являются по происхождению желчными (см. Каловые камни). Состав их определяется химически.

Макроскопически в К. могут быть найдены круглые глисты, членики ленточных глистов (см. Гельминтозы). При распаде опухолей нижних отделов толстой кишки иногда обнаруживают тканевые фрагменты, подлежащие обязательному цитол, или гистол, исследованию.

Микроскопическое исследование кала

Микроскопическое исследование кала дает возможность судить о степени переваривания компонентов пищи, об отделении от стенки кишки и проникновении в ее просвет клеточных элементов, о наличии в ней паразитов — простейших или гельминтов. Чаще такое исследование заключается в изучении влажных препаратов, но для выявления цитологических особенностей Кала и для дифференцирования паразитов производят микроскопирование сухих окрашенных препаратов. Влажные препараты готовят в трех—четырех вариантах: первый представляет собой густую водную эмульсию испражнений (нативный препарат), в к-рой дифференцируется большинство элементов К.; для второго препарата комочек К. растирается с р-ром Люголя двойной крепости — в нем определяются зерна крахмала, йодофильная флора и цисты простейших; третий препарат готовят размешивая К. с уксуснокислым р-ром судана III, окрашивающим жир; четвертый препарат с глицерином служит для поисков яиц гельминтов.

Основной фон микроскопической картины К. составляет детрит, состоящий из частиц пищевых остатков, распадающихся клеток кишечного эпителия и бактерий, утративших свою структуру. Чем полнее переваривание пищи, тем обильнее детрит и меньше дифференцируемых элементов. Из остатков белковой пищи точному дифференцированию поддаются мышечные волокна. У здорового человека, съевшего ок. 150 г мяса в день, можно обнаружить 1—2 обрывка мышечных волокон в поле зрения при малом увеличении (цветн. рис. 1). Это небольшие гомогенные комочки овальной или цилиндрической формы с закругленными краями, окрашенные стеркобилином в желтый цвет. При недостаточном переваривании белков мышечные волокна присутствуют в большом количестве (креаторея). Слабо переваренные волокна имеют выраженную цилиндрическую форму со слегка сглаженными краями; в них видна продольная, а иногда и слабо заметная поперечная полосатость. Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и ясно выраженную поперечную исчерченности Такого вида мышечные волокна встречаются у больных с ферментной недостаточностью поджелудочной железы, пониженной секреторной функцией желудка, а также при значительно ускоренной перистальтике кишечника. В ахолическом К. мышечные волокна имеют серый цвет. Иногда встречаются группы тесно прилегающих друг к другу мышечных волокон за счет сохранившейся соединительнотканной прослойки. В таких случаях может иметь место комбинированная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания. Изолированные от мышечных соединительнотканные волокна распознаются под микроскопом благодаря резкому преломлению ими света; при добавлении уксусной к-ты соединительная ткань набухает, теряя свою волокнистую структуру.

Из остатков углеводной пищи при микроскопии К. можно различить клетчатку и крахмальные зерна; в первом случае микроскопируют нативный препарат, для обнаружения же крахмала исследуют препарат, обработанный р-ром Люголя. Различают клетчатку пере варимую (растворимую), представляющую собой мякотные паренхиматозные клетки картофеля, корнеплодов, овощей и фруктов, и непереваримую (нерастворимую), преимущественно опорную ткань — оболочки злаков, бобовых, плодов и т. д. Микроскопически непереваримая клетчатка отличается от переваримой наличием толстых двуконтурных целлюлозных оболочек отдельных клеток и толстых межклеточных перегородок (цветн. рис. 2), а при окраске препаратов р-ром, приготовленным из 10 г безводного хлорида цинка, 2,5 г йодистого калия, 0,25 г йода и 10 мл дистиллированной воды, растворимая клетчатка окрашивается в синий цвет, нерастворимая не окрашивается. Для каждого растения характерны особый вид клеток, их величина, форма, окраска. Количество содержащейся в К. клетчатки зависит от характера пищи, а также от времени пребывания каловых масс в толстой кишке. Находящаяся здесь в изобилии амилолитическая флора способствует расщеплению клетчатки. Поэтому содержание клетчатки при запорах будет меньшим, чем при нормальной, а тем более при ускоренной перистальтике.

Исследование Кала на присутствие крахмала производится в препарате, обработанном р-ром йод-йодистого калия (йода 1 г, йодистого калия 2 г, воды 50 мл). В нормальном К. крахмал отсутствует. Неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты последовательного его расщепления — амилодекстрин — в фиолетовый, эритродекстрин — в красно-бурый; дальнейшая стадия расщепления — ахроодекстрин — не окрашивается йодом (цветн. рис. 3). Неполное переваривание крахмала чаще всего наблюдается при заболеваниях тонкой кишки, особенно сопровождающихся ускорением продвижения кишечного содержимого при недостаточной активности ферментов поджелудочной железы. Зерна крахмала или их обломки могут располагаться свободно и внутри клеток переваримой клетчатки, находясь там в разных стадиях переваривания. Обилие крахмала в К. (амилорея) сочетается обычно с наличием богатой йодофильной флоры и усилением процессов брожения.

Для обнаружения жира и продуктов его расщепления служат как нативный препарат, так и окрашенный уксусно-спиртовым р-ром судан III (спирта 96° — 10 мл, уксусной к-ты ледяной или 80% — 90 мл, судана III — 2 г). При умеренном (не более 100 г в сутки) употреблении жира нейтральный жир в К. почти или полностью отсутствует. Остатки жирной пищи обнаруживаются в виде мыл (щелочные и щелочноземельные соли жирных к-т). Т. к. расщепляющий жиры фермент липаза содержится преимущественно в соке поджелудочной железы, то заболевания ее ведут к нарушению усвоения жира, а в К. появляется значительное его количество. Недостаток, а тем более отсутствие поступления желчи в кишечник также нарушает усвоение жира: в К. обнаруживается нейтральный жир, жирные к-ты и мыла. Большое их количество наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, при спру. Нейтральный жир в нативных препаратах К. имеет вид бесцветных капель, резко преломляющих свет, иногда округлых, иногда с неправильными, но гладкими контурами; тугоплавкие жиры имеют вид глыбок. При окраске уксусно-спиртовым р-ром судана III на холоду капли и глыбки нейтрального жира приобретают яркий красно-оранжевый цвет (цветн. рис. 4). Мыла могут обнаруживаться в виде глыбок и кристаллов (цветн. рис. 5), не окрашивающихся суда-ном на холоду. Жирные к-ты встречаются в виде капель (легкоплавкие жирные к-ты), глыбок и кристаллов (тугоплавкие жирные к-ты), имеющих форму тонких игл, заостренных с двух концов; они часто складываются в небольшие пучки (цветн. рис. 6), иногда располагаются радиально, венчиком окружая капли. После нагревания нативного препарата и последующего его остывания капли нейтрального жира не изменяются, а глыбки жирных к-т, сплавившиеся в капли, по мере остывания становятся неровными, бугристыми и частично превращаются в характерные игольчатые кристаллы, которые короче кристаллов мыл. При нагревании нативного препарата они, в отличие от кристаллов жирных к-т, не сплавляются. Для суждения об общем количестве жировых элементов препарат с одной-двумя каплями спиртово-уксусного р-ра судана III, накрытый покровным стеклом, нагревают до кипения. Мыла расщепляются уксусной к-той с образованием жирных к-т, которые сплавляются в капли и так же, как капли нейтрального жира, окрашиваются Суданом; по общему числу окрашенных капель можно судить о сумме всех жировых продуктов К. Для отличия жирных к-т от мыл можно применить приготовленную ex tempore смесь равных частей 1 % р-ра нейтрального красного и 0,2% р-ра бриллиантового зеленого: нейтральный жир и жирные к-ты окрашиваются ею в коричневато-красный, мыла — в зеленый цвет. Глыбки жира окрашиваются с помощью сульфата нильского синего в розовый цвет, глыбки жирных к-т — в сине-фиолетовый, глыбки мыл не окрашиваются. Лабораторные методы определения жировых веществ в К. даны в таблице 1.

В Кале можно обнаружить эпителиальные клетки, форменные элементы крови, макрофаги, клетки опухолей и слизь. Запись результатов такого микроскопического исследования называют копроцитограммой.

Плоский эпителий, захватываемый каловыми массами при прохождении их через анальный канал, не имеет диагностического значения. Обнаруживаются клетки кишечного (цилиндрического) эпителия (рис. 2), вкрапленные в комочки слизи. Иногда это небольшие клетки, хорошо сохранившие цилиндрическую форму и ядра, нередко форма клеток значительно изменена (треугольная, веретенообразная и т. д.) начавшимся их перевариванием и пропитыванием мылами. Небольшое число подобных клеток можно встретить в нормальном К. Появление их большими группами и пластами свидетельствует об остром воспалении в толстой кишке, опухолевых процессах.

Лейкоциты в нормальном К. обычно отсутствуют. При воспалительных состояниях кишечника они в небольшом количестве находятся в слизи наряду с клетками кишечного эпителия. Появление значительного числа лейкоцитов, определяемых как гной, наблюдается при язвенных процессах в толстой кишке (дизентерия, туберкулез, рак и т. п.). Лейкоциты, выделившиеся при язвенном поражении тонкой кишки, обычно успевают разрушиться. При амебной дизентерии, анкилостомидозе, некоторых видах спастического колита в К. обнаруживается большое число эозинофилов, расположенных большей частью в слизи. В нативном препарате их можно отличить от нейтрофилов по крупной резко преломляющей свет зернистости. Окрашивание влажных комочков слизи смесью азура и эозина (0,6% р-р азура II и 0,2% р-р эозина смешивают ex tempore в соотношении 3 : 2) позволяет обнаружить эозинофилы при рассматривании препарата элективно. При наличии большого числа эозинофилов в К. находят и кристаллы Шарко — Лейдена (бесцветные вытянутые октаэдры). Присутствующие в К. макрофаги крупнее лейкоцитов, имеют круглое или овальное ядро; в протоплазме их видны различные включения (эритроциты, обломки клеток, капли жира и т. п.). В препаратах, окрашенных гематологическими красками, макрофаги имеют интенсивно синюю протоплазму. Макрофаги сопутствуют нек-рым воспалительным процессам, в особенности бациллярной дизентерии. При кровотечениях из толстой кишки неизмененные эритроциты обнаруживаются в К. склеенными в кучки различной величины. При язвенных процессах они вместе с лейкоцитами присутствуют в слизи. При кровотечении из распадающейся опухоли прямой кишки или из геморроидальных узлов они не связаны со слизью. При выделении крови из проксимальных отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней и с трудом обнаруживаются в К.

Клетки злокачественных опухолей могут попадать в К. при локализации опухоли в прямой кишке. Микроскопически их можно определить только в том случае, если они встречаются группами или в виде обрывков ткани с характерной атипией клеток. Распознавание опухолевых клеток производится цитологическими методами (см. Цитологическое исследование).

Слизь при микроскопии обнаруживается в виде комочков или тяжей разной величины, состоящих из бесструктурного вещества с заложенными в нем клетками цилиндрического эпителия, бактериями, иногда элементами крови или остатками пищи. Эти детали видны в микроскоп только при большом увеличении; при малом увеличении слизь представляется в виде бесцветных полупрозрачных участков с нечеткими расплывчатыми очертаниями, вкрапленных в основную коричневую или желтую массу К. Под действием уксусной к-ты в слизи появляется нежная исчерченность. При амебной дизентерии консистенция испражнений различная, но они всегда вязки, в них вкраплены прозрачные слизистые комочки, содержащие относительно небольшое количество значительно измененных лейкоцитов, среди которых много эозинофилов, а также кристаллов Шарко — Лейдена.

Иногда в К. встречаются кристаллические образования: трипельфосфаты, имеющие форму крышки гроба; оксалаты — октаэдры в виде квадратных конвертов, появляющиеся после принятия богатой овощами пищи; холестерин — плоские таблички в форме параллелограмма с обломанными углами, часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на друга; Гематоидин — красно-бурые кристаллы ромбической формы, иногда обнаруживающиеся в К., выделившемся через несколько дней после кровотечения. В К. могут быть найдены соли бария (после рентгенол, исследования жел.-киш. тракта) в виде мелких крупинок, заполняющих все поле зрения и затрудняющих микроскопическое исследование. После приема карболена обнаруживаются частички угля черного цвета неправильной формы. Соли висмута темно-бурого, почти черного цвета имеют форму длинных прямоугольников или ромбов. Соли железа представляют собой аморфные зерна или глыбки черного цвета разной величины.

При микроскопическом исследовании в К. обнаруживают простейших: корненожек (амебы), ресничных инфузорий (Balantidium coli), жгутиковых (Lamblia intestinalis и Trichomonas intestinalis) и др.

Для отыскания подвижных вегетативных форм простейших кал разводится физиологическим раствором на слегка подогретом предметном стекле и покрывается покровным стеклом. Для обнаружения цист простейших комочек К. растирают с одной-двумя каплями р-ра йод-йодистого калия. Те и другие мазки рассматривают сначала с малым, а затем с большим увеличением. Хорошие результаты дает исследование нативных препаратов фазово-контрастным методом и аноптральной микроскопией. Если в нативном препарате не удается дифференцировать вид простейших, прибегают к приготовлению сухих окрашенных препаратов. С этой целью К. фиксируют р-ром Шаудинна и окрашивают железным гематоксилином по Гейденгайну (см. Гельминтологические методы исследования.

Бактериоскопическое исследование кала

Бактериоскопическое исследование кала имеет относительно небольшое значение, т. к. в этом случае большинство обнаруживаемых микроорганизмов не дифференцируется. Дифференциальные окраски дают возможность различать грамотрицательную флору, к к-рой относятся кишечная палочка и вся группа тифозных, паратифозных и дизентерийных микробов; грамположительную флору — преимущественно стрепто- и стафилококки; не патогенную йодофильную флору, появляющуюся при неполном усвоении углеводов; туберкулезную палочку, легко определяемую при окраске по Цилю — Нельсену. В последнем случае для приготовления мазка следует выбирать из К. слизистогнойные комочки; обесцвечивание производится 3% солянокислым спиртом. В связи с широким применением терапии антибиотиками, в особенности препаратами с широким спектром действия, участились случаи поражения слизистых оболочек, в частности жел.-киш. тракта, дрожжеподобными грибками рода Candida (см. Идентификация микробов).

Химическое исследование кала

Химическое исследование кала включает прежде всего определение реакции среды в К. С этой целью к комочку свежего К. прикладывают полоски синей и красной лакмусовой бумаги, увлажненные дистиллированной водой, и через несколько минут регистрируют изменение их цвета. В норме реакция К. на лакмус бывает нейтральной или слабощелочной, зависит гл. обр. от жизнедеятельности микробной флоры кишечника: при преобладании процессов брожения реакция становится кислой, при превалировании гнилостных процессов — щелочной. pH экстракта К., разведенного в 10 раз, в норме ок. 6,8—7,0; при гнилостных процессах pH 7,4, при брожении достигает 5,2—5,6. В последнем случае при титровании водного экстракта щелочью кислотность его соответствует содержанию 50—100 мл 0,1 н. р-ра HCl на 100 г К. Белковая пища способствует усилению жизнедеятельности протеолитической (гнилостной) флоры и потому сдвигает реакцию К. в щелочную сторону, углеводная пища — в кислую. Кислую реакцию К. приобретает и при значительном содержании в нем жирных к-т. Для выявления интенсивности бродильных процессов определяют количество органических к-т в К., а для регистрации гниения — количество содержащегося в нем аммиака.

Определение органических к-т следует производить в свежих испражнениях. Для этого, отвесив 10 г размешанного К., помещают его в фарфоровую ступку; отмеривают в цилиндре 100 мл воды и постепенно приливают из него 80— 90 мл в ступку с К., тщательно растирая; сюда же добавляют 2 мл р-ра полуторахлористого железа и 20—30 капель фенолфталеина; 2 г гидрата окиси кальция растирают с оставшейся в цилиндре водой и приливают в ступку. Хорошо размешанная смесь должна иметь красный цвет, в противном случае прибавляют еще немного гидрата окиси кальция. Через 10 мин. жидкость сливают с осадка на складчатый фильтр. Отмеривают в хим. стаканчик 25 мл прозрачного красного фильтрата и нейтрализуют его 0,1 н. р-ром НС I до слабо-розового цвета (в случае обесцвечивания от избытка HCl можно восстановить розовый цвет прибавлением нескольких капель 0,1 н. р-ра NaOH). Количество прибавленной HCl не учитывается при расчете. Далее приливают 15 капель р-ра диметиламидо-азобензола и титруют 0,1 н. р-ром HCl до изменения цвета индикатора (из желтого в розовато-оранжевый). Расчет: количество миллилитров HCl, пошедшей на титрование, соответствует содержанию органических к-т в 25 мл фильтрата. Результат анализа принято выражать в миллилитрах HCl, пошедшей на нейтрализацию 100 мл фильтрата (что соответствует 10 г К.). Для этого истраченное из бюретки число миллилитров умножают на 4.

В норме содержание органических к-т в К. выражается величиной 14— 16 мл, при усиленном брожении оно достигает 20—40 мл.

Аммиак в Кале является конечным продуктом гнилостного распада пищевых и эндогенных (пищеварительные соки, слизь, воспалительный экссудат) белков. Количество его в известной степени отражает интенсивность процессов гниения в толстой кишке. Формоловое титрование по методу Гуаффона определяет суммарно свободный и связанный аммиак, а также аминокислоты. Это исследование производится вместе с определением органических к-т и является как бы его продолжением.

Из оставшегося от определения органических к-т фильтрата отмеривают 25 мл и нейтрализуют его, как и в предыдущем анализе, до бледно-розового цвета. Прибавляют 5 мл нейтрализованного формалина, несколько капель фенолфталеина и титруют 0,1 н. р-ром NaOH до неисчезающего розового цвета. Содержание аммиака в К. выражают в миллилитрах 0,1 н. р-ра NaOH, нужного для нейтрализации 100 мл фильтрата (из 10 г К.), для чего отлитое из бюретки количество миллилитров умножают на 4.

В норме содержание аммиака составляет 2—4 мл. Возрастание его до 10 мл и более свидетельствует об усилении процессов гнилостного распада белков в кишечнике. При усилении брожения в К. возрастает количество летучих жирных к-т: масляной, пропионовой, уксусной. Увеличение их количества бывает выражено резче, чем нарастание всей суммы органических к-т. Поэтому некоторые авторы рекомендуют для характеристики интенсивности бродильных процессов определять их содержание в К.

В круглодонную колбу емкостью на 350 мл с длинным горлом наливают 100 мл 10% гомогенной взвеси К., к к-рой прибавляют несколько кусочков парафина, несколько зерен пемзы и 0,5 мл крепкой серной к-ты. С помощью изогнутой стеклянной трубки, продетой через резиновую пробку, колба соединяется с вертикально расположенным холодильником, под который подставлен градуированный сосуд. Содержимое колбы перегоняют до получения 66 мл дистиллята. Прибавив к дистилляту несколько капель спиртового р-ра фенолфталеина, его титруют 0,1 н. р-ром NaOH. Количество летучих жирных к-т выражают объемом щелочи, пошедшей на титрование.

В норме оно равняется 7—8 мл, при усилении брожения 15—18 мл, при запорах 2—3 мл.

Определение сухого остатка позволяет оценить содержание в К. воды, что в свою очередь дает косвенное суждение о времени пребывания К. в толстой кишке.

Кусочек К. отвешивают в кристаллизаторе, вес к-рого определен заранее, и размазывают тонким слоем по его дну. Кристаллизатор помещают в кипящую водяную баню и производят высушивание К. до постоянного веса в течение 48 час., затем осушают в эксикаторе над серной к-той и взвешивают. Вес высушенного К. (P1), умноженный на 100 и деленный на вес свежего К. (P), будет равен сухому остатку, выраженному в процентах:

P1/P x 100.

Белок и продукты его распада в К. можно определить по способу Кьельдаля (см. Кьельдаля метод). При отсутствии воспалительных процессов в кишечнике выделившийся с К. азот может ориентировочно дать суждение о степени усвоения пищевого белка. Здоровый человек выделяет с К. не более 10% принятого с пищей азота (1—1,5 г при смешанной пище). При нормальной быстроте прохождения пищевого химуса по кишечнику белковые продукты подвергаются почти полному расщеплению, и поэтому обнаруживаемый в К. растворимый белок следует в таких случаях отнести к выделениям кишечной стенки (воспалительный экссудат, клеточный распад), что имеет диагностическое значение.

Определение растворимого белка производят по методу Трибуле—Вишнякова (см. Трибуле-Вишнякова метод). Доказательной является положительная проба. Если каловые массы находятся в толстой кишке достаточное время для бактериального разложения белка, реакция может получиться отрицательной и при наличии воспалительного процесса. Наиболее достоверные данные о всасывании белка можно получить при нагрузке альбумином, меченным ¹³¹I, с последующим изучением радиоактивности К.; здоровые люди теряют с К. менее 5% принятой радиоактивности. Для более детального изучения превращений жира прибегают к количественному определению в К. жировых продуктов (нейтрального жира, жирных к-т, мыл, липоидов). Здоровый человек при нормальном потреблении жира усваивает 95— 96% его; из выделяющихся с К. остатков только 0,3—0,4% (от принятого жира) составляет нейтральный жир, остальное — мыла.

Определение общего количества жировых продуктов. 5 г свежего К. кипятят 20 мин. с 10 мл 33% р-ра КОН и 40 ли этилового спирта, содержащего 0,4% амилового спирта. В колбу после охлаждения ее содержимого приливают 17 мл 25% р-ра HCl. Смесь снова полностью охлаждают и добавляют к ней 50 мл петролейного эфира с t° кип 60—80°. После встряхивания жидкости дают расслоиться, отсасывают 25 мл петролейного эфира и переносят в маленькую эрленмейеровскую колбочку, содержащую кусочек фильтровальной бумаги. Содержимое колбочки выпаривают на водяной бане, затем приливают в нее J0 мл этилового спирта и титруют из микробюретки 0,1 н. р-ром NaOH по индикатору тимолового синего или фенолфталеину. Количество жира выражается в граммах стеариновой к-ты на 100 г К. Расчет производится по формуле:

(А * 284 * 1,04 *2 100 )/10000Q = 5,907А/Q,

где А — количество миллилитров щелочи, пошедшей на титрование, Q— вес К., взятого для анализа; 284/10000 — к-во стеариновой к-ты, соотв. 1 мл 0,1 н. NaOH; 1,04*2 — коэф. пересчета жирных к-т на нейтральный жир.

Раздельное определение жирных кислот и нейтрального жира. 5 г свежего К. кипятят с 22 мл 2,5% р-ра HCl, содержащего 250 г NaCl на 1 л, в цилиндрической колбе длиной 30 см и диам. 4 см с пришлифованным обратным холодильником длиной 50 см. После охлаждения приливают 40 мл этилового спирта и 50 мл петролейного эфира. После разделения слоев 25 мл петролейно-эфирного слоя переносят в круглодонную колбу емкостью 100 мл и выпаривают с кусочком фильтровальной бумаги на водяной бане. К сухому остатку добавляют 2 мл этилового спирта. Свободные жирные к-ты, имевшиеся в К. первично и образовавшиеся при гидролизе мыл, определяются титрованием 0,1 н. р-ром КОН, приготовленным на изобутиловом спирте с t°_кип 105—108°. Нейтральный жир в той же навеске омыляется после прибавления 10 мл 0,1 н. р-ра KOH и кипячения в течение 15 мин. с обратным холодильником. После этого в колбу добавляют 10 мл этилового спирта и избыток щелочи оттитровывают 0,1 н. р-ром HCl по индикатору тимолового синего и фенолфталеину. Жирные к-ты рассчитывают по вышеприведенной формуле, а нейтральный жир по формуле:

(В-С)* 297 * 1,01 *2 * 100 / 10000Q = 5,999(В-С)/Q

нейтрального жира в граммах на 100 г К., где В — количество 0,1 н. р-ра HCl, пошедшего на титрование изобутилового спиртового р-ра KOH в слепом опыте; С — количество мл 0,1 н. р-ра HCl, пошедшего на титрование избытка щелочи при определении нейтрального жира; 297/10000 количество стеариновой к-ты, соотв. 1 мл 0,1 н. KOH; 1,01*2 — коэф. пересчета жирных к-т на нейтральный жир.

Раздельное определение нейтрального жира и жирных к-т важно для дифференциальной диагностики при синдроме недостаточности всасывания. Характер стеатореи (нарушение расщепления или всасывания жиров) можно установить, определяя радиоактивность К. после нагрузки сначала ¹³¹I—триолеат-глицерином, а затем ¹³¹I—олеиновой к-той.

В норме попадающий в двенадцатиперстную кишку с желчью билирубин (см.) полностью восстанавливается под действием флоры толстой кишки до стеркобилина и бесцветного стеркобилиногена, который на свету и в воздухе окисляется в желто-коричневый стеркобилин. Поэтому при стоянии К. темнеет. Однако даже после полного экстрагирования стеркобилиногена и стеркобилина (стеркобилиноидов) К. остается окрашенным в коричневый цвет вследствие присутствия другого пигмента — мезобилифусцина, химизм к-рого мало изучен. Диагностическую ценность имеет определение стеркобилиноидов, т. к. при уменьшенном выделении в кишечник желчи их содержание в К. уменьшается вплоть до полного исчезновения при закупорке желчных путей. Процессы, связанные с повышенным распадом эритроцитов, увеличивая продукцию билирубина, приводят к нарастанию содержания стеркобилиноидов в К. Поскольку превращение билирубина в его дериваты начинается только в слепой кишке, то при ускорении перистальтики, начинающейся в этой или в вышележащих областях, часть билирубина может сохраниться в К. неизмененной.

В неизмененном виде билирубин может выделяться при применении антибиотиков, подавляющих жизнедеятельность кишечной флоры.

Проба Шмидта. Кусочек Кала величиной с лесной орех растирают в фарфоровой ступке с несколькими миллилитрами 7% р-ра сулемы, переливают в фарфоровую чашку или широкую пробирку и оставляют на сутки при комнатной температуре. В присутствии стеркобилина К. приобретает розовое или красное окрашивание.

Реакция с уксуснокислым цинком. Кусочек К. растирают с 10-кратным объемом воды, приливают равное количество 10% спиртового р-ра уксуснокислого цинка и несколько капель йодной настойки, затем фильтруют. Фильтрат дает зеленую флюоресценцию.

Проба на стеркобилиноген. Кусочек К. величиной с боб растирают с небольшим количеством 10% р-ра соды и экстрагируют 10 мл петролейного эфира для удаления индола и скатола. Петролейный эфир сливают, оставшуюся водную эмульсию подкисляют ледяной уксусной к-той и экстрагируют дважды 10 .мл эфира. К эфирному экстракту по каплям прибавляют реактив Эрлиха (2% р-р парадиметиламидобензальдегида в 20% р-ре HCl). В присутствии стеркобилиногена получают ярко-красное окрашивание.

Проба на билирубин с сулемой та же, что и для определения стеркобилина. Билирубин, превращаясь под действием сулемы в биливердин, придает К. зеленую окраску. Реакция пригодна при больших количествах билирубина. Малое содержание билирубина определяется с помощью реактива Фуше (25 г трихлоруксусной к-ты растворяют в 100 мл дистиллированной воды и прибавляют 10 мл 10% р-ра полуторахлористого железа): кусочек К. растирают с 20-кратным количеством воды и прибавляют по каплям реактив Фуше (но не больше, чем объем каловой эмульсии). В присутствии билирубина появляется синее или зеленое окрашивание.

Количественное определение стеркобилиноидов по Тервену является наиболее точным из существующих методов. При каждом определении готовится свежий стандартный р-р, служащий для сравнения при колориметрии.

К 94 мл дистиллированной воды прибавляют 5 мл насыщенного на холоду углекислого р-ра соды и 1 мл 0,05% спиртового р-ра фенолфталеина. Окраска полученного р-ра соответствует содержанию 0,4 мг% стеркобилиногена в описываемой реакции. Из перемешанного и взвешенного суточного количества К. , отвешивают 5 г и растирают в ступке с 50 мл дистиллированной воды, добавляемой постепенно. Продолжая размешивать, приливают 50 мл 16% р-ра соли Мора и 50 мл 12% р-ра NaOH. Смесью сразу же доверху наполняют цилиндр с притертой пробкой емкостью 100 мл так, чтобы под пробкой не оставалось воздуха, и ставят его в темное место на сутки. На следующий день жидкость фильтруют в склянку из коричневого стекла. Точно отмеренные 2 мл фильтрата переносят в делительную воронку, приливают 2 мл ледяной уксусной к-ты и 20 мл эфира; воронку энергично встряхивают до 100 раз. Дают жидкостям расслоиться. Отсасывают 10 мл эфирного экстракта и переносят его в другую делительную воронку, прибавляют парадиметиламидобензальдегид (на кончике ножа) и 10 капель HCl с уд. весом 1,19. Встряхивают в течение 1,5 мин., быстро приливают 3 мл дистиллированной воды и заранее отмеренные 3 мл насыщенного на холоду водного р-ра уксуснокислого натра и снова встряхивают. Нижний, окрашенный, слой жидкости после расслоения выпускают в маленький градуированный цилиндр. К оставшемуся в делительной воронке эфирному экстракту снова прибавляют 5 капель НС I, встряхивают в течение 0,5 мин., приливают 1,5 мл воды, 1,5 мл р-ра уксуснокислого натра и снова встряхивают. Дав жидкостям расслоиться, снова спускают нижний слой в тот же цилиндр. В зависимости от интенсивности окраски жидкость доливают водой до метки 10, 25 или 50 мл и производят колориметрирование против стандартной жидкости. При расчете надо учитывать раз-ведение. Бели конечный объем равняется 10 мл, то разведение сделано в 300 раз, если 25 мл, то в 750 раз и т. д. Полученную цифру (в мг%) пересчитывают на суточное количество К.

Обнаружение крови в Кале имеет большое значение для диагностики изъязвлений и злокачественных новообразований пищеварительного тракта. При небольших кровотечениях цвет К. не меняется; в таких случаях говорят о скрытой крови, определяемой хим. путем. Кровь определяется каталитическим или спектрометрическим методом. Для каталитического определения необходимо участие восстановителя, меняющего свой цвет при окислении, и окислителя, легко отдающего кислород в присутствии катализатора, к-рым в данном случае является гемоглобин (или гематин) крови. Роль катализатора в этой реакции могут играть вещества, принятые с пищей: кровь и миоглобин мяса, хлорофилл зеленых овощей, томатный сок и т. д. Поэтому больным в течение 3 дней перед производством пробы не следует давать в пищу мясные и рыбные продукты, зеленые овощи. Кроме того, следует исключить также другие источники кровотечения — из полости рта, носоглотки и т. д. Наибольшее применение из хим. проб получили гваяковая проба (см.) и пирамидоновая проба.

При спектроскопическом исследовании по Снапперу несколько граммов К. растирают в ступке с ацетоном, фильтруют, осадок повторно промывают ацетоном, отжимают и переносят в чистую ступку, где его растирают с небольшим количеством смеси, состоящей из 1 ч. 50% р-ра NaOH, 1 ч. пиридина и 2,5 ч. спирта, и фильтруют. В несколько миллилитров фильтрата приливают 4—5 капель сернистого аммония и спектроскопируют. При наличии крови обнаруживается полоса поглощения гемохромогена при 560 нм.

Желчные кислоты обычно всасываются в верхних отделах кишечника; появление их в К.— признак заболевания. Для их обнаружения в фарфоровый тигель наливают несколько капель водного экстракта К., прибавляют 2—3 капли разведенной H₂SO₄ (1 ч. к-ты и 5 ч. воды) и крупинку сахарного песка (сахарозы); осторожно нагревают тигель на пламени. При наличии желчных к-т появляется пурпурное окрашивание.

Пищеварительные ферменты в нормальных условиях разрушаются в толстом кишечнике на 99% и обнаруживаются в К. лишь в небольших количествах; содержание их увеличивается при значительном усилении перистальтики. Если ферменты не обнаруживаются даже после дачи слабительных, можно предполагать уменьшение их выделения. Диагностическое значение имеет определение в К. энтерокиназы и щелочной фосфатазы. Первая — специфический кишечный фермент, вырабатывающийся и в других органах, однако в гораздо меньшем количестве, чем в тонкой кишке. Увеличение содержания обоих ферментов в К., порой значительное, обнаруживается как при остро протекающих воспалительных поражениях кишечника, так и при хрон, процессах. Определение их может быть полезным для оценки состояния кишечника при выздоровлении после заболеваний пищеварительного тракта.

Копрологические синдромы

Характер Кала зависит в основном от четырех факторов: 1) ферментативного расщепления пищевых продуктов на разных уровнях пищеварительного тракта; 2) всасывания в тонкой кишке продуктов переваривания пищи; 3) состояния моторики толстой кишки, ее выделительной и всасывательной функции; 4) жизнедеятельности кишечной флоры. Сочетания этих факторов дают разные картины, иногда обнаруживаемые макроскопически, иногда улавливаемые лишь с помощью лабораторных исследований. Можно выделить ряд сочетаний признаков, характерных для некоторых поражений пищеварительного аппарата. Эти сочетания получили название «копрологические синдромы». Наиболее характерные из них приводятся в таблице 2.

Особенности кала у детей

Характер К. у детей, его цвет, запах, консистенция, а также хим., микроскопический и бактериол, состав зависят от возраста ребенка, характера вскармливания, функционального состояния его кишечника, печени и др.

Испражнения новорожденного в первые 1—3 дня носят название «меконий» и образуются в кишечнике плода. Меконий (цветн. рис. 7) представляет собой зеленоватую гомогенную массу без запаха с мелкими шарикообразными желтоватыми включениями и состоит из секретов различных отделов пищеварительного тракта, остатков эпителия кишечника, проглоченных околоплодных вод, слизи. При микроскопии в нем обнаруживают кристаллы билирубина, холестерина, жирных к-т, капли жира, известковые мыла и т. д. (рис. 3). Биохимический состав мекония представлен протеинами, мукопротеинами, довольно высоко содержание липидов (нейтральные жиры, двухвалентные кальциевые мыла, ионизированные жирные к-ты и связанные жиры).

После рождения ребенка Кал стерилен, но уже в течение первых суток жизни в меконии появляется большое количество бактерий.

Если ребенок с первых дней вскармливался искусственно, флора К. более разнообразна. К 4— 5-му дню меконий постепенно сменяется нормальным К. грудного возраста; установлению нормального стула могут предшествовать водянистые испражнения, богатые слизью.

У ребенка, вскармливаемого грудным молоком, стул бывает 1—4 раза в сутки; К. имеет консистенцию мягкой мази, оранжево-желтого цвета, гомогенный, кислого запаха, слабокислой или щелочной реакции (цветн. рис. 8). Цвет К. зависит от неизмененного билирубина; при стоянии на воздухе вследствие окисления билирубина в биливердин К. становится зеленым. При смешанном вскармливании смесями, близкими по составу женскому молоку, стул бывает 2—3 раза в сутки, кашицеобразный, беловато-желтоватого цвета, слабокислой реакции; стул ребенка, находящегося на искусственном вскармливании молочными смесями, — 3—4 раза в сутки, более густой консистенции, беловатого цвета, щелочной реакции, с более резким запахом. Если грудному ребенку в пищу добавляют углеводы, то К. становится менее плотным, желтовато-коричневой окраски, приобретает кислую реакцию. Чем богаче пища белком, тем плотнее К. и бледнее его окраска. Испражнения детей более старшего возраста, получающих разнообразную пищу, становятся плотнее. У детей от года стул обычно оформленный, 1—2 раза в сутки в количестве 50—70 г, с умеренным фекальным запахом.

Копрологическое исследование, к-рое проводится во всех случаях жел.-киш. заболеваний у детей, обнаруживает некоторые особенности. В первые дни жизни ребенка в испражнениях появляется большое количество бактерий. При грудном вскармливании в К. ребенка периода новорожденности преобладают Bact. bifidum. Аэробная флора представлена в основном кишечной палочкой, в меньшей степени энтерококком, Proteus vulgaris, значительно реже встречается паракишечная палочка. Микрофлора детей, находящихся на смешанном вскармливании, гораздо богаче в количественном отношении, в большинстве случаев преобладает также кишечная палочка. Наиболее богатой в количественном отношении является микрофлора детей при искусственном вскармливании. Паракишечная палочка, протей, энтерококк составляют значительную часть аэробной флоры. Кишечная флора здоровых детей в возрасте от 1 до 3 лет характеризуется большой однородностью с преобладанием активной кишечной палочки. Для детей более старшего возраста, получающих самую разнообразную пищу, характерны более резкие колебания как качественного, так и количественного состава кишечной микрофлоры. У здоровых детей микрофлора кишечника представляет собой чистую культуру грамположительных палочек и лишь при заболеваниях появляется примесь грамотрицательных микробов.

Диагностическое значение наличия в К. детей лейкоцитов и эритроцитов не так велико, как у взрослых. Лейкоциты в К. могут встречаться даже у здоровых детей первых дней, а иногда и недель жизни. Кроме лейкоцитов, возможно наличие небольшого количества эритроцитов и эозинофилов в связи с повышенной проницаемостью стенок сосудов кишечника. Обнаружение эритроцитов в большом количестве может указывать на эрозивно-язвенный процесс в кишечнике, чаще на дизентерию. Повышенное содержание лейкоцитов (до 20—30 в поле зрения) наблюдается при диспепсиях и выраженных проявлениях экссудативного диатеза. Белок в К. у детей не может служить явным доказательством воспалительного процесса в кишечнике: иногда реакция Трибуле оказывается положительной даже у здоровых детей.

Для определения переваривающей функции кишечника имеет значение микроскопическое исследование испражнений. Обилие непереваренных мышечных волокон, капель нейтрального жира и значительного количества непереваренного крахмала в К. дает повод подозревать нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для выявления этой патологии в К. также определяется трипсин. Обнаружение в К. амилазы и липазы практического значения не имеет. При дизентерии у детей не отмечается увеличения в К. энтерокиназы, как это бывает у взрослых. В норме у детей до 2 лет с К. выделяется значительно большее количество энтерокиназы и фосфатазы, чем у взрослых.

Во всех случаях поноса у детей проводится бактериол, исследование К., имеющее в совокупности с клин, картиной заболевания большое значение; необходимы повторные посевы. Посевы К. на выделение возбудителя дизентерии, паратифов и патогенной кишечной палочки проводят до применения антибиотиков.

К. при различных заболеваниях характеризуется особенностями его консистенции, цвета, запаха. При перекорме, погрешностях в питании и вскармливании, не соответствующем возрасту, появляется так наз. диспептический стул (цветн. рис. 9 и 10), характеризующийся частыми (до 10 раз в сутки) и обильными испражнениями кашицеобразной, иногда пенистого характера консистенции; количество слизи увеличено; стул имеет характерный вид — белые палочки, состоящие из соединений солей с жирными к-тами и слизи с неизмененной желчью. Запах испражнений кислый, при искусственном вскармливании присоединяется гнилостный запах.

При голодании ребенка, находящегося на грудном вскармливании, появляется так наз. голодный стул: испражнения скудные, темного цвета; стул может быть учащенным, жидким и щелочной реакции (цветн. рис. 11). При избыточном молочном кормлении К. обычно оформленный, сероватого или желтоватого цвета, суховатый, зловонный, кислой реакции — жирно-мыльный стул. При энтероколите, колите стул может быть очень частым (10—30 раз в сутки), пенистым, содержать большую или меньшую примесь слизи и крови, элементы непереваренной пищи, мышечные волокна, нейтральный жир. При поражении толстой кишки испражнения более скудны, чем при энтерите; обычно развивается гнилостная диспепсия, для к-рой характерны испражнения с резким гнилостным, тухлым запахом, содержащие слизь (в отличие от К. при энтерите слизь не перемешана с каловыми массами). При дизентерии частота стула от 2 до 30 раз в сутки. Испражнения могут быть жидкими, кашицеобразными, желтого или зеленого цвета, водянистыми с примесью слизи и крови (цветн. рис. 12).

При целиакии (см.) К. светло-желтого или сероватого цвета, блестящий, кашицеобразный, пенистый, вонючий и объемный; дефекация 3—6 раз в день. У детей с муковисцидозом испражнения частые, объемные, обильные, имеют светлую окраску, иногда обесцвечены, клейкие, блестящие, содержат много нейтрального жира, зловонные. При гиперкинетическом запоре К. чрезвычайно твердый, принимает форму овечьего. Изменения К. у детей старшего возраста при заболеваниях жел.-киш. тракта аналогичны таковым у взрослых.

Таблица 1. Основные методы и результаты обработки препаратов кала для выявления жировых веществ

Таблица 2. Физико-химические свойства кала взрослого человека в норме и под влиянием различных патологических факторов

Обозначения: + признак слабо выражен; ++ признак выражен умеренно; +++ признак выражен резко; — признак отсутствует; ± признак выражен неотчетливо

Библиография: Абезгауз А. М. Редкие заболевания в детском возрасте, с. 83, Л., 1975; Ацерова И. С. и др. Микробная флора кишечника у здоровых новорожденных и недоношенных детей, Труды Моск. обл. науч.-исслед, клин, ин-та, т. 2, с. 83, 1974; Лобанюк Т. Е. Изучение динамики заселения кишечника детей микрофлорой, резистентной к антибиотикам, Антибиотики, т. 18, № 8, с. 756, 1973, библиогр.; Михайлова Н. Д. Пособие по копрологическим исследованиям, М., 1962, библиогр.; Справочник по клиническим лабораторным методам исследования, под ред. Е. А. Кост, с. 270, М., 1975; Ташев Т. и др. Болезни желудка, кишечника и брюшины, пер. с болг., София, 1964; Тимесков И. С. Копрологический анализ, Л., 1975; Carol W. Das menschliche Mekonium,morphologische, chemische, elektrometrische und mikro-biologische Untersuchungen im fetalen Darminhalt, Lpz., 1971; Сavаroс M. L. Guide de coprologie infantile, P., 1966, bibliogr.; Gherman I. Coprologie clinici, Bucuresti, 1974, bibliogr.; Teichmann W. Untersuchungen von Harn und Konkrementen, B., 1967, Bibliogr.

H. Д. Михайлова; Ю. Ф. Кутафин (пед.).