КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Описание
Кесарево сечение (sectio caesarea; син. кесарское сечение) — хирургический метод извлечения плода и последа через разрез в стенке матки. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное Кесарево сечение, производимое путем лапаротомии и применяемое для родоразрешения, и влагалищное Кесарево сечение, производимое с целью прерывания беременности через естественные родовые пути. С целью прерывания беременности в сроки от 16 до 28 нед. производится также так наз. малое Кесарево сечение абдоминальным путем, особенно в тех случаях, когда экстрагенитальная патология исключает беременность и необходима половая стерилизация.
Существуют разноречивые мнения о происхождении названия операции. Можно полагать, что происхождение названия операции связано не со словом кесарь, а с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar. Учитывая это, более правильным будет кесарево, а не кесарское сечение.
Извлечение ребенка из чрева умершей матери через разрез в брюшной стенке и матке производилось еще в глубокой древности. Каждая народность, достигшая достаточно высокого уровня цивилизации, оставила упоминание о таком вмешательстве. Из греч, мифологии известно, что Дионис и Эскулап были вырезаны из чрева умерших матерей — Селемы и Карониды. В конце 7 в. до н. э. римский император Hума Помпилий издал закон, по к-рому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения. Это правило вошло затем почти во все законодательства европейских стран.
Первое достоверное К. с. на живой женщине было произведено в 1610 г. хирургом Траутманном (I. Trautmann) из Виттенберга. Ребенок был извлечен живым, а мать умерла через 4 нед. (причина смерти не связана с операцией). В России первая операция К. с. была сделана в 1756 г. И. Эразмусом.
До последней четверти 19 в. результаты К. с. были, как правило, неудовлетворительными. Причинами смертельных исходов были инфекция и кровотечение, поскольку стенка матки не зашивалась. Предложение Г. Е. Рейна и Порро (E. Porro) в 1876 г. после извлечения ребенка удалять тело матки — , источник инфекции и кровотечения— снизило материнскую летальность. Однако только с применением методики маточного шва, введенного В. И. Штольцем в 1874 г., а затем асептики, антисептики и наркоза наступил новый этап истории К. с. В дальнейшем благодаря достижениям медицины, высокому уровню оперативной техники К. с. производилось с вполне благоприятными результатами.
Содержание
Абдоминальное кесарево сечение
Показания и противопоказания
Кесарево сечение производится в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери или плода.
Кесарево сечение — наиболее частая операция в акушерстве. По отношению ко всем родам, по данным литературы, К. с. производится от 1 до 10%, в СССР — ок. 2%. В стационарах, где концентрированы беременные с высоким риском родов, К. с. производится чаще, чем в обычных родовспомогательных учреждениях. С 70-х гг. 20 в. частота К. с. возрастает; это объясняется тем, что с помощью оперативного родоразрешения снижается перинатальный травматизм и смертность новорожденных. Чаще применяется К. с. у беременных с экстрагенитальной патологией и акушерскими осложнениями. Усовершенствование оперативной техники, совр, анестезиологическое пособие, правильное послеоперационное ведение родильниц после К. с. позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем операцией выбора в определенных условиях. Несомненно, что такие операции, как акушерские щипцы, вакуумэкстракция, комбинированный наружно-внутренний поворот при полном раскрытии, экстракция плода при разовом предлежании, гораздо более травматичны для плода по сравнению с правильно и своевременно произведенной операцией К. с.
Показания к К. с. делят на абсолютные и относительные. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного производства К. с. (любой другой способ родоразрешения более опасен для матери), а для его производства по относительным показаниям нужно веское обоснование. В группу относительных показаний входят такие акушерские ситуации, при которых сомнительно рождение живого и здорового ребенка, если родоразрешение будет производиться влагалищным путем.
Абсолютные показания
К ним относится патология, исключающая возможность родоразрешения через влагалище: сужение таза, когда истинная конъюгата равна 7,5 см и меньше; другие аномалии и деформации таза с резко уменьшенными размерами; опухоли костей таза, миома шейки матки, опухоли яичников и других органов малого таза, блокирующие родовые пути; рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Абсолютными показаниями к производству К. с. также являются: полное предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся геморрагическим шоком; неполное предлежание плаценты, когда имеет место массивное кровотечение, а родовые пути не подготовлены для влагалищного родоразрешения. К. с. предпочтительнее производить при раке шейки матки, влагалища, вульвы, мочевого пузыря, прямой кишки; мочеполовых и кишечно-половых свищах в прошлом и настоящем; при наличии рубца на матке после корпорального К. с. или зашитого разрыва матки с осложненным послеоперационным течением и признаками неполноценности рубца; в состоянии агонии или смерти матери при живом и жизнеспособном плоде.
При Наличии абсолютных показаний К. с. производят с началом родовой деятельности или в конце беременности. Абсолютные показания к К. с., как правило, являются витальными и противопоказаний не имеют.
Относительные показания
Почти все акушерские осложнения в той или иной степени являются относительными показаниями к Кесареву сечению, что связано со стремлением снизить перинатальную смертность. Эта тенденция оправдана, однако трудность состоит в том, что нельзя четко определить границы применения К. с. по относительным показаниям. С одной стороны, поспешное решение вопроса может привести к необоснованному производству К. с., с другой — запоздалое решение вопроса в пользу К. с. может привести к рождению травмированного ребенка.
К относительным показаниям относятся: клинически узкий таз при нормальных размерах таза, I и II степенях сужения таза или крупных размерах плода. При относительных (I и II) степенях сужения таза необходимость окончания родов путем К. с. выявляется в процессе родового акта. При этом учитываются анатомические размеры таза, толщина костей таза женщины, форма, место и степень сужения таза, размеры головки плода, способность головки к изменению конфигурации и особенности ее вставления, характер родовой деятельности, исходы предыдущих родов и др. Относительными показаниями к К. с. также являются: неблагоприятные предлежания и вставления головки (лобное, лицевое — подбородком кзади, задний асинклитизм, высокое прямое стояние головки); поперечные и косые положения плода, особенно в сочетании с другими осложнениями (сужение таза I и И степени, слабость родовой деятельности, крупный плод, переношенность, выпадение пуповины при недостаточном раскрытии шейки матки и др.); угрожающий разрыв матки, угроза образования мочеполового свища; рубец на матке после К. с., зашитого разрыва матки и гинекологических операций на матке без признаков неполноценности рубца и при наличии дополнительных акушерских осложнений (напр., относительная степень сужения таза, неправильные предлежания головки); неполное предлежание плаценты с умеренным кровотечением, когда имеются другие осложняющие моменты — неправильное положение плода, мертворождаемость или длительное бесплодие в анамнезе, слабость родовой деятельности, угрожающая внутриутробная асфиксия плода и т.д.; заболевания матери — нефропатия и преэклампсия, не поддающиеся консервативным методам терапии; крупный плод при сахарном диабете, декомпенсированные пороки сердца и др.
Кесарево сечение выполняется также по так наз. комплексированным показаниям. Эти показания называют также сочетанными, профилактическими, комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности й родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к К. с., но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относят слабость родовой деятельности, дистоцию шейки матки, переношенную беременность, роды первородящих после 30 лет, угрожающую внутриутробную асфиксию плода, мертворождаемость или привычные выкидыши в анамнезе; предшествующее длительное бесплодие, тазовые предлежания плода, крупный плод, выпадение пуповины, сужение таза I степени, поздний токсикоз. Когда у одной роженицы возникает 3—5 указанных осложнений, в целях недопущения мертворождаемости производят К. с.
Редкие относительные показания для выполнения К. с.: пороки развития матки и влагалища, острый живот (перекрут беременной матки, перитонит и др.), экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при неподготовленных родовых путях.
При выполнении К. с. по относительным показаниям следует строго учитывать и возможные противопоказания. К ним относятся: внутриутробная смерть плода, глубокая недоношенность, длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, предварительные попытки к родоразрешению через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, поворот плода на ножку и др.); наличие хрон, и острой инфекции.
При витальных показаниях к К. с. со стороны матери наличие противопоказаний теряет свое значение. Напр., при полном предлежании плаценты внутриутробная смерть плода не является противопоказанием для К. с.
Условия для выполнения кесарева сечения — наличие живого и жизнеспособного плода; своевременность операции, т. е. определение оптимального периода времени, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным или, наоборот, запоздалым вмешательством (в первом случае К. с. будет произведено при вполне благоприятных возможностях для влагалищного родоразрешения, во втором — имеется реальная опасность мертворождения или даже смерти матери). Наряду с неукоснительным соблюдением всех правил асептики и антисептики, принятых в хирургической практике, при выполнении К. с. особое внимание необходимо обращать на возможность наличия хориоамнионита (воспаление околоплодных оболочек). Возникает хориоамнионит при длительных родах, безводном промежутке более 12 час., предшествовавшей родам инфекции. Клинически хориоамнионит проявляется лихорадкой, головными болями, гноевидными выделениями из родовых путей. Общее состояние роженицы первоначально остается удовлетворительным, позже присоединяются признаки интоксикации, может развиться бактериальный шок. Гематологические показатели изменяются, как при воспалительном процессе. При хориоамнионите К. с. производить нельзя, в виде исключения возможно внебрюшинное К. с.
Для выполнения К. с. необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов.
Предоперационная подготовка и обезболивание
Объем предоперационной подготовки обычный для лапаротомии (см.). В случае экстренной операции опорожняют кишечник и переполненный желудок. Непосредственно перед операцией обязательно катетером спускают мочу.
Обезболивание имеет свои особенности, т. к. к моменту операции, помимо состояния женщины, необходимо принимать во внимание состояние плода и влияние на него различных анестетиков. Плацента не является барьером ни для одного из них независимо от метода введения их в организм матери. Поздний токсикоз, анемия, шоковое состояние у матери, длительные роды, недоношенность, переношенность, нарушение маточно-плацентарного кровообращения обусловливают внутриутробную гипоксию плода или высокую степень чувствительности к малейшему снижению доставки ему кислорода.
Обезболивающие средства, применяемые при К. с., не должны приводить к угнетению сократительной деятельности матки во избежание гипотонического кровотечения во время операции и после нее.
При Кесаревом сечении чаще всего применяют эндотрахеальный ингаляционный наркоз (см.). За 15—20 мин. до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина сульфата. Для вводного наркоза в большинстве случаев применяют пропанидид (сомбревин, эпонтол) или виадрил. Вводный наркоз пропанидидом проводят с обязательным включением в премедикацию антигистаминных препаратов и хлорида кальция. У беременных со склонностью к аллергическим реакциям применение пропанидида противопоказано. Для вводного наркоза можно применять барбитураты в сочетании с нейролептическими и седативными препаратами, что позволяет уменьшить дозу барбитуратов и избежать наркотической депрессии плода. При острой кровопотере у роженицы и гипоксии у плода барбитураты не применяют.
Высокий уровень холинэстеразы плаценты делает применение деполяризующих миорелаксантов безвредным для новорожденного. Эфир, фторотан, трилен, циклопропан лучше не применять для основного наркоза до момента извлечения плода, а использовать закись азота с нейролептическими препаратами.
После извлечения плода методика нейролептаналгезии (см.) не отличается от таковой при хирургических операциях.
Учитывая физиологическую гипервентиляцию у рожениц, обеспечивающую нормальную диффузию кислорода плоду, искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание) во время К. с. рекомендуется проводить с минутным объемом дыхания не менее 14 л. Более энергичная вентиляция (от 18 до 20 л/мин) может привести к резкому падению маточного кровотока, что обусловит гипоксию плода.
Техника операции
В зависимости от места вскрытия полости матки К. с. может быть корпоральным (классическим) и в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное кесарево сечение следует производить в тех случаях, когда вслед за операцией необходимо сделать гистерэктомию (см. Экстирпация матки), при наличии выраженных деструктивных изменений в области нижнего сегмента матки или когда требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (напр., при профузном маточном кровотечении).
При корпоральном К. с. после нижнесрединной лапаротомии матку выводят из брюшной полости в операционную рану; по ее передней поверхности скальпелем производят срединный разрез в направлении от дна книзу длиной не менее 12 см. Затем вскрывают плодный пузырь, извлекают плод, захватывая его за ножку или за головку, между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. После этого удаляют послед и разрез на матке ушивают двухрядным узловатым кетгутовым швом — мышечно-мышечным и серозно-мышечным. После туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо.
В применяемых модификациях этого метода матку не извлекают из брюшной полости; последующие этапы К. с. выполняют в той же последовательности. Другие модификации корпорального К. с. (с донно-поперечным разрезом по Фричу, с донно-сагиттальным разрезом по Мюллеру, с продольным разрезом задней стенки матки по Конштейну — Полано и т. д.) не применяются и имеют только историческое значение.
При абдоминальном К. с. после разреза стенки матки иногда можно обнаружить предлежащую к ране плаценту (placenta caesarea). При этом надо бояться не столько сильного маточного кровотечения, сколько кровопотери у плода, к-рая может быть при разрезе или разрыве плаценты. В этих случаях рукой, введенной в полость матки, отслаивают плаценту и, дойдя до оболочек, разрывают их, после чего извлекают ребенка обычным путем. Во время проведения К. с. кровопотеря, по данным некоторых авторов, составляет 800—1000 мл, поэтому во время операции проводится переливание крови и кровезаменителей.
По нек-рым показаниям после абдоминального К. с. производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. К таким показаниям относятся разрывы матки, исключающие возможность ее зашивания; маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера); истинное приращение плаценты; шеечная плацента; атония матки, если перевязка сосудов не приводит к остановке кровотечения; редко инфекция матки; рак шейки матки; миома матки.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки
При Кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят продольную нижнесрединную лапаротомию или поперечный разрез но Пфанненштилю. Брюшную полость тщательно отгораживают салфетками во избежание попадания в нее околоплодных вод. В месте наибольшей подвижности ножницами вскрывают посредине пузырно-маточную складку, к-рую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отслаивают мочевой пузырь и смещают книзу. Уровень разреза нижнего сегмента матки варьирует в зависимости от расположения головки плода и должен соответствовать наибольшему ее диаметру. Скальпелем производят небольшой поперечный разрез вплоть до вскрытия плодного пузыря; разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, поворачивают ее затылком (или лицом) кпереди и производят разгибание (или сгибание), благодаря чему головка выводится из матки. Затем потягиванием обеими руками за головку поочередно извлекают одно и другое плечо, затем туловище.
При наличии тазового предлежания плод извлекают за ножку, а при поперечном положении плода после предварительного поворота плода за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Мориссо — Левре (сгибание последующей головки при извлечении ребенка в случае тазового прилежания). Пуповину рассекают между зажимами и ребенка передают акушерке. В стенку матки вводят окситоцин, после чего потягиванием за пуповину удаляют послед; полость матки проверяют большой кюреткой или рукой. Рану на матке зашивают узловатыми кетгутовыми швами в два ряда без захвата слизистой оболочки; первые швы накладывают на неповрежденные участки матки с обеих сторон отступя на 1 см от угла разреза матки. Третьим рядом швов — непрерывным кетгутовым — восстанавливают целостность пузырно-маточной складки (рис. 1).
Если после извлечения ребенка и последа возникает маточное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, производится перевязка магистральных сосудов, а при неэффективности этого мероприятия надвлагалищная ампутация или экстирпация матки в зависимости от причины, вызвавшей кровотечение. После туалета брюшной полости брюшную стенку наглухо зашивают.
К. с. с продольным разрезом нижнего сегмента матки (истмико-корпоральное К. с.) по ближайшим и отдаленным результатам значительно уступает вышеописанной методике. В этих случаях часто разрез удлиняют на тело матки (при затруднениях с извлечением ребенка) и К. с. по существу становится корпоральным.
К. с. в нижнем сегменте матки по сравнению с корпоральным имеет неоспоримые преимущества: при корпоральном К. с. общая летальность выше, заболеваемость гинекол. заболеваниями чаще, чаще производятся повторные К. с. при последующих беременностях и родах (из-за неполноценности рубца на матке); чаще возникают разрывы матки по Рубцу. К. с. в нижнем сегменте матки обосновано и с анатомо-функциональной точки зрения: при нем учитываются расположение мышечных пластов и сосудов, особенности функций различных отделов матки в родах.
Повторное К. с. производят в нижнем сегменте матки (даже в случаях стерилизации), т. к. при корпоральном К. с. в послеоперационном периоде чаще встречаются различные осложнения, в частности перитонит (см.).
Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение применяется при возникновении инфекции в родах для предупреждения послеоперационного перитонита. Оно показано при длительном безводном промежутке (более 12—14 час.), у беременных с хронически и остропротекающими заболеваниями и при аллергических реакциях на антибиотики. Эта операция целесообразна, если показано оперативное родоразрешение и имеется существенный риск послеоперационного перитонита. Технически внебрюшинное К. с.— более сложная операция по сравнению с интраперитонеальным К. с. и должна выполняться наиболее опытным акушером-гинекологом. Перед операцией для лучшей ориентировки мочевой пузырь наполняют 150—200 мл р-ра фурацилина или борной к-ты. Производят разрез брюшной стенки по белой линии или по способу Пфанненштиля до брюшины. Прямые мышцы тупым путем раздвигают и отводят в стороны, брюшину отсепаровывают вверх, обнажают дно мочевого пузыря, затем отодвигают мочевой пузырь вправо, отсепаровывая его от нижнего сегмента матки тупым путем. Опорожнив катетером мочевой пузырь, вскрывают нижний сегмент матки, удаляют плод и послед, затем зашивают разрез на матке, возвращают на место мочевой пузырь и обычным способом зашивают брюшную стенку.
Послеоперационное течение и уход
После К. с. роженицу переводят в палату интенсивной терапии, где производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т. д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД, объем циркулирующей крови, минутный объем кровообращения и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Кровопотери) на 2/3 восполняют донорской кровью, вводят р-ры, улучшающие реологические свойства крови,— реополиглюкин, полиглюкин, гемодез. Инфузионную терапию дополняют р-рами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жидкости варьирует в зависимости от исходных данных объема циркулирующей крови, но не должно быть менее 1500—2000 мл. Одновременно с инфузионной терапией вводят диуретические средства, количество введенной жидкости корригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие средства, витамины, антигистаминные препараты. Антибиотики назначают только в случае экстренной операции; целесообразно применение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов. На 2-е сутки проводят коррекцию электролитного баланса, применяют прозерин и глюкозоновокаиновую смесь для профилактики пареза кишечника. Необходимо тщательное наблюдение за инволюцией матки, характером лохий. Если возникают признаки эндомиометрита после К. с., осуществляют интенсивную антибактериальную, инфузионную и общеукрепляющую терапию.
Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами, на следующие сутки садиться, а на 2-е сут. ходить по палате. Кормление грудью ребенка можно разрешить на 3—5-й день после операции, а при хорошем состоянии матери и ребенка раньше. На 6—8-е Сут. снимают швы с брюшной стенки; на 10—12-е сут. после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.
Такое ведение послеоперационного периода проводится у практически здоровых женщин, перенесших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеоперационным течением. Если же у больной во время и после операции наблюдаются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, поздний токсикоз, воспалительные процессы и т. д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на их устранение.
Ближайшие и отдаленные результаты
Достижения медицины, правильный выбор метода родоразрешения и метода Кесарева сечения, учет показаний и противопоказаний к операции, своевременность ее производства и другие мероприятия позволяют свести перинатальную и материнскую смертность после К. с. к минимуму.
Причины материнской смертности можно разделить на две группы: связанные с операцией К. с. (перитонит, тромбоэмболия, осложнения обезболивания, сепсис, непроходимость кишечника, бронхопневмония и др.) и не связанные с операцией К. с. (дородовые кровотечения, эклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, другие экстрагенитальные заболевания).
Анализ причин перинатальной смертности при абдоминальном родоразрешении показывает, что она гл. обр. связана с предлежанием плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, поздним токсикозом беременных, экстрагенитальной патологией, а также с осложнениями родов, которые привели к гибели плода в связи с несвоевременным выполнением абдоминального родоразрешения (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, аномалия положения и предлежания плода). В тех случаях, когда патология матери, влияющая на состояние плода, отсутствует, перинатальная смертность ниже и обусловлена недоношенностью, уродствами, гемолитической болезнью новорожденных, бронхопневмонией новорожденных.
Гинекологическая заболеваемость после перенесенного К. с. встречается чаще после корпорального К. с. и проявляется гл. обр. нарушениями менструальной функции и хрон, воспалительными процессами.
Акушерский прогноз для женщин, перенесших К. с., не является абсолютно благоприятным, т. к. в значительном проценте случаев после корпорального К. с. наблюдается бесплодие. В возникновении бесплодия решающую роль играет не сама операция, а развивающиеся после нее воспалительные процессы в гениталиях.
Родоразрешение женщин, перенесших в прошлом К. с., является важной проблемой совр, акушерства. Анализ данных литературы показывает, что повторная операция К. с. проводится в 55% случаев. Показания к повторному К. с. можно разделить на три группы. Первую составляют так наз. стабильные показания, которые явились основанием для производства первого К. с. (напр., анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и родах независимо от перенесенного ранее К. с. (напр., предлежание плаценты, выпадение пуповины). В третью группу входят неблагоприятные последствия предыдущего К. с., гл. обр. в связи с несостоятельностью рубца на матке. Потенциальная возможность разрыва матки по рубцу после К. с., особенно после корпорального, при последующих беременностях и родах требует диспансерного наблюдения за такими женщинами. Промежуток между хирургическим родоразрешением и последующей беременностью должен быть не меньше 2 лет. При определении прогноза повторного К. с., помимо общих и акушерских данных, важное значение имеет выяснение метода перенесенных ранее К. с., показаний, по к-рым оно проводилось, течение послеоперационного периода, характер рубца на матке и брюшной стенке. Для характеристики маточного рубца применяется гистерография (см. Метросальпингография), к-рая производится до беременности в боковой проекции и не ранее 6 мес. после К. с.
Во время повторного К. с. нередко встает вопрос о стерилизации, т. к. опасность разрыва матки по рубцу при следующей беременности и родах возрастает. При неосложненном течении беременности рожениц необходимо госпитализировать за 2 нед. до родов, а при наличии неполноценного рубца на матке за 4—5 нед. в такое родовспомогательное учреждение, где им может быть оказана акушерская помощь в нужном объеме.
Влагалищное кесарево сечение
Влагалищное кесарево сечение (син. влагалищная гистеротомия) применяется для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 недель.
Операция предложена Дюрсеном (J. A. Duhrssen) в 1896 г. В акушерской практике применяется модификация, разработанная Ю. А. Лейбчиком в 1924 г. и независимо от него несколько позже Генсиусом (F. Heinsius).
Показания и противопоказания
К показаниям относятся: токсикозы беременности (нефропатия, эклампсия и др.), заболевания сердца, легких, почек и других органов.
К противопоказаниям относятся: гинекол, заболевания, создающие препятствие для свободного доступа к нижнему сегменту матки (новообразования, рубцовая деформация влагалища или шейки матки, ампутация шейки матки и т.д.); шеечная беременность; предлежание плаценты при достаточно большом сроке беременности (20 нед. и более); острые воспалительные заболевания тазовых органов (напр., парапроктит).
Предоперационная подготовка и обезболивание
Подготовка больной к операции не требует предварительного ограничения приема пищи. Накануне вечером и утром опорожняют кишечник. Для обезболивания применяют эндотрахеальный наркоз или перидуральную анестезию (см. Анестезия местная).
Техника операции
Положение больной типичное для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов и влагалища и опорожнения мочевого пузыря катетером шейку матки обнажают зеркалами и захватывают пулевыми щипцами (или двузубцами) за переднюю и заднюю губы. Канал шейки матки зондируют, затем расширяют расширителями Хегара до №13—15. Шейку матки низводят ко входу во влагалище, подъемником обнажают и натягивают передний свод. В нем делают поперечный полулунный разрез стенки влагалища длиной 4—5 см, выпуклостью обращенный в сторону шейки матки, отступя от наружного зева шейки матки на 2—2,5 см. Верхний край полулунного разреза свода влагалища захватывают и приподнимают хирургическим пинцетом, мочевой пузырь отделяют тупым путем от передней поверхности перешейка матки в стороны и до пузырно-маточной складки. Соединительнотканные перемычки между мочевым пузырем и боковыми частями шейки матки рассекают ножницами, а кровоточащие сосуды лигируют кетгутом. В рану переднего свода влагалища вводят зеркало-подъемник и обнажают переднюю поверхность перешейка матки. В канал шейки матки вводят расширитель № 13—15 или плоский металлический шпатель и на нем скальпелем производят срединный продольный разрез надвлагалищной части шейки матки. На края разреза с обеих сторон через всю толщу шейки матки накладывают по одной провизорной кетгутовой лигатуре, после чего удаляют буж или шпатель и пулевые щипцы. Подтягивая за лигатуры-держалки, под защитой зеркала-подъемника и под контролем зрения ножницами продолжают разрез перешейка (нижнего сегмента матки) вверх до пузырно-маточной складки брюшины; при этом в разрезе показывается околоплодный пузырь. Вскрывают околоплодный пузырь, удаляют влагалищные зеркала. Во влагалище вводят руку, указательным и средним пальцем проникают в полость матки, отыскивают и захватывают ножку плода, производят поворот и извлекают плод до головки. Вновь вводят влагалищные зеркала и под защитой подъемника перфорируют остроконечными ножницами головку плода, производят эксцеребрацию, после чего спавшуюся головку плода извлекают. Если после вскрытия плодного пузыря в ране оказывается предлежащая головка, ее захватывают пулевыми щипцами, перфорируют и после опорожнения извлекают потягиванием за пулевые щипцы. Послед удаляют, потягивая за пуповину геморроидальными щипцами или введенными в матку пальцами. При небольших сроках беременности плодное яйцо целиком может быть отслоено и удалено пальцевым способом. После удаления плодного яйца полость матки выскабливают большой тупой кюреткой. Предварительно в толщу матки или внутривенно (медленно!) вводят 1 мл окситоцина, а женщинам с сердечнососудистой патологией — метилэргометрин.
Закрытие разреза стенки матки начинают с верхнего угла раны, накладывая отдельные узловатые кетгутовые швы в один этаж; слизистую оболочку не следует захватывать в шов. На лоскут переднего свода влагалища также накладывают узловатые кетгутовые швы — первый в центре для симметричного его восстановления, а затем поочередно в каждую сторону (рис. 2). Не извлекая влагалищных зеркал, в передний и боковые своды вводят марлевый тампон, который удаляют через 4—6 час.
При влагалищном К. с. возможно ранение мочевого пузыря, к-рое чаще всего и возникает из-за боязни его травмировать. При неглубоком разрезе стенки свода влагалища в месте перехода ее в шейку матки дальнейшая отслойка мочевого пузыря выполняется не в рыхлой клетчатке между мочевым пузырем и перешейком матки, а в пределах стенки мочевого пузыря путем расслоения мышечных волокон. Проверка целостности мочевого пузыря осуществляется катетеризацией (кровь в моче) и наполнением его раствором метиленового синего. Дефект в стенке мочевого пузыря зашивается узловатыми кетгутовыми швами. При сроке беременности более 20 нед. недостаточный разрез надвлагалищной части шейки матки и нижнего сегмента во время извлечения плода может привести к продолжению разреза на матку. После опорожнения матки границы искусственного отверстия в ней должны быть четко определены перед зашиванием.
Послеоперационное течение и уход
Больной назначают пузырь со льдом на низ живота, сокращающие матку средства, антибиотики (в случае появления воспалительного процесса). На 2—3-и сутки разрешается садиться в постели, на 3—4-е — вставать, а на 8—9-е— женщина может быть выписана из стационара, если позволяет основное заболевание. При неосложненном течении послеоперационного периода влагалищное исследование и осмотр влагалищными зеркалами производят через 2—3 нед. после выписки в порядке контрольного осмотра.
Ближайшие и отдаленные результаты влагалищного К. с. вполне благоприятны; менструальная и детородная функция не страдают.
Кесарево сечение на мертвой и умирающей
В литературе имеются сообщения о Кесаревом сечении на мертвой с целью спасения ребенка. Исходы этих операций долгое время были неудовлетворительными. По сборной статистике Ланге до 20 в. из 141 К. с. получено только 3 живых ребенка. Но уже из 22 операций, описанных в 1934—1960 гг., 20 детей были извлечены живыми. На результаты подобных К. с. большое влияние оказывают время, прошедшее с момента смерти матери до извлечения ребенка, и характер заболевания, от к-рого погибла женщина. Прогноз для плода более благоприятен в случаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в случаях смерти от хронического заболевания и интоксикации. По данным П. Я. Гарфункеля, максимальное время, необходимое для извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет 21—23 мин. К. с. на мертвой производят при сроке беременности более 28 нед. К. с. должно производиться корпоральным методом, т. к. он является наиболее быстрым.
К. с. на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспособен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.
Операцию Кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом.
Библиография Гендон З. Я. Прерывание поздних сроков беременности путем операции влагалищного кесарева сечения, Акуш, и гинек., М 1, с. 58, 1970; Зверев В. В., Персианинов Л. С. и Расстригин H. Н. Обезболивание при операции кесарева сечения с применением нейролептических и анальгетических средств, там же, № 7, с. 21, 1972; Ланцев Е. А. и др. Длительная перидуральная анестезия при кесаревом сечении, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № 3, с. 75, 1975; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Персианинов Л. С., Каструбин Э. М. и Расстригин Н. Н. Электроанальгезия в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Персианинов Л. С., Чернуха Е. А. и Комиссарова Л. М. Экстраперитонеальное кесарево сечение, Акуш, и гинек., № 5, с. 34, 1977; Покровский В. А. и Маркина В.П. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с надлобковым поперечным разрезом брюшной стенки, Воронеж, 1968, библиогр.; Слепых А. С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968, библиогр.; Чипев X., Балабанова С. и Иванова Е. Протичането на бременноста и раждането след прекарано sectio caesarea, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 415, 1976; Frankenberg H. W. Die Wandlung der Kaiserschnitt-Indikationen, Geburtsh. u. Frauenheilk., Bd 35, S. 265, 1975; Hibbard L. T. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 125,p. 798, 1976; Martius H. Die gebur-tshilflichen Operationen, Stuttgart, 1962; Морозов H. Нова оперативна техника за екстраперитонеально секцио, Акуш, и гинек. (София), т. 13, с. 263, 1974; Peksа А. i. i. Kliniczne aspekty ciecia cesarskiego, Ginek. pol., t. 46, s. 145, 1975; Рaхим Уахиб А. Хистерография след повторно цезарово сечение, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 332, 1976; Hibbard L. Т. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynes., v. 125, p. 798, 1976; Johnell H. E., Ost-bergH. a. WahlstrandT. Insre-asing cesarean section rate, Acta obstet, gynec, scand., v. 55, p. 95, 1976; Uher M. aj. Akutni stavy po sectio
ceasarea, Cs. Gynek., sv. 39, s. 736, 1974; Weber С. E. Postmortem cesarean section, Amer J. Obstet. Gynec., v. 110, p. 158, 1971,