КАВЕРНОТОМИЯ
Описание
КАВЕРНОТОМИЯ (лат. caverna пещера, полость + греч, tome разрез, рассечение; син. спелеотомия) — операция вскрытия туберкулезной каверны в различных органах (легком, почке, предстательной железе). Чаще всего Кавернотомия применяется при туберкулезе легкого.
В хирургии легочного туберкулеза Кавернотомия является наиболее старой операцией. Первые сообщения о ней опубликованы в 1726 г. Барри (Е. Barry). В 1844 г. Сторкс (R. Storks) успешно вскрыл каверну верхней доли легкого. Однако несовершенство диагностических методов и ограниченность хирургических возможностей того времени были причиной плохих исходов большинства операций. В конце 19 в. наибольшим опытом Кавернотомии обладал Тюффье (Т. Tuffier), который в 1897 г. в Москве сообщил о 26 операциях с 13 летальными исходами. В последующие годы Кавернотомию производили также редко. Лишь в 1939 г. Н. Г. Стойко вновь вернулся к открытому лечению каверн легкого. После Великой Отечественной войны Кавернотомия была детально разработана в СССР Л. К. Богушем, затем Г. Г. Горовенко, Ю. А. Эннуло и др.
Показания и Противопоказания
Показания к Кавернотомии зависят от различных условий — длительности существования каверны, ее величины, формы, характера стенки, локализации, состояния больного и др.
К. может быть операцией самостоятельной, предварительной или дополнительной. В качестве самостоятельной она показана при больших (диам. 4—7 см) одиночных периферически расположенных кавернах без резко выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани и при заращенной межплевральной щели. Как предварительная операция К. проводится при больших и гигантских кавернах на фоне фиброза, когда для закрытия остаточной полости в легком и бронхиальных свищей необходима торакопластика с мышечной пластикой (см. Торакопластика). Как дополнительная операция К. показана больным с периферически расположенными одиночными кавернами после ранее перенесенной торакопластики или с вновь возникшими кавернами после резекции легкого при отсутствии значительного очагового обсеменения в окружности. Если каверны расположены близко друг от друга (второй и шестой сегменты легкого) и частичная резекция легкого по разным причинам не может быть выполнена, то в таких случаях К. служит методом выбора. К. возможна также у больных с двусторонними поражениями (операция производится в 2 этапа) и на единственном легком (после пульмонэктомии). После операции требуется длительное лечение; вероятны дополнительные вмешательства для закрытия остаточной полости и бронхиальных свищей. Таким образом, К. применяется в тех случаях, когда резекция легкого и торакопластика не показаны.
Противопоказаниями к К. в основном являются тяжелое общее состояние больного, центральное расположение каверны, множественные каверны, обильное очаговое поражение легкого.
Техника операции
К. производят под наркозом. При верхнедолевых кавернах больного укладывают на здоровый бок. Производят вертикальный подмышечный разрез, нижнюю часть к-рого загибают вперед по ходу ребра (рис. 1). Поднадкостнично резецируют верхние 4 ребра, пересекая их спереди у хрящей и сзади возможно ближе к позвоночнику. При нижнедолевых кавернах применяют заднебоковой доступ в положении больного на здоровом боку или на животе. Также резецируют 3—4 ребра от позвоночника до средней подмышечной линии над областью расположения каверны. После резекции ребер межреберные мышечные пучки отслаивают от париетальной плевры, освобождая поверхность легкого, где расположена каверна. Межреберные мышечные пучки сохраняют в качестве пластического материала.
При заращенной плевральной полости К. делают одномоментно. Для определения места наиболее близкого прилегания стенки каверны к париетальной плевре Л. К. Богуш предложил ориентироваться по «симптому писка». Этот симптом возникает во время перкуссии легкого кончиком пальца в случаях, когда каверна содержит воздух и дренирующий ее бронх проходим. Производят пробную пункцию каверны: при попадании в нее иглы шприцем удается отсосать воздух или гной. Вскрывают каверну электроножом или термокаутером (см. Термокаустика), а затем широко иссекают наружную стенку, после чего сразу же видны дренирующие бронхи (рис. 2). Из каверны удаляют гнойное содержимое и детрит, смазывают ее стенки 80% р-ром трихлоруксусной к-ты. Операцию заканчивают введением в каверну тампонов, пропитанных р-рами антибиотиков.
У больных со свободной плевральной полостью одномоментное вскрытие каверны противопоказано из-за опасности коллапса легкого и возникновения эмпиемы плевры, поэтому К. у них производят в два этапа. Первый этап операции: после резекции ребер и отслоения межреберных мышечных пучков на париетальную плевру в области каверны накладывают металлическое кольцо диам. 2—3 см. Кольцо служит ориентиром при последующих рентгенологических исследованиях. Рану тампонируют марлей и не зашивают. Через 10— 15 дней, когда образуются плевральные сращения, каверну вскрывают. В некоторых случаях К. сочетают с перевязкой бронхов, кавернопластикой (чаще с ушиванием).
В послеоперационном периоде на фоне общей противотуберкулезной терапии проводится местное лечение каверны. Оно заключается в перевязках со сменой тампонов, обработке стенки каверны 3% р-ром перекиси водорода, р-рами протеолитических ферментов и антибиотиков. Устья бронхов, которые открываются на дне каверны, после появления грануляций прижигают 80% р-ром трихлоруксусной к-ты, 30% р-ром азотнокислого серебра.
Исходы и основные осложнения
После К. могут наблюдаться пневмоторакс, эмпиема плевры, вспышка туберкулезного процесса, воздушная эмболия. Частота их сравнительно невелика.
У 80% оперированных достигается абациллярность и ликвидация туберкулезной интоксикации. Для закрытия остаточной полости и свищей в дальнейшем применяют торакопластику, мышечную или кожно-мышечную пластику, перевязку бронха.
Послеоперационная летальность при К.— 2—5%. Полное клин, излечение наблюдается у 80—86% больных.
Кавернотомия в урологии — см. Предстательная железа.
См. также Каверна.
Библиография: Богуш Л. К. Кавернотомия у больных туберкулезом легких, М., 1955, библиогр.; Горовенко Г. Г. Хирургическое лечение каверн при туберкулезе легких путем их вскрытия, Киев, 1954, библиогр.; Кавернотомия и другие методы местного лечения легочного туберкулеза, пер. с англ., под ред. Н. Чузо, М., 1972, библиогр.; Стойко Н. Г. О кавернотомии, Пробл, туб., JM& 4, с. 3, 1946; Эннуло Ю. А. Кавернотомия в хирургии туберкулеза легких, Таллин, 1964, библиогр.
М. И. Перельман.