ГРУДНОЙ РЕБЁНОК

ГРУДНОЙ РЕБЁНОК — ребенок от момента рождения до конца первого года жизни. За это время проходят два периода жизни ребенка — период новорожденности (см. Новорожденный) и грудной период (грудной возраст).

Анатомо-физиологические особенности

В процессах обмена веществ у грудных детей существенную роль играют внутриклеточные ферменты, активность которых с возрастом изменяется. Все виды обмена веществ у грудных детей отличаются нек-рыми особенностями (см. Обмен веществ и энергии, у детей).

Ребенок постепенно адаптируется к условиям окружающей среды. Неизбежный случайный контакт с различными инфекциями ведет к выработке специфических иммунитет (см.) и сенсибилизацию его организма к различным бактерийным факторам; наряду с этим у ребенка постепенно ослабевает первоначальный пассивный иммунитет, полученный внутриутробно от матери.

Морфол, незаконченность строения ц. н. с., своеобразие ее функциональных особенностей (склонность к разлитым реакциям) и повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера для инфекции и токсинов объясняют склонность Г. р. к судорогам, к менингизму и истинным менингоэнцефалитическим процессам. Сочетание недостаточности активно приобретенных иммунных свойств, снижения пассивного иммунитета и сенсибилизации к различным факторам с морфол, особенностями тканей и органов детей раннего возраста создает у них предрасположение к различным гноеродным и другим инфекциям, принимающим нередко тяжелое течение. Для детей грудного возраста характерна склонность к диффузным реакциям и неспособность к отграничению патол, процессов лишь определенным органом или одной тканью; так, местный процесс часто принимает у них бурное течение с массивной генерализацией. Наиболее частыми входными воротами инфекции оказываются кожа и слизистая оболочка дыхательных и пищеварительных путей.

В возрасте 4—5 мес. грудные дети могут инфицироваться возбудителями детских болезней (корь, краснуха, ветряная оспа и др.). Течение обычно тяжелое.

Врожденный сифилис дает характерные клин, проявления (см. Сифилис, врожденный).

Уже в грудном возрасте у некоторых детей отчетливо выявляются наследственные отягощения и так наз. аномалии конституции — экссудативный и лимф, диатезы (см. Status thymicolymphaticus).

Потребность ребенка первого года жизни в пище с относительно высокой калорийностью при наличии относительной функциональной недостаточности жел.-киш. тракта способствует возникновению у него острых и хрон, расстройств питания и пищеварения (см. Диспепсия).

Интенсивный рост скелета, повышенная ранимость процессов пищеварения и обмена веществ создают у Г. р. предрасположенность к Анемия, у детей).

Для Г. р. характерно интенсивное, но постепенно снижающееся нарастание показателей физ. развития, а также относительная (по сравнению с более старшими детьми и взрослыми) функциональная неполноценность некоторых систем, особенно в первые месяцы жизни. У детей первого года жизни резко выражена термолабильность. Температура тела у них, как правило, на 0,3—0,4° выше, чем у взрослых.

Динамика роста и веса

Вес ребенка интенсивно нарастает в течение всего первого года жизни, но месячные прибавки в весе постепенно снижаются (см. Рост).

Показатели физ. развития Г. р. приведены в таблице.

Средние показатели физического развития детей первого года жизни (по А. Ф. ТУРУ)

При оценке физ. развития Г. р. необходимо учитывать не только объективные данные различных измерений, но и субъективные данные, основанные на общем осмотре, выяснении особенностей его психомоторного развития с учетом условий окружающей среды и воспитания.

Кожа. Роговой слой тонкий, состоит из 2—3 рядов слабосвязанных между собой и постоянно слущивающихся клеток. Базальный слой развит хорошо, можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток. Базальная мембрана недоразвита, очень нежна и рыхла, обильно васкуляризирована.

Сальные железы функционируют хорошо. Функция потовых желез в течение первых 3—4 мес. несколько снижена.

Подкожный жировой слой, хорошо выраженный у здоровых новорожденных, интенсивно нарастает в течение первых 6 мес., гл. обр. на лице, медленнее —на животе. Подкожная жировая клетчатка у Г. р. содержит больше твердых жирных к-т (пальмитиновой и стеариновой) и меньше олеиновой.

Опорно-двигательный аппарат Г. р. отличается рядом особенностей.

Мышцы Г. р. развиты сравнительно слабо; вес мышц у детей первых недель жизни составляет ок. 23% веса тела, тогда как у взрослых — ок. 42%.

В течение первых месяцев жизни у детей отмечается физиол, гипертония мышц, особенно отчетливо выраженная со стороны сгибателей конечностей; гипертония мышц верхних конечностей исчезает к 2—2V2 мес. жизни, а нижних конечностей — к 3—4 мес.

Кости Г. р. содержат меньше плотных веществ и больше воды, чем у взрослых. Надкостница толстая и менее прочно связана с костью.

У нормально развивающегося ребенка в определенной последовательности появляются точки окостенения и закрываются роднички. Боковые роднички у доношенных детей при рождении закрыты; малый родничок открыт приблизительно у 25% новорожденных и закрывается в течение первой четверти первого года жизни; большой родничок при рождении открыт и закрывается к концу первого года, самое позднее к 1,5 годам.

Сагиттальный, венечный и ламбдовидный швы начинают образовываться к 3—4 мес.; податливость их сохраняется значительно дольше.

Позвоночник Г. р. не имеет изгибов, грудная клетка бочкообразная, ребра хрящевые, прикреплены к позвоночнику горизонтально. При дыхании грудная клетка мало расширяется.

Дыхательная система. Число дыхательных движений в 1 мин. у детей в возрасте до 3 мес.— 40—45, от 4 до 6 мес. — 35—40 и от 7 до 12 мес.— 30—35. На одно дыхательное движение у новорожденных в среднем приходится 2,5—3 пульсовых удара, а к концу первого года — 3—4 удара. Функциональная способность органов дыхания у Г. д. характеризуется следующими основными показателями: объем каждого дыхательного движения у новорожденного— 20 мл, у месячного ребенка он повышается приблизительно до 25 мл, к концу года достигает 80 мл. Минутный объем дыхания с возрастом быстро увеличивается: у новорожденного он равен 700—800 мл, в возрасте 1 мес.— ок. 1400 мл и к концу первого года— ок. 2600 мл.

У новорожденных преобладает диафрагмальное дыхание, у детей грудного возраста выявляется так наз. грудобрюшное дыхание с преобладанием диафрагмального (см. Дыхание); экскурсии грудной клетки слабо выражены в верхних ее отделах и гораздо сильнее — в нижних. С переходом ребенка из постоянного горизонтального положения в вертикальное изменяется и тип дыхания; в этом возрасте (конец первого— начало второго года жизни) характерно сочетание диафрагмального и грудного дыхания, причем в одних случаях преобладает одно, в других — другое.

Сердечно - сосудистая система. С момента рождения ребенка прекращается плацентарное кровообращение, легкие расправляются и наполняются кровью, зародышевые кровеносные пути — венозный (аранциев) и артериальный (боталлов) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов — закрываются. Устанавливается внеутробное кровообращение.

В течение первых месяцев жизни у детей уменьшается относительный вес сердца и в возрасте 5—6 мес. становится минимальным, соответствуя приблизительно 0,4% веса тела.

Минутный объем сердца у новорожденного ок. 330 мл, к концу первого года жизни достигает приблизительно 1200 мл. Минутный объем сердца пропорционален потребности организма в кислороде; рассчитанный на 1 кг веса Г. р., он в два с липшим раза больше, чем у взрослых.

Пульс у Г. р. значительно чаще, чем у взрослых: при рождении — ок. 120—140 ударов в 1 мин., в 6 мес.— 130—135 и к концу года— 120—125.

АД с возрастом возрастает: в первые месяцы максимальное давление 74 мм рт. ст., к концу года ок. 90, минимальное соответственно 51 и 63.

Характерные особенности ЭКГ— правый тип, ускоренная проводимость импульсов от предсердий к желудочкам и укороченная длительность желудочкового комплекса QRS. С возрастом ЭКГ постепенно приближается к ЭКГ взрослого. Большее, по сравнению со взрослыми, количество крови и более высокая интенсивность энергетических процессов предъявляют к детскому сердцу большие требования в отношении выполняемой им работы. Относительно большое сердце, относительно широкие сердечные отверстия и сосуды облегчают циркуляцию крови.

Пищеварительная система. Г. р. должен получать молоко матери. На базе врожденного безусловного сосательного рефлекса у ребенка после рождения возникают различные условнорефлекторные связи, влияющие на процессы секреции пищеварительных соков и обмен веществ.

Полость рта Г. р. относительно мала. Язык большой. Слюнные железы выделяют мало слюны. Морфол, особенности полости рта, губ и щек Г. р.— складка Робена—Мажито, сосательные валики Лушки—Пфаундлера, поперечные складки — валики на твердом небе и жировые комки щеки (комочки Биша) облегчают ему акт сосания, обеспечивая лучшую герметизацию ротовой полости в фазу аспирации и более интенсивное сдавливание соска. Отделение слюны происходит рефлекторно под влиянием различных раздражителей, подчиняясь в основном тем же закономерностям, что и у взрослого. Количество слюны заметно увеличивается в возрасте 3,5—6 мес. Слюна Г. р. содержит фермент птиалин, расщепляющий крахмал и гликоген до мальтозы; pH слюны колеблется от 6 до 7,8.

В возрасте 6—8 мес. у ребенка прорезываются нижние медиальные резцы, затем верхние — вначале медиальные, потом латеральные; к концу года прорезываются и нижние латеральные резцы. К началу второго года жизни у ребенка обычно бывает 8 молочных зубов (см.).

Пищевод у детей относительно длиннее, чем у взрослых: у новорожденных — ок. 10 см, к концу года — ок. 12 см.

Желудок у Г. р. также имеет ряд особенностей. У детей раннего возраста слабо развито дно желудка; у Г. р. оно составляет приблизительно 1/4 длины желудка, тогда как у взрослого 1/3. Емкость желудка у новорожденного равна в среднем 30—35 мл; в дальнейшем она увеличивается, достигая к 3 мес. 100 мл, а к году —250 мл. Моторика желудка и секреция его желез у грудных детей в основном подчиняется тем же физиол, закономерностям, что и у взрослых. В качестве возбудителя секреции в самом раннем возрасте наибольшее значение имеют безусловные рефлекторные раздражители; влияние условных раздражителей обнаруживается несколько позже. В желудке детей даже самого раннего возраста удается обнаружить пепсин, катепсин, химозин и липазу. Количество свободной и связанной соляной к-ты с возрастом увеличивается; общая титрационная кислотность (метод Михаэлиса) у детей первых недель жизни не превышает 3—6 мл 0,1 н. КОН, к концу года достигает 15—20 мл. Свободная соляная к-та соответственно составляет 0,8 и 10 мл, pH желудочного содержимого колеблется от 5,8 до 3,8.

При вскармливании женским молоком здоровые грудные дети выделяют желудочный сок с наименьшей кислотностью и активностью ферментов, однако вполне достаточными для переваривания молока. При вскармливании коровьим молоком отделяется сок с большей кислотностью и с более значительным содержанием всех основных ферментов. Имеется известный параллелизм между активностью ферментов желудка, кишечника и крови.

Печень относительно больших размеров. Желчь бедна желчными к-тами, холестерином, лецитином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности — и мочевиной. В желчи Г. р. содержится больше таурохолевой к-ты, тогда как у взрослых больше гликохолевой.

Кишечник Г. р. имеет следующие особенности. У детей самого раннего возраста в кишечном соке обнаруживаются эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, сахараза и энтерокиназа, активность которых с возрастом нарастает.

Количество сока поджелудочной железы и активность его ферментов — трипсина (трипсиногена), амилазы, мальтазы и липазы — нарастают с возрастом и зависят от состояния и характера пищи.

Дуоденальный сок натощак имеет почти нейтральную реакцию — pH 6,8—7,2. При поступлении в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого реакция дуоденального сока отклоняется на нек-рое время в кислую сторону, и pH его достигает 3,5—5,0; в разгар панкреатического переваривания реакция снова становится нейтральной или даже щелочной. Активность ферментов дуоденального сока в течение первого года жизни нарастает. Активность трипсина у грудных детей колеблется от 512 до 1024 условных единиц, активность амилазы не превышает 500 ед., а активность липазы равна 20—30 ед.

В процессах переваривания пищи несомненную роль играет пристеночное пищеварение (см. Пищеварение), еще мало изученное у детей грудного возраста.

Брожение в кишечнике Г. р. как при естественном, так и при искусственном вскармливании до нек-рой степени дополняет ферментативное расщепление пищи; гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.

У детей при вскармливании только грудным молоком редукционные процессы не выражены, и поэтому билирубин не редуцируется в уробилин, холестерин — в копростерин и т. д.

В нормальном содержимом кишечника у здорового Г. р., вышедшего из периода новорожденности, при естественном вскармливании бактерийная флора представлена весьма ограниченно: преобладает анаэробная палочка — Вас. bifidus, Вас. acidophilus, Bact. coli, Bact. lactis aerogenes и др. При искусственном и смешанном вскармливании преобладают Bact. coli, Вас. acidophilus, Вас. bifidus и энтерококки, находящиеся почти в равных количествах. Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, по картине кишечной флоры как бы находится в состоянии постоянной субинфекции. У детей, вскармливаемых сцеженным женским молоком, бактерийная флора кишечника в большей или меньшей степени отличается от флоры кишечника ребенка, получающего молоко непосредственно из груди матери, что зависит от степени загрязненности сцеженного молока.

Бактерии, усиливая гидролиз белков, подвергая углеводы брожению, омыляя жиры и растворяя клетчатку, могут способствовать перевариванию пищи. Они принимают участие в синтезе витаминов, особенно группы В и К.

Продолжительность прохождения у Г. р. пищевой кашицы по кишечнику может колебаться в широких пределах: у новорожденных от 4 до 18 час., у более старших грудных детей — около суток; при искусственном вскармливании удлиняется и может достигать 48 час.

Интенсивность всасывания у детей грудного возраста значительно больше, чем у старших детей. У Г. р. в желудке интенсивно всасываются и водные р-ры, в толстой кишке гл. обр. вода, а все остальные продукты в основном в тонкой кишке.

Испражнения здорового Г. р., вскармливаемого грудью, имеют золотисто-желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, содержат больше воды и к-т и имеют консистенцию горчицы. При искусственном вскармливании испражнения светло-желтого цвета, иногда с серовато-глинистым оттенком, часто имеется неприятный гнилостный запах, реакция приближается к нейтральной. Каловые массы содержат меньше воды и к-т, имеют более густую замазкообразную консистенцию, а иногда бывают оформлены.

Копрограмма здорового Г. р. различна в зависимости от получаемой им пищи (см. Кал). При вскармливании грудным молоком на фоне детрита попадаются лишь единичные кристаллы жирных к-т; с переходом на докорм смесями со слизистыми отварами встречаются единичные зерна крахмала, а у детей, получающих мясо, единичные мышечные волокна.

У совершенно здоровых детей первого года жизни, особенно в первые месяцы, микроскопическое исследование кала обнаруживает небольшое количество лейкоцитов.

Число опорожнений кишечника у здорового Г. р. колеблется в довольно широких пределах: на первой неделе жизни стул бывает 4—5 раз в сутки, несколько позже 2—3 раза, к концу 1-го года —1—2 раза. При искусственном вскармливании число дефекаций за сутки в большинстве случаев меньше.

Дефекация у грудных детей происходит рефлекторно, без участия волевого момента. Здоровый правильно воспитываемый ребенок должен приучаться к произвольной дефекации с конца первого года жизни.

Почки. Существенная возрастная физиол, особенность функции почек — очень незначительный минутный диурез у новорожденных в первые сутки жизни и быстрое нарастание его в следующие дни. Почки детей первых недель жизни не обладают достаточной способностью концентрировать мочу, что, по-видимому, связано с неполноценностью почечных канальцев (см. Почки, возрастные функциональные особенности). Диурез у детей первых месяцев жизни при правильном питании и в обычных для них условиях окружающей среды составляет не менее 2 мл на 1 м² поверхности тела в 1 мин., тогда как у взрослого человека эта величина равняется 0,6 мл.

Эндокринная система. В течение первого года жизни ребенка происходят определенные изменения и в эндокринной системе: в возрасте 4—5мес. усиливается и в последующие месяцы продолжает нарастать инкретное влияние щитовидной железы, выявляются функции гипофиза и вилочковой железы. В связи с установлением корреляции между эндокринными железами усиливается основной обмен, достигающий нередко максимума к концу первого года жизни.

Кровь. Основной орган кроветворения у Г. р.— Кровь, особенности крови у детей).

Центральная нервная система. Для детей раннего возраста характерна пониженная возбудимость и легкая истощаемость коры головного мозга; при действии безусловных раздражителей у них происходит генерализация нервных процессов.

Возникновение и упрочение первых условных рефлексов с различных экстероцепторов происходит в различные сроки с определенной последовательностью (см. Условный рефлекс). Наиболее рано у детей вырабатываются вестибулярные и слуховые условные рефлексы, несколько позднее — зрительные, кожнотактильные и проприоцептивные; вкусовые и обонятельные условные рефлексы возникают, по-видимому, в промежутках между возникновением рефлексов в пределах слухового и зрительного анализаторов.

В конце первого — начале второго месяца жизни у детей вырабатываются устойчивые условные рефлексы в отношении почти всех анализаторов. Позже других — в середине или в конце 2-го мес. жизни — формируется зрительный условный рефлекс. С возрастом у ребенка довольно быстро усложняются и дифференцируются взаимодействия между корой и подкорковыми образованиями, а также взаимоотношения организма с окружающей средой. Все это указывает на быстрое функциональное созревание у детей коры головного мозга. Развитие в. н. д. зависит от влияния факторов внешней среды.

Координация между слухом и зрением устанавливается очень рано. Г. р. реагирует на звуки приблизительно с такой же скоростью, как и взрослый.

Есть основания считать, что даже новорожденные дети обладают способностью отличать шумы, стуки и воющие звуки от музыкальных тонов. Уже на 2-м мес. жизни ребенок дифференцирует качественно различные звуки.

Чувство вкуса относительно хорошо развито даже у новорожденных. На 3-м мес. жизни здоровый ребенок уже достаточно хорошо различает основные вкусовые раздражители (сладкое, соленое, кислое, горькое).

Дети первых месяцев жизни реагируют на сильные запахи, раздражающие гл. обр. окончания тройничного нерва. Достаточно постоянное и четкое дифференцирование нескольких запахов возможно лишь на 4-м мес. жизни.

Тактильное и температурное чувство у Г. р. выражено хорошо. Болевая чувствительность несколько понижена.

Психомоторное развитие