ГРИПП
Описание
ГРИПП (франц. grippe; син. инфлюэнца) — вирусная болезнь, характеризующаяся острым началом, непродолжительным течением с явлениями общей интоксикации, поражением слизистой оболочки дыхательных путей.
Содержание
История
Заболевания Г. были известны в древние времена. Еще Гиппократ описал заболевание, главными симптомами к-рого были упорный кашель, воспаление зева, слабость, лихорадка, скоропреходящее воспаление глаз. Имеются сведения о 126 эпидемиях и пандемиях Г. за восемь веков (12—19). Особенно большими были пандемии Г. в 1889—1890 и 1918—1920 гг. Обе пандемии охватили все страны мира; в 1918—1920 гг., по неполным данным, погибло св. 20 млн. чел. После пандемии 1918—1920 гг. эпидемии Г. наблюдались в среднем каждые 2—4 года, но они никогда не достигали такой интенсивности как по заболеваемости, так и по смертности населения. Лишь в пандемии 1957—1959 гг. и 1968—1969 гг. заболеваемость была весьма высокой во всех странах.
В России первые описания клиники Г. были сделаны в Москве и Петербурге в эпидемию 1729—1730 гг., когда Медицинская канцелярия издала «Предупреждение о болезнях, происходящих от зараженного воздуха». В этом уникальном документе излагаются клиника, лечение Г. и его профилактика. Однако обилие описывающихся клин, форм свидетельствует о том, что Г. в то время, несомненно, не выделялся из числа других острых респираторных болезней.
Долгое время возбудителем Г. считали палочку, выделенную Р. Пфейффером в 1892 г. Подлинная история изучения Г. началась с установления Р. Шоупом в 1931 г. вирусной этиологии инфлюэнцы свиней и открытия в 1933 г. Смитом (W. Smith) с соавт, вируса Г. человека. В СССР вирус Г. впервые выделен А. А. Смородинцевым с сотр. в 1936 г. Им же впервые предложен метод специфической профилактики (1937) и лечения Г. с помощью противогриппозной сыворотки (1938).
Статистика
Г. в общей заболеваемости инфекционными болезнями занимает значительное место. Под диагнозом Г. нередко регистрируются ангины, ринит, фарингит, трахеобронхит и т. д.; поэтому при статистическом анализе, основанном на учете только клинически диагностируемых заболеваний, используются суммарные данные о заболеваемости различными острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) и гриппом (табл.).
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ СССР ГРИППОМ И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
|
Годы |
Число зарегистрированных заболеваний на 100 тыс. населения |
Годы |
Число зарегистрированных заболеваний на 100 тыс. населения |
|
1940 |
7304,7 |
1962 |
20 067,3 |
|
1950 |
7156,4 |
1963 |
13 128,5 |
|
1951 |
5817,0 |
1964 |
10 461 ,9 |
|
1952 |
7777,1 |
1965 |
18 276,6 |
|
1953 |
7420,1 |
1966 |
12 771 ,7 |
|
1954 |
7755,4 |
1967 |
17 992,7 |
|
1955 |
8551,7 |
1968 |
13 434,0 |
|
1956 |
9460,8 |
1969 |
19 749,3 |
|
1957 |
21 128,4 |
1970 |
23 002,1 |
|
1958 |
10 285,3 |
1971 |
17 222,7 |
|
1959 |
20 413,2 |
1972 |
16 848,1 |
|
1960 |
9256,5 |
1973 |
22 169,2 |
|
1961 |
11 038,8 |
1974 |
18 545,7 |
Заболеваемость Г. и ОРЗ в СССР превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекционными болезнями. В отдельные годы Г. и ОРЗ составляли более 80% всей инфекционной патологии, более 60% заболеваний детей.
Фактическая заболеваемость Г. несколько превышает регистрируемую по обращаемости. Бо время эпидемий она особенно велика в дошкольных детских учреждениях и на предприятиях. Наиболее высокие показатели заболеваемости — на крупных предприятиях, характер производства которых связан с интенсивными контактами работающих. Заболеваемость Г. сельского населения примерно вдвое ниже, чем городского. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. У значительного числа больных отмечаются осложнения со стороны ЛОР-органов и легких (пневмонии). В 0,3% случаев Г. приводит к развитию поражений нервной системы.
Летальность от Г., достигнув в пандемию 1918—1920 гг. высоких показателей, непрерывно уменьшалась. Повышение летальности от Г. отмечается обычно в период эпидемий, вызываемых новыми антигенными вариантами вируса гриппа типа А.
Развитая система профилактических, противоэпид, и леч. мер при Г. в нашей стране позволила стабилизировать смертность от этой болезни на низких показателях.
Летальность от Г. относительно невелика и наблюдается гл. обр. среди детей до 1 года и пожилых людей.
Ущерб здоровью населения и экономике от эпидемий Г. чрезвычайно велик, что выдвигает проблему борьбы с Г. в качестве одной из первоочередных задач здравоохранения.
Этиология
Возбудители Г.— пневмотропные РНК-содержащие вирусы трех антигенно обособленных серол, типов А, В и С — относятся к сем. Orthomyxoviridae (см. Ортомиксовирусы).
Возбудители Г. адсорбируются на клетках различного происхождения и легко десорбируются с их поверхности; обладают ферментативной (нейраминидаза, РНК-полимераза) и гемагглютинирующей активностью. Им свойственна множественная реактивация (см. Рекомбинация) и образование неполного вируса (частицы, содержащие дефектный геном и обладающие пониженной инфекционностью при наличии высокой гемагглютинирующей активности). Вирусы Г. имеют округлую или овальную форму с диам, частиц 80— 100 нм. Для свежевыделенных вирусов характерны плеоморфизм, образование нитевидных (длина до 1000 нм при диам. 80—100 нм) и крупных (диам, до 250 нм) округлых форм.
Вирионы имеют плотную оболочку, покрыты выступами высотой в 10— 12 нм. Сердцевина вируса (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида (РНП) диам. 9 нм. Хим. состав вирусов Г.: РНК — 1,0%, белок — 70%, липиды — до 24%, углеводы — до 5%.
РНК вирусов Г. однонитчатая, с преобладанием урацила. Геном вируса (см. Геном) фрагментирован и представляет собой совокупность нескольких молекул РНК разной длины, общим мол. весом 4—5 X 106 дальтон.
Белки вирусов составлены из семи видов полипептидов разной величины. Четыре из них не содержат углеводов и находятся в центральной части вириона. Два полипептида имеют мол. вес 81 000—94 000 дальтон, функция их не ясна; третий полипептид связан с РНК, мол. вес 53 000—65 000 дальтон; четвертый полипептид — мол. вес 25 000 — 26 000 дальтон — составляет мембрану, покрывающую нуклеокапсид.
Остальные три полипептида содержат углеводные группы и являются гликопротеидами с мол. весом 55 000—58 000, 46 000 — 50 000 и 25 000 — 29 000 дальтон; они составляют наружный слой ободочки и функционально связаны с гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Гемагглютинин — гликопротеид сложной структуры, состоит из двух-трех димеров, каждый из которых в свою очередь включает тяжелую и легкую цепь полипептидов с мол. весом 46 000—50 000 и 25 000—29 000 дальтон соответственно. Нейраминидаза является тетрамером, состоящим из четырех полипептидов; в целом функциональный комплекс имеет мол. вес 220 000—250 000 дальтон. Различие в мол. весе полипептидов зависит от штамма типа вируса и метода выделения. Гемагглютинин и нейраминидаза обособлены структурно, антигенно и функционально. Изменение их в естественных условиях идет независимо. Каждый из них может быть выделен в очищенном виде. В соответствии с номенклатурой Комитета экспертов ВОЗ (1971) вирусы Г. человека имеют четыре антигенно обособленных подтипа гемагглютинина (H0, H1, H2 и H3) и два подтипа нейраминидазы (N1 и N2).
Фермент полимераза (транскриптаза) вирусов Г. катализирует РНК-зависимый процесс включения рибонуклеотидов в дочернюю вирусную РНК (механизм синтеза вирусных РНК — см. Вирусы).
Липиды входят в состав промежуточного слоя вириона. Как и углеводы, они структурно связаны с вирусными белками, их синтез и специфичность зависят от генома клетки. Внутренние белки обладают типовой специфичностью и иммунологически обозначаются как S-антиген (англ. soluble растворимый). Наружные гликопротеиды обладают штаммовой специфичностью и иммунологически обозначаются как V-антиген (англ. viral вирусный).
Синтез компонентов вируса осуществляется внутри инфицированной клетки, «созревание» вируса происходит на мембране клеток, а освобождение вируса идет путем почкования на трансформированных участках клеточной мембраны.
Установлено, что геном вируса Г. представляет собой сложную композицию фрагментов РНК, каждый из которых тесно соединен с белком; ассоциированные с белком фрагменты соединены между собой лабильными мостиками. Фрагментарность генома вирусов Г. и его раздельный синтез в процессе репродукции обусловливают характерную для вирусов Г. гетерогенность популяции, образование неполных вирусов с дефектным геномом, а также составляют основу генетических рекомбинаций.
Международная номенклатура вирусов гриппа А предусматривает стандартное обозначение штамма, включающее следующие данные: тип вируса, вид хозяина, место выделения, собственное обозначение штамма или его номер, последние две цифры года выделения, формулу оболочки, т. е. сокращенное обозначение антигенного подтипа гемагглютинина и нейраминидазы. При обозначении штаммов вирусов Г. человека вид хозяина опускается; при обозначении штаммов, изолированных от животных, обозначение вида естественного хозяина, от к-рого выделен данный штамм, обязательно. При обозначении антигенной формулы субъединиц оболочки подтипы гемагглютинина и нейраминидазы, характерные для вирусов Г. Животных, кроме номера подтипа, обозначаются начальными буквами вида хозяина, у к-рого впервые был обнаружен данный образец антигена: лошадь — eq (equine), свинья — sw (swine), птицы — av (avian) и др.
Напр., штамм А/Гонконг — 1/68 (H3N2) — это вирус Г., выделенный от человека в Гонконге в 1968 г., имеет подтип 3 гемагглютинина и подтип 2 нейраминидазы человеческого образца; штамм А/лошадь/ Майами — 2/63 (Heq2 Neq2) — это вирус Г. типа А, штамм № 2, выделенный от лошади в г. Майами в 1963 г., имеет гемагглютинин подтипа 2 лошадиного образца и нейраминидазу подтипа 2 лошадиного образца.
Возбудителями пандемий и крупных эпидемий Г. являются антигенные варианты вируса типа А, разделение к-рого на серол, подтипы А (H0N1), A (H2N2) и A (H3N2) отражает основные этапы его эволюции. Вирус, впервые выделенный в 1933 г. Смитом, К. Эндрюсом и Лейдло (P. Laidlaw), позже был отнесен к подтипу A (H0N1). В 1947 г. появились вирусы А с новым гемагглютинином, но с прежним подтипом нейраминидазы A (H1N1), в 1957 г. были выделены новые вирусы Г.— подтип А/Сингапур — 1/57 (H2N2) и в 1968 г.— подтип А/Гонконг — 1/68 (H3N2).
Штаммы вируса гриппа типа В впервые были выделены в 1940 г. независимо друг от друга Франсисом (Т. Francis) в Америке и Меджиллом (Т. Magill) в Англии. Эпидемии гриппа типа В возникают раз в 3—4 года, распространяются медленнее, характеризуются затяжным течением и ограничиваются территориями отдельных городов. Смена антигенных вариантов нового подтипа происходит с интервалом в 10—20 лет, отличия между ними выражены значительно менее резко, чем у вируса типа А. Появление нового антигенного варианта вируса типа В сопровождается постепенным исчезновением ранее циркулировавших вирусов, в связи с чем в одной и той же местности могут быть выделены варианты вируса типа В, отличающиеся по антигенным свойствам.
Вирус гриппа типа С отличается от двух предыдущих типов большим постоянством антигенной структуры, почти не изменившейся после его выделения в 1947 г. Тейлором (R. Taylor). Вирусы типа С поражают гл. обр. детей; вызванные им вспышки строго ограничены по распространению и характеризуются легкостью клин, течения.
Единой классификации вируса гриппа типа В и С не создано, подтипы гемагглютинина или нейраминидазы в названии штаммов не включаются.
Экспериментальная гриппозная инфекция воспроизводится у белых мышей, африканских хорьков, белых крыс, реже у хомяков, морских свинок, обезьян. В лабораторных условиях наиболее простой и удобной моделью для культивирования вируса Г. являются 10—12-дневные развивающиеся куриные эмбрионы. Описано размножение некоторых штаммов на первично трипсинизированных культурах почечной ткани эмбрионов человека, кур, коров, молодых обезьян макак-резусов и зеленых мартышек. Наличие вируса Г. в зараженных куриных эмбрионах выявляют по P ГА, в тканевых культурах— по РГА и реакции гемадсорбции, основанной на прилипании эритроцитов кур или морских свинок к клеткам зараженного монослоя (см. Гемадсорбция), а также по цитопатическому действию.
Вирусы Г. чувствительны к внешним воздействиям. Они теряют инфекционность (in vitro) после прогревания в течение 20—30 мин. при t°60° или 2—3 дней при t° 37°, после УФ-облучения, под действием формалина, эфира, ультразвука. Вирус Г. сохраняется в течение длительного времени при t° —25°—70°. Вирусы Г. быстро погибают в физиол, р-ре, но сохраняются в присутствии 10% р-ра снятого молока, 6% р-ра пептона, 20% р-ра яичного белка или нормальной инактивированной сыворотки.
В подавляющем большинстве вирусы Г. характеризуются выраженной пластичностью антигенных и биол, свойств. Наблюдаемая в естественных условиях изменчивость поверхностных антигенов резко отличает вирус гриппа типа А от других вирусов. Она протекает в виде двух форм: а) антигенный «дрейф» (частичное смещение и обновление антигенных детерминант — активных групп антигенов) гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа; б) «взрывная» форма изменчивости, обозначенная как антигенный «шифт» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего только гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу), проявляется в появлении нового подтипа среди вирусов гриппа типа А. В основе антигенного «дрейфа» лежит образование мутантов и их последующая селекция под влиянием иммунол, факторов населения. Механизм возникновения пандемических штаммов («взрывная» форма изменчивости) недостаточно ясен. По этому вопросу существует ряд гипотез. Одна из них предполагает возможность формирования пандемических штаммов вирусов Г. в недрах ранее циркулировавших штаммов под селекционирующим влиянием иммунол, факторов защиты; вторая — возникновение естественных мутантов; третья — «выплеск» в человеческое общество вирусов Г. от животных; четвертая — наиболее популярная — основывается на возможности генетической рекомбинации между человеческим вирусом Г. и вирусами Г. птиц и животных.
Эпидемиология
Г. встречается практически повсеместно. Как ни одно инфекционное заболевание, Г. способен к эпидемическому, а нередко и пандемическому распространению в относительно короткие сроки; он поражает десятки и сотни миллионов людей на всех континентах земного шара. Это определяется следующими факторами: большим количеством легких форм болезни и коротким инкубационным периодом, что приводит к быстрому нарастанию числа больных (новых источников инфекции) среди населения; воздушным путем передачи инфекции, обеспечивающим одновременное заражение многих лиц от одного больного; всеобщей восприимчивостью людей к гриппу; появлением в каждой очередной эпидемии (пандемии) нового антигенного варианта возбудителя Г., к к-рому население не имеет иммунитета; непродолжительностью постинфекционного иммунитета, что влечет за собой возможность повторного заболевания. Так, в СССР с 1957 по 1966 г. ежегодно переболевало от 9 тыс. до 21 тыс. на 100 000 населения, а всего за эти 10 лет переболело ок. 145 тыс. на 100000 населения, т. е. в среднем ок. 1,5 заболевания на каждого жителя страны (табл.). При этом нельзя не учитывать, что при полноценном общем учете инфекционных больных в СССР известное число больных легкими формами Г., несомненно, не обращается за медпомощью и, следовательно, не попадает в число учитываемых.
Источником возбудителей инфекций при Г. является только больной человек с клинически выраженной или стертой формой болезни. Уже в инкубационном периоде больной может выделять вирус Г. в окружающую среду через верхние дыхательные пути (при кашле, чиханье, разговоре). Начиная с 7-го дня болезни выделить вирус от больного, как правило, не удается. Описаны редкие случаи выделения вируса типа А на 15—40-й день у переболевших. Однако возможность хрон, носительства вируса Г. не доказана.
Пути распространения инфекции. Из поврежденных клеток ворсинчатого эпителия дыхательных путей вирус выводится в воздух с каплями слюны, слизи, мокроты при дыхании, разговоре, крике, плаче, кашле, чиханье. Сохранение вируса Г. в воздушной среде зависит от степени дисперсности аэрозоля, содержащего вирусные частицы, воздействия на него света, влаги, нагревания и времени его оседания. Капли секрета дыхательных путей, выделяемые больным в воздух и содержащие вирусные частицы, высыхая за доли секунды, образуют капельные ядра, способные длительное время удерживаться в воздухе в виде аэрозоля. Вирус Г. выживает в воздушной среде до нескольких часов. Вирус гриппа типа А более устойчив, чем вирус типа В. Он сохраняется в высохших и осевших каплях аэрозоля: на постельном белье — до 2 нед., в комнатной пыли — до 5 нед. В связи с этим при гриппе типа А возникает возможность передачи вируса через вторичный (пылевой) аэрозоль. Однако ведущим в передаче вируса Г. является воздушно-капельный путь. Возможно также заражение и через предметы обихода, инфицированные выделениями больного (игрушки, соски, посуду, полотенца и др.).
По данным В. А. Башенина (1955), пандемический грипп 1889—1890 гг. унес наибольшие жертвы среди стариков. В пандемию 1918—1920 гг. наиболее поражен был цветущий возраст (15—35 лет). Обычно же Г. чаще болеют дети, среди которых наиболее страдают дети младшего возраста: от 6 мес. до 3 лет. Дети первого полугодия жизни обладают пассивным иммунитетом, полученным от матери.
Заболеваемость Г. носит явно выраженный сезонный характер. В нашей стране эпидемии Г. возникают, как правило, в зимний период, но регистрируются и ранней весной или поздней осенью. Эпидемии Г., начавшиеся весной, с наступлением лета затихают, хотя заболеваемость Г. может значительно превышать средний для летнего периода уровень, а осенью рост заболеваний принимает стабильный характер, как это было, напр., в 1957 г. Высказывались предположения о влиянии метеорол, факторов на заболеваемость Г., но убедительных данных в этом отношении не получено. С другой стороны, несомненно, огромную роль играют такие факторы, как плотность и передвижение населения, скученность людей в помещении и недостаточная его вентиляция, растущие транспортные связи как внутри стран, так и в мировом масштабе. Так, напр., если Г., зарегистрированный впервые в Австралии в 1946 г., достиг СССР только спустя 3 года, то в 1968 г. он распространился по всему земному шару всего за полгода.
Экология вирусов гриппа изучает взаимоотношение возбудителей Г. со средой их обитания и последствия этого взаимодействия как для вируса, так и для естественных хозяев, в т. ч. человека. Особое внимание уделяется изучению происходящей в этих условиях эволюции вируса и ее прогнозированию.
Необходимость применения экол, подходов к решению проблемы Г. возникла в связи с новыми представлениями о том, что Г., возможно, следует рассматривать как зоонозную инфекцию. В естественных- условиях вирус гриппа типа А поражает не только человека, но и ряд млекопитающих — свиней, лошадей, рогатый скот, собак, по-видимому, морских котиков, а также многочисленные виды домашних (Куры, утки, индюки), диких (фазаны, перепелы, утки, крачки, гагары, чайки и т. д.) и синантропных (вороны и др.) птиц. Штаммы вирусов гриппа типа А, циркулирующие среди разных видов хозяев, отличаются между собой не только биол, признаками, но также кардинально по антигенному и белковому составу гемагглютинина и нейраминидазы. У известных вирусов Г. человека и животных выявлены 15 подтипов гемагглютинина и 9 подтипов нейраминидазы. Из 15 антигенных подтипов гемагглютинина 4 были обнаружены впервые в штаммах, выделенных от людей, и относятся к человеческому подтипу, 1 — к свиному подтипу, 2 — к лошадиному и 8 — к птичьим. Из 9 известных антигенных подтипов нейраминидаз 2 относятся к человеческим, 2 — к лошадиным, 5 — к птичьим образцам. Однако все 9 известных подтипов нейраминидаз обнаружены у вирусов Г. птиц. При этом подтип 1 нейраминидазы, обозначенный как человеческий, обнаружен у штамма, выделенного от кур в 1902 г., т. е. за 31 год до обнаружения вируса Г. человека.
Естественные хозяева вирусов гриппа типа А делятся на 5 групп: 1) человек, организм к-рого поражается только определенными антигенными разновидностями вирусов гриппа А; 2) лошади, свиньи, куры, которые, помимо паразитирующих у них антигенных разновидностей вируса Г., инфицируются антигенными разновидностями вируса, поражающими человека; 3) рогатый скот, собаки, не имеющие своего вируса Г. в естественных условиях, но поражаемые вирусами гриппа А человека; 4) дикие перелетные и синантропные птицы, у которых заболевание может быть обусловлено как антигенными разновидностями вируса Г., свойственными им, так и разновидностями, поражающими все другие виды; 5) легочные аскариды свиней, земляные черви, способные хранить вирус гриппа А долгое время в латентном состоянии и передавать его трансовариально.
Эпидемический процесс, свойственный гриппу типа А, имеет циклический характер. Огромное значение приобретает периодически происходящая замена ранее циркулировавших антигенных вариантов новыми. Появление новых подтипов вируса, способных преодолевать ранее сложившийся иммунитет, может приводить к возникновению эпидемий или пандемий Г., когда значительная часть восприимчивого населения переболевает, эпидемия затихает. В следующем эпид, сезоне (через 1,5—2 года от появления варианта) обычно проходит вторая волна Г., во время к-рой в основном болеют люди, не затронутые первой волной, но возможны и повторные заболевания лиц, у которых не сформировался прочный иммунитет, особенно детей. В последующие годы внедрившийся вариант вызывает гл. обр. локальные вспышки, затем исчезает. Возникновение Пандемия) начинается после появления следующего подтипа вируса, к-рое, по предварительным наблюдениям, происходит через 11—18 лет.
Предполагают, что ранее циркулировавшие варианты вируса могут возвращаться через 60—80 лет. Подтверждения этого были получены на основе серол, обследований престарелых людей, поскольку, согласно теории Франсиса (1960), первое в жизни человека заражение вирусом Г. оставляет самый сильный иммунол., след и антитела к этой разновидности сохраняются всю жизнь. Таким путем было установлено, что разновидности вируса, сходные с разновидностью А(Гонконг)68, уже имели эпид, распространение в 1890 г., а разновидность A(Hsw1N1), известная как возбудитель гриппа свиней, была причиной пандемии испанского Г. в 1918— 1920 гг. Изоляция штаммов, сходных с этим вирусом, от людей во время вспышки Г. в США в 1976 г. показывает принципиальную возможность возврата и этой разновидности вируса.
Эпизоотический процесс у домашних животных (млекопитающих и птиц) в значительной степени зависит от свойств штамма, плотности популяции и интенсивности межвидовых контактов. Наиболее патогенными для домашних птиц являются штаммы вируса с гемагглютинином первого птичьего подтипа, ранее обозначавшиеся как истинная чума птиц.
Циркуляция вирусов Г. среди людей, а также в популяциях животных осуществляется посредством передачи инфекции от больной особи или носителя к здоровой. Помимо воздушно-капельного пути передачи возбудителей, у животных имеет место фекально-оральный путь передачи, а также передача возбудителей с участием промежуточного хозяина. Так, Г. свиней передается прямым путем от одной особи к другой, а также через легочных аскарид, которые, заражаясь вирусом Г. в организме больной свиньи, передают возбудителей трансовариально. Зараженные яйца аскарид выводятся во внешнюю среду, поглощаются земляными червями или остаются в почве. При этом находящийся в яйцах вирус Г. сохраняет свою активность.
Длительное сохранение вируса Г. в аскаридах и земляных червях приводит к возникновению эндемических очагов инфекции и способствует ее переходу на другие популяции хозяев, напр, на диких птиц.
Возбудители Г. человека, в частности гонконгская разновидность вируса — тип А, могут в естественных условиях передаваться от человека к собакам, рогатому скоту, свиньям, курам, синантропным и перелетным птицам, а возможно, и другим видам животных. Инфекция, обусловленная вирусами Г. человека, у кур, свиней, коров протекает доброкачественно, однако при наличии дополнительных факторов (охлаждения, авитаминоза, бактериальной и микоплазменной инфекции) наблюдаются тяжелые формы с массовыми заболеваниями и гибелью. Чаще страдает молодняк. Поэтому во время эпидемий Г. при проведении противоэпид, и противоэпизоотических мероприятий в сельской местности необходимо особое внимание уделять предотвращению заноса Г. к животным от обслуживающего их персонала.
Дикие птицы являются важным звеном в естественной циркуляции вирусов гриппа типа А среди животных и в их распространений между континентами. Нет доказательств прямого перехода с сохранением патогенности вирусов Г. от животных на человека. Антигенные варианты, поражающие домашний скот, домашних или диких птиц, не вызывают эпидемий у человека.
Однако экспериментально доказана возможность гибридизации вирусов Г. человека и животных, а также появление в естественных условиях эпидемически активных разновидностей, имеющих антигенную общность с вирусами Г. птиц и лошадей по нейраминидазе или гемагглютинину. Это дает основание считать, что обратное влияние эпизоотических процессов на эпидемические может осуществляться косвенно через процессы генетических рекомбинаций, стимулирующих естественную эволюцию и изменчивость вирусов Г. человека, способствующих образованию пандемически опасных вирусов. В этом процессе вирусы Г. млекопитающих и особенно птиц являются донорами дополнительной генетической информации. Эпизоотические процессы в популяциях разных видов естественных хозяев могут осуществляться независимо, но предполагается, что в природе у вируса гриппа типа А имеется общий круговорот, включающий многие виды живых существ.
Патогенез
Вирус Г., попадая в верхние дыхательные пути, размножается в эпителиальных клетках, вызывая их некроз и слущивание. Важная роль в развитии заболевания принадлежит интоксикации, вызываемой резорбцией токсических белков возбудителя и влиянием токсинов на стенки сосудов. При легких формах Г. поражения ограничиваются верхними дыхательными путями, при более тяжелых — процесс переходит на трахею, быстро распространяется до бронхов, вызывая дистрофические и некротические изменения, приобретая черты генерализованной инфекции.
В связи со слущиванием измененных клеток эпителия слизистая оболочка дыхательных путей становится проницаемой для вируса, который в этих условиях проникает в ток крови вместе с продуктами распада пораженных клеток, а также разнообразными бактериями, интенсивно размножающимися в пораженных вирусом Г. тканях дыхательных путей.
Вирус обнаруживается в крови и при отсутствии выделения его из носа, а также нередко выделяется из крови со 2-го по 14-й день болезни не только у лихорадящих, но и у больных с нормальной температурой. По данным Миерса (Р. D. Meers, 1969), Даджена (J. A. Dudgeon, 1969) с соавт., в ряду других факторов в патогенезе Г. имеет значение и аллергический компонент, вызванный как самими белками возбудителя, так и комплексами антиген — антитело и антиген — поврежденная ткань больного (см. Аутоаллергия).
Патологическая анатомия
Морфол. изменения при Г. выражаются повреждениями органов дыхания и токсическим поражением других органов, и систем. Выраженность этих изменений зависит от вирулентности возбудителя, состояния специфического и неспецифического иммунитета, а также от характера сопутствующих болезней и бактериальных осложнений.
Для местных изменений при Г. характерны слизистая и вакуольная дистрофия эпителия, частичная гибель его на протяжении дыхательных путей с последующими реактивными изменениями.
Характерен серозный, катарально-гнойный, геморрагический и некротический вакуолизации (см.) и отслойки поверхностных слоев клеток, Содержащих вирусный антиген. Часто наблюдается образование фуксинофильных цитоплазматических включений (рис. 2) и развитие регенераторных (псевдометапластических) процессов. Клетки бронхиального эпителия под действием вируса Г. теряют ворсинки, количество гранул в них резко уменьшается. Цитоплазматические включения представляют собой аутофагосомы, образующиеся в зоне парциального некроза цитоплазмы вследствие репродукции вируса Г. (рис. 3). Резкое полнокровие, отек и круглоклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев сочетается с утолщением базальной мембраны и усилением секреции образующих слизь желез. В других местах отмечается гибель эпителия, выраженное полнокровие и лейкоцитарная инфильтрация субэпителиального слоя бронхов и гнойный экссудат с колониями микробов в просвете дыхательных путей. Такого рода очаги гнойно-некротического трахеобронхита служат источником бактериальных поражений легочной ткани.
При макроскопическом изучении в легких отмечается резкое полнокровие, отек, очаги острой эмфиземы (см. бронхиолит (см.), участки гнойной, абсцедирующей пневмонии и плевриты (цветн. рис. 3), обычно развивающиеся в случаях присоединения бактериальной, чаще стафилококковой, инфекции («пестрые» гриппозные легкие). Гистологически часто обнаруживают очаги ателектаза, утолщение межальвеолярных перегородок за счет белкового пропитывания и полнокровия, дистрофию и десквамацию альвеолоцитов. В просвете альвеол, кроме разрушающихся альвеолоцитов, обнаруживаются немногочисленные макрофаги и лейкоциты, взвешенные в серозной жидкости, местами распадающиеся лейкоциты или отечная жидкость с колониями микробов.
Бронхопневмонии (см. стаза (см.) местами видны тромбы, связанные с очагами стафилококковой инфекции.
В случаях злокачественного течения Г., зачастую связанного с бактериальными наслоениями, явления полнокровия легких и внутренних органов выражены резко, а клеточные реакции оказываются подавленными, что объясняется сочетанной гриппозно-стафилококковой интоксикацией. Характерным для такой молниеносной формы Г. является развитие токсического геморрагического отека легких (см.).
На 6—10-й день болезни наряду с выраженными расстройствами кровообращения и дистрофическими изменениями возникают регенераторные процессы в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. В легких нередко развиваются нагноительные процессы, обусловленные бактериальной инфекцией, чему способствуют нарушения дренажной функции бронхов вследствие поражения мышечного слоя стенки бронхов и метапластических процессов в слизистой оболочке. Нередко отмечаются явления гнойного бронхита и бронхиолита с полным разрушением эпителиальной выстилки и последующей облитерацией просвета бронхиол или развитием бронхоэктазий.
Постгриппозные изменения в органах дыхания (11—30-й день) характеризуются разрастаниями и дифференцировкой пролиферирующих эпителиальных клеток бронхов. В участках ателектаза образуются мелкие полости, соответствующие альвеолам, выстланные кубическим эпителием с эозинофильной цитоплазмой. В просветах таких полостей содержится слизь, нейтрофильные лейкоциты с примесью погибших клеток и микробной флоры. Образование таких структур может способствовать развитию постгриппозных бактериальных пневмоний. В дальнейшем дифференцировка эпителиальных разрастаний происходит неравномерно, и на более поздних сроках в легких можно видеть островки кубического эпителия, напоминающие гигантские клетки (рис. 4). Это, по-видимому, давало повод называть пневмонии, возникающие в этот период, гигантоклеточными неизвестной этиологии.
В других внутренних органах, особенно при тяжелом Г., наблюдаются разнообразные дистрофические изменения, связанные с циркуляторными расстройствами. Отмечается острое набухание головного мозга (см. Отек и набухание головного мозга), выражающееся явлениями стаза, кровоизлияниями (цветн. рис. 1) и дистрофическими изменениями клеток коры, иногда с лимфоидной инфильтрацией. Эти явления, ошибочно рассматривавшиеся ранее как гриппозный энцефалит, расцениваются как результат гриппозного нейротоксикоза. В симпатических ганглиях и стволах периферических нервов определяются дистрофические изменения.
В сердце при Г. обнаруживаются дистрофические изменения мышечных волокон и нервных клеток интрамуральных ганглиев. Дистрофические и воспалительные изменения в сосудах иногда сочетаются с тромбозом вен (см. Тромбоз). В печени наряду с дистрофическими изменениями гепатоцитов нередко отмечается диффузная гиперплазия и пролиферация купферовских клеток, круглоклеточная инфильтрация соединительнотканных прослоек.
Смерть при Г. чаще всего связана с присоединением бактериальных нагноительных процессов, а также с собственно вирусным токсикозом, выражающимся в резких и острейших циркуляторных расстройствах.
Иммунитет
Человек не обладает врожденным иммунитетом к Г. Лишь у новорожденных имеются антитела к Г., получаемые при внутриутробном развитии от матери и исчезающие к 7-му мес. жизни. Приобретенный иммунитет при Г. типо- и штаммоспецифичен. Антигенные варианты вируса гриппа типа А вызывают только частичный перекрестный иммунитет. Антитела к возбудителю появляются уже на 2—3 сут. от начала болезни и достигают наиболее высокого уровня на 10—14-й день. Приобретенный иммунитет при гриппе типа С сохраняется, по-видимому, пожизненно, иммунитет к гриппу типа В — 3—5 лет, к гриппу типа А — 1—2 года. К гомологичным штаммам гриппа типа А иммунитет более прочен и продолжителен. Приобретенный иммунитет обеспечивают два вида факторов — местные (секреторные) и общие (гуморальные). К неспецифическим факторам иммунитета относятся кофакторы (см. интерферон (см.), которые снижают вероятность заболевания Г.
Клиническая картина
Инкубационный период при гриппе типа А — от нескольких часов до двух суток, при гриппе типа В — до трех суток.
У части больных наблюдаются так наз. предвестники болезни, проявляющиеся легким недомоганием, познабливанием, ломотой в суставах и мышцах, кратковременным повышением температуры тела до 37,1 — 37,5°.
Начало болезни часто острое — практически здоровый человек в течение нескольких часов превращается в тяжелобольного. В клинике Г. выделяют два основных синдрома: интоксикационный и катаральный.
Первые симптомы болезни — признаки интоксикации: озноб, повышение температуры тела, головокружение, головная боль, разбитость, мышечные и суставные боли. Катаральные явления (выделения из носа, кашель, першение в горле, боль при глотании и др.) чаще появляются к концу 1—2 сут. или вообще не проявляются. Головная боль имеет характерную локализацию в области лба, висков, надбровных дуг, глаз. Головокружение и склонность к обморокам чаще наблюдаются в юношеском и старческом возрастах, а также у лиц, страдающих гипертонической болезнью или атеросклерозом сосудов головного мозга. Лихорадка — один из основных симптомов Г. Максимальная температура у большинства больных наблюдается в первый, реже второй день болезни. Длительность лихорадки 2—5 дней. Снижение температуры у части больных происходит критически, у других — ускоренным лизисом. У некоторых больных может быть двугорбый тип температурной кривой, что обусловливается обострением хрон, очагов инфекций, возникновением осложнений воспалительного характера, вирусной суперинфекцией (см. Инфекция). Без лихорадочные формы Г. крайне редки.
Вслед или вместе с ранними симптомами болезни начинают появляться и другие признаки интоксикации: адинамия, общая слабость, гиперемия кожных покровов лица, бессонница, бред, тошнота, рвота, судороги, Менингеальные симптомы. Нередко наблюдаются геморрагии (носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровь в мокроте и др.).
Катаральный синдром проявляется в виде трахеита (см.), реже ларингита и бронхита. Чаще встречается фарингит, проявляющийся гиперемией зева, с характерной грануляцией задней стенки глотки и изредка геморрагиями. С 3-го дня болезни слизистая оболочка зева начинает бледнеть, а грануляции — уплощаться, оставляя выраженный сосудистый рисунок в виде сетки. Ринит в первые дни болезни проявляется затруднением носового дыхания, обусловленным гиперемией слизистой оболочки носовых ходов. Ринорея наступает на вторые — третьи сутки болезни у 1/2—1/3 больных. Кашель обычно сухой, надсадный, сопровождается болевыми ощущениями за грудиной, чиханье наблюдается у 1/2 больных. Конъюнктивит, светобоязнь и слезотечение относительно редки. Герпетические высыпания появляются обычно не ранее 3—4-го дня болезни.
Тяжесть течения Г. определяется комплексом клинических признаков и прежде всего синдромом интоксикации (лихорадка, головная боль, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, присоединение геморрагий).
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается приглушенность тонов сердца, гипотензия; при рентгенол. исследовании на 2—3-й день иногда определяется усиление легочного рисунка, свидетельствующее о гиперемии легких. При пневмотахометрическом обследовании (см. Гематурия). Увеличение печени при Г. отмечается редко. Под влиянием токсина возбудителя Г. иногда наблюдаются нарушения в деятельности печени, вплоть до токсического гриппозного гепатита, нарушения деятельности почек, а также снижение функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Лейкоцитарная формула в первые дни болезни характеризуется выраженным палочкоядерным сдвигом, в дальнейшем появляется лейкопения. Средняя продолжительность болезни — 6 дней, при тяжелых формах — 11—13 дней (эпидемии 1968—1969 и 1972— 1973 гг.).
Осложнения. Наиболее частым и грозным осложнением Г. является пневмония вирусного, бактериального или вирусно-бактериального генеза (см. Пневмония).
В 1968—1969 и 1972—1973 гг., по данным отдельных клиник, при рентгенологическом исследовании у значительного числа больных Г. определялись интерстициальные мелкоочаговые, крупноочаговые и долевые пневмонии. Чаще они локализовались в нижней доле правого легкого. Наблюдались также двусторонние пневмонии. Более чем у 0,5 стационарных больных Г. пневмонии были диагностированы в первые 3 дня болезни. Пневмонии при Г. в подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальные и, в частности, гриппозно-стафилококковые. Нередко они принимают затяжное течение, переходя в хрон, форму или легочное нагноение. Молниеносные геморрагические пневмонии встречаются относительно редко. У детей младшего возраста и стариков пневмонии встречаются чаще. Существует мнение, что вирус А чаще вызывает пневмонию, чем вирус В.
Острый средний отит, поражение придаточных пазух носа, острый катаральный ларинготрахеит выявляются примерно у 1/3 больных.
Со стороны нервной системы осложнения наблюдаются у 1/4 тяжелобольных. У большей их части отмечаются ранние неврологические осложнения в виде отека мозга и повышения внутричерепного давления (см. Инфекционные психозы).
Диагноз
Диагностика Г., особенно ранняя, иногда трудна. Часто наблюдается расхождение клин, и серол, диагнозов. Основой ранней диагностики Г. является характерная клин, картина, анамнез, оценка эпид, обстановки (указание на контакт с лихорадящим больным, наличие в населенном пункте вспышек заболеваний или эпидемий), объективное исследование и лабораторные данные.
Клинические признаки, характерные для Г.: острое начало, проявляющееся бурным нарастанием симптомов интоксикации, появление лихорадки, головной боли с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, особенно при их движении; наличие адинамии, явлений менингизма, тошноты, рвоты, геморрагических явлений; типичная картина крови; частые осложнения, в частности пневмонии.
Дифференциальный диагноз. Сходство клин, картины ОРЗ (парагриппа, аденовирусной, риновирусной и респираторносинцитиальной инфекции и др.) с Г. часто затрудняет их дифференциальную диагностику.
Г., в отличие от ОРЗ, имеет более острое начало. Выраженные симптомы интоксикации при Г. нарастают и достигают своего максимума очень быстро, иногда в течение нескольких часов. При ОРЗ они достигают своего максимума на 2—3-й день болезни и выражены умеренно или слабо. Температура при Г., как правило, достигает 38° и выше в 1—2 сут. с момента заболевания; при ОРЗ температура часто держится на субфебрильных цифрах, а иногда и нормальная. Катаральные симптомы (насморк, конъюнктивит, фарингит, кашель и др.) при Г. возникают на 1—2 сут. позже симптомов интоксикации и бывают выражены слабо или умеренно, в то время как при ОРЗ они появляются одновременно с первыми признаками болезни, часто выражены резко и составляют основную симптоматологию болезни.
ОРЗ существенно различаются в зависимости от их способности поражать преимущественно тот или иной отдел дыхательных путей. При Г. наряду с поражением всего дыхательного тракта наблюдаются наиболее выраженные симптомы трахеита, проявляющиеся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе (см. Бронхиальная астма), с отеком и спазмом гладкой мускулатуры мельчайших бронхов, у взрослых же чаще имеет место фарингит. ОРЗ микоплазменной этиологии сопровождаются сухостью и першением в глотке и надсадным сухим кашлем. Изолированное поражение гортани отмечается при Г. редко. При парагриппе ведущим катаральным симптомом является слабовыраженный ларингит (боли в горле, сухой кашель и осиплость голоса), у подавляющего числа больных встречающийся изолированно, хотя патол, процесс может иногда распространяться и на трахею.
При аденовирусных болезнях, сопровождающихся поражением верхних дыхательных путей, у ряда больных наблюдаются боли в животе, дисфункция кишечника и увеличение печени, а у 1/з больных безболезненное, незначительное или умеренное увеличение лимф, узлов, преимущественно шейных, подчелюстных и значительно реже подмышечных и паховых; иногда на коже туловища отмечается сыпь.
Принято считать, что наиболее характерным для Г. является ринофаринголаринготрахеит, для парагриппа — ринофаринголарингит, для аденовирусной инфекции — ринофаринготонзиллит (изолированный) в сочетании с конъюнктивитом и ринофарингоконъюнктивит. Респираторно-синцитиальное заболевание с поражением верхних дыхательных путей у половины больных протекает по типу ринофарингита. В группе больных с поражением нижних дыхательных путей при этой инфекции, как правило, наблюдается ринофарингобронхит — самостоятельный и с пневмонией. Однако при каждом ОРЗ встречаются и общие катаральные синдромы.
Лабораторная диагностика
Используются вирусол., серол, и цитол, методы.
Вирус Г. выделяется в первые дни болезни из отделяемого носовых ходов и зева больных. Наиболее эффективный метод — заражение куриных эмбрионов в амниотическую и аллантоисную полости с последующей инкубацией при t° 32—37°. Можно использовать, особенно для вируса Г. типа В, заражение первично трипсинизированных культур из почек куриного эмбриона, молодых обезьян или эмбриона человека. Для индикации вируса в аллантоисной или амниотической жидкостях куриного эмбриона, а также в культуральной жидкости применяют реакцию гемагглютинации (см.). Наличие вируса в зараженном монослое определяют по реакции гемадсорбции (прилипанию эритроцитов к моно-слою зараженных клеток), реже по наличию цитопатического эффекта (зернистому перерождению клеток и разрежению монослоя). При отсутствии вируса в первом пассаже делают дополнительные пассажи.
Идентификацию выделенных вирусов проводят по РСК, РТГА, реакции нейтрализации (PH) и реакции преципитации в агарозном геле. Принадлежность гемагглютинина к тому или иному серотипу (А, В, С) устанавливают типоспецифическими диагностическими сыворотками, после чего используют штаммоспецифические сыворотки для определения антигенного варианта в пределах данного серотипа. Антигенную специфичность нейраминидазы выделенных вирусов Г. устанавливают в реакции подавления нейраминидазной активности (РПНА). После контакта вируса с различными антисыворотками определяют остаточную нейраминидазную активность смеси. Действие нейраминидазы оценивают по ее способности отщеплять N-ацетилнейраминовую к-ту от овомуцина или фетуина.
Серол, диагностика Г. основана на выявлении прироста антител в сыворотках реконвалесцентов в 4 и более раз по РСК, РТГА, PH или реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). В РСК употребляют типоспецифические антигены из вирусов гриппа типа А и В. Это дает возможность отличить грипп типа А от гриппа типа В, но не обеспечивает выявления антигенного подтипа, вызвавшего эпидемию. В трех последних реакциях используют эпидемически активные антигенные варианты вирусов Г. типов А и В. Высокая штаммовая специфичность антигена особенно важна при исследовании сыворотки крови детей младшего возраста, впервые переболевших Г., содержащей строго специфические противогриппозные антитела.
Постановка РТГА часто осложняется наличием в сыворотках неспецифических ингибиторов, симулирующих действие антител и искажающих специфичность реакции. Для их разрушения сыворотки обрабатывают рецептор о деструктирующими ферментами бактериального происхождения или риванолом, а также углекислым газом, перийодатом калия или натрия, а также адсорбируют коалином. Для изготовления антигенов используют резистентные к ингибиторам варианты штаммов.
PH на куриных эмбрионах, тканевых культурах или по цветной пробе является чувствительным, но более трудоемким методом диагностики Г., чем РТГА. В PH необходимо использовать ингибиторорезистентные штаммы вируса Г. или удалять из сыворотки неспецифические ингибиторы.
В качестве диагностикума для РНГА используют специальные препараты, представляющие собой консервированные эритроциты с фиксированными на их поверхности вирусами. Сенсибилизированные вирусами эритроциты специфически агглютинируются под влиянием противогриппозных антител. РНГА можно ставить капельным методом. На результаты РНГА не влияют неспецифические ингибиторы.
Экспрессную (или раннюю) диагностику Г. в течение первых дней болезни проводят цитол, методом с использованием флюоресцирующих антител. Метод основан на способности противогриппозных антител, меченных флюорохромами, специфически соединяться с вирусом Г. и обнаруживать его присутствие в клетках цилиндрического эпителия при просмотре мазков-отпечатков из носовой полости в люминесцентном микроскопе.
Для ранней диагностики Г. значительно реже используют метод риноцитоскопии, основанный на изучении морфол, изменений эпителиальных клеток слизистой оболочки носа больных людей. Один из характерных признаков Г.— вирусные включения, расположенные в клетках цилиндрического эпителия или внеклеточно.
Лечение
До назначения медикаментов врач должен изолировать больного от остальных членов семьи, соседей по общежитию, квартире и установить в остром периоде обязательный постельный режим при заболевании любой тяжести.
Для лечения Г. применяют комплексную терапию, направленную на подавление репродукции вируса в организме, нейтрализацию гриппозного токсина, устранение катаральных и других симптомов. Лечение больного при типичной клин, картине Г. проводится в домашних условиях. Больных с тяжелыми, а также осложненными формами Г. госпитализируют, как и больных с сопутствующими тяжелыми сердечно-сосудистыми или другими соматическими заболеваниями.
Больным рекомендуется молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, с обильным количеством жидкости (теплое молоко, горячий чай, морс, фруктовые соки и др.). Следует рекомендовать частое проветривание комнаты больного, туалет полости рта, наблюдение за функцией кишечника.
Медикаментозное лечение проводят в зависимости от тяжести течения болезни, а также от наличия тех или иных осложнений. Для больных с легким или умеренно тяжелым течением назначают в первые двое суток болезни ремантадин по 50 мг 3 раза в день, в течение 3—5 дней, иногда в комбинации с аскорбиновой к-той. Целесообразно вдыхать противогриппозную сыворотку по 0,5 мл в каждую ноздрю 2—3 раза в день в течение 2—3 дней. Помимо этих препаратов, больному назначают патогенетические и симптоматические средства в различных комбинациях.
Для снятия головной боли, мышечных и суставных болей применяют ацетилсалициловую к-ту, амидопирин, анальгин или другие жаропонижающие и болеутоляющие препараты (аскофен, пираминал, новоцефальгин, новомигрофен и др.); при возбуждении и бессоннице — фенобарбитал, барбамил и другие препараты в седативных или снотворных дозах; при сильном кашле рекомендуется кодеин, этилморфина гидрохлорид, отхаркивающие средства, горчичники, щелочные тепловлажные ингаляции; для устранения сухости и першения в глотке — теплое питье (теплое молоко с боржомом); при рините — введение в нос через 3—4 часа 2—5% р-ра эфедрина, нафтизина или других сосудосуживающих препаратов. При рините применяют оксолин (оксолиновая мазь), который наряду с профилактическим обладает и леч. действием. Для профилактики сердечно-сосудистых расстройств полезен кордиамин внутрь.
При неосложненном Г. легкой и средней тяжести течения антибиотики и сульфаниламидные препараты не назначают, за исключением лиц преклонного возраста или ослабленных сопутствующими болезнями. Этой группе больных показаны с профилактической целью таблетированные антибиотики (тетрациклин, витациклин, рондомицин, олететрин и др.) или сульфаниламидные препараты в леч. дозах. Нек-рым больным назначают физиотерапию: аэроионотерапию с помощью аппаратов для индивидуального (АИР-2) и группового (АФ-2) пользования, УФ-облучение, УВЧ, индуктотерапию.
При тяжелой форме с выраженным синдромом интоксикации вводят внутримышечно донорский противогриппозный гамма-глобулин в дозе 3,0 мл. Обычно после введения гамма-глобулина через 6—12 час. снижается температура, уменьшаются или исчезают симптомы интоксикации, улучшается состояние больного. Если этого не происходит, рекомендуется повторная инъекция препарата в прежней дозе; можно также вводить донорский противокоревой гамма-глобулин или сывороточный полиглобулин по 3,0 мл внутримышечно по той же схеме, что и противогриппозный гамма-глобулин. Специфический полиглобулин эффективен при парагриппе, аденовирусном, респираторно-синцитиальном и других гриппоподобных болезнях. На течение катарального синдрома гамма-глобулин не оказывает заметного влияния. Лейкоцитарный интерферон применяют с леч. целью на ранней стадии болезни, при появлении первых клин, симптомов Г.
Биопрепараты следует вводить тяжелобольным многократно, вплоть до снижения температуры и исчезновения выраженной интоксикации.
При первых признаках сердечнососудистой недостаточности внутривенно вводят глюкозу с коргликоном, строфантином или другими сердечными гликозидами, назначают вдыхание кислорода.
Больным с тяжелым течением Г. в целях предупреждения пневмонии назначают таблетированные антибиотики. При подозрении на присоединение к Г. пневмонии антибиотики вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях — внутривенно. Рекомендуется следующая схема лечения пневмонии. Внутримышечно вводят противогриппозный гамма-глобулин (или полиглобулин), внутривенно -— Морфоциклин или олеморфоциклин, внутрь — таблетки олететрина или сигмамицина, противовоспалительные, десенсибилизирующие, сердечные, отхаркивающие средства, банки. Через 2—3 сут. внутривенное введение антибиотиков прекращают. Назначают аэрозоли антибиотиков в комбинации с энтеральным введением террамицина, канамицина и др.
При отсутствии эффекта через 5—7 дней после начала лечения применяют внутримышечно полусинтетические Пенициллины (метациллин, оксациллин) или антибиотики цепоринового ряда (цепорин и др.); при появлении крови в мокроте добавляют внутривенно хлорид кальция.
Особенно энергично нужно проводить лечение при гипертоксических, крайне тяжелых формах Г. по следующей примерной схеме: многократное введение противогриппозного гамма-глобулина и других противовирусных средств для борьбы с вирусной токсемией; капельное введение изотонического (от 200 до 500 мл) р-ра глюкозы или хлорида натрия с целью дезинтоксикации; внутривенное введение морфоциклина или олеморфоциклина; внутримышечное введение (4—5 раз в сутки) метициллина, оксациллина или цепорина, т. е. антибиотиков противостафилококкового действия; внутривенное, а затем внутримышечное введение гидрокортизона, норадреналина, метазона, эфедрина для устранения сосудистых нарушений; при сердечно-сосудистой недостаточности — внутривенное введение строфантина или коргликона, подкожное введение кордиамина; назначение кислорода или помещение больного в кислородную палатку для борьбы с гипоксией. К этому при необходимости добавляют другие леч. мероприятия, в частности антигеморрагический комплекс леч. Средств при выявлении геморрагического синдрома; дегидратационная терапия при резко выраженных церебральных симптомах (внутривенное введение гипертонических р-ров глюкозы, внутримышечно — новурит, люмбальная пункция и т. д.).
Прогноз
Прогноз при тяжелых и особенно осложненных формах Г. у стариков и детей — серьезный.
Профилактика
Профилактика обеспечивается комплексом сан.-гиг. и противоэпид, мероприятий, направленных на защиту населения от заражения Г., ограничение распространения инфекции.
В целях своевременной и эффективной организации профилактических мероприятий большую роль приобретает прогнозирование ожидающейся эпидемии Г. и установление динамики ее распространения по стране. Во ВНИИ гриппа М3 СССР с достаточным успехом проводится моделирование характера и масштабов возникающих эпидемий Г., позволяющее правильно и вовремя организовывать меры профилактики и оказание медпомощи заболевшим.
В период эпидемии Г. мероприятия направлены на раннее выявление больных и разобщение их со здоровыми лицами, что достигается изоляцией больных в семьях или б-цах. В этих целях значительно расширяется амбулаторная и больничная помощь заболевшим с преимущественным повторным обслуживанием больных на дому, для чего выделяются дополнительные транспортные средства.
При лечении больного дома лицам, ухаживающим за ним, рекомендуется носить 4—6-слойные марлевые маски. Предметы обихода больного дезинфицируют, ежедневно проводят влажную уборку и регулярно проветривают помещение, где находится больной.
Для уменьшения опасности распространения Г. в период эпидемии реорганизуется работа амбулаторных учреждений. Увеличивается число участковых врачей для обслуживания больных на дому; если необходимо, то для этой цели также привлекаются врачи других специальностей, средний медперсонал, студенты старших курсов мед. ин-тов. В помещениях поликлиник и детских консультаций проводят 2—3 раза в день влажную уборку помещения с применением 0,5% осветленного р-ра хлорной извести или 0,2% р-ра хлорамина с последующим проветриванием. Для обеззараживания воздуха рекомендуется облучение помещений бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.
Госпитализируют в период эпидемии Г. больных тяжелыми и осложненными формами, а также лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Обязательно изолируют больных из общежитий и других коллективов.
В б-цах открываются специализированные отделения для госпитализации тяжелобольных, развертываются дополнительные койки. В леч. учреждениях устанавливают противоэпид. режим (см. Изоляция инфекционных больных), ограничивающий распространение гриппозных заболеваний.
В аптечной сети заблаговременно создают резерв медикаментов и дезинфицирующих средств для бесперебойного снабжения населения и леч. учреждений.
В период эпидемии ограничиваются зрелищные и другие массовые мероприятия, особенно для детей. Вводится обязательное ношение марлевых повязок работниками медицинских, транспортных, торговых, бытовых и других предприятий, связанных с обслуживанием населения.
Осуществлению указанных мероприятий способствует широкая сан.-просвет. работа среди населения с пропагандой по радио, телевидению, в кино правил личной гигиены, важности своевременного обращения к врачу и т. д.
Специфическая профилактика Г. основана на активной иммунизации гриппозной вакциной. Существует два вида гриппозных вакцин (живая и инактивированная), которые начали разрабатываться с 1937 г. В СССР для активной иммунизации против Г. применяют предложенную А. А. Смородинцевым живую гриппозную вакцину (ЖГВ), к-рую вводят в верхние дыхательные пути. В США, Великобритании, Франции и других странах используют инактивированную яичную вакцину для подкожного или внутримышечного введения.
Живая гриппозная вакцина производится из аллантоисной жидкости развивающихся куриных эмбрионов, зараженных ослабленными штаммами вируса Г. Препарат выпускается в виде гриппозных моно-вакцин типа А и В. Эффективность ЖГВ во многом зависит от соответствия вакцинных штаммов возбудителю Г., вызывающему текущие эпидемии. Поэтому состав ЖГВ по вакцинным штаммам, идентичным по свойствам гемагглютинина и нейраминидазы эпидемиологически актуальным возбудителям Г., обновляют 1 раз в 3—4 года. Так, вакцинные штаммы вируса типа А были заменены в 1957, 1965, 1969 и 1973 гг. Штаммы вируса типа В заменяют через 5—10 лет. Необходимость периодической замены вакцинных штаммов осложняет вакцинопрофилактику Г. и снижает эффективность этого мероприятия в период появления новых подтипов вируса Г., когда старый состав ЖГВ недостаточно специфичен.
Для получения вакцинных штаммов вируса Г., безвредных для людей, применяют метод последовательных пассажей в развивающихся куриных эмбрионах. Снижение вирулентности происходит через 15— 25 пассажей. Вакцинные штаммы, полученные в указанных условиях, высокореактогенны для детей до 15 лет.
К числу основных требований к ЖГВ относится высокая ее активность, т. е. способность стимулировать противогриппозный иммунитет. Вводят ее по 0,25 мл в носовые ходы с помощью распылителей жидких препаратов с регулируемой дисперсностью или распылителя-дозатора.
Способность ЖГВ стимулировать секреторный иммунитет в месте входных ворот инфекции является преимуществом этого препарата, отличающим его от инактивированной гриппозной вакцины, парентеральное введение к-рой вызывает преимущественное накопление антител в крови. Антитела секретов дыхательных путей обладают более широким спектром специфической активности.
Иммунизация против Г. проводится ежегодно в осенне-зимний период. Прививают здоровых взрослых людей старше 16 лет, работающих на крупных фабриках и заводах, транспорте, предприятиях связи, в коммунальных и мед. учреждениях, торговле, милиции.
Вакцинацию проводят в плановом порядке трехкратно с интервалом в 10—14 дней. Эффект прививок во многом зависит от техники вакцинации, требующей весьма тщательного введения вакцины с помощью распылителя.
Профилактические прививки разрешается проводить в начале эпидемии Г., сокращая интервал между ревакцинациями до 5—7 дней. В этом случае вакцины сначала стимулируют образование интерферона — неспецифического защитного фактора противогриппозного иммунитета, а через 2—3 нед. формируется специфический иммунитет.
Интраназальная ЖГВ не применяется для профилактики Г. у детей ввиду ее повышенной реактогенности при введении в дыхательные пути.
А. К. Алексеева и О. Г. Анджапаридзе (1968) разработали тканевую ЖГВ для перорального введения, к-рую производят на первичной культуре почек эмбриона кур или перепелок. Препарат безвреден для взрослых и детей, обладает интерфероногенной и защитной активностью. Ж ГБ, введенная в жидком виде через рот, не вызывает прививочных реакций, но стимулирует образование антител, что дает возможность использовать ее для профилактики Г. у детей.
Современные инактивированные гриппозные вакцины представляют высококонцентрированную и очищенную от балластных веществ взвесь вируса Г., выращенного на куриных эмбрионах и инактивированного формалином.
В СССР очищенные и концентрированные препараты инактивированной гриппозной вакцины применяются для вакцинации доноров с целью получения гемагглютинина с высоким содержанием противогриппозных антител.
Вакцинопрофилактика снижает заболеваемость Г. привитых по сравнению с непривитыми в период эпидемий в 1,5—3 раза, иногда — в 4—5 раз.
Для индивидуальной экстренной профилактики Г. используют лейкоцитарный интерферон, полученный в культуре человеческих лейкоцитов. Этот препарат обладает широким спектром противовирусного действия, направленного не только против вируса Г., но и других респираторных вирусов — возбудителей ОРЗ негриппозной природы. Лейкоцитарный интерферон вводят интраназально путем закапывания в нос по 5 капель или ингаляторно 1—3 раза в сутки ежедневно в течение всей эпидемии.
Грипп у детей
Грипп у детей протекает тяжелее, чем у взрослых, с частыми осложнениями в виде пневмоний, отитов, пиелонефритов и др. Г. у детей отягощает течение других болезней, снижает реактивность детского организма и имеет немалый удельный вес среди причин детской смертности. К Г. восприимчивы дети всех возрастных групп. Описаны случаи внутриутробного заражения плода от больной матери. Болезнь начинается с высокой температуры (39— 40°), непродолжительной лихорадки (2—5 дней) и быстро развивающихся симптомов интоксикации. Отмечается преобладание синдрома общей интоксикации, связанного с поражением ц. н. с., над местными катаральными проявлениями со стороны дыхательных путей. К основным и ранним симптомам интоксикации относятся головная боль, головокружение, повторные рвоты, боли в животе, гиперестезия, возбуждение или адинамия, сонливость, носовые кровотечения, наблюдаемые у детей старшего возраста. При высокой лихорадке у отдельных детей отмечается спутанность сознания, бред, галлюцинации, Менингеальные симптомы, мышечные боли, озноб.
Г. у детей раннего возраста нередко начинается с судорог, потери сознания, рвоты, реже симптомов менингизма. Судороги обычно проявляются на фоне высокой температуры, имеют клонико-тонический характер (см. Судороги).
Г. у новорожденных и детей первых месяцев жизни отличается стертостью клин, симптоматики. У них на фоне нормальной или субфебрильной температуры отмечается затрудненное носовое дыхание, беспокойство или вялость, отказ от груди, срыгивания без ухудшения стула. В отдельных случаях возможно кратковременное учащение стула без патол, примесей. Своеобразие клин, течения Г. в данной возрастной группе обусловлено сниженной реактивностью организма, а в некоторых случаях и наличием транс-плацентарных противогриппозных антител.
Катаральные явления со стороны органов дыхания примерно в 20— 30% случаев отсутствуют или выражены очень слабо. У других больных отмечается умеренная гиперемия зева, заложенность носа или имеются незначительные слизистые выделения, сухой кашель, иногда грубый, трахеальный, першение в горле, ларингит. Ларингит может сопровождаться явлениями стеноза, давая картину крупа (см.).
Поражения легких при Г. чаще протекают без выраженной клин, симптоматики и нередко выявляются лишь рентгенологически, отличаются нестойкостью. Характерны своеобразные «сегментарные поражения» в виде гомогенных крупных теней, соответствующих расположению сегмента, реже доли легкого. Эти изменения появляются с начала болезни и обычно исчезают через несколько суток. В картине крови в первые дни болезни отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, эозинопения или анэозинофилия и токсическая зернистость нейтрофилов. В последующие дни — лейкопения, лимфоцитоз. РОЭ в пределах нормы или умеренно ускорена.
Продолжительность заболевания Г. без осложнений — 3—8 дней. После 1—3 дней нормальной температуры возможен ее подъем при отсутствии осложнений (вторая волна).
Диагностика Г. у детей при выраженной клин, картине облегчается в эпид, период. Необходимо помнить о наличии легких и бессимптомных форм болезни. При диагностике таких форм необходимо учитывать эпидемиол, данные и результаты лабораторных методов исследования.
Лечение детей при тяжелых формах Г. основывается на раннем введении специфического донорского противогриппозного гамма-глобулина по 1—3 мл внутримышечно. На ранней стадии болезни показано также введение лейкоцитарного интерферона в виде аэрозоля по 0,25 мл в каждый носовой ход 4—5 раз в день в течение 3—4 дней. Одновременно проводят неспецифическую патогенетическую и симптоматическую терапию. При гипертермии — внутримышечное введение амидопирина или анальгина, сочетанное введение суточной дозы аминазина, димедрола или пипольфена с р-ром новокаина (литическая смесь), холод на голову, к крупным сосудам. Для борьбы с ацидозом показана кокарбоксилаза. При судорогах внутримышечно вводят сульфат магния, фенобарбитал per os или в клизме — суточная доза разводится в 10 мл 2% теплого р-ра гидрохлорида натрия, 20% р-р ГОМК внутривенно или внутримышечно; в случае длительных судорог и наличия менингеальных симптомов — спинномозговая пункция (см.). Для устранения менингоэнцефалитического синдрома, наряду с гипотермическими и противосудорожными средствами, применяют мочегонные, гормональные препараты внутримышечно, внутривенно; с целью дегидратации и дезинтоксикации — низкомолекулярные р-ры (гемодез, поливинол, реополиглюкин, альбумин) и осмотические диуретики (15% маннитол, 20% сорбитол) внутривенно. Из сердечно-сосудистых средств — корглюкон, строфантин, дигоксин, мезатон. При легких и среднетяжелых формах Г. наряду с общими мероприятиями (постельный режим, обильное питье) проводят симптоматическую и стимулирующую терапию (анальгин, димедрол, витамины, отхаркивающие микстуры, горчичники, банки, горячие ножные ванны и др.). Назначение антибиотиков при неосложненном течении Г. не рекомендуется. Исключение составляют дети до 2 лет, у которых часто возник кают осложнения; им назначают антибиотики с первого дня болезни. Сульфаниламиды не показаны.
Библиография: Бароян О. В. Очерки по мировому распространению важнейших инфекционных болезней человека, с. 136, М., 1967, библиогр.; Гендон Ю. 3., Маркушин С. Г. и Гинзбург В.П. Современные представления о структуре вириона вируса гриппа, Усп. совр, биол., т. 73, в. 3, с. 386, 1972; Грипп Гонконг, Бюлл. ВОЗ, т. 41, № 3—5, 1969; Грипп у детей, под ред. М. Е. Сухаревой и В.Д. Соболевой, М., 1962; Грипп и острые респираторные заболевания, ч. 2, Л., 1967; Дрейзин Р. С. Респираторносинцитиальные вирусные инфекции, Л., 1968, библиогр.; Жданов В. М., Соловьев В. Д. и Эпштейн Ф. Г. Учение о гриппе, М., 1958; Закстельская Л. Я. Некоторые итоги и задачи в изучении экологии вирусов гриппа, Вопр, вирусол., JVa 6, с. 750, 1973, библиогр.; Злыдников Д. М. и Смородинцев А. А. Острые респираторные заболевания, Л., 1974, библиогр.; Злыдников Д. М. и др. Проблемы гриппа, Научный обзор, М., 1971; Инфекционные болезни человека в СССР, под ред. П. Н. Бургасова, с. 18, 49, М., 1968; Кетиладзе Е. С. Грипп А2 (Англия) 72, Тер. арх., т. 45, №7, с. 10, 1973, библиогр.; Коровин А. А. Гриппозные пневмонии, Кишинев, 1968, библиогр.; Максимович Н. А., Боцман H. Е. и Эмайкина В. П. Патоморфологические изменения при гриппе и цитологическая диагностика, Киев, 1965, библиогр.; Мосто у С. и др. Изучение гриппозных инактивированных вакцин, очищенных методом зонального центрифугирования, Бюлл. ВОЗ, т. 41, № 3-5, с. 540, 1969; Общая и частная эпидемиология, под ред. И. И. Елкина, т. 2, М., 1973; Пигаревский В. E. Гистопатология и вопросы патогенеза гриппа, Л., 1964, библиогр.; Проблемы гриппа, под ред. А. А. Смородинцева, М., 1971; Респираторные вирусные и энтеровирусные инфекции у детей, под ред. С. Д. Носова и В. Д. Соболевой, с. 7, М., 1971, библиогр.; Ритова В. В. Острые респираторные вирусные инфекции у детей раннего возраста, М., 1969, библиогр.; Смородинцев А. А. и Коровин А. А. Грипп, М., 1961; Смородинцев А. А. и др. Методы лабораторной диагностики гриппа и вирусных ОРЗ, Л., 1969; Соколов М. И. Грипп, М., 1973, библиогр.; Соловьев В. Д. и Баландин И. Г. Вирус и клетка, М., 1973; Соловьев В. Д. и Бектимиров Т. А. Интерферон в теории и практике медицины, М., 1970, библиогр.; Херсонская Р. Я. Клиника и лечение аденовирусных заболеваний, Киев, 1971, библиогр.; Ц и нзерлинг А. В. Острые респираторные инфекции, Л., 1970, библиогр.; Эндрюс К. Естественная история вирусов, пер. с англ., с. 82, М:., 1969, библиогр.; Эпштейн Ф. Г. Грипп и гриппоподобные заболевания, М., 1972, библиогр.; Hope-Simpson R. E. a. Higgins P. G. A respiratory virus study in Great Britain, Progr. med. Virol., v. 11, p. 354, 1969, bibliogr.; Influenza, viruses, vaccines, and strategy, ed. by Ph. Selby, L., 1976; Negative strand viruses, ed. by B. W. G. Mahy a. R. D. Barry, L. a. o., 1975, bibliogr.; Respiratory viruses, Report of a WHO scientific group, Geneva, 1969, bibliogr.; S t u а r t-Н arris С. H. Influenza and other virus infections of the respiratory tract, L., 1965; он же, Influenza, Sci. J., v. 6, p. 38, 1970; Tyrrell D. A. Common colds and related diseases, L., 1965..
Д. М. Злыдников; Г. И. Александрова, Л. Я. Закстельская, Ю. Г. Иванников, Г. И. Карпухин, Т. Я. Лузянина, А. С. Шадрин (этиол., эпид., лаб.), Г.И.Ильин (пат. ан.), Е.А. Сиротенко (пед.).