ГОНИТ

При острых Г. все признаки воспаления (спонтанная боль в суставе, покраснение кожных покровов над ним, повышение местной температуры, отечность подкожной клетчатки в области сустава, экссудат в полости сустава, болезненность сустава при пальпации, ограничение функции) выражены резко и развиваются быстро. Контуры сустава сглажены, объем его увеличен. Развивается миогенная контрактура, к-рая приводит к вынужденному, полусогнутому — так наз. боннетовскому положению (рис. 1). В этом положении сустав находится в состоянии наибольшего покоя, т. к. менее всего выражено натяжение суставной сумки, связочного аппарата и мышц, что ослабляет или устраняет повышение мышечного тонуса. Боннетовское положение характерно для Г. с экссудативным компонентом воспаления.

В крови при острых Г. выявляется лейкоцитоз (иногда до 25 000), значительное ускорение РОЭ (до 70 мм/час), резкие сдвиги биохим, показателей. В ряде случаев острое течение Г. переходит в хроническое.

При подострых Г. все описанные симптомы выражены в меньшей степени.

При хрон. Г. не обязательно определяются все симптомы воспаления коленного сустава. Боль возникает гл. обр. при движении в суставе. Характерны стойкие изменения формы сустава (рис. 2) в результате органического поражения суставной капсулы, мышечной атрофии, развития артромиогенной контрактуры. Хрон. Г. моноартикулярного типа может протекать без повышения температуры тела, ускорения РОЭ.

В связи с разнообразием этиол, факторов, а также анатомо-функцио нальными особенностями коленного сустава, характеризующегося большой площадью сочленяющихся суставных поверхностей, обширной суставной капсулой, течение Г. отличается большой вариабельностью.

Могут быть острые, непродолжительные и полностью обратимые формы, а также прогрессирующие, хронические с полной утратой функции сустава.

Диагностика

Диагностика проводится на основании анамнеза, клин, картины, данных лабораторных и специальных инструментальных методов исследования и не представляет больших затруднений у больных с установленным диагнозом суставных, инфекционных, дистрофических заболеваний или травматических повреждений коленного сустава.

Однако диагностика моноартикулярных поражений, когда системное суставное заболевание начинается с коленного сустава или протекает в виде истинного моноартрита данного сустава, довольно сложна. Наряду с тщательно собранным анамнезом проводят цитол., биохим., иммунол., бактериол, исследование Суставы), сканирование и рентгенол. исследование сустава.

Дифференциальную диагностику следует проводить с костными заболеваниями коленного сустава — фиброзными остеодистрофиями, гигантоклеточной остеокластомой, саркомой, а также с новообразованиями мягких тканей коленного сустава — пигментным виллонодулярным синовитом, синовиомой (см. Коленный сустав).

Большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики различных форм Г. имеет рентгенол, исследование сустава — томографию (см.), а также контрастный и дубльконтрастный (сочетание артропневмография — рис. 3 — с введением йодированных препаратов) методы исследования для выявления патологии хряща, менисков и мягкотканных элементов сустава.

Лечение — см. Артриты.

Гониты при отдельных нозологических формах артритов

Гонит при болезни Бехтерева

Поражение коленного сустава при болезни Бехтерева в одних случаях может появляться задолго до поражения позвоночника, в других — одновременно с ним, в третьих — позже, когда уже имеются выраженные изменения в позвоночнике, суставах и внутренних органах. Наибольшие трудности для диагностики представляет Г., предшествующий поражению позвоночника и являющийся ранним и единственным симптомом болезни Бехтерева. В большинстве случаев он возникает после охлаждения, физ. напряжения, развивается медленно, может иметь рецидивирующий характер с продолжительными периодами ремиссии. Боли в суставе обычно слабые, экссудативные изменения выражены умеренно. Функция сустава, как правило, не нарушается. Нередко такой Г. проходит без лечения, но спустя определенное время под влиянием какого-либо отрицательного фактора симптомы его появляются снова. При этом отсутствуют общие клин, признаки воспаления, температура тела остается нормальной.

Рентгенограмма сустава не выявляет изменений на ранних этапах, а в дальнейшем обнаруживаются околосуставной анкилоз (см.).

При биопсии синовиальной оболочки можно наблюдать картину неспецифического синовита — острого, подострого или хронического. При этом характерно резкое увеличение количества плазматических клеток при умеренных пролиферативных реакциях синовиальных клеток.

Из лабораторных исследований большое диагностическое значение имеет обнаружение в сыворотке крови антигена HLA-27, который выявляется у 70—80% больных болезнью Бехтерева, независимо от стадии болезни.

Лечение и прогноз — см. Бехтерева болезнь.

Гонит при болезни Рейтера

Одно из проявлений полиартрита, характерного для этого заболевания; моноартикулярные поражения коленного сустава встречаются редко и не имеют патогномоничных признаков — см. Рейтера болезнь.

Инфекционно-аллергический гонит — проявление инфекционно-аллергического полиартрита (см.).

Инфекционные специфические гониты

Бруцеллезный гонит — одно из проявлений бруцеллезного полиартрита (см. Артриты).

Гонорейный гонит возникает гл. обр. у мужчин (у женщин редко), болеющих острой и хрон, гонореей, и является наиболее характерной локализацией гонорейного артрита. Различают бактериальнометастатическую, инфекционно-аллергическую и иногда смешанную формы гонорейного Г. Чаще всего это синовит с серозным, серознофибринозным или гнойным выпотом, затем в процесс вовлекается суставная сумка, связки, сухожилия. Наиболее характерен бактериально-метастатический Г. (моноартрит с острым или подострым течением), который характеризуется нестерпимыми болями в пораженном суставе, высокой температурой, тяжелым общим состоянием больного, ускоренной РОЭ. Быстро развивается некроз мягких тканей, деструкция и лизис хряща, вторичные репаративные явления, заканчивающиеся ранним анкилозом коленного сустава. Гонорейный Г. токсико-аллергической природы (острый и хрон.) может быть проявлением олиго- или полиартрита.

Для диагностики гонорейного Г. имеет значение анамнез, наличие первичного гонорейного очага, положительная кожная проба с гоновакциной, данные общего анализа крови, исследование экссудата, полученного при пункции коленного сустава. Посев экссудата на специальных средах дает культуру гонококка. При цитол, исследовании экссудата в мкл находят от 50 до 100 тыс. лейкоцитов с 90% содержанием полиморфонуклeaров.

Рентгенологически выявляют выраженный околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, деструкцию суставных поверхностей, вторичные явления остеоартроза.

Лечение: внутрисуставные инъекции бензилпенициллина до 10 000 000 ЕД ежедневно, не более 3—5 дней, а также применение антибиотиков в больших дозах внутримышечно. Для восстановления функции пораженного сустава в дальнейшем используется физиотерапия, курортное лечение.

Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный, но острый гнойный процесс может привести к нарушению функции сустава. При хрон, гонорейном Г. развиваются явления вторичного артроза (см.).

См. также Гонорея.

Дизентерийный гонит— один из вариантов течения дизентерийного артрита, чаще проявляющегося в виде полиартрита (см. Артриты).

Пневмококковый гонит встречается крайне редко при крупозном воспалении легких. Развивается бактериально-метастатическим путем и протекает как острый гнойный Г.

Септический гонит может развиться на фоне общего сепсиса (см.) наряду с поражением других крупных суставов. Он имеет, как правило, бактериально-метастатический генез и протекает как острый гнойный Г.

Сифилитический гонит встречается исключительно редко. Он может появляться как при врожденном позднем сифилисе, так и при третичном. При врожденном сифилисе Г. может быть одной из форм сифилитического артрита, иногда протекающего с поражением обоих коленных суставов. Как правило, это хрон, гиперпластический ворсинчатый Вассермана реакция). Коленные суставы имеют характерную шарообразную форму — суставы Клаттона.

В третьей стадии сифилиса может быть гуммозный Г. (как и артрит других крупных суставов), который проявляется гидрартрозом (см.) с выпячиванием заворотов синовиальной оболочки.

Для сифилитического Г. характерны ночные боли, отсутствие мышечной атрофии, несоответствие между обширными изменениями в тканях сустава и незначительными функциональными нарушениями.

Диагноз и прогноз — см. Артриты.

Лечение — см. артродез (см.) с целью восстановления опорной функции конечности.

Туберкулезный гонит — наиболее часто встречающийся моно-артрит при туберкулезе. Туберкулезный Г. может быть бактериальнометастатического происхождения. Туберкулезная палочка при этом попадает в синовиальную оболочку или прилегающую к суставу часть кости гематогенным путем из первичного очага туберкулеза. В большинстве случаев синовит коленного сустава начинается исподволь и развивается медленно, месяцами, протекает хронически, часто вызывая значительные изменения в суставе с разрушением суставных концов костей. В анамнезе не всегда можно найти указания на перенесенную туберкулезную инфекцию или контакт с туберкулезным больным. Больные предъявляют жалобы на упорные боли в пораженном коленном суставе. Контуры его умеренно изменены за счет нек-рой гипертрофии синовиальной оболочки. Как правило, из полости сустава можно откачать небольшое количество экссудата. Иногда при прорыве туберкулезного бугорка в суставную полость в синовиальную жидкость попадает туберкулезная палочка, к-рую можно обнаружить путем прививки исследуемой жидкости морским свинкам, что подтверждает диагноз туберкулезного синовита. Однако в ряде случаев при типичном туберкулезном синовите коленного сустава биол, проба может быть отрицательной. При цитол, исследовании экссудата в 1 мкл в среднем находят 25 000 лейкоцитов с преобладанием полиморфонуклеаров. Ценным диагностическим методом является пункционная биопсия синовиальной оболочки, морфол, исследование к-рой позволяет обнаружить признаки туберкулезного поражения в виде эпителиоидных бугорков и гигантских клеток Лангханса. Рентгенологически при туберкулезном синовите коленного сустава выявляются лишь неспецифические признаки — остеопороз, уплотнение мягких тканей сустава.

Окончательный диагноз туберкулезного синовита коленного сустава можно установить подчас лишь после оперативного вмешательства или широкой операционной биопсии, когда исследуются большие участки синовиальной оболочки и выявляются морфол, признаки заболевания. Лечение туберкулезного синовита коленного сустава комплексное (см. синовэктомию (см.) с последующей длительной иммобилизацией коленного сустава, в результате чего может быть ограничена двигательная функция сустава. Прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятный, однако в ряде случаев возможно ограничение или полная потеря двигательной функции коленного сустава.

Чаще туберкулезные изменения в коленном суставе являются вторичными, исходящими из первичного костного очага, расположенного вблизи сустава. Различают следующие три фазы такого Г. Первая — преартритическая, когда в костях возникает очаг специфического воспаления, угрожающий суставу. Клин, проявления ее непостоянны и недостаточно типичны. Вторая фаза — артритическая, когда развивается воспалительный деструктивный процесс в самом суставе. Симптомы приобретают более выраженный постоянный характер, течение циклическое. Для начала Г. характерны гл. обр. функциональные нарушения, атрофия четырехглавой мышцы бедра с утолщением кожной складки (симптом Александрова). В разгар болезни выявляются признаки воспаления, нарастающая контрактура и пролиферация тканей сустава, иногда с образованием натечных абсцессов (см. некрэктомию (см.), при необходимости с замещением дефектов суставных концов костей костно-хрящевыми гомотрансплантатами (радикально-восстановительные операции). При более тяжелых деструктивных изменениях в суставе производят экономную резекцию коленного сустава закрытого или открытого типа, а в случае необходимости — более широкие резекции реконструктивного типа с целью получения прочного костного анкилоза, ведущего не только к полному излечению, но и к восстановлению опороспособности конечности. При анкилозе в порочном положении применяют надмыщелковые остеотомии (см.) или серповидные и клиновидные резекции. Консервативные мероприятия — антибактериальная терапия, иммобилизация конечности (рис. 6) и санаторное лечение — проводят в предоперационном периоде с целью добиться затихания и отграничения воспалительного процесса, а после операции — для достижения стойкого излечения и предупреждения рецидивов.

Перемежающаяся водянка коленного сустава встречается чаще всего у женщин в возрасте 20—30 лет. Этиология не известна. Имеются наблюдения, что иногда это заболевание предшествует ревматоидному артриту. Характерно поражение одного коленного сустава — моноартрит, рецидивирующее волнообразное те-чение с четкими циклами нарастания и уменьшения симптомов воспаления. В интервалах между обострениями процесса, которые длятся от 10 дней до 2 мес., симптомы заболевания отсутствуют. Обострение Г. возникает внезапно, появляются нарастающие боли, количество экссудата постепенно увеличивается и достигает за определенное время (от одних суток до 1—2 нед.) максимума, а затем опять уменьшается, или экссудат полностью исчезает. В момент наибольшего скопления жидкости в полости сустава появляется наибольшая болезненность сустава, ограничивается его подвижность.

Лабораторные и рентгенол, исследования в начале заболевания не выявляют никаких изменений. В дальнейшем развиваются вторичные признаки гонартроза. При биопсии синовиальной оболочки можно обнаружить пролиферацию синовиальных клеток. В синовиальной жидкости находят нек-рое увеличение числа лейкоцитов со слабым нейтрофильным сдвигом.

Лечение заключается во внутрисуставных инъекциях 25 мг гидрокортизона — однократная инъекция при обострении (но не более 3 инъекций вообще). При отсутствии эффекта от консервативного лечения иногда применяют физическую деструкцию (радиоактивным золотом) либо оперативную синовэктомию, что может дать хороший эффект, но не исключает и рецидивов заболевания. Хороший временный эффект дает курортное лечение (Пятигорск).

Псориатический гонит развивается очень редко, в случаях генерализации суставного процесса при псориазе — см. Артриты.

Ревматический гонит — одно из проявлений ревматического полиартрита — см. Ревматизм.

Ревматоидный гонит иногда может быть началом ревматоидного полиартрита, протекая у части больных длительное время как моноартрит. Для ревматоидного Г. характерна клин, картина воспалительного заболевания сустава с острым, подострым или хрон, течением. Боли в суставе постоянные. Характерно прогрессирование изменений суставных и периартикулярных тканей, тенденция к образованию контрактур и анкилоза, одновременное или же в более поздние сроки вовлечение в патол, процесс других суставов и нередко внутренних органов — см. Ревматоидный артрит..

Гониты, связанные с другими заболеваниями

Г., как и артриты любой другой локализации, могут быть проявлением ряда заболеваний. В основе их лежит неспецифический синовит, имеющий нестойкий характер. Лечение этих форм Г. должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания.

Г. могут иметь место при аллергических заболеваниях. При лекарственной и сывороточной болезни Г.— одно из проявлений множественного синовита летучего характера. При капилляротоксикозе боли в коленном суставе (как и в других суставах) обусловлены геморрагическим васкулитом. Наиболее характерно развитие Г. при узловатой эритеме.

При коллагенозах Г. в виде моноартритов встречаются крайне редко. Иногда они могут быть проявлением пол партикулярного поражения при заболеваниях этой группы, а также при саркоидозе, злокачественных заболеваниях внутренних органов (как проявление паракарциноматозных артритов).

Г. является одним из проявлений подагрического полиартрита (см. Подагра), иногда может быть одним из проявлений костно-суставной патологии при лейкозах.

Для гемофилии характерны обусловленные рецидивирующими кровоизлияниями поражения крупных суставов и чаще всего коленного. Клинически различают острые и хрон, формы гемофилического Г. Острые формы развиваются в детском возрасте после травм коленного сустава. Сустав становится припухшим, полость его расширена, в синовиальной оболочке явления гиперплазии, участки кровяной пигментации, развитие фиброза. В результате повторных кровоизлияний возникает хрон, форма гемофилического Г., при к-рой развиваются вторичные признаки остеоартроза (см. гемофилии (см.).

Г. может развиться при длительном существовании артроза коленного сустава. Реактивный синовит в этих случаях возникает в связи с постоянной травматизацией синовиальной оболочки краевыми остеофитами. Клинически он проявляется усилением болей в коленном суставе в покое и в ночное время, что характерно для воспалительного процесса. Сустав несколько деформирован, местная температура над ним повышена. При пальпации в полости сустава определяется незначительное количество жидкости, к-рую в количестве 10—20 мл можно извлечь при пункции сустава. Синовиальная жидкость вязкая, прозрачная, содержит в 1 мкл до 1000 лейкоцитов, 25% которых составляют нейтрофилы. При морфол, исследовании синовиальной оболочки, полученной при пункционной биопсии, находят картину склероза и жирового перерождения синовиальной ткани с умеренно выраженной клеточной реакцией. Рентгенологически обнаруживаются типичные признаки остеоартроза в виде краевых остеофитов, неравномерного сужения суставной щели, субхондрального склероза.

Лечение комплексное. Больному назначают постельный режим, внутрисуставное введение трасилола (3—4 инъекции по 25 000 ЕД с 3-дневным интервалом). После стихания острых явлений синовита показаны парафиновые аппликации, курортное лечение с использованием радоновых или сероводородных ванн.

Острый гнойный гонит

Острый гнойный Г. возникает вследствие проникновения в сустав гноеродной инфекции (стафилококки, стрептококки, пневмококки, колибактерин, сальмонеллы, синегнойная палочка) с последующим развитием острого гнойного воспаления.

В зависимости от пути инфицирования различают: первичный гнойный Г. после огнестрельных ранений или открытых повреждений коленного сустава, пункции сустава, внутрисуставного введения лекарственных препаратов и особенно стероидов, пункционной биопсии, оперативных вмешательств; вторичный гнойный Г., развивающийся, когда инфекция попадает в сустав из соседних тканей (при наличии остеомиелита, абсцесса и т. п.) или гематогенным путем (при сепсисе, остеомиелите и др.). При закрытых повреждениях коленного сустава и наличии в нем воспалительных изменений говорят о посттравматическом синовите (см.).

Клиника гнойного Г. характеризуется острым началом заболевания. Воспалительный процесс вызывает сильные боли в суставе, покраснение кожи над ним, местную гипертермию, резкое опухание сустава за счет отека околосуставных тканей и накопления экссудата в суставной полости. При значительном количестве экссудата отмечается симптом баллотирования надколенника (см. Баллотирование). Функция сустава нарушена — резко уменьшается объем активной и пассивной подвижности. Нога находится в вынужденном полусогнутом положении, при к-ром увеличивается объем суставной полости, что уменьшает болезненность. Ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела, к-рая принимает гектический характер, появляются озноб, общая слабость. При отсутствии своевременного лечения гнойный Г. быстро приводит к резкой деформации сустава, образованию контрактуры и тугоподвижности или остеомиелиту суставных концов бедра или голени.

При лабораторном исследовании: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускоренная РОЭ, увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов в сыворотке крови. При пункции коленного сустава (рис. 7) содержимое имеет характер гноя или мутного экссудата, в к-ром обнаруживается огромное количество Нейтрофильных лейкоцитов — до 200 000 в 1 мкл; пунктат используют для определения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Рентгенологически при затянувшемся гнойном Г. обнаруживают тяжелые деструктивные изменения. Рано появляется выраженный остеопороз; суживается суставная щель, отмечается деструкция суставных концов бедра и голени в виде поверхностных или глубоких неправильной формы узур.

Диагноз острого гнойного Г. ставят на основании вышеописанных данных.

Лечение комплексное. При многократных пункциях пораженного коленного сустава с отсасыванием гноя вводят большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (линкомицин, цепарин), а затем антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры к ним. Обязательно проводят общие леч. мероприятия, объем которых зависит от тяжести процесса и общего состояния больного.

Если консервативное лечение гнойного Г. не дает эффекта и процесс прогрессирует, нужно перейти к оперативному лечению, к-рое заключается в широкой двусторонней парапателлярной артротомии с обязательным дренированием полости сустава (см. Коленный сустав).

В современней артрол. практике используют метод лечения гнойного Г. путем постоянного отсасывания экссудата и орошения полости сустава антибиотиками и антисептическими р-рами с помощью специальной системы, состоящей из резервуара для антисептических жидкостей, резиновой трубки, проходящей через полость сустава, и отсоса, позволяющего создать вакуум в данной системе для принудительного оттока гноя и орошаемой жидкости из сустава. Эта установка используется круглосуточно в течение 7— 10 дней. Если гнойное отделяемое из сустава исчезает и посевы жидкости из сустава становятся стерильными, установку демонтируют, а места входа и выхода резиновой трубки из сустава зашивают наглухо. Данный метод позволяет не только купировать гнойный Г., но и сохранить функцию сустава, т. к. во время лечения можно производить движения в суставе.

Прогноз, профилактика — см. Артриты, острый гнойный артрит.

Библиография: Вельяминов Н. А. Учение о болезнях суставов, о. 285, Л., 1924; К о р н e в П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, ч. 2, с. 5, Л., 1971; Многотомное руководство по туберкулезу, под ред. В. Л. Эйниса, т. 3, с. 437, М., 1960, библиогр.; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, Ш. 4 ,1—2, М., 1964; С к л я р e н-к о Е. Т. лй$>ургия суставов конечностей, Киев, 1975, библиогр.; О ren d i С. Кпо-chen-Gelenk und Weichteilerkrankungen im Rontgenbild, Jena, 1968, Bibliogr.

П. Г. Корнев, В. П. Павлов, В. М. Чепой.