ГОНИОТОМИЯ ГОНИОПУНКТУРА
Описание
ГОНИОТОМИЯ, ГОНИОПУНКТУРА (греч. gonia угол + tome разрез, рассечение; лат. punctura укол)— хирургические операции в области радужно-роговичного угла (угла передней камеры глаза), производимые при глаукоме. Отправным моментом в разработке этих хирургических вмешательств явилось представление о важной патогенетической роли патол, изменений радужно-роговичного угла при глаукоме, приводящих к нарушению нормального оттока внутриглазной жидкости с последующим повышением внутриглазного давления.
Гониотомия и гониопунктура могут выполняться комбинированно в процессе одного вмешательства.
Гониотомия, предложенная Барканом (О. Barkan) в 1936 г., была разработана с детальной направленностью вмешательства на определенные структуры радужно-роговичного угла. Операция показана при врожденной глаукоме. Желательно ее проводить в течение первого года жизни ребенка, поскольку в дальнейшем бездействующий венозный синус склеры (шлеммов канал) имеет тенденцию облитерироваться и восстановление нормального оттока становится невозможным.
Гониотомию производят обычно под прямым визуальным контролем, для чего на оперируемый глаз помещается специальная операционная гониолинза (см. Гониоскопия), позволяющая хирургу видеть радужно-роговичный угол. Видимость радужно-роговичного угла может быть достигнута и путем наполнения передней камеры глаза воздухом. При мутной роговице гониотомию можно производить и без визуального контроля, однако получаемые при этом результаты значительно хуже. Наиболее точный разрез может быть получен с использованием операционного микроскопа. Операция производится специальным ножом — гониотомом, предложенным Барканом. Гониотом имеет короткое (ок. 2 мм) лезвие, переходящее в постепенно расширяющуюся длинную коническую шейку, к-рая играет роль пробки, закрывая место вхождения инструмента в переднюю камеру и препятствуя истечению из нее жидкости во время операции.
При гониотомии глаз должен быть надежно фиксирован. После наложения операционной гониолинзы на роговицу в переднюю камеру (обычно в 1—2 мм от лимба по горизонтальному меридиану снаружи) вкалывают гониотом. Отсюда его проводят через переднюю камеру к противоположной ее стороне, доступной наблюдению через гониолинзу (рис. 1). Кончик гониотома примерно на 0,5 мм вкалывают изнутри в ткани угла тотчас кзади от переднего пограничного кольца Швальбе, кпереди от основания радужки. Смещая лезвие в стороны, расширяют надрез до 1/4 — 1/3 окружности радужно-роговичного угла; при этом место вкола в роговицу служит как бы точкой вращения. Излишне большая глубина надреза вредна. По завершении надреза нож быстро извлекают, чтобы избежать опорожнения передней камеры; в конце операции ее заполняют воздухом. После операции в конъюнктивальный мешок закапывают миотические средства для предупреждения развития периферических синехий у корня радужной оболочки. При правильной технике операции кровь в передней камере не появляется. В случае недостаточного эффекта операцию можно повторить в другом квадранте радужно-роговичного угла.
При выполнении операции в раннем детском возрасте частота успешных исходов достигает 75%. При обычной глаукоме взрослых гониотомия малоэффективна.
В 1956 г. Баркан предложил для лечения глаукомы взрослых так наз. циклогониотомию. Техника ее та же, что и гониотомии, но разрез в области угла производят немного кзади, в зоне прикрепления ресничного тела (corpus ciliare) к склеральной шпоре. Эффективность этой операции в клин, практике оказалась недостаточной.
Гониопунктура, предложенная в 1950г. Шейе (Н. Scheie), является фистулизирующей операцией.
Гониопунктура показана при врожденной, а также при юношеской глаукоме, при к-рой гониотомия обычно неэффективна, однако результаты гониопунктуры обычно тем лучше, чем моложе пациент. Техника гониопунктуры во многом сходна с техникой гониотомии. Однако при этой операции производят в области радужно-роговичного угла не разрез, а перфорацию склеры в одной точке (рис. 2), в области корнеосклерального переплета. Нож поворачивают на 90° вокруг продольной оси и извлекают. Чтобы не повредить конъюнктиву в точке выкола, под нее вводят 0,5 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Операцию можно производить с контактной линзой и без нее.
См. также Глаукома.
Библиография: Ковалевский Е. И. Детская офтальмология, М., 1970; Красновы. М. Микрохирургия глауком, М., 1974, библиогр.; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, М., 1976.
М. М. Краснов.