ГЛОТКА
Описание
ГЛОТКА [pharynx (PNA, JNA, BNA)] — начальная часть пищеварительной трубки, расположенная между полостью рта и пищеводом; одновременно является частью дыхательной трубки, соединяя полость носа с гортанью.
Содержание
Сравнительная анатомия и эмбриология
Развитие Г. тесно связано с развитием ротовой, носовой полостей и пищевода из глоточной кишки.
У хордовых и низших позвоночных из глоточной кишки развиваются органы водного дыхания (жабры).
Жаберные карманы и жаберные щели имеются первоначально у всех позвоночных животных, но у наземных они затем зарастают и бесследно исчезают. У наземных животных в Г. соединяются пищеварительный и дыхательный пути, которые разделяются затем на два канала —гортань и пищевод. Кроме гортани, начинающейся в нижнем отделе Г., в нее открываются слуховые трубы, а у высших животных амниот- и носоглоточные ходы. У человека на первых этапах эмбрионального развития сильно разрастается головной отдел зародыша. В лицевой области возникает 5 выступов, образованных лобным и двумя парными верхне- и нижнечелюстными отростками, которые ограничивают впадину, называемую ротовой бухтой. На ее дне располагается щечно-глоточная перепонка (membrana buccopharyngea), отделяющая ротовую бухту от переднего слепого конца кишечной трубки. В пределах перепонки мезенхима отсутствует. Эктодермальная выстилка ротовой бухты непосредственно примыкает к энтодерме кишки, в результате чего глоточная перепонка представляет собой двухслойную чисто эпителиальную мембрану. На 3-й нед. эмбрионального развития перепонка исчезает, однако ее остатки сохраняются в течение нек-рого времени в виде поперечно расположенной эпителиальной складки — так наз. первичного мягкого неба. В дальнейшем это образование также бесследно исчезает и устанавливается открытое сообщение головной кишки с ротовой бухтой.
В начале 2-го мес. эмбрионального развития головная кишка преобразуется в глоточную, или жаберную. На обеих ее сторонах симметрично появляются 5 выпячиваний эктодермы — жаберные карманы. Навстречу им направляются выпячивания эктодермы — жаберные щели. В конце 4-й нед. развития появляется срединный дивертикул из дна Г. между первой и второй парами глоточных карманов, из к-рого в последующем развивается щитовидная железа. Жаберные карманы и щели так же, как и жаберные дуги, частично превращаются в висцеральный скелет (см.) или редуцируются.
Из первой пары жаберных карманов образуются слуховые трубы и среднее ухо. II пара редуцируется, а из остатка образуется надминдаликовая ямка (fossa supratonsillaris). III, IV и V пары жаберных карманов полностью редуцируются, из их эпителия возникают закладки вилочковой и паращитовидных желез. Часть глоточной кишки между полостью рта и пищеводом образует полость Глотки.
На 5—7-м мес. эмбрионального развития в стенке Г. образуются шаровидные скопления лимфоидных элементов, дающие начало миндалинам (см.). Однако настоящие фолликулы с зародышевыми центрами (реактивные центры), по мнению большинства авторов, образуются только после рождения.
Анатомия
Г.— расширенная вверху, несколько сплющенная спереди назад трубка, располагающаяся между полостью рта и пищеводом. Она начинается на уровне основания черепа и на уровне нижнего края VI шейного позвонка, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина Г. у взрослого 12—14 см. Г. располагается непосредственно впереди шейного отдела позвоночника с покрывающими его глубокими мышцами и предпозвоночной пластинки шейной фасции. По бокам Г. располагаются главные сосудисто-нервные пучки шеи.
Г. делится на три части: верхняя — носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, nasopharynx, epipharynx), средняя — ротовая часть — ротоглотка (pars oralis, mesopharynx) и нижняя — гортанная часть, или гортаноглотка (pars laryngea, hypopharynx).
Передняя стенка носоглотки сообщается посредством хоан с Слуховая труба). Отверстия слуховых труб сверху и сзади окружены трубными валиками (torus tubarius), которые незначительно выдаются в просвет носоглотки. Спереди они отграничены едва заметной узкой складкой слизистой оболочки, к-рая снизу сливается с мягким небом. От заднего края трубного валика книзу идет хорошо заметная трубноглоточная складка слизистой оболочки (plica salpingopharyngea), в к-рой заложена трубно-глоточная мышца (m. salpingopharyngeus). Позади этой складки и устья слуховой трубы находится углубление — глоточный карман (recessus pharyngeus), или ямка Розенмюллера. Здесь слизистая оболочка нередко носит характер лимфаденоидной ткани, и при ее гиперплазии образуется так наз. трубная миндалина (tonsilla tubaria).
Ротоглотка условно отделяется от носоглотки плоскостью, как бы продолжающей твердое небо. Спереди посредством зева она сообщается с полостью рта (см. Миндалины).
Надминдаликовая ямка (fossa supratonsillaris) образуется в виде гладкой треугольной ямки, в пространстве между передней и задней дужками или в виде вдавления в мягком небе, заполненного небной долькой миндалины, или в виде щелей, или древовидно ветвящегося в мягком небе канала. Лимфоидная ткань содержится в слизистой оболочке задней стенки Г. в виде отдельных фолликулов и отчасти в виде их скопления на боковых стенках Г. позади небно-глоточных дужек. Лимфоидные фолликулы, увеличиваясь при воспалении или гиперплазии, имеют вид красных зерен или гранул на задней стенке Г., а лимф, скопления позади небно-глоточных дужек при воспалении образуют валики красного цвета.
Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков, суживаясь книзу в виде воронки. В просвет нижней ее части снизу и спереди вдается вход в гортань (aditus laryngis), по бокам к-рого между выступами хрящей гортани и боковыми стенками Г. образуются глубокие так наз. грушевидные карманы (resessus piriformes), соединяющиеся позади пластинки перстневидного хряща и переходящие в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части Г., образованной корнем языка, располагается язычная (четвертая) миндалина (tonsilla lingualis). Лимфоидная ткань имеется и у входа в гортань, в грушевидных синусах.
Комплекс лимфоидной ткани, находящейся во всех частях Г. вместе с язычной миндалиной, носит название лимфатического (лимфаденоидного) глоточного кольца (кольца Пирогова — Вальдейера). Глоточное лимф, кольцо до рождения и в первые месяцы рождения развито слабо. Оно достигает наибольшего развития в детском возрасте, а затем подвергается неравномерному обратному развитию.
Стенки Г. состоят из слизистой, фиброзной, мышечной и наружной адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка Г. (tunica mucosa) является продолжением слизистой оболочки полости рта и носа. Она покрыта многослойным плоским эпителием, за исключением носоглотки, где имеются цилиндрический и мерцательный эпителий, содержит слизистые железы, которых особенно много в носоглотке и в мягком небе. Подслизистая основа (tela submucosa) в Г. отчетливо развита; она содержит лимфоидную ткань в виде отдельных лимфоидных узелков и лимф, узлов.
Фиброзная оболочка (tunica fibrosa) является основой, на к-рой Г. как бы подвешена к основанию черепа. Это тонкая, плотная пластинка соединительной ткани, тесно связанная с одной стороны со слизистой оболочкой, с другой — с мышечной оболочкой Г. Вверху Г., у основания черепа, фиброзная оболочка наиболее выражена и толста, она прикрепляется к основанию черепа, начиная от глоточного бугорка затылочной кости и в обе стороны от него по нижней поверхности пирамиды височной кости к заднему краю медиальной пластинки крыловидного отростка. Эта часть фиброзной оболочки носит название глоточно-базилярной фасции (fascia pharyngobasilaris). Книзу глоточно-базилярная фасция переходит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и к щитовидному хрящу гортани.
Мышечная оболочка Г. образована двумя группами поперечнополосатых мышц, сжимающих и поднимающих Г. Сжимающих мышц (констрикторов) три: верхний, средний и нижний констрикторы. Начинаясь сверху, они в виде пластинок черепицеобразно прикрывают одна другую (цветн. рис. 1 и 3).
Верхний констриктор Г. (m. constrictor pharyngis sup.) представляет собой плоскую мышечную пластинку, прикрепляющуюся спереди в 4 точках: на медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, на крючке этого отростка (pars pterygopharyngea), на клиновидно-нижнечелюстной связке (часть волокон этой мышцы составляет продолжение щечной мышцы и называется pars buccopharyngea) и на челюстно-подъязычной линии нижней челюсти (pars mylopharyngea). Часть волокон верхнего констриктора составляет продолжение поперечной мышцы языка (pars glossopharyngea). От места прикрепления мышечные пучки идут назад, где по средней линии образуют шов Г. (raphe pharyngis).
Средний констриктор Г. (m. constrictor pharyngis medius) начинается от малого рожка подъязычной кости, от шилоподъязычной связки (pars chondropharyngea) и от верхнего края большого рожка (pars ceratopharyngea). Его волокна идут веерообразно назад так, что верхний пучок их доходит до основания черепа, прикрывая снаружи верхний констриктор; нижний пучок доходит до нижнего края Г., будучи прикрыт снаружи нижним констриктором. Мышечные пучки, также соединяясь сзади по средней линии, образуют продолжение шва Г.
Нижний констриктор Г. (m. constrictor pharyngis inf.) начинается от наружной поверхности перстневидного хряща (pars cricopharyngea), от нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща гортани (pars thyropharyngea); его волокна также веерообразно расходятся. Нижние волокна, немного опускаясь, окружают начало пищевода, верхние идут в восходящем направлении и покрывают снаружи средний и отчасти верхний констрикторы.
Мышцы, поднимающие Г., продольные и поперечные. Основная из них — шилоглоточная мышца (m. stylopharyngeus) — начинается от шиловидного отростка височной кости; волокна ее заканчиваются между волокнами верхнего и среднего констриктора. Часть волокон прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща гортани. Небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) лежит в толще одноименной дужки, и трубно-глоточная мышца (m. salpingopharyngeus) составляет толщу одноименной складки.
Адвентиция (tunica adventitia), наружная соединительнотканная оболочка, покрывает мышцы Г. и посредством рыхлой соединительнотканной клетчатки соединяется с окружающими анатомическими образованиями, допускающими значительную подвижность Г. На наружной поверхности верхний отдел Г. покрыт щечно-глоточной фасцией (fascia buccopharyngea), называемой также боковым наружным апоневрозом; кнаружи от нее находится глоточно-челюстное пространство, заполненное жировой клетчаткой, в к-рой проходят мышцы, сосуды и нервы. Сзади от предпозвоночной пластинки шейной фасции Г. отделена рыхлой клетчаткой заглоточного пространства.
Кровоснабжение большей части Г. происходит от восходящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendens), к-рая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть Г. кровоснабжают также ветви лицевой (a. facialis) и верхнечелюстной (a. maxillaris) артерий, а нижнюю — ветви a. thyroidea sup.
Глоточные вены (vv. pharyngeae) отводят кровь от венозного сплетения (plexus pharyngeus), располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок Г. Многочисленными анастомозами оно соединяется с под-слизистым венозным сплетением, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Глоточные вены, спускаясь по ходу восходящей глоточной артерии, впадают одним или несколькими стволиками во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna) или в один из ее притоков (цветн. рис. 2).
Лимф, капилляры образуют густую сеть в слизистой оболочке Г., соединяясь в области хоан с сетью лимф, капилляров слизистой оболочки полости носа, с лимф, сетью мягкого неба, небно-глоточных дужек и слизистой оболочки гортани и верхнего отдела пищевода. Отводящие лимф, сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим лимф, узлам заглоточного пространства (nodi lymphatici retropharyngei), а также к шейным глубоким лимф, узлам (nodi lymphatici cervicales profundi).
Иннервация осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями (rr. laryngopharyngei) от верхнего шейного узла симпатического ствола. Эти ветви на наружной поверхности среднего констриктора Г. образуют глоточное нервное сплетение (plexus pharyngeus), от к-рого в свою очередь отходят двигательные и чувствительные ветви. Двигательные ветви подходят ко всем трем констрикторам Г., а также к глоточно-небной и трубно-глоточной мышцам. Шилоглоточная мышца иннервируется непосредственно языкоглоточным нервом. Чувствительная иннервация верхней части осуществляется II ветвью тройничного нерва, средней части — ветвями языкоглоточного и нижней — внутренней ветвью верхнего гортанного нерва (от блуждающего нерва).
Физиология
Г. представляет собой часть дыхательного и пищеварительного путей, а также участвует в голосообразования Защитная функция осуществляется спазматическими сокращениями мышц Г., которые возникают при термических или хим. раздражениях или при попадании инородных тел; при этом раздражение задней стенки Г. вызывает глоточный рефлекс (рвоту, кашель).
Движение потока воздуха и пищевого комка через Г. регулируется нервно-мышечными рефлекторными механизмами. Воздух, поступающий из носа, продолжает очищаться от пыли, согреваться и увлажняться. При глотании воды и пищи мягкое небо под влиянием сокращения т. levator veli palatini или tensor veli palatini приподнимается, плотно прижимается к задней стенке Г., полностью отделяя носоглотку от ротоглотки и исключая попадание пищи в носоглотку и нос (см. Глотание).
Полость Г. вместе с полостью носа и придаточными пазухами являются резонаторами звука; они усиливают его и придают ему индивидуальный темп и звучность. Носоглотка и полость носа являются неподвижным резонатором, а средняя и нижняя часть Г. меняют свою форму, объем и положение при образовании тех или иных звуков. При возникновении в носу и носоглотке патол, процессов (аденоидные разрастания, набухание слизистой оболочки, полипы, новообразования), затрудняющих прохождение воздуха и уменьшающих объем воздушного столба, голос заметно меняется. Он теряет звучность, принимает глуховатый оттенок — закрытая гнусавость (см.). Если же разобщение носоглотки и ротоглотки становится невозможным (паралич, прободение или укорочение небной занавески), то во время фонации речь приобретает носовой оттенок другого характера — открытая гнусавость.
У больных с удаленной гортанью резервуаром воздуха для образования голоса является пищевод, при этом получается так наз. глоточная или пищеводная речь (см. Псевдоголос).
Методы исследования
Для выявления патологии Г. ведущим методом исследования является осмотр с использованием специального инструментария (см. ангиография (см.) находят широкое применение в выявлении деформации и деструкций глоточных стенок, положений опухолей и инородных тел.
Патология
Пороки развития
Нередко наблюдаются врожденное недоразвитие мягкого неба или небных дужек, а также расщепление мягкого неба и язычка по средней линии (см. Небо, пороки развития). Дивертикул (выпячивание стенки Г.) может наблюдаться в области глоточных карманов или грушевидной пазухи гортаноглотки, реже — около небных миндалин; здесь же может наблюдаться киста.
Повреждения
Повреждения. Г. могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями органов лица и шеи. Чаще наблюдаются ожоги слизистой оболочки, ссадины, уколы костью и т. д. желудка (см.). Боль, иногда препятствующая приему жидкости, и слюнотечение в тяжелых случаях сопровождаются подъемом температуры до 39—40°. При ожоге I степени отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки; при ожоге II степени — образование белого или серого некротического налета; при ожоге III степени — выраженный некроз слизистой оболочки, с последующим образованием струпа. Рубцевание нередко ведет к сужению просвета Г.
Огнестрельные ранения Г. редко бывают изолированными. Особенно опасны повреждения, проникающие в полость черепа, позвоночник и другие жизненно важные органы. Ранения могут быть нанесены ножом, бритвой, осколком стекла и т. д. (резаные раны).
Основные симптомы ранений Г.— кровотечение, расстройство глотания и речи. Могут присоединиться затруднение дыхания, западение языка, реже подкожная асфиксию (см.).
Диагноз любого повреждения ставится на основе визуального осмотра шеи, полости рта и Г., а также при помощи фарингоскопии.
Лечение при ожогах к-тами — известковая и мыльная вода, болтушка из жженой магнезии, молоко, слизистые отвары, 1—2% р-р бикарбоната натрия; для уменьшения болей слизистую оболочку рта и Г. периодически смазывают 2—5% р-ром кокаина или 0,5—1% р-ром дикаина, назначают анальгетики. При ожогах щелочами применяют 1% р-ры лимонной, виннокаменной, хлористоводородной или уксусной к-т, слизистые отвары с добавлением этих же к-т, лимонный сок, молоко, масляные эмульсии, анальгетики и др. При лечении ожогов Г. нужно учитывать, что может быть одновременно ожог пищевода и желудка. При огнестрельных или колотых ранах выполняют первичную хирургическую обработку раны с последующим послойным ее зашиванием. Иногда производят сосудистый шов (см.). Больных после операции в течение 5—7 дней кормят через зонд.
Воспалительные заболевания
Наиболее частые заболевания Г.— ангина, окологлоточного абсцесса (см.). Инфицирование заглоточного пространства (при тонзиллите или ранении задней стенки)
Г. может привести к развитию острого Лейкозы).
Иногда наблюдается очаговый гиперкератоз слизистой оболочки Г., особенно миндалины (см. Фарингомикоз). В Г. могут проявляться специфические инфекции.
При туберкулезе Г. поражается относительно редко, и в большинстве случаев при тяжелом, далеко зашедшем процессе в легких и гортани. Встречаются милиарная и инфильтративная формы. При милиарной форме под отечной, гиперемированной слизистой оболочкой мягкого неба, небных дужек и миндалин появляются серовато-желтоватые бугорки величиной с булавочную головку; высыпание обычно сопровождается значительным повышением температуры. Туберкулезные инфильтраты чаще имеют разлитой характер, реже бывают ограниченными; образующиеся на фоне инфильтрата язвы располагаются на небно-язычных и небно-глоточных дужках, на боковых валиках ротоглотки и на задней стенке Г. Миндалины и мягкое небо поражаются сравнительно редко; небольшие изъязвления в лакунах миндалин, скрытые небными дужками, нередко остаются незамеченными, что затрудняет раннюю диагностику. Язвы имеют неровные (зубчатые) подрытые края и бледно-розовый цвет; поверхность их нередко покрыта гнойным налетом, под к-рым определяется дно язвы с вялыми грануляциями; течение их хроническое. Затем язвы быстро увеличиваются, сливаясь; слизистая оболочка вокруг них выглядит анемичной. Глубокие изъязвления могут быть на языке и на задней стенке Г., достигая периоста тел позвонков. Изъязвление миндалин может привести к их полному распаду. Субъективно — сильная боль при глотании, что вынуждает больных отказываться от еды и даже питья. Из-за инфильтрации мягкого неба и дефекта небных дужек пища попадает в нос. Речь становится неясной, гнусавой.
Редко слизистая оболочка Г. может быть поражена волчанкой изолированно, чаще поражение слизистых оболочек рта, гортани, глотки сочетается с поражением кожи лица (см. Туберкулез кожи).
Лечение туберкулезных поражений — ПАСК, фтивазид, салюзид и другие противотуберкулезные средства (см.). Для уменьшения болезненности язвы припудривают тонким слоем порошка ортоформа или анестезина, назначают частые полоскания теплым настоем ромашки или р-ром перекиси водорода. В некоторых случаях хороший эффект оказывает рентгенотерапия и кварцевые облучения.
Прогноз зависит от излечения туберкулезного процесса в легких; прогноз изолированного туберкулезного поражения Г. сравнительно благоприятен.
Сифилис может проявляться в Г. во всех трех стадиях. Твердый шанкр может локализоваться на миндалине, реже на задней стенке Г. По А. Фурнье, различают три вида первичных сифилом на миндалинах: эрозивную, язвенную и ангиноподобную. Эрозивная форма характеризуется наличием на одной из миндалин поверхностной эрозии красного цвета величиной 0,25—2 см с гладким и ровным дном на фоне почти не измененной окружающей слизистой оболочки. Миндалина несколько увеличена и резко уплотнена, безболезненна. Подподбородочные, подчелюстные и шейные лимф, узлы с одной стороны увеличены, безболезненны; они имеют шаровидную или овальную форму и плотноэластическую консистенцию. При язвенной форме на миндалине появляется язва темно-красного цвета неправильной формы, величиной до 2 см, дно ее покрыто сероватым сальным налетом. Изменения миндалины и лимф, узлов аналогичны эрозивной форме. При присоединении вторичной инфекции миндалина становится болезненной, резко гиперемированной, увеличивается в размерах, на ней появляются налеты, похожие на дифтеритические; регионарные лимф, узлы становятся болезненными. Ангиноподобная форма протекает как острый тонзиллит. Миндалина насыщенно-красного цвета, плотная, резко увеличенная, занимает нередко половину зева; при отведении шпателем небных дужек выявляется поверхностная специфическая эрозия или язва.
Во вторичном периоде сифилис на слизистых оболочках Г. и зева проявляется одновременно с высыпаниями на коже. Различают эритематозную, эрозивную и папулезную формы вторичного периода сифилиса (angina syphilitica). При эритематозной форме на утолщенных передних и задних небных дужках, язычке, мягком небе и на миндалинах появляются пятна округлой или овальной формы синюшно-красного цвета. Сифилитическая ангина протекает с нормальной или слегка повышенной температурой и небольшой болезненностью в области миндалин. Течение подострое, сопровождается увеличением лимф, узлов. При приеме алкоголя и курении нередки рецидивы. При эрозивной форме на слизистой оболочке щек, языка и мягкого неба появляются небольшие (1—5 мм) насыщенно-красного цвета безболезненные и резко отграниченные эрозии. Субъективные ощущения слабо выражены. Через нек-рое время эрозии бесследно исчезают.
Наиболее частая форма вторичного периода — папулезная; на резко гиперемированных дужках, языке, мягком и твердом небе, миндалинах появляются слегка возвышающиеся, окруженные красной каймой папулы серовато-белого цвета круглой или овальной формы. Ангина протекает с сильной болезненностью и затруднением глотания, папулы могут распространиться вниз на язычную миндалину, на боковые стенки, носоглотку и слуховые трубы; при этом могут появиться рефлекторные боли в ушах и симптомы воспаления среднего уха. Регионарные лимф, узлы всегда увеличены и уплотнены, не спаяны друг с другом, с кожей и окружающими тканями. Наиболее характерен лимфаденит заглоточных лимфатических узлов, однако наблюдается увеличение и глубоких шейных узлов.
Вторичные сифилитические поражения Г. следует дифференцировать с катаральной, фолликулярной ангиной и ангиной Симановского — Плаута—Венсана (см. Пузырчатка).
Проявления третичного сифилиса чаще локализуются на мягком небе. Различают бугорковый сифилид и гуммозный инфильтрат. Бугорковый сифилид — небольшие плотные синюшно-красного цвета образования величиной до горошины, выступающие над слизистой, оболочкой; только при изъязвлении бугорков появляются неприятные ощущения и боль при еде. Гуммозный инфильтрат, разлитой или ограниченный, имеет синюшно-красный цвет и хорошо выделяется на фоне неизмененной слизистой оболочки. Обычно гумма мягкого неба быстро распадается с образованием глубокой язвы с резко очерченными краями. Гумма в носоглотке наблюдается редко (на задней стенке или своде), протекает с резкими болями при глотании, иррадиирующими в ухо. Гуммозно-язвенные поражения заживают с образованием плотных рубцов и сращений между стенками Г. мягкого неба, которые нередко ведут к атрезии зева и нарушению акта глотания. Рубцы на задней стенке Г. и мягком небе имеют характерную звездчатую форму. Сращения между мягким небом и задней стенкой Г. нередко полностью изолируют носоглотку от ротоглотки, что приводит к нарушению функций Г. и носа, а рубцы в области слуховых труб приводят к снижению слуха.
При дифференциальной диагностике третичного сифилиса в первую очередь надо иметь в виду туберкулез, склерому (см.) и злокачественные новообразования. Гуммозная язва отличается резко очерченными краями, окружающая ткань синюшно-красного цвета, отечна, инфильтрирована, дно язвы гладкое, блестящее, кратерообразное. Характерные особенности разлитого склеромного инфильтрата — хрящевая плотность, отсутствие изъязвлений и атрофия слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
При всех подозрениях на заболевание сифилисом необходимо серологическое исследование.
Лечение специфическое (см. Сифилис, лечение).
Прогноз при гуммозном поражении Г. и мягкого неба во многом зависит от ранней диагностики. Гуммозный инфильтрат мягкого неба после своевременного и правильного лечения проходит бесследно. Прогноз ухудшается, если лечение начато в стадии изъязвления и перфорации, поскольку заживление в этом периоде может привести к функциональным расстройствам.
Опухоли
Опухоли Г. подразделяются на опухоли носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки. Среди них могут быть доброкачественные и злокачественные.
Злокачественные новообразования Г. в среднем составляют ок. 1% всех злокачественных опухолей. По данным Онкологического научного центра АМН СССР, распределение злокачественных опухолей в разных отделах Г. выражается в процентах, указанных на рисунке 1.
По данным ряда других онкологических леч. учреждений, злокачественные опухоли носоглотки составляют ок. 40—45%, ротоглотки 30—35% и гортаноглотки — ок. 25%. В СССР злокачественные опухоли Г. наблюдаются чаще у лиц, живущих в среднеазиатских республиках.
Доброкачественные опухоли. В носоглотке наиболее часто развивается фиброма, реже папиллома (см. хондрома (см.).
Фиброма носоглотки (юношеская фиброма, фиброма основания черепа) чаще всего исходит из глоточно-базилярной фасции свода носоглотки, реже из надкостницы, шейных позвонков или клиновидной кости. Обычно она растет в направлении полости носа и его придаточных пазух, реже в орбиту, еще реже — в полость черепа. Фиброма чаще всего появляется у мальчиков в начале периода полового созревания; с наступлением половой зрелости опухоль подвергается обратному развитию. Первые симптомы — затруднение носового дыхания и гнусавость; затем отмечаются плохой сон, ослабление памяти, понижение работоспособности. Опухоль растет быстро; по достижении больших размеров фиброма принимает шаровидную форму, неподвижна, хрящевой консистенции, поверхность ее гладкая и имеет ярко-красный цвет с синюшным оттенком; легко кровоточит. Она отодвигает и деформирует носовую перегородку, стенки придаточных пазух, возникают носовые кровотечения; при прорастании в полость черепа, глазницу фиброма может вызвать слепоту, Менингеальные явления.
В ротоглотке также наблюдаются папиллома, фиброма, ангиома и хондрома. Они могут возникнуть на любом участке ротоглотки. Папиллома бывает одиночная и множественная. Чаще возникает на мягком небе, язычке, небных дужках и миндалинах. Она имеет широкое и плоское основание или растет на ножке. Фиброма развивается чаще в области небной миндалины и растет на ножке. Ангиома — в области корня языка, небных миндалин, боковых стенок Г.; она может быть кавернозной и капиллярной и нередко распространяется в гортаноглотку и носоглотку. Хондрома наблюдается, как правило, на задней стенке Г. К доброкачественным опухолям ротоглотки нередко относят невриному, развивающуюся из подъязычного или блуждающего нервов. Расположена она чаще всего рядом со стенками Г., что дает основание многим авторам называть невриному парафарингеальной опухолью; правильнее относить ее к внеорганным опухолям шеи.
Симптомы опухолей ротоглотки возникают только при значительных размерах опухоли: ощущение инородного тела в горле, голос становится сдавленным, с носовым оттенком.
В гортаноглотке доброкачественные опухоли наблюдаются крайне редко; чаще папиллома или фиброма, которые локализуются на стенках грушевидного синуса и на язычной поверхности надгортанника. Симптоматика та же.
Злокачественные опухоли Г. по типу роста делятся на экзофитные, эндофитно-язвенные и дольчатые (см. Опухоли).
В носоглотке злокачественные опухоли чаще встречаются у мужчин; растут обычно из свода и боковых стенок. Среди них наблюдаются почти все виды эпителиальных, соединительнотканных и нейроэктодермальных опухолей. Описаны случаи гемангиоэндотелиомы, злокачественной пролиферирующей аденомы, эстезио- и меланобластомы. Особое место занимает лимфоэпителиальная опухоль, или опухоль Шминке. Первично опухоль Шминке возникает в одном из крупных образований лимфаденоидного кольца. Гистогенез ее не установлен. Клинически эта опухоль обладает крайней степенью злокачественности и высокой чувствительностью к лучевому воздействию. Для нее характерны низкая степень дифференцировки, выраженный инфильтративный рост, раннее регионарное и отдаленное метастазирование (см. Лимфоэпителиома).
Саркома, наблюдающаяся чаще в своде Г., является эндофитной опухолью. Она быстро растет и, заполняя просвет носоглотки, проникает в полость носа и орбиту; имеет округлую форму, с четкими контурами, покрыта неизмененной слизистой оболочкой.
Эндофитный рост присущ обычно раку, который локализуется чаще всего на задней стенке или в глоточном кармане, опухоль плоская, бугристая, без четких границ, растет медленно, симптомы проявляются поздно. Иногда новообразования с эндофитным ростом представлены плоским инфильтратом с изъязвлением по поверхности и некротическим дном; окружающая слизистая оболочка резко гиперемирована, пастозна. Дольчатый рост присущ раку, который локализуется преимущественно в области устья слуховой трубы; обладает медленным ростом.
При расположении опухоли в своде носоглотки больные жалуются на боль, нарастающее затруднение носового дыхания и выделение из носа с примесью крови. При локализации опухоли в области устья слуховых труб и глоточного кармана наблюдается одностороннее снижение слуха различной степени. В последующем присоединяются гнусавость и умеренная головная боль, к-рая резко усиливается при распространении опухоли, чаще всего при проникновении опухоли через рваное отверстие в полость черепа или глазницу. При прорастании глазодвигательного, блокового и отводящего нервов развиваются диплопия, конвергирующий страбизм и расширение зрачка; по мере распространения опухоли появляются симптомы поражения других черепных нервов. При регионарном метастазировании на шее определяются увеличенные одиночные или множественные метастазы разных размеров; чаще всего они локализуются в верхней группе глубоких шейных лимф, узлов. Большинство злокачественных опухолей носоглотки очень рано дает метастазы; нередко регионарные метастазы являются единственным клин, признаком злокачественной опухоли носоглотки. При отдаленных метастазах появляются симптомы, зависящие от уровня и степени поражения того или иного органа.
По стадиям течения злокачественные опухоли носоглотки разделяются следующим образом:
I стадия. Опухоль находится в пределах одной анатомической части, без изъязвления, с четким (экзофитным или эндофитным) типом роста, без вовлечения устьев слуховых труб при локализации на боковой стенке или хоан на передней стенке; метастазов нет.
II стадия: а) опухоль распространилась в пределах двух анатомических частей, с выраженной инфильтрацией мягких тканей стенок носоглотки;. при эндофитном росте возможно поверхностное изъязвление, при экзофитном — опухоль занимает более половины просвета носоглотки; метастазов нет; б) опухоль, соответствующая первой стадии, однако имеются односторонние смещаемые единичные метастазы.
III стадия: а) опухоль заполняет весь просвет носоглотки, возможно изъязвление; она может распространиться за пределы носоглотки — в ротоглотку или в полость носа, но без нарушения целости костных стенок; б) опухоль соответствует I или II стадиям, но имеются односторонние малосмещаемые или несмещаемые регионарные метастазы.
IV стадия: а) опухоль распространилась за пределы носоглотки с деструкцией костных стенок и с прорастанием в окружающие носоглотку органы и ткани (череп, среднее ухо, придаточные пазухи носа и др.); б) опухоль соответствует I—III стадиям, но имеются двусторонние несмещаемые метастатические узлы или проявления отдаленного метастаза.
В ротоглотке злокачественные опухоли в основном наблюдаются в корне языка и небных миндалинах, значительно реже поражается задняя стенка (цветн. рис. 4 и 5). Саркома, как правило, характеризуется экзофитным ростом; на ранних стадиях опухоли больные жалуются на чувство инородного тела в Г., позднее нарушается акт глотания и возникают резкие боли.
Рак наиболее часто встречается в инфильтративно-язвенной форме; опухоль бугриста, с изъязвлением, инфильтрирует окружающие ткани. Первый симптом — чувство неловкости при глотании и боль; в дальнейшем появляется изменение тембра голоса за счет поражения мягкого неба. При распространении опухоли в носоглотку наблюдается одностороннее снижение слуха.
При опухоли корня языка обычно наблюдается нарушение его подвижности, поперхивание и резкие боли при глотании, которые особенно выражены при распространении опухоли на язычные ямки и надгортанник. В случае прорастания опухоли в жевательные мышцы появляется тризм (см.).
При выраженном экзофитном росте и больших размерах опухоли нарушается дыхание. При распаде опухоли появляется гнилостный запах изо рта, обильная саливация с примесью крови и гноя.
Наиболее рано метастазы возникают при лимфоэпителиальной опухоли (опухоль Шминке). Они по своим размерам нередко превышают первичную опухоль; характерно их двустороннее расположение в зачелюстной области. Метастазы приводят к появлению резких головных болей и синдрома Горнера (см. Бернара-Горнера синдром). Отдаленное метастазирование при раке наблюдается в костях, легких и печени, а при саркоме — в органах пищеварения, печени и забрюшинных лимф, узлах.
Злокачественные опухоли ротоглотки подразделяют на четыре стадии:
I стадия. Опухоль не распространяется за пределы одной анатомической части, находится в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, функц, нарушений нет, метастазов нет.
II стадия: а) опухоль распространилась в пределах двух анатомических частей, в слизистой оболочке и подслизистом слое, метастазов нет; появляется чувство неловкости или умеренные боли при глотании; б) опухоль, соответствующая I и Ii-а стадиям со смещаемым метастазом на стороне поражения.
III стадия: а) опухоль распространяется за пределы двух анатомических частей, инфильтрирует подлежащие ткани без метастазирования; нарушение акта глотания, изменение тембра голоса и резкие боли с иррадиацией в ухо на стороне поражения без метастазирования; б) опухоль соответствует I — III а стадиям, определяются двусторонние смещаемые метастазы или ограниченно смещаемые односторонние или двусторонние метастазы, отдаленных метастазов нет.
IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы ротоглотки, прорастает окружающие ткани; резкое нарушение акта глотания, затруднение дыхания, обильная саливация, гнусавость, сильные боли; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, имеются несмещаемые регионарные метастазы или метастазы в отдаленных органах.
В гортаноглотке наиболее частая локализация злокачественных опухолей — грушевидный синус. Чаще болеют женщины. При раке основными симптомами являются боль и нарушение акта глотания; нередко присоединяются охриплость и поперхивание при приеме пищи. При изъязвлении опухоли появляется обильное слюноотделение, а также мокрота с гнилостным запахом и примесью крови. Опухоль может распространяться на гортань, щитовидную железу, пищевод и др.
Опухоли гортаноглотки также подразделяются на четыре стадии.
I стадия: опухоль не выходит за пределы одной анатомической части и не вызывает ограничения подвижности соответствующей половины гортаноглотки; находится в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, метастазов нет.
II стадия: а) опухоль распространилась в пределах одной области без ограничения подвижности гортаноглотки, метастазов нет; б) опухоль соответствует I и II-а стадиям, но с одним смещаемым метастазом на стороне поражения.
III стадия: а) опухоль распространилась за пределы одной анатомической части, но в границах гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и II стадиям, прорастающая подлежащие ткани и ограничивающая подвижность гортани; метастазов нет; б) опухоль, соответствующая I — III-а стадиям, с наличием смещаемых регионарных метастазов и на противоположной поражению стороне.
IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся на окружающие органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи), метастазы не определяются; б) опухоль любого размера с несмещаемыми регионарными и отдаленными метастазами.
Диагноз опухолей Г. ставят на основе анамнеза, клин, картины и данных, полученных при различных методах исследования. Чтобы дифференцировать злокачественные опухоли с доброкачественными, как правило, необходима биопсия (см.), позволяющая установить характер новообразования. Для обследования носоглотки применяется задняя риноскопия, риноскопия с использованием волоконной оптики, иногда с пальцевым обследованием, что позволяет в большинстве случаев обнаружить опухоль и ее распространенность. При рентгенол, (рис. 2) и томографическом исследованиях определяются размеры и положения опухоли, а также распространенность процесса и отношение опухоли к окружающим тканям.
При рентгенол, исследовании гортаноглотки удается выявить дефект наполнения (рис. 3). При наличии злокачественной опухоли фарингоскопия, как правило, позволяет обнаружить в одном из грушевидных синусов (цветн. рис. 7) бугристую опухоль, расположенную на (чаще на наружной) стенке гортаноглотки (опухоль может быть и в виде плоского инфильтрата с изъязвлением). Во всех случаях просвет синуса сужен или закрыт полностью. В других участках гортаноглотки опухоли встречаются реже (цветн. рис. 6). Слизистая оболочка гортани на стороне поражения обычно гиперемирована, отечна. Характерный симптом злокачественной опухоли — скопление слюны в грушевидном синусе на стороне поражения.
Лечение опухолей. Доброкачественные опухоли лечат хирургическим путем. Лучевая терапия малоэффективна или совсем не эффективна. Если фиброма носоглотки не проросла в придаточную пазуху, орбиту и не распространилась ретромаксиллярно, ее удаляют через нос или рот; при прорастании в придаточные пазухи носа, скуловую область, орбиту и особенно при распространении ретромаксиллярно наиболее удобен подход через верхнечелюстную пазуху. Доброкачественные опухоли ротоглотки удаляют внутриглоточно. Доступ при больших опухолях — боковая фаринготомия (см.). При ангиоме в толщу опухоли вводят спирт с новокаином для склерозирования тканей или проводят электрокоагуляцию.
Лечение злокачественных опухолей носоглотки — лучевая терапия и хирургическое вмешательство; при опухолях ротоглотки — преимущественно лучевая терапия. При раке миндалин, корня языка и мягкого неба с ограниченным поражением — комбинированное лечение. Рак корня языка, обладающий выраженным злокачественным течением, довольно рано распространяется на боковую стенку глотки, небные дужки, миндалину и надгортанник.
По мнению большинства исследователей, рак корня языка подлежит лучевому лечению. Комбинированное лечение используется редко. Некоторые варианты хирургических вмешательств показаны на рисунках 4—6.
Лечение опухолей гортаноглотки лучевое и комбинированное. Через 4—5 нед. после завершения лучевого лечения производят радикальную операцию — расширенное удаление гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода и иссечением шейной клетчатки.
Отдельные этапы операции показаны на рисунках 7 и 8.
Через полтора — три месяца для восстановления непрерывности пищеварительного тракта производят пластические операции — создание искусственной Г. и верхней трети пищевода. При больших дефектах Г. лучшие результаты были получены при использовании филатовских стеблей.
Лучевая терапия опухолей Г. проводится с учетом локализации, гистологического строения и распространенности опухоли. Она может быть применена как самостоятельное лечение и как часть комбинированного. Показание — все злокачественные опухоли Г., кроме опухолей в IV стадии, а также тяжелого общего состояния больного. При злокачественных опухолях носоглотки дистанционное облучение проводят с 2 или 4 полей (2 височно-околоушных и 2 нососкуловых). Разовая доза составляет 200—250 рад, общая доза при низко-чувствительных опухолях составляет в очаге 7000—8000 рад, высокочувствительных низкодифференцированных — 6000—6500 рад. Если просвет носоглотки не выполнен опухолью и хоаны свободны, то при дифференцированных формах опухолей дистанционную гамма-терапию сочетают с внутриполостной укладкой радиоактивных препаратов по типу задней тампонады (2—4 раза с интервалом в 1—1,5 нед.). Внутриполостное введение радиоактивных препаратов позволяет дать больному на опухоль дополнительную дозу (от 3000 до 6000 рад). Ввиду частого регионарного метастазирования в шейные лимф, узлы их подвергают профилактическому облучению специальными фигурными полями; то же делают при определении регионарных метастазов.
При злокачественных опухолях ротоглотки дистанционную гамма-терапию проводят с двух противоположных боковых полей, размер которых варьирует в пределах 6x8— 8x10 см и более. Применение этих полей позволяет облучать как первичный очаг, так и зоны регионарного метастазирования. При самостоятельном лучевом лечении разовая доза на поле составляет 150— 200 рад, общая — 6000—7000 рад.
При комбинированном лечении размеры полей и дозы облучения уменьшаются. Если опухоль не подверглась полной резорбции, показано внедрение радиоактивных игл через 4—6 нед. после стихания реактивных явлений (иглы активностью в 1 — 1,5 мг-экв, длиной не более 1,5 см, с мощностью дозы 40—50 р/час и общей дозой 3500—4000 рад).
При раке корня языка при комбинированном лечении облучение проводят ежедневно с двух противоположных зачелюстно-подчелюстных полей, размером 6 X 8 см. Разовая доза — до 200 рад, очаговая доза с 2 полей составляет обычно 4500— 5000 рад (при самостоятельном лучевом лечении — 7000—7500 рад). Если регионарные метастазы не входят в зону облучения первичного очага, их необходимо облучать с дополнительных полей.
При раке гортаноглотки обычно применяют дистанционную гамма-терапию. Облучение проводят ежедневно с 2 боковых противолежащих полей (разовая доза 200 рад, суммарная очаговая — 4500— 7000 рад). Методика зависит от того, используется ли лучевая терапия самостоятельно или в плане комбинированного лечения.
Прогноз при доброкачественных опухолях, а также при своевременно начатом лечении злокачественных опухолей благоприятный. В случаях поражения окружающих тканей и органов, а также при наличии метастазов эффект от лечения кратковременный.
Клинико-диагностическая характеристика некоторых аномалий развития, повреждений и заболеваний глотки
|
Аномалии развития, повреждения и заболевания* |
Клинические проявления |
Данные исследования |
|
Пороки развития |
||
|
Атрезия хоан (см. Нос) |
Нарушение или отсутствие носового дыхания, выделения из носа слизисто-гнойного характера, которые с трудом отделяются, гнусавость. Двусторонняя атрезия может привести к смерти новорожденного |
Задняя и передняя глубокая риноскопия, зондирование, рентгенография позволяют выявить характер поражения: полное или частичное заращение хоан |
|
Расщелина неба |
Гнусавость разной степени. Затруднение приема пищи |
Фарингоскопия — выявляется характер порока: сквозная расщелина, проходящая через все небо и альвеолярный отросток; несквозная, начинающаяся у альвеолярного отростка; частичная, разъединяющая часть твердого и мягкое небо |
|
Частичное Недоразвитие мягкого неба или небных дужек (см. Небо) |
Клинически не проявляется |
Фарингоскопия и зондирование выявляют щель в небных дужках или мягком небе, расщепление язычка |
|
Инородные тела и повреждения |
||
|
Инородные тела |
Чувство инородного тела в глотке. Крупные инородные тела приводят к нарушению речи и дыхания |
Фарингоскопия выявляет различные предметы. Для выявления глубоко вонзившихся инородных тел показано пальцевое и рентгенол, исследование |
|
Ожоги термические, химические |
Резкие боли при глотании, слюнотечение, одышка, интоксикация, повышение температуры. Ожоги Г. часто сочетаются с ожогами слизистой оболочки полости рта, гортани и пищевода |
Фарингоскопия: при ожоге I степени отечность и гиперемия слизистой оболочки, II степени—ожоговые пузыри с образованием белых некротических налетов, III степени — некроз слизистой оболочки и подлежащих тканей |
|
Раны: |
||
|
огнестрельные носоглотки |
Ранение носоглотки часто сочетается с повреждением носа, придаточных пазух, крылонебной ямки, основания черепа и сопровождается обильным кровотечением. Общее состояние тяжелое |
При хирургической обработке устанавливают характер повреждения и источник кровотечения. При зондировании и контрастной рентгенографии определяют направление канала и места залегания пули |
|
огнестрельные ротоглотки |
Как правило, сочетаются с повреждением костей лицевого скелета, шейных позвонков, языка и т. д. Кровотечение. Нарушение глотания и жевания; при прохождении пищевого комка пища попадает в дыхательные пути. Состояние тяжелое |
При хирургической обработке, фарингоскопии и рентгенографии устанавливают характер повреждения и источник кровотечения. Кровянистое отделяемое и небольшие геморрагии из раны говорят о возможности вторичного кровотечения. Аускультация и перкуссия помогают вовремя диагностировать аспирационную пневмонию |
|
огнестрельные гортаноглотки |
Обычно сопровождаются повреждением шейной части пищевода. Общее состояние тяжелое. Затруднение, невозможность глотания. Мучительный кашель. При одновременном ранении гортани затрудненное дыхание вплоть до удушья. При повреждении шейных симпатических узлов — симптом Горнера |
При осмотре, фарингоскопии, рентгенографии, а также при хирургическом вмешательстве можно выявить характер повреждения и источник кровотечения |
|
резаные поперечные и колотые |
Если рана расположен выше подъязычной кости, перерезаются мышцы, поднимающие гортань. Если ниже, повреждается или срезается надгортанник. Кровотечение, расстройство глотания и резкая боль, затрудненное дыхание, нарушение речи |
Характер повреждения можно выявить при осмотре и хирургическом вмешательстве. Оценивается общее состояние пострадавшего (степень асфиксии, потери крови). Производят ощупывание шеи снаружи, осмотр ротоглотки и гортаноглотки. На дне раны обычно видна задняя стенка глотки и корень языка. Иногда могут быть видны кровоточащие сосуды. Нередко наблюдается подкожная эмфизема |
|
Воспалительные заболевания |
||
|
Острые неспецифические |
||
|
Ангинагерпетическая |
Температура до 39—40°, головная боль, рвота, понос, боли в горле, усиливающиеся при глотании |
Фарингоскопия: слизистая оболочка, небные дужки, мягкое небо, миндалины диффузно гиперемированы. На них определяются красноватые пузырьки размером с чечевицу. После вскрытия образуются быстрозаживающие эрозии. Миндалины слегка отечны |
|
Ангинакатаральная |
Недомогание. Температура субфебрильная, реже выше 38°. Умеренные боли при глотании |
Фарингоскопия: гиперемия и незначительное набухание небных миндалин и дужек |
|
Ангина лакунарная |
Выраженная слабость, недомогание. Температура 39—40°. Головная боль. Боли в мышцах и суставах. Глотание резко болезненно. Увеличение шейных лимф, узлов. Учащение пульса |
Фарингоскопия: на поверхности небных миндалин в устьях лакун (2—5) белые утолщенные налеты. В дальнейшем наблюдается их слияние. Налеты не распространяются за пределы миндалины. Небные дужки гиперемированы |
|
АнгинаСимановского— Плаута—Венсана (язвенно-пленчатая) |
Температура субфебрильная, умеренная боль в горле и увеличение регионарных лимф, узлов |
Фарингоскопия: в начале заболевания, чаще на верхнем полюсе одной или обеих небных миндалин, появляется налет сероватого или желтоватого цвета. После отторжения налета обнаруживается язва диам, до 10 мм. Дно язвы неровное, серого цвета. На этой стадии имеется гиперемия небных миндалин |
|
Ангинафибринозная |
Температура 37—38°. Головная боль, ломота в мышцах и суставах. Глотание резко болезненно. Неприятный запах изо рта. Увеличение глубоких шейных лимф, узлов |
Фарингоскопия: на поверхности небных миндалин налеты беловато-желтого цвета. Миндалины увеличены, воспалены. Налет легко снимается, оставляя после себя кровоточащие эрозии |
|
Ангина флегмонозная (острый паратонзиллит) . По локализации различают передневерхний, задний, боковой и нижний |
Высокая температура, головная боль, познабливание и разбитость. Резкая боль при глотании, заставляющая больного отказываться от пищи и питья. Чувство удушья. Речь невнятная, с гнусавым оттенком. Контрактура жевательных мышц. Неприятный запах изо рта. Припухлость и болезненность регионарных лимф, узлов |
Фарингоскопия: гиперемия небных миндалин и дужек на пораженной стороне. Резко гиперемированная* увеличенная миндалина смещена в просвет зева. Язычок отечен. Мягкое небо неподвижно, асимметрично за счет отека и выбухания на больной стороне. Лейкоцитоз и повышенная РОЭ, сдвиг влево лейкоцитарной формулы |
|
.. Ангина фолликулярная |
Температура 38—39°, у детей до 40° и выше. Головная боль, ломота в мышцах и суставах. Глотание резко болезненно. Увеличение шейных лимф, узлов |
Фарингоскопия: гиперемия небных миндалин и дужек, на поверхности небных миндалин видны белые точки размером с маковое зерно. Возможно слияние точек с образованием белых налетов на поверхности небных миндалин. Налет можно удалить тупфером без дефекта ткани |
|
Заглоточный абсцесс |
Температура до 38—39° и боль при глотании, к-рая у ребенка проявляется беспокойством, плачем, криком, нарушением сна и отказом от сосания груди. Дыхание ухудшается в вертикальном положении ребенка. У старших детей речь невнятная, с носовым оттенком (так наз. крякание утки). Припухлость лимф, узлов под углом нижней челюсти |
Фарингоскопия: слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована; чаще на одной половине глотки имеется выпячивание округлой или овальной формы. Место флюктуации определяют пальцевым исследованием. Сдвиг формулы крови влево, ускоренная РОЭ |
|
Окологлоточный абсцесс |
Характерна триада симптомов: длительно держащийся тризм, тяжелое общее состояние с ухудшением и изменения со стороны лимф, узлов и тканей шеи. Заболевание может осложниться тромбофлебитом шейных вен, медиастинитом, тромбозом синусов твердой мозговой оболочки |
Фарингоскопия: отек мягкого неба на больной стороне, смещение небной миндалины. Выпячивание боковой стенки глотки от уровня небной миндалины и вниз в гортаноглотку. Инфильтрация боковой стенки, особенно небно-глоточных дужек. Сдвиг формулы крови влево, ускоренная РОЭ |
|
Фарингит |
Температура нормальная или субфебрильная. Небольшие боли в горле, усиливающиеся при пустом глотке, ощущение постороннего ‘предмета |
Фарингоскопия: покраснение и припухлость слизистой оболочки задней и боковых стенок глотки, небной занавески, язычка и лимфоаденоидных гранул (гранулезный фарингит). Иногда на боковых стенках видны увеличенные валики (боковой фарингит) |
|
Хронические неспецифические |
||
|
Тонзиллит |
В анамнезе, как правило, частые ангины, периодически подъем температуры; субфебрильная температура держится неделями или месяцами. Интоксикация проявляется в виде слабости, быстрой утомляемости. Увеличены лимф, узлы шеи |
Фарингоскопия: поверхность миндалин изрыта, цвет неравномерный; в области лакун скопления беловатых масс или гноя; сращение небных миндалин с небно-язычной и небно-глоточной дужками; небные дужки отечны, гиперемированы. При пальпации области миндалин повышенная чувствительность и болезненность |
|
Фарингит атрофический |
Ощущение сухости, затруднение или боль при глотании, преимущественно слюны. Быстрое утомление голоса, кашель |
Фарингоскопия: слизистая оболочка задней стенки глотки истончена, сухая, бледно-розового цвета, часто покрыта комочками густых гнойных выделений или корочками грязно-серого цвета |
|
Фарингит гипертрофический |
Ощущение щекотания, царапания, саднения, неловкости при глотании. Обильные выделения секрета в глотке приводят к частому отхаркиванию |
Фарингоскопия: слизистая оболочка задней стенки глотки утолщена, наблюдается увеличение влажности и выраженный сосудистый рисунок; иногда видны гранулы (гранулезный фарингит), а иногда тяжи, идущие позади небно-глоточных дужек (боковой фарингит), отечность язычка |
|
Специфические |
||
|
Сифилис: первичный |
При неосложненном твердом шанкре увеличение подчелюстных лимф, узлов; болей, как правило, нет. При присоединении вторичной инфекции боли при глотании, общая слабость, повышение температуры |
Фарингоскопия: на верхней части небной миндалины на красном ограниченном фоне инфильтрат, в центре к-рого эрозия, переходящая в язву. Для гангренозной формы характерно наличие грязно-коричневых или черных очагов распада. Серологические реакции на сифилис резко положительны |
|
вторичный |
Жалобы на небольшие боли при глотании. Местные проявления совпадают с кожными высыпаниями. Появляются через 6—10 нед. после заражения |
Фарингоскопия: большие неровно очерченные пятна, иногда эрозии, красного цвета на мягком небе, дужках, небных миндалинах, слизистой ' оболочке языка. Папулы величиной от чечевичного зерна до боба, круглой или овальной формы, пятна покрыты серо-белым налетом с оттенком сального блеска. Папулы, сливаясь, образуют неровно очерченные пятна. Серологические реакции на сифилис резко положительны |
|
третичный |
Жалобы на неприятные ощущения в области мягкого и твердого неба |
Фарингоскопия: гумма мягкого неба резко очерченная, с отечной инфильтрацией, синюшно-красного цвета. Гуммы быстро распадаются с образованием глубоких язв; дно язвы гладкое, блестящее, кратерообразное. Нередко наблюдается гумма твердого неба и его прободение. Реакция ИБТ — положительная |
|
Туберкулез: острый (милларный) |
Жалобы на боли при глотании, поперхивание. Боли нередко иррадиируют в ухо. Температура 38° и выше. Общее состояние во многом зависит от степени поражения легких |
Фарингоскопия: гиперемия и утолщение слизистой оболочки в области дужек, мягкого неба и язычка; на слизистой оболочке выступают сероватого цвета бугорки, на месте которых образуются язвы. Исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза |
|
Туберкулез: |
||
|
хронический инфильтративный |
Жалобы на боли при глотании и отхаркивании, сухость в горле |
Фарингоскопия: на неровной поверхности небных миндалин и задней стенке глотки наблюдаются слабовыраженные инфильтраты и язвы; края язвы гиперемированы и выступают над поверхностью, дно покрыто сочными грануляциями, слизистая оболочка неба бледная. В мокроте выявляются микобактерии туберкулеза |
|
склерозирующий |
Жалобы на неприятные ощущения в горле. Незначительные боли, неловкость при глотании |
Фарингоскопия: плотные на ощупь инфильтраты, распространяющиеся на слизистую оболочку всей глотки. Диагноз может быть поставлен после биопсии слизистой оболочки и исследования мокроты, выявляющего наличие микобактерий туберкулеза |
|
туберкулезный натечник (хронический заглоточный абсцесс) |
Общее состояние зависит от основного процесса. Боль при глотании, изменение голоса, нарушение глотания и дыхания |
Фарингоскопия: мягкая припухлость на заднебоковой стенке глотки, слизистая оболочка нормальной окраски. Диагноз ставят после бактериол, исследования пунктата |
|
Волчанка |
Ощущение нек-рого неудобства при глотании. Поражение слизистой оболочки глотки часто сочетается с поражением кожи |
Фарингоскопия: в слизистой оболочке видны бугристые инфильтраты, многие из которых изъязвляются; язвы проявляют склонность к рубцеванию; характерно чередование язв и рубцов. Бактериологические исследования выявляют микобактерии туберкулеза |
|
Фарингомикоз(гиперкератоз небных миндалин) |
Ощущение инородного тела в горле. Иногда неприятный запах изо рта. В большинстве случаев субъективные симптомы отсутствуют |
Фарингоскопия: на поверхности небных, язычной миндалин, реже в других местах очаги ороговения плоского эпителия, имеющие вид желтовато-белых очень твердых шипиков, плотно спаянных со слизистой оболочкой |
|
Новообразования |
||
|
Доброкачественные |
||
|
Ангиома: |
||
|
носоглотки |
Чаще наблюдается в возрасте от 15 до 55 лет. Беспокоит затрудненное носовое дыхание, ощущение инородного тела. Обильные, часто повторяющиеся носовые кровотечения |
Передняя и задняя риноскопия: опухоль бугристого вида, темно-фиолетового цвета; величина ее от горошины до половины грецкого ореха. Исходит из свода глотки, области хоан, задней стенки или задней поверхности мягкого неба |
|
ротоглотки |
Затрудненное глотание, ощущение инородного тела, першение, нередко периодические кровотечения |
Стоматоскопия, фарингоскопия: опухоль может располагаться в области небных миндалин, дужек, на границе твердого и мягкого неба, на корне языка; имеет интенсивно-красный цвет, основная ее масса находится в толще ткани |
|
гортаноглотки |
Ощущение инородного тела при глотании и кашле |
Фарингоскопия: опухоль располагается у основания свободной части надгортанника со стороны язычной поверхности |
|
Невринома |
Встречается в основном в ротоглотке. Жалобы на ощущение инородного тела. Изменение голоса, который приобретает носовой оттенок. Под углом нижней челюсти прощупывается плотное образование, не спаянное с прилежащими тканями |
Фарингоскопия: на задней или боковой стенках глотки наблюдается плотное выпячивание; миндалина смещена кпереди, в сторону невриномы |
|
Папиллома (см. Папиллома, папилломатоз): |
||
|
носоглотки |
Жалобы на затрудненное носовое дыхание, ощущение инородного тела |
Передняя риноскопия: при широких носовых ходах видна опухоль белесоватого цвета. Задняя риноскопия: мелкозернистая опухоль белесоватого цвета, исходящая из свода, боковой стенки или задней поверхности мягкого неба. Характер опухоли выявляют при помощи биопсии |
|
ротоглотки |
Ощущение инородного тела в горле |
Фарингоскопия: опухоль с более светлой поверхностью, чем окружающие ткани, обнаруживается на небных миндалинах, на дужках, язычке, твердом и мягком небе, редко у корня языка. Характер опухоли выявляют при помощи биопсии |
|
гортаноглотки |
Неудобство при глотании и ощущение инородного тела |
Фарингоскопия: зернистая опухоль у основания свободной части надгортанника с язычной поверхности. Характер опухоли выявляют при помощи биопсии |
|
Фиброма: |
||
|
юношеская |
Затрудненное или отсутствие носового дыхания, гнусавость, носовые кровотечения, чувство инородного тела, снижение слуха. Чаще развивается в носоглотке, наблюдается у юношей |
Задняя риноскопия: опухоль размером от грецкого ореха до куриного яйца с гладкой или бугристой поверхностью с инъецированными сосудами. Пальцевым исследованием иногда удается определить место ее прикрепления. Опухоль имеет плотную консистенцию. Характер опухоли выявляется при помощи биопсии |
|
гортаноглотки |
Жалобы на неудобства при глотании. Иногда ощущение инородного тела |
Фарингоскопия: опухоль чаще располагается у основания надгортанника, с язычной поверхности. Иногда фибромы на ножке гортани или пищевода при кашле, рвоте могут появляться в гортаноглотке, затем при глотательном движении перемещаются обратно |
|
Злокачественные |
||
|
Лимфоэпителиальная опухоль — опухоль Шминке (см. Лимфоэпителиома) |
Чувство инородного тела в глотке, боли при глотании, неприятный запах изо рта, лимф, узлы шеи увеличены. Больные рано начинают терять вес |
Фарингоскопия: опухоль располагается на миндалине, мягком небе, бугристая, с распадом. Кровоточит при дотрагивании и спонтанно |
|
Рак: |
||
|
носоглотки |
Заложенность носа, снижение слуха, шум в ушах и боли, иррадиирующие в височную область, зубы, верхнюю и нижнюю челюсти. Если опухоль расположена на боковой стенке глотки, наблюдается симптом Троттера (снижение слуха, невралгия и анестезия третьей ветви тройничного нерва) |
Задняя риноскопия: бугристая опухоль с широким основанием и с изъязвлением. Характер опухоли определяют при помощи биопсии |
|
ротоглотки |
Ощущение инородного тела в глотке, боль при глотании, закрытая гнусавость, попадание пищи в носоглотку и нос, кровь в мокроте |
Фарингоскопия: язва с выраженными воспалительными явлениями вокруг. Опухоль обнаруживается чаще в небной миндалине с одной стороны. Характер опухоли выявляют методом биопсии |
|
гортаноглотки |
В начальной стадии неясные ощущения в горле, затрудненное глотание, оталгия. С ростом опухоли ухудшается глотание, дыхание и нарушается общее состояние |
Фаринго- и ларингоскопия: отечность слизистой оболочки одного из черпаловидных хрящей, так наз. озерцо слюны. В более поздней стадии изъязвление и распад опухоли. Характер опухоли определяют методом биопсии |
|
Саркома: |
||
|
носоглотки |
Затруднение носового дыхания, выделения из носа с примесью крови. При росте опухоль заполняет просвет носоглотки и проникает в полость носа, орбиту и основание черепа, что приводит к параличам и парезам III—VI черепных нервов |
Задняя риноскоппя: опухоль имеет округлую форму, с четкими контурами, покрыта неизмененной слизистой оболочкой. При пальцевом исследовании обнаруживается кровь. Характер опухоли выявляют методом биопсии |
|
ротоглотки |
Чувство неловкости при глотании и боль. В дальнейшем присоединяется изменение тембра голоса, резкие боли при глотании, поперхивание, иногда тризм, нарушение дыхания |
Фарингоскопия: бугристая, узловатая большая опухоль на широком основании. Характер опухоли выявляют методом биопсии |
|
заглоточного пространства |
Наиболее частые признаки — расстройства речи, глотания и дыхания; реже боли, отдающие в голову, затылок, ухо |
Опухоль достигает размера утиного и гусиного яйца, имеет округлую, вытянутую по оси тела форму. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, красная с расширенными сосудами, тестоватой консистенции. Характер опухоли выявляют методом биопсии |
Библиография
Анатомия, эмбриология Г. — Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы, Л., 1952, библиогр.; Кривов В. А. О некоторых особенностях гистотопографии глоточных ветвей различных нервов, в кн.: Пробл, миелоархитектоники висцеральных нервов, под ред. Г. В. Стовичека, с. 83, Ярославль, 1971; Мельман Е. П. Функциональная морфология иннервации органов пищеварения, с. 33, М., 1970; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 4, с. 277, 349, М., 1963; библиогр.; Patten В. М. a. Carlson В. М. Foundations of embryology, N. Y., 1974.
Патология Г. — Гамбург Ю. Л. Рак гортаноглотки и шейного отдела пищевода, М., 1974; Головин Д. И. Атлас опухолей человека, с. 95, Л., 1975; Злокачественные опухоли, под ред. H. Н. Петрова и С. А. Холдина, т. 3, ч. 1, с. 330, Л., 1962; Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 1, с. 329, М., 1971; Мануйлов Е.Н. и Батюнин И. Т. Юношеская ангиофиб-рома основания черепа, М., 1971, библиогр.; Молчанова К. А. Пластика зияющих дефектов глотки, шейного отдела пищевода и рубцово суженной трахеостомы, М., 1970, библиогр.; Московская Н. В. и К о д о л о-в а И. М. К вопросу о патологоанатомической классификации злокачественных опухолей носоглотки, Вестн, оторинолар., № 6, с. 56, 1968; Московская Н. В. и Новикова Л. В. Влияние размеров поля облучения при гамматерапии злокачественных опухолей носоглотки, Мед. радиол., т. 13, № 12, с. 14, 1968, библиогр.; Радугин К. Б., Невский Б. Н. иШапироЛ.М. Инородные тела гортаноглотки и пищевода, М., 1973; Смирнова И. Н. Клинические формы ретику-лосаркомы глоточного кольца и особенности их диагностики, Вопр, онкол., т. 18, № 3, с. 123, 1972; СтиопЛ. Д. иМель-б а р т И. И. Выбор рациональных условий дистанционной гамматерапии злокачественных опухолей носоглотки, Мед. радиол., т. 15, «Ne 6, с. 22, 1970, библиогр.; Стиоп Л. Д. и Широухова Г. Д. Лучевая терапия регионарных метастазов злокачественных опухолей носоглотки, там же, т. 18, № 2, с. 9, 1973, библиогр.; Фурнье А. Учение о сифилисе, пер. с франц., в. 1 — 2, М., 1899; Хирургические болезни глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода, под ред. В. Г. Ермолаева и др., с. 154 и др., М., 1954, библиогр.; W i 1 1 e m о t Y. а. o. Indoscopie du nasopharynx (en rhinopharynx), Acta oto-rhino-laryng. belg., v. 29, p. 257, 1975, bibliogr.
А. Г. Лихачев; А. И. Пачес (онк.); составитель таблицы Б. М. Млечин.