ГЛАЗ

Филогенез

Орган зрения претерпел большую эволюцию в процессе филогенетического развитая живых организмов. Способностью воспринимать свет обладают даже простейшие одноклеточные организмы. Амёбы, инфузории проявляют отрицательный фототропизм, не имея при этом какого-либо специального органа для восприятия света. В протоплазме некоторых простейших (Euglena viridis) имеются особые включения, чувствительные к свету. Истинные зрительные клетки, прообраз зрительного органа, появляются только у червей. Одиночные или множественные зрительные клетки располагаются в. толще покровного эпителия. В клетке имеются наружный рецепторный аппарат и протоплазма с ядром, проксимальная часть клетки нередко вытянута в виде волоконца. У кишечнополостных зрительные клетки располагаются группами в форме бокала и содержат некоторое количество пигмента (рис. 1). Такие органы зрения в состоянии точно определить интенсивность и размеры пучка света, а также его направление. Орган зрения членистоногих, состоящий из множества примитивных зрительных клеток, способен воспринимать уже не только свет, но и определять форму предмета. Зрительный аппарат у всех вышеперечисленных организмов имеет чисто эпителиальное происхождение, что и составляет его основное отличие от Глаза позвоночных животных.

В формировании Глаза позвоночных, помимо элементов покровного эпителия, большое участие принимают клетки внутренней нервной эктодермы, дающей начало и головному мозгу.

Зрительный орган у эмбриона позвоночных животных возникает уже на ранних стадиях развития плода — до формирования внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.

Онтогенез

У человека возникновение зачатка зрительного органа происходит также очень рано — на 3-й неделе жизни зародыша. В этой стадии развития весь зародыш представляет собой скопление еще не дифференцированных клеток, окруженных слоем наружной эктодермы. На дорсальной поверхности зародыша эктодерма образует небольшую бороздку — зачаток будущей ц. н. с. Еще до полного замыкания в трубку и отшнурования этого зачатка мозга от наружной эктодермы на боковых сторонах головного конца мозговой трубки возникают небольшие выпячивания — первичные глазные пузыри (рис. 2). Постепенно оба глазных пузыря увеличиваются в размерах, вытягиваются по направлению к наружной эктодерме. В месте контакта с ними наружная эктодерма начинает утолщаться и также образует выпячивание в сторону глазного пузыря, который в свою очередь начинает спереди вворачиваться, образуя как бы двуслойную чашу — вторичный глазной пузырь, или глазной бокал. Внутреннюю стенку этого бокала составляет ввернутая передняя стенка бывшего глазного пузыря, а наружную неввернутую — задняя его половина. Образование глазного бокала происходит потому, что первичный пузырь не растет равномерно. Отмечается быстрый рост дорсальной и латеральной частей первичного глазного пузыря, в то время как передняя и вентральная части отстают в росте. Быстрорастущие области обрастают переднюю и нижнюю части. Там образуется впадина. В этом месте и возникают зародышевая щель Глаза и ножка глазного бокала. Ножка глазного бокала вытягивается в длинную трубку — будущий зрительный нерв. Внутренняя стенка глазного бокала сразу же начинает утолщаться, становится многослойной, в то время как наружная стенка остается однослойной и в ней начинают образовываться пигментные зерна. Впячивание наружной эктодермы принимает вид пузырька и проникает внутрь глазного бокала, постепенно отшнуровываясь от наружной эктодермы и образуя зачаток будущего хрусталика (рис. 3). У переднего края глазного бокала — места перехода ввернутой внутренней стенки его в наружную — оба слоя эпителиальных клеток остаются недифференцированными, в дальнейшем они составляют эпителиальный покров мезенхимных образований — радужной оболочки (радужки) и цилиарного (ресничного) тела.

В возрасте 1—1,5 мес. край глазного бокала снизу начинает постепенно выворачиваться, образуя вторичную глазную щель, продолжающуюся от переднего края глазного бокала кзади вплоть до самой его ножки. Через эту щель внутрь глазного бокала проникает большое количество окружающих мезенхимальных элементов, которые совместно с мезенхимальными клетками, уже ранее находившимися в полости глазного бокала, образуют здесь сосудистую сеть формирующегося стекловидного тела и эмбриональную сосудистую капсулу хрусталика (tunica vasculosa lentis). Вскоре зародышевая щель закрывается и стенки глазного бокала вновь становятся сплошными.

У трехмесячного эмбриона глазной бокал оказывается уже вполне оформленным (рис. 4), в нем имеется пигментированная однослойная наружная и многослойная внутренняя стенки. Внутри глазного бокала происходит постепенное формирование мезенхимальной сосудистой сети стекловидного тела. Переднюю часть глазного бокала занимает хрусталик, находящийся в периоде усиленного роста и потому обильно снабжаемый питанием за счет массивной сосудистой сети. Ближайшие к глазному бокалу клетки мезенхимы принимают слоистый характер, располагаясь вдоль его стенок, образуя зачаток будущей сосудистой оболочки и плотной фиброзной наружной стенки Глаза — склеры и роговой оболочки (роговицы). Формирующаяся роговая оболочка спереди покрывается наружной эктодермой — зачатком роговичного эпителия. В этой стадии выше и ниже места расположения глазного бокала намечаются складки наружной эктодермы— зачатки будущих век. Зрачок соответствует краю зародышевого глазного бокала. Однако в утробной жизни это отверстие не свободно, оно затянуто пленкой (membrana pupillaris), связанной с сосудистой сетью хрусталика. У 4—5-месячного эмбриона формируются все отделы сосудистой оболочки и происходит усиленный рост всего зачатка Глаза. Появляются кровеносные сосуды и в сетчатой оболочке (сетчатке), окончательно образовавшейся из клеток глазного бокала. В этот период заканчивается формирование фиброзной оболочки глазного яблока — роговой оболочки и склеры.

После 6 мес. у плода глазное яблоко в основном оформлено и начинается обратное развитие сосудистого сплетения стекловидного тела и сплетения, окружающего хрусталик. К 7—8 мес. рассасывается капсула сосудистого сплетения, окружающего хрусталик, запустевают сосуды стекловидного тела и заканчивается миелинизация волокон зрительного нерва. Однако не всегда к моменту рождения ребенка весь сложный цикл формирования и последующего обратного развития эмбриональных структур Г. оказывается полностью завершенным. Напр., обратное развитие зрачковой пленки — остатка эмбрионального сосудистого сплетения, окружающего хрусталик, или главной зародышевой артерии стекловидного тела (a. hyaloidea), иногда продолжается еще в первые недели или даже месяцы после рождения ребенка.

Анатомия и гистология

Глаз человека представляет собой почти сферическое образование диам. примерно 24 мм. Общий вид Г. спереди показан на рисунке 5 и цветн. рис. 1.

В образовании стенок глазного яблока принимают участие три оболочки: наружная — фиброзная (tunica fibrosa bulbi), средняя — сосудистая (tunica vasculosa bulbi) и внутренняя — сетчатка (retina).

Наружная оболочка Г., являясь как бы его внешним скелетом, обеспечивает ему определенную форму и состоит из двух частей: конъюнктивой (см.).

На поверхности глазного яблока на границе соединения склеры с роговицей имеется неглубокий полупрозрачный желобок — лимб (limbus corneae) шириной ок. 0,75—1 мм.

В роговице (cornea) различают пять слоев: поверхностный — представлен многослойным эпителием, затем располагается бесструктурная передняя пограничная пластинка (боуменова оболочка), далее — строма, к к-рой примыкает бесструктурная и эластичная задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка), покрытая с задней поверхности одним слоем эндотелиальных клеток. Анатомо-гистологической особенностью роговицы являются правильное расположение образующих ее строму роговичных пластинок и отсутствие в ней кровеносных сосудов. В щелевидных пространствах между пластинками роговицы располагаются так наз. роговичные тельца — клетки, образующие благодаря связи их протоплазматических отростков настоящий синцитий. Толщина роговицы в центре ок. 0,9 мм; по периферии — ок. 1,2 мм; диаметр роговицы — ок. 12 мм; средний радиус кривизны — 8 мм.

Питание роговицы осуществляется в основном из сети капилляров, заложенных в лимбе, а также из камерной влаги. Роговица содержит большое количество чувствительных нервных окончаний, располагающихся преимущественно в поверхностных слоях.

Средняя оболочка Г. состоит из трех частей: собственно сосудистой оболочки (chorioidea), ресничного тела (corpus ciliare) и радужки (iris). Собственно сосудистая оболочка глаза (см.) содержит артериальные и венозные сосуды различного калибра. Наиболее крупные из них располагаются ближе к склере, в то время как капиллярный слой (lamina choriocapillaris) отделен от сетчатки только тонкой оболочкой (мембраной Бруха).

В передней части глазного яблока, на уровне так наз. зубчатой линии (ora serrata), сосудистая оболочка переходит в ресничное тело, к-рое состоит из двух слоев: наружного, мышечного, прилегающего к склере и представленного ресничной мышцей (m. ciliaris), и внутреннего, сосудистого, слоя, являющегося продолжением сосудистой оболочки (отчасти и сетчатки, редуцированной здесь до двух слоев эпителиальных клеток).

Ресничное тело (см.) состоит из двух отделов: заднего — плоского, занимающего две трети, и переднего — отростчатого. От внутренней поверхности переднего отдела отходит 70—80 отростков (processus ciliares). К отросткам прикрепляются волокна ресничного пояска (цинновой связки, zonula ciliaris), которые подвешивают внутри Г. хрусталик.

Между сосудистой оболочкой и ресничным телом с одной стороны и внутренней поверхностью склеры — с другой имеется узкая щель — так наз. перихориоидальное пространство (spatium perichorioidale).

Радужка (см.) — передняя часть сосудистой оболочки, в центре к-рой находится зрачок, — играет роль диафрагмы для проникающих в Г. лучей света, В ней различают два слоя: передний, соединительнотканный, содержащий сосуды, и задний, эпителиальный, представленный двумя . слоями пигментированных клеток, составляющих продолжение недифференцированной здесь сетчатки. В радужке имеются две мышцы: сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae) и дилататор зрачка (m. dilatator pupillae).

Сетчатка (см.) — самая внутренняя из оболочек глазного яблока. Генетически она является вынесенной далеко на периферию специализированной частью ц. н. с. и на всем протяжении от диска зрительного нерва до зубчатой линии состоит из высокодифференцированных нервных элементов. С физиол, точки зрения сетчатку необходимо рассматривать как периферическую часть зрительного анализатора (см.).

Весьма сложная по своему гистологическому строению сетчатка организована так, что наружные ее слои, обращенные к сосудистой оболочке, представлены световоспринимающими элементами — нейроэпителием, тогда как внутренние образованы гл. обр. проводящими нервное раздражение клетками и нервными волокнами.

Полость глазного яблока содержит водянистую влагу [humor aquosus (PNA)], к-рая выполняет переднюю и заднюю камеры; хрусталик [lens (PNA)] с его подвешивающим аппаратом и стекловидное тело (corpus vitreum).

Пространство, расположенное между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, а в зрачковой части также и хрусталиком, носит название передней камеры Г. (camera ant. bulbi). Область радужно-роговичного угла передней камеры играет важную роль в процессе циркуляции внутриглазной жидкости. Сложная система перекладин (трабекул), составляющих остов угла, играет роль своеобразного «фильтра», через который уходит из Г. водянистая влага в заложенный в склере круговой сосуд (шлеммов канал) — венозный синус склеры (sinus venosus sclerae) и далее в систему передних ресничных вен.

Пространство, ограниченное задней поверхностью радужки, периферической («экваториальной») частью хрусталика и внутренней поверхностью ресничного тела, носит название задней камеры Глаза (camera posterior bulbi).

Хрусталик (см.) представляет собой прозрачное эластичное тело в форме чечевицы, подвешенное при помощи особого связочного аппарата к отросткам ресничного тела. Подвешивающий хрусталик ресничный поясок, состоящий из массы тонких упругих нитей, прикрепляется с одной стороны к ресничному телу, а с другой — к прозрачной бесструктурной упругой сумке хрусталика (capsula lentis) в области его экватора. Под передней сумкой хрусталика в один ряд располагаются прозрачные клетки хрусталикового эпителия. Вещество хрусталика неоднородно: его центральная часть, так наз. ядро (nucleus lentis), состоит из более плотных волокон по сравнению с участками, лежащими ближе к сумке (так наз. корой — cortex lentis). Хрусталик не имеет ни сосудов, ни нервов.

Стекловидное тело (см.), лежащее за хрусталиком, занимает большую часть полости Г. Оно представляет собой прозрачную студневидную массу, не содержащую ни кровеносных сосудов, ни нервов; от задней поверхности хрусталика по направлению к диску зрительного нерва через стекловидное тело проходит канал (canalis hyaloideus).

Роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело, лежащие на пути проникающих внутрь Г. и идущих к сетчатке лучей света, относятся к оптической (преломляющей) системе Г.

Мышечный аппарат Г. (рис. 6), обеспечивающий его координированные движения, представлен шестью мышцами: четырьмя прямыми (m. rectus lat., m. rectus med., m. rectus sup., m. rectus inf.) и двумя косыми (m. obliquus sup., m. obliquus inf.). Верхняя косая получает иннервацию от блокового нерва (n. trochlearis), а наружная прямая — от отводящего нерва (n. abducens). Остальные наружные мышцы Г. иннервируются от глазодвигательного нерва (n. oculomotorius).

Глазное яблоко от места выхода зрительного нерва (сзади) и до роговицы (спереди) окружено влагалищем глазного яблока — теноновой фасцией (vagina bulbi, s. Tenoni), внутри к-рой Г. и совершает свои движения подобно тому, как это происходит в шаровидном суставе.

Влагалище глазного яблока посредством многочисленных соединительнотканных тяжей прикреплено к костным стенкам и краям глазницы (см.), что обеспечивает Г. определенное положение в ней, не мешая в то же время возможности совершать значительные движения.

На глазном яблоке принято выделять ряд опознавательных точек и геометрических линий. Точка, соответствующая центру роговицы, называется передним полюсом Г., а соответствующая центру желтого пятна (macula) — задним полюсом. Линия, соединяющая оба полюса, называется осью Г. Наибольшая окружность Г. во фронтальной плоскости носит название экватора Г.; а окружности, мысленно проводимые через оба полюса, называются меридианами.

Кровоснабжение Г. обеспечивается за счет глазной артерии (a. ophthalmica). Последняя распадается на многочисленные ветви: задние короткие и длинные ресничные артерии (aa. ciliares post, breves et longi) и передние ресничные артерии (aa. ciliares ant.). Ресничные артерии распределяются гл. обр. в средней оболочке Г. Сетчатка получает кровь из центральной артерии сетчатки (a. centralis retinae), также являющейся ветвью глазной артерии. Венозная кровь отводится из средней оболочки Г. в основном по 4—6 вортикозным венам (vv. vorticosae) и отчасти по передним ресничным венам (vv. ciliares ant.). Кровь из сетчатки оттекает по центральной вене (v. centralis retinae). Вся венозная кровь из Г. и тканей глазницы идет гл. обр. в пещеристый синус (sinus cavernosus).

Чувствительная иннервация Г. осуществляется глазным нервом (n. ophthalmicus, I ветвью тройничного нерва). От этого нерва отходит носоресничный нерв (n. nasociliaris), от к-рого в свою очередь идут к Г. длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi), а через ресничный (цилиарный) узел (gangl, ciliare) — короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves). Последние, помимо чувствительных волокон, содержат и симпатические, гл, обр. вазомоторные (от сплетения внутренней сонной артерии). В составе коротких ресничных нервов (через ресничный узел) к сфинктеру зрачка и ресничной мышце проходят и моторные волокна от глазодвигательного нерва.

Нервные волокна в глазном яблоке распределяются преимущественно в средней оболочке (цилиарное тело, радужка) и роговице.

Зрительный нерв (см.) образуется из осевых цилиндров ганглиозных клеток — нейроцитов сетчатки. Эти осевые цилиндры собираются к диску зрительного нерва (discus nervi optici) и, формируясь в отдельные пучки, проходят через решетчатую пластинку в склере. По выходе из Г. нерв представляет из себя круглый канатик с поперечником ок. 4 мм (вместе с его оболочками). Через зрительный канал (canalis opticus) он входит в полость черепа. Нерв покрыт тремя оболочками, составляющими продолжение мозговых оболочек (твердой, паутинной и мягкой).

Физиология и биохимия

Принято различать физиологию Г. и физиологию внутриглазного давления (см.), физиологию оптических переломляющих сред (роговой оболочки и склеры, хрусталика и стекловидного тела); функции ресничного тела и радужки; метаболизм сетчатки и пигментного эпителия; физиологию защитных механизмов.

Физиология зрения исследует процессы, непосредственно обеспечивающие зрительное восприятие, физиологию движения глаза, в т. ч. остроту зрения (см.); распознавание образов.

Роговица несет двоякую функцию: участвует в проведении света на сетчатку и вместе со склерой, являясь частью наружной капсулы Г., защищает от повреждения его составные элементы. Она — первая и наиболее сильная линза оптической системы Г.; ее преломляющая сила — 43,0 или ок. 70% всей преломляющей силы этой системы.

Прозрачность роговицы связана с особенностями ее гистол. строения: однотипность формы и расположения клеток эпителия, эндотелия и плотно упакованных коллагеновых фибрилл стромы, отсутствие сосудов.

Характерны различия в химическом составе и метаболизме отдельных слоев роговицы (стромы, эпителия и эндотелия). Строма состоит из 75—80% воды и 20—25% белков (коллагена, мукопротеинов, эластина) и мукополисахаридов, в частности гликозамингликанов. Коллагеновые фибриллы составляют «скелет» стромы; в то же время мукополисахариды располагаются в межфибриллярных пространствах. Эпителий содержит много водорастворимых белков и мало коллагена и гликозамингликанов. В нем имеются высокоактивные ферменты гликолиза, цикла Кребса и др. Эндотелиальная мембрана — задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка) состоит в основном из коллаген-эластинового каркаса.

Обмен веществ в роговице осуществляется преимущественно через камерную влагу и слезную жидкость. Особенно высок уровень обмена в эпителии роговицы, т. к. последний обладает высокой митотической активностью и при повреждении быстро регенерирует. Эрозирование и изъязвление эпителия зависят от активности протеаз, основным источником которых служит сам эпителий. Применение ингибитора протеаз — пантрипина тормозит разрушение клеток эпителия.

Изменение активности некоторых ферментов роговицы имеет диагностическое значение. Так, напр., при герпетическом кератите уменьшается активность щелочной фосфатазы и возрастает активность кислой.

Роговица обладает большой гидрофильностью (см.). Она длительное время сохраняет водное равновесие благодаря эпителию и эндотелию. При их повреждении быстро наступает отек стромы и ее помутнение.

Проницаемость роговицы для различных веществ определяет эффективность медикаментов, применяемых местно. Другое условие поддержания нормального водного баланса роговицы — сохранение электролитного и осмотического равновесия. Эпителий и эндотелий роговицы, действуя как насосы, всасывают ионы Na⁺, К⁺ и Cl^- в строму и выделяют их обратно в слезную жидкость и водянистую влагу передней камеры, поддерживая нужное осмотическое давление.

Склера, в отличие от роговицы, содержит значительно большее количество коллагена и эластина. Основной мукополисахарид — хондроитинсульфат В — составляет половину всех мукополисахаридов склеры; в состав склеры входят также хондроитинсульфат А (хондроитин-4-сульфат) и хондроитинсульфат С (хондроитин-6-сульфат). В склере наблюдается более интенсивный, чем в роговице, обмен гликозамингликанов, что объясняет ее большую (по сравнению с роговицей) лабильность и восприимчивость к различным воздействиям, в частности гормональным.

Хрусталик, так же как и роговица, прозрачен. Его коэффициент преломления в эмметропичном глазе (см. аккомодации глаза (см.), он может изменять кривизну своих поверхностей. Хрусталик, как все эпителиальные структуры, растет в течение всей жизни, но, в отличие от других эпителиальных образований, находясь в капсуле, не может сбрасывать погибшие клетки. Поэтому в процессе жизни организма он чрезвычайно медленно, но постоянно увеличивается в объеме и весе. Он содержит наибольшее по сравнению с другими частями Г. количество белков — 35% (растворимые альфа- и (бета-кристаллины и нерастворимый альбуминоид). Белки хрусталика органоспецифичны. Человек или животное, иммунизированное к этому белку, дают анафилактическую реакцию.

Кроме белков, в хрусталике имеется ряд углеводов и их производных (глюкоза, фруктоза, гликоген, сорбитол, инозитол, глюкозамин и др.). Хрусталик, в отличие от других образований Г., содержит сравнительно мало воды (ок. 65% его веса). С возрастом относительное количество воды в нем уменьшается. Вследствие потери воды и сжатия его волокон к старости происходит повышение его оптической плотности. Относительное обезвоживание с возрастом и является одной из причин пресбиопии (см.).

Хрусталик обладает большим количеством восстановителей (глутатиона, цистеина, витамина С). Питательные вещества он получает из водянистой влаги путем диффузии и активного транспорта. Его энергетические потребности обеспечиваются в основном анаэробным гликолизом. Активность процесса образования молочной к-ты регулируется лактатдегидрогеназой (см.). При старении в хрусталике наблюдается снижение общей активности лактатдегидрогеназы и сдвиг ее в изоферментном спектре. В процессе метаболизма он использует значительно меньше кислорода, чем другие органы и ткани (в 8—10 раз меньше, чем мышцы, и в 20 раз меньше печени). Парциальное напряжение кислорода в хрусталике ниже, чем в васкуляризированных тканях глаза.

Стекловидное тело у человека (и большинства млекопитающих) является гидрогелем (см. гиалуроновой кислоты (см.), в к-рой растворены белки, органические и неорганические вещества, характерные для сыворотки крови. Плотный остаток содержит так наз. остаточный белок, в состав которого входит коллаген. Гиалуроновая к-та пронизывает коллагеновую сеть, как губку, придавая вязкость и эластичность стекловидному телу.

Жидкость стекловидного тела после удаления гиалуроновой кислоты по составу напоминает водянистую влагу. Однако имеется значительный градиент концентрации для ряда субстанций между плазмой, водянистой влагой и стекловидным телом. Это говорит о наличии барьеров между ними. Напряжение кислорода в стекловидном теле и скорость его утилизации наименьшие по сравнению с другими образованиями (внутренними оболочками и средами) глазного яблока, в то же время воды содержится в нем от 98 до 98,8%. Водный обмен очень высок. Каждые 15 мин. половина воды замещается. Это дает основание считать, что стекловидное тело участвует в регуляции офтальмотонуса и способствует удержанию сетчатки в нормальном положении. Отслойка, разжижение или сморщивание стекловидного тела являются одним из факторов, приводящих к отслойке сетчатки. Для стекловидного тела характерна высокая концентрация молочной к-ты, что указывает на большую роль анаэробного гликолиза.

Ресничное тело, как и хрусталик, участвует в процессе аккомодации. Являясь наиболее васкуляризированной частью глаза, ресничное тело имеет повышенный обмен. Оно продуцирует водянистую влагу в заднюю камеру глаза за счет ультрафильтрации и активного транспорта веществ из крови, циркулирующей в капиллярах ресничных отростков. Окислительные процессы идут особенно интенсивно в непигментном слое его эпителия и именно этот слой играет главную роль в продукции водянистой влаги.

В ресничном теле обнаружено большое количество окислительных (сукциндегидрогеназы, цитохромоксидазы) и гидролитических ферментов (гиалуронидазы, бета-глюкозидазы, бета-галактозидазы). В ресничном эпителии локализуются АТФ-азы (Na — К-АТФ-аза), играющие большую роль в процессе активного транспорта Na, на который расходуется примерно 2/3 энергии, вырабатываемой в ресничном теле. Активный транспорт натрия увеличивает осмомолярность первичной водянистой влаги, приводя к поступлению в заднюю камеру глаза воды за счет осмоса.

Большую роль в метаболизме играют фосфатазы, которые участвуют в процессе абсорбции и секреции; причем активность кислой фосфатазы выше в пигментном слое эпителия, а щелочной — в непигментном. Эпителий ресничного тела участвует в транспорте белка и селективно отбирает электролиты из крови в водянистую влагу; он является основным поставщиком глюкозы в водянистую влагу и синтезирует гликозамингликаны, поступающие как в водянистую влагу, так и в стекловидное тело. Главную роль в обеспечении энергетических потребностей ресничного тела играет цикл Трикарбоновых кислот (см. Трикарбоновых кислот цикл). Имеет место также и анаэробный метаболизм с образованием молочной к-ты. Активность ферментов может меняться под влиянием стероидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза и др., а также при различных патологических состояниях.

Сетчатка — самая внутренняя, световоспринимающая, нервная, тонкая, прозрачная оболочка, расположенная между стекловидным телом и хориоидеей, обеспечивает на самом периферическом уровне зрительной системы функции световосприятия, свето- и цветоразличения. Эти функции обеспечиваются ее сложным нейронным устройством и чрезвычайно высоким метаболизмом. Потребление кислорода в ней у человека значительно выше, чем в ткани головного мозга. В сетчатке почти нет периваскулярных пространств и имеется очень небольшое количество внеклеточной жидкости. Пространство между сосудами и нервными элементами заполнено глиальными элементами (клетками Мюллера и др.), которые берут на себя значительную часть транспорта питательных веществ из сосудов в нервные элементы сетчатки. На уровне наружных члеников фоторецепторов формируются зрительные пигменты (см.), процесс разложения которых, пускаемый в ход световым раздражением сетчатки, вызывает в ней первичные импульсы возбуждения в виде электрических потенциалов, передающихся по зрительному нерву и другим зрительным путям в зрительные центры, где и возникают зрительные ощущения и восприятия.

В сетчатке лучше всего изучен углеводный обмен. В ней наблюдается активный процесс гликолиза, причем он осуществляется как в анаэробных, так и в аэробных условиях. Большое значение в метаболизме сетчатки имеет липидов (см.) имеет важное значение для функции сетчатки, в частности для синтеза зрительных пигментов, поскольку родопсин является липопротеидом. В состав зрительных пигментов и структуру наружных члеников фоторецепторов входят липопротеиды. Если липиды искусственным путем удалить из родопсина, то он теряет способность регенерации после своего разложения. Если в результате интенсивного светового раздражения или перенасыщения кислородом происходит переокисное окисление липидов, то это сопровождается дегенерацией наружных члеников фоторецепторов. В сетчатке, однако, имеются природные образования (антиоксиданты), которые тормозят переокисление липидов. Таким антиоксидантом является, напр., витамин E (токоферол).

Имеющиеся в сетчатке адреналин, норадреналин, ацетилхолин, допамин играют большую роль в передаче зрительного возбуждения.

Пигментный эпителий сетчатки играет существенную роль в процессе зрения, хотя функции этой структуры изучены еще недостаточно. Он действует как черный нейтральный фильтр, поглощая значительную часть световых лучей, попадающих в глаз, уменьшая тем самым светорассеяние внутри глаза, и играет важную роль в питании наружных слоев сетчатки, а также структур центральной ямки сетчатки, куда не доходят капилляры центральной артерии сетчатки. Пигментный эпителий способствует проникновению метаболитов от хориоидеи к фоторецепторам и в обратном направлении. Тонкая структура эпителия в области видящей части сетчатки отличается от той, к-рая соответствует невидящим ее отделам на крайней периферии глазного дна. При отслойке сетчатки в тех участках, где она отходит от пигментного эпителия, прекращается регенерация зрительного пигмента. Кроме того, пигментный эпителий участвует в лизисе «старых» апикальных дисков наружного сегмента палочек. При так наз. пигментном ретините эта функция нарушается, что приводит к накоплению обломков дисков, особенно в местах наибольшей плотности палочек, нарушению местного метаболизма и, как следствие, к появлению скотом в поле зрения. Об активном участии пигментного эпителия в фоторецепции свидетельствует также возникновение в нем биопотенциалов при освещении глаза.

Физиология защитных механизмов глаза. Основную роль в защите глаза от внешних неблагоприятных воздействий играют: 1) чувствительность роговицы; 2) движения век; 3) «смазка» глаза секретом желез конъюнктивальной полости, в особенности секретом слезных желез; 4) зрачковые реакции.

Необычайно высокая чувствительность роговицы к прикосновению, яркому свету и т. д. вызывает быстро-мигательный рефлекс (см. Блефароспазм).

Наибольшая чувствительность роговицы в центре; она уменьшается к периферии. Это изменение связано с анатомическим распределением афферентных окончаний волокон нервов роговицы, в основном чувствительных к боли. Нервные волокна роговицы входят в состав тройничного нерва и поэтому ее чувствительность снижается при поражении нерва. Роговица и конъюнктива постоянно увлажняются за счет секреции слезной железы (см. конъюнктивы (см.). При попадании на роговицу или конъюнктиву инородных тел рефлекторно возникают обильное слезоотделение и учащение мигательных движений, что способствует удалению инородных тел. В нормальном состоянии для увлажнения глаза достаточно секреции слизистых желез конъюнктивы.

С помощью щелевой лампы можно видеть на поверхности роговицы пленку, создаваемую этими жидкостями. Толщина пленки от 7 до 20 мкм; она обладает нек-рой стабильностью.

Акт мигания, осуществляемый движениями век, служит для периодической смазки роговицы секретом слезной железы и железок конъюнктивы, что предохраняет эпителий роговицы от высыхания. Движение век носит рефлекторный характер.

Зрачковые реакции играют большую роль в регулировании попадания света на сетчатку. При слабом освещении рефлекторное расширение зрачка способствует большему проникновению света, при ярком свете резкое сужение зрачка ограничивает поступление света к сетчатке.

Диоптрика

Оптический аппарат Г. состоит из четырех преломляющих сред: роговицы, камерной влаги, хрусталика и стекловидного тела. Изучение элементов оптического аппарата человеческого Г. стало впервые возможным после того как в 1855 г. Г. Гельмгольц изобрел и описал свой офтальмометр и тем самым положил начало новому разделу физиол, оптики — офтальмометрии (см.). Внедрение в клин, практику рентгеновских методов, офтальмофакометрии, фото-офтальмометрии и особенно ультразвуковой биометрии позволило по-новому подойти к изучению оптического аппарата Г. В 1909 г. А. Гулльстранд на основании анализа опубликованных данных вывел ряд показателей основных элементов оптического аппарата Г.

Однако дальнейшими исследованиями было установлено, что все эти показатели отличаются большой изменчивостью (табл. 1).

Таблица 1. Показатели элементов оптического аппарата глаза по А. Гулльстранду и Е.Ж.Трону)

Большое значение при этом играет возрастная характеристика обследованных (А. И. Дашевский, 1956).

Решающее значение имеет для преломления света форма кривизны преломляющих сред. Многочисленными исследованиями установлено, что передняя поверхность роговицы не имеет равномерной кривизны на всем своем протяжении. Наиболее точные исследования этого вопроса были выполнены А. Гулльстрандом (1909), который показал, что центральная оптическая зона роговицы является почти сферической и имеет одинаковый радиус кривизны в разных точках; к периферии роговица резко уплощается (радиусы кривизны по мере удаления от оптической зоны постепенно нарастают); это уплощение в носовой половине выражено резче, чем в височной, а в верхней половине резче, чем в нижней. Форма кривизны поверхностей хрусталика менее доступна изучению. Исследования показали, что обе поверхности хрусталика также имеют наибольшую кривизну в центральной зоне и постепенно уплощаются к периферии. Особенностью оптической системы глаза является большая неоднородность вещества хрусталика. Хрусталик представляет собой чечевицу с переменным показателем преломления. Спереди назад, от наружной части кортикального слоя по направлению к центру, показатель преломления постепенно увеличивается, а затем снова убывает в направлении к задним кортикальным слоям.

А. Гулльстранд предложил упрощенный схематический глаз, который дает возможность относительно просто производить расчеты, связанные с преломлением света в глазу.

Упрощенный схематический глаз А. Гулльстранда

Большая изменчивость элементов оптического аппарата глаза приводит к тому, что расчеты, производимые на схематическом Г., могут дать только общее ориентировочное представление по изучаемому вопросу. Е. Ж. Трон (1953) предложил дополнительные формулы для подобных расчетов, учитывающие изменчивость элементов оптического аппарата и позволяющие получать более точные данные.

Еще более упрощенную систему, чем схематический Г., пригодную для некоторых расчетов по физиологической оптике, представляет собой так наз. редуцированный Г., в к-ром весь преломляющий аппарат заменен одной преломляющей поверхностью. Наиболее совершенным является «редуцированный глаз» В. К. Вербицкого (1928).

КОНСТАНТЫ «РЕДУЦИРОВАННОГО ГЛАЗА» ВЕРБИЦКОГО

Преломляющая сила в дптр. или рефракция 58,82

Показатель преломления стекловидного тела 1,4

Радиус кривизны роговицы в мм 6,8

Радиус кривизны поверхности сетчатки в мм 10,2

Длина глаза в мм 23,4

При переходе лучей света из одной среды в другую наблюдается их преломление. Степень отклонения луча зависит как от разницы в показателях преломления сред, так и от формы пограничной поверхности. Если пограничная поверхность сферическая, то преломление света тем больше, чем меньше радиус кривизны пограничной поверхности, т. е. чем больше ее кривизна. В сложных оптических системах, состоящих из двух или более преломляющих сред, преломление лучей света зависит, кроме того, от расстояния между отдельными пограничными поверхностями.

В каждой сложной оптической системе различают три пары кардинальных точек: передний и задний фокусы, главные и узловые точки. Лучи, падающие на оптическую систему параллельно оптической оси, после преломления собираются в заднем фокусе. Лучи, исходящие из переднего фокуса, после преломления идут параллельно оптической оси. Плоскости, проходящие через главные точки оптической системы перпендикулярно к ее оси, обозначаются как главные плоскости, которые характеризуются тем, что при положении объекта в первой главной плоскости во второй главной плоскости получается после преломления прямое изображение, равное по размерам объекту. Узловые точки также находятся на оптической оси системы. Это сопряженные точки, для которых угол наклона лучей, идущих от объекта, и лучей, выходящих из оптической системы, остается одинаковым. В современной оптике узловые точки в значительной мере утратили свое значение, и оптические системы характеризуются только двумя парами кардинальных точек. Отсчет всех расстояний в сложных оптических системах производится от главных точек или главных плоскостей. Расстояния, откладываемые при этом влево, считаются отрицательными, а откладываемые вправо — положительными. Отстояние переднего фокуса от передней главной плоскости составляет переднее фокусное расстояние оптической системы; отстояние заднего фокуса от задней главной плоскости — заднее фокусное расстояние системы. Согласно диоптрическому исчислению, предложенному А. Гулльстрандом, преломляющая сила оптической системы измеряется величиной, обратно пропорциональной ее заднему фокусному расстоянию. Если через f1 обозначить заднее фокусное расстояние, то преломляющая сила в диоптриях определяется следующей формулой: число диоптрий = 1/f1, где f1 обозначается в метрах.

Одна диоптрия — это преломляющая сила системы с заданным фокусным расстоянием в 1 м. Чем короче заднее фокусное расстояние, тем больше преломляющая сила.

Оптический аппарат глаз состоит как бы из двух собирательных линз— роговицы и хрусталика. Если преломляющую силу роговицы обозначить буквой D1, а преломляющую силу хрусталика — D2, то преломляющая сила глаза (D1,2 — в диоптриях) определяется следующей формулой: D1,2= D1 + D2 — σD1D2, где σ обозначает расстояние между задней главной плоскостью роговицы и передней главной плоскостью хрусталика (в метрах), редуцированное к воздуху, т. е. разделенное на показатель преломления стекловидного тела.

При исчислении в диоптриях D обозначает не только преломляющую силу оптической системы, но также и отстояние объекта и изображения. Если а обозначает отстояние объекта от передней главной плоскости и b — отстояние изображения от задней главной плоскости (в метрах), то зависимость положения изображения от положения объекта и преломляющей силы системы определяется формулой: В = А + D), при этом B и А выражены в диоптриях и равны: В = 1/b и А =1/a. В том случае, когда объект или изображение расположены не в воздухе, а в среде с другим показателем преломления, соответствующее расстояние редуцируется к воздуху, т. е. делится на показатель преломления данной среды. Так, при преломлении в оптической системе глаза b лежит в стекловидном теле и поэтому В =n/b где п — показатель преломления стекловидного тела.

Увеличение оптической системы выражается формулой: α/β = B/A , или α*А = β*B, где α — величина объекта и β — величина изображения.

Диоптрийное исчисление А. Гулльстранда в значительной мере упрощает расчеты, связанные с преломлением света.

Оптическая система Г. имеет ряд несовершенств, сказывающихся на качестве изображений, получаемых на сетчатке (см. Аберрация глаза). К ним относятся: отсутствие центрировки, несовпадение зрительной линии с оптической осью Г., отклонения от сферичности в кривизне поверхностей преломляющих сред, сферическая и хроматическая аберрация.

В центрированной оптической системе центр кривизны всех преломляющих поверхностей должен лежать на одной прямой, к-рая называется оптической осью системы. Оптическая система Г. не является центрированной. Оптической осью глаза считается перпендикуляр, проведенный к передней поверхности роговицы и проходящий через центр зрачка. Но оптическая ось хрусталика (т. е. линия, на к-рой лежат центры кривизны передней и задней поверхностей хрусталика) не совпадает с оптической осью глаза, а образует с ней угол в 2—3°.

Астигматизм глаза). В нек-рой степени возникновению астигматизма косых пучков способствует также отсутствие строгой центрировки оптической системы глаза.

Параллельные лучи после преломления в оптической системе собираются в заднем фокусе только в том случае, если они составляют очень узкий пучок, идущий близко от оптической оси. Если же в оптическую систему вступает более широкий пучок параллельных лучей, то отмечается сферическая аберрация (см.).

При сферической аберрации отдельные группы лучей пересекаются на различном расстоянии в зависимости от того, на каком расстоянии от оптической оси они вступают в оптическую систему. К оптическим несовершенствам Г. относится и анизейкония, при к-рой размеры изображений, получаемые в обоих Г. от одного и того же объекта, различны. Частично это обусловлено разницей в преломляющей силе оптического аппарата обоих Г. (см. Рефракция глаза).

Методы исследования

Ведущими методами исследования в диагностике заболевания F. и его вспомогательного аппарата являются осмотр при простом или фокальном освещении, иногда с использованием бинокулярной лупы, а также офтальмоскопия.

Обычно осмотр начинают с век. Затем осматривают конъюнктиву век и глазного яблока. При дневном освещении можно обнаружить только выраженные изменения переднего отдела глаза (роговица, передняя камера, радужная оболочка и передние отделы хрусталика). Более тонкие изменения переднего отдела обычно видны в темной комнате, при этом используют метод бокового или фокального освещения. Для детального изучения структур глаза и установления места и степени поражения используют метод биомикроскопии глаза (см.).

Важным методом является определение Адаптация зрительная).

Состояние роговично-радужного угла и передних путей оттока внутриглазной жидкости определяют с помощью гониоскопов (см. электроокулографию (см.).

При офтальмоскопии изучают глазное дно, т. е. сетчатку, сосудистую оболочку, диск зрительного нерва, желтое пятно (см. орбитотонометрию (см.), рентгенографию, рентгенотомографию, ангиографию.

С 50-х годов 20 в. для измерения параметров глаза и хрусталика используется ультразвуковая биометрия. Для выявления отслойки сетчатки и внутриглазных опухолей при мутных средах глаза широкое распространение получила ультразвуковая эхография (см. Обследование больного, в офтальмологии).

Радиоактивные изотопы широко используют как для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей глаза и его придаточного аппарата, так и для изучения обменных процессов, гемо- и гидродинамики и распределения лекарственных препаратов в глазу. Чаще всего в качестве радиоактивной метки применяют изотопы ³⁵S, ¹⁴С, реже другие изотопы, входящие в состав меченых соединений. В офтальмоонкологии наибольшее распространение получил радиоактивный изотоп фосфора ³²P, в меньшей степени — изотопы йода ¹³¹I, ¹³²I.

Радиоактивный фосфор ³²P вводится внутрь или внутривенно в виде двузамещенного фосфата натрия ₃₂Na₂HPO₄ из расчета 1—2 мккюри на 1 кг веса исследуемого. Радиометрия (см.) производится контактным способом с помощью газоразрядного или сцинтилляционного счетчика через 24, 48, 72 часа после приема препарата, а при необходимости и на 4—7-е сутки.

Для исследования Г. наиболее удобным является счетчик СБМ-12 (рис. 7). Для регистрации бета-излучений счетчик подключается к радиометру («Комета», установка Б-2 «Тисс» и др.). Измерение радиоактивности над патол. фокусом производится в течение 1—2 мин. не менее 3—4 раз после предварительной инстилляционной анестезии конъюнктивальной полости. Контрольным участком служит анатомически идентичный участок другого Г., а при его отсутствии — отдаленный от патол. фокуса здоровый участок того же Г.

Эффективность пробы в значительной степени зависит от строгого соблюдения правил техники дозиметрии (см.). Необходимо, чтобы чувствительная часть счетчика не превышала площади исследуемого очага. Не рекомендуется проводить исследования в послеоперационном периоде, а также при наличии воспалительной реакции Г. во избежание получения ошибочных данных.

По описанной методике можно исследовать опухоли век, эпибульбарные и внутриглазные опухоли, расположенные в переднем отделе глазного яблока (впереди экватора). Перед исследованием проводятся офтальмологический осмотр и диафаноскопическое исследование (см. Диафаноскопия), позволяющие уточнить локализацию опухоли. Необходимо стремиться к тому, чтобы место приложения счетчика к склере находилось над опухолью. Если новообразование расположено в заднем отделе глазного яблока, требуется трансконъюнктивальный подход (счетчик вводится через разрез в конъюнктиве на нужную глубину до места проекции опухоли на склере). Исследование производится через 48 или 72 часа после приема ³²P. Результаты радиоиндикации оцениваются с учетом как уровня, таки динамики накопления ³²P.

По мнению большинства исследователей, проба считается характерной для злокачественного процесса, если относительный прирост скорости счета выше 45% во все дни исследования.

Метод радиоиндикации является ценным дополнительным методом в комплексном исследовании больного с подозрением на опухоль глаза.

Патология

Поражение глазного яблока, его вспомогательного аппарата [[[ВЕКИ|век]] (см.), глазницы (см.) может быть первичным или вторичным.

Часто поражение Г. бывает обусловлено каким-либо заболеванием внутренних органов или систем, являясь только одним из симптомов общего страдания. Изменения со стороны Г. наблюдаются при поражениях центральной и периферической нервной системы, первичных и вторичных заболеваниях сосудистой системы; инфекционных заболеваниях, интоксикациях, нарушенном обмене, метастазировании опухолей, паразитарных заболеваниях; патол. состоянии желез внутренней секреции; распространении патол. процесса с соседних областей (при заболеваниях кожных покровов и костей лица и головы, придаточных пазух носа — per continuitatem).

Пороки развития

Пороки развития Г. возникают как в результате задержки закладки и формирования различных структур на ранних этапах эмбрионального периода, так и вследствие неполного обратного развития элементов зародышевых тканей, подлежащих в нормальных условиях эмбриогенеза исчезновению или видоизменению. Среди причин пороков чаще всего встречаются воздействия механических, хим. и инфекционных факторов на зародыш, особенно в первые три месяца внутриутробной жизни; не исключена возможность пороков развития, напр, век, хрусталика, стекловидного тела, плода 4—6 мес.

Из пороков развития всего глазного яблока наиболее часто встречается микрофтальм (уменьшение всех его размеров), редко — отсутствие глаза (см. Анофтальм). Микрофтальм нередко сочетается с врожденной серозной кистой, располагающейся обычно в области нижнего века, реже на дне конъюнктивальной полости. Такие кисты возникают из элементов зародышевого Г. при несвоевременном закрытии зародышевой щели. Возможно сочетание микрофтальма с недоразвитием век и глазной щели — явление криптофтальма.

Из пороков развития век чаще всего встречается Анкилоблефарон). Эти пороки могут быть одно- и двусторонними.

Сравнительно часто встречаются пороки развития хрусталика в виде полиморфных его помутнений — врожденных Маркезани синдром).

К аномалиям развития Г. относят изменения хрусталика в виде переднего или заднего лентиконуса, а также колобомы. Передний лентиконус — выпячивание переднего полюса хрусталика вперед, образуется, по-видимому, в результате ненормального его отшнуровывания от наружной эктодермы. Задний лентиконус связан с выпячиванием заднего полюса, вероятно, в результате тракции сращенного хрусталика со стекловидным телом или эмбриональным сосудом. Известны случаи и врожденной афакии (см.).

Врожденные пороки роговицы характеризуются чаще всего увеличением (macrocornea) или уменьшением (microcornea) ее размеров, а также различными видами врожденных помутнений. Кольцевидное помутнение, располагающееся вдоль всего лимба, носит название эмбриотоксона. Грубые и обширные врожденные бельма роговицы возникают, по-видимому, в результате перенесенного еще в утробной жизни патол. процесса.

Врожденные пороки Г. нередко обусловлены задержкой обратного развития вторичной зародышевой щели. При аномалиях соответственно локализации эмбриональной зародышевой щели встречаются расположенные ниже зрачкового края дефекты радужной оболочки (врожденные колобомы радужки), нередко сочетающиеся с такой же локализацией колобомами цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки. Возможны колобомы сетчатки и зрительного нерва.

К порокам развития сосудистой оболочки относятся хориоидеремия — недоразвитие сосудистой оболочки; в связи с этой патологией резко страдает и сетчатка. Своеобразными аномалиями сосудистого тракта могут считаться и изменения зрачка. Так, возможны случаи поликории (много зрачков), а также корэктопии (изменение локализации). Наиболее тяжелым пороком развития сосудистого тракта является отсутствие радужной оболочки — аниридия (см.) и связанная с этим грубая аномалия радужко-роговичного угла (угла передней камеры), нередко приводящая к глаукоме.

К врожденным порокам развития Г. относятся и некоторые изменения глазного дна. Помимо отмеченной колобомы хориоидеи и сетчатки, сюда относятся колобомы желтого пятна, а также ряд врожденных пороков строения диска зрительного нерва (колобома диска, врожденный конус, друзы диска и сетчатки, миелиновые волокна, аплазия и др.). Нередко могут выявляться разнообразные аномалии расположения, формы и развития сосудов сетчатки. Среди врожденных аномалии может иметь место цветовая слепота — ахромазия и дихромазия (см. близорукости (см.), носит семейно-наследственный характер.

К числу аномалий развития следует отнести также многообразные врожденные изменения со стороны слезного аппарата (отсутствие слезной железы, гипо- и алакримия, неправильное положение слезных точек, облитерация слезных точек и слезных канальцев, дивертикулы слезного мешка, отсутствие носослезного протока) и глазодвигательного аппарата [врожденное нистагм (см.) и др.]. Некоторые из этих аномалий глазодвигательного аппарата обусловлены патологией развития черепных нервов и симпатической иннервации.

Повреждения

В зависимости от действующего фактора травмы Г. делятся на механические (ранения), химические, термические и лучевые; по локализации и характеру подразделяются на повреждения вспомогательного аппарата глаза, непроникающие и проникающие ранения глазного яблока, контузию и ожоги органа зрения (цветн. рис. 5 и 6); по степени тяжести делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. При легких травмах нет снижения зрения. При травмах средней тяжести наблюдается умеренное снижение зрения и имеется незначительный косметический дефект. Тяжелые травмы сопровождаются полным или значительным стойким снижением зрения.

Повреждения вспомогательного аппарата глаза. Ранения век могут сочетаться с повреждениями глазного яблока, окружающих мягких тканей и костей глазницы и лица. Общий вид раны века, ее характер и размеры нередко не соответствуют тяжести повреждения. Иногда тщательная ревизия раны позволяет установить истинный характер поражения. Особенно тщательно надо обследовать состояние глазного яблока, его функцию, степень прозрачности сред Г. и глазное дно. Наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о нарушениях целости костей носа и околоносовых пазух (придаточных пазух носа). Небольшие поверхностные горизонтально расположенные раны века не требуют хирургического вмешательства. Вертикально расположенные раны, как правило, зияют в результате поперечного рассечения мышечных волокон. В этих случаях требуется хирургическая обработка. Если обработка не была произведена своевременно, то ее можно выполнить даже через несколько дней после ранения при отсутствии признаков нагноения. Ввиду хорошего кровоснабжения века происходит приживление даже мало жизнеспособных на первый взгляд тканей.

При сквозных ранениях век обязательно накладывается двухрядный шов. Первый ряд — конъюнктива и хрящ, второй — кожа века (рис. 8). При отрыве века от латерального или медиального угла необходимо подшить его (за хрящ) соответственно к латеральной или медиальной спайке и только затем накладывать швы на кожу и конъюнктиву.

Ранения слезных канальцев, слезного мешка, носослезного протока, слезной железы, как правило, сочетаются с ранениями окружающих тканей. Разрыв верхнего слезного канальца специальных мероприятий по восстановлению его функции не требует ввиду его малой роли в слезоотведении. При разрыве нижнего слезного канальца его сшивают на предварительно введенном в каналец специальном зонде Поляка (рис. 9). Зонд оставляется в канальце на 5— 6 сут.

Непроникающие ранения глазного яблока. При эрозии и царапинах роговицы наблюдаются слезотечение и блефароспазм (см.). При закапывании в конъюнктивальный мешок 1% р-ра флюоресцеина место нарушения целости эпителия окрашивается в ярко-оранжевый цвет. Назначают глазные дезинфицирующие капли (0,25% р-р синтомицина, 30% р-р сульфацил-натрия и др.), за веки закладывают глазные дезинфицирующие мази (1% эмульсию левомицетина, 20— 30% сульфацил-натриевую мазь).

Инородные тела роговицы могут быть различного характера (см. Инородные тела, глаза). По глубине внедрения они подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные легко удаляются после анестезии роговицы 0,25—0,5% р-ром дикаина с помощью туго свернутого кусочка ваты или специальной копьевидной иглой. При внедрении инородного тела в глубокие слои роговицы или при выстоянии одного конца в переднюю камеру Г. его следует извлекать только в условиях глазного стационара. Удаление такого инородного тела оказывается нередко сложной задачей ввиду опасности его перемещения в переднюю камеру.

Небольшие раны конъюнктивы, склеры не требуют специальной обработки. При более обширных ранах конъюнктивы показано наложение швов. При подозрении на прободение склеры необходима ревизия раны.

Проникающие ранения глазного яблока имеют прямые и косвенные признаки. К прямым относятся: сквозная рана в роговой оболочке или склере, выпадение радужки, наличие в ней отверстия, выпадение цилиарного тела, стекловидного тела, обнаружение инородного тела внутри глаза. К косвенным признакам относятся: мелкая или ненормально глубокая передняя камера глаза, надрыв зрачкового края радужки, сегментарное помутнение хрусталика, выраженная гипотония Г.

Кроме проникновения инфекции внутрь Г. при проникающих ранениях нередко наблюдаются выпадение оболочек и его содержимого, кровоизлияния внутрь Г., внедрение инородных тел в его полость. Нарушение вследствие ранения целости наружной капсулы Г. (герметичности) приводит к гипотонии Г., изменению обмена внутриглазных жидкостей и к расстройству трофики тканей.

Амбулаторная помощь больным с подозрением на проникающее ранение глаза заключается в осмотре глаза (лучше после инстилляции в конъюнктивальный мешок 0,25— 0,5% р-ра дикаина или 2—3% р-ра кокаина). После осмотра закапывают 30% р-р сульфацила натрия, 0,25% р-р синтомицина. Для профилактики возможной инфекции незамедлительно начинают вводить внутримышечно антибиотики широкого спектра действия. После наложения стерильной бинокулярной повязки больной срочно должен быть направлен в стационар. Основными задачами при оказании специализированной помощи таким больным являются скорейшая герметизация раны глаза и профилактика инфекции.

Линейная небольшая (обычно до 3 мм) проникающая рана роговицы или склеры с хорошо адаптированными краями без ущемления или выпадения внутренних оболочек не требует хирургической обработки.

Зияющая рана роговицы, роговично-склеральной области или склеры (цветн. рис. 5) требует хирургической обработки — герметизации раны путем наложения роговичных или склеральных швов.

Обработка проникающих ран глазного яблока должна выполняться при хорошем обезболивании и иммобилизации Г. В большинстве случаев ее можно проводить под местной анестезией. Однако у детей и легковозбудимых больных операцию лучше выполнять под общим наркозом. В качестве шовного материала применяют шелк, капрон, женский волос, супрамидные нити.

При выпадении в рану внутренних оболочек (радужки, ресничного тела, сосудистой оболочки) их вправляют или удаляют. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы в ране не оказались ущемленными остатки оболочек. При повреждении хрусталика удаляются только выпавшие в рану хрусталиковые массы. При выпадении стекловидного тела его или вправляют (накладывают на глаз на несколько минут комок стерильной ваты, смоченной 0,9% р-ром хлорида натрия t° 4°) или иссекают. При больших потерях стекловидного тела следует произвести пересадку трупного консервированного стекловидного тела. При проникающем ранении склеры кзади от зубчатой линии глаза повреждаются сосудистая оболочка и сетчатка. Иногда при этом* несмотря на правильную хирургическую обработку глаза, развивается отслойка сетчатки (см.).

После обработки проникающей раны глазного яблока накладывается бинокулярная повязка и назначается постельный режим на 5—7 дней.

При сквозных ранах глазного яблока обрабатывают как входное, так и выходное отверстия (если они более 3—4 мм). Однако обработка выходного отверстия, к-рое, как правило, расположено в склере далеко от лимба, не всегда возможна. Иногда для этих целей приходится пересекать одну или несколько прямых мышц глаза. Несмотря на правильно проведенную обработку, при больших ранах глазного яблока не всегда удается его спасти — развивается гипотония Г., Протез глазной).

Контузии глазного яблока. Различают прямые и косвенные, а по тяжести— легкие, средней тяжести и тяжелые. Изменения глаза, обусловленные контузией, весьма различны. Повреждаются роговая и радужная оболочки, хрусталик, внутренние оболочки глазного яблока, нередко возникает кровоизлияние в переднюю камеру (см. Катаракта). Вывих или подвывих хрусталика могут сопровождаться повышением внутриглазного давления. Для контузионных повреждений хрусталика характерно так наз. кольцо Фоссиуса — отложение коричневого пигмента от зрачкового края радужки на передней капсуле хрусталика. При контузии глазного яблока могут произойти разрывы сосудистой оболочки, сотрясение сетчатки — так наз. берлиновское помутнение, преретинальные, ретинальные и подретинальные кровоизлияния, разрывы сетчатки с ее отслойкой, разрывы и отрывы зрительного нерва. При непрямой тяжелой контузии глазного яблока очень редко наблюдаются вывих и отрыв глазного яблока (avulsio bulbi oculi). При легкой степени контузии лечение консервативное. В случае кровоизлияний в полость Г. назначают йодистые препараты, тканевую терапию, лидазу. Больные со средней и тяжелой степенью должны быть направлены в стационар. Хирургическое лечение показано при субконъюнктивальных разрывах и дислокациях хрусталика, нарушающих гидродинамику глаза.

Ожоги глазного яблока и его вспомогательного аппарата в условиях мирного времени составляют 8—10% всех повреждений органа зрения. По степени (глубине повреждения) и тяжести они делятся на легкие (I степень), средней тяжести (II степень), тяжелые (III степень) и особо тяжелые (IV степень); по причине — на термические, химические и термохимические. В отдельную группу выделяют поражения органа зрения лучистой энергией.

Термические ожоги век и глазного яблока являются следствием действия пара, горячей жидкости, пламени, раскаленных частиц металла и др. В условиях мирного времени такие ожоги чаще встречаются на производствах, где происходит горячая обработка металла и т. п.

Химические ожоги вызываются различными хим. веществами. Тяжесть поражения определяется характером вещества, его концентрацией и длительностью воздействия на ткани. Такие ожоги встречаются как на производстве, так и в быту.

Наиболее часты ожоги щелочами (едкие калий и натрий, аммиак, известь, нашатырный спирт и др.) и кислотами (серная, соляная и др.)« Следует отметить, что ожоги щелочами протекают тяжелее, чем ожоги кислотами. При ожогах кислотами происходит свертывание белков (коагулирование), что препятствует глубокому проникновению вещества в ткани. Щелочи быстро проникают через роговицу в переднюю камеру, и повреждающее действие их продолжается в течение нескольких дней, поэтому бывает, что вначале ожог может показаться легким, а через нек-рое время поражение приобретает тяжелое течение.

Ожог I степени характеризуется гиперемией кожи и конъюнктивы век, глазного яблока, поражением эпителиального слоя роговицы (нежное помутнение, иногда эрозия). Эта степень ожога независимо от его протяженности считается легкой. Такие ожоги обычно не оставляют никаких последствий. В случае присоединения инфекции могут развиться кератит (см.).

При ожоге II степени, помимо гиперемии кожи век и конъюнктивы, появляются пузыри на коже век и отек конъюнктивы. Роговица становится серовато-мутной, сильно окрашивается 1 % р-ром флюоресцеина (поражение поверхностных слоев стромы). Ожоги II степени независимо от протяженности считаются средней тяжести. После таких ожогов могут оставаться небольшие рубцовые изменения кожи век и поверхностные помутнения роговицы. Если присоединяется инфекция, то последствия оказываются более тяжелыми.

Ожоги III степени характеризуются некрозом кожи век и всей толщи конъюнктивы, некрозом, инфильтрацией и отеком поверхностных слоев роговицы и собственной ее ткани (роговица приобретает вид матового стекла). Эти ожоги считаются тяжелыми независимо от их протяженности. При несвоевременно начатом лечении в результате таких ожогов иногда происходит сращение век между собой и с глазным яблоком, изменение формы век. Инфекция ухудшает течение процесса. Обычно после таких ожогов образуется бельмо (см.).

При ожоге IV степени наблюдаются некроз или обугливание всей толщи век, некроз конъюнктивы и подлежащей склеры, поражение всех слоев роговицы (роговица приобретает фарфорово-белый цвет). Такое состояние роговицы часто бывает при сопутствующем глубоком ожоге области лимба. Особо тяжелые ожоги нередко кончаются гибелью глаза, тем более если присоединяется инфекция.

При легких, поверхностных химических ожогах конъюнктива покрывается беловатыми, серовато-желтыми пленками, которые через несколько дней отторгаются. Чувствительность конъюнктивы (пониженная при ожоге) восстанавливается и наступает регенерация эпителия на пораженных участках. При тяжелых ожогах, сопровождающихся некрозом ткани конъюнктивы, образуются рубцы, может быть сращение век между собой и с глазным яблоком. Ожоги области лимба протекают особенно тяжело, т. к. повреждается лимбальная сеть сосудов, питающих роговицу.

При поверхностном ожоге роговицы поражается эпителиальный покров ее, нарушается трофика, понижается чувствительность, слущивается эпителий, поверхность роговицы становится эрозированной. При более глубоком ожоге в роговичной ткани наступают некротические изменения (цветн. рис. 6) с последующим образованием рубцов. В тяжелых случаях наблюдается расплавление роговицы. Проникающий внутрь глазного яблока хим. реагент вызывает воспалительный процесс сосудистой оболочки с развитием осложненной катаракты (см.) и вторичной панофтальмит (см.).

Первая помощь при ожогах имеет исключительно большое значение. От нее зависит в известной мере дальнейшее течение процесса.

При термических ожогах пораженные участки кожи век следует смазывать стерильным вазелиновым маслом, рыбьим жиром и закапывать эти вещества в конъюнктивальный мешок. Можно использовать для этих целей и мази (сульфациловую, пенициллиновую, тетрациклиновую, синтомициновую и др.). Если в конъюнктивальный мешок попала частица раскаленного металла, ее следует удалить.

При хим., термохим. ожогах необходимо как можно скорее промыть Г. струей воды (лучше комнатной температуры). Для этого можно пользоваться специальной ундинкой, резиновой грушей или смоченной в воде ватой, к-рую выжимают над Г., орошая обожженную поверхность. Чтобы тщательно промыть Г., необходимо вывернуть веки. Твердые частицы хим. вещества нужно немедленно удалить из конъюнктивального мешка влажными тампонами, пинцетом, предварительно введя анестезирующий р-р (0,5% р-ра дикаина). После промывания и удаления инородных тел в конъюнктивальный мешок закапывают 10—30% р-р сульфацил-натрия, 0,25% р-р синтомицина и за веки закладывают одну из указанных мазей или закапывают жидкое вазелиновое масло, рыбий жир.

При ожогах II, III и IV степеней для предупреждения инфекции больному необходимо ввести противостолбнячную сыворотку и антибиотики. Больных с такими ожогами следует направлять в глазной стационар.

При резко выраженном отеке конъюнктивы склеры, наблюдающемся часто после хим. ожога, в ранние сроки рекомендуется производить секторную конъюнктивотомию. Эта операция может быть выполнена и в амбулаторных условиях. Благодаря разрезам из-под конъюнктивы вытекает токсический транссудат, ишемические участки конъюнктивы становятся гиперемированными.

При тяжелых ожогах глаз, сопровождающихся глубоким некрозом ткани конъюнктивы и роговицы на значительной поверхности, следует срочно произвести операцию пересадки слизистой оболочки, взятой с губы больного, либо лоскута трупной конъюнктивы, консервированной в течение 1—4 дней при t° 2—4°.

Эта операция дает положительный результат, если производится не позднее 1—1,5 сут. после ожога.

В плане комплексного лечения ожогов следует широко назначать витамины (А, B1, B2, C), внутривенные вливания 40% р-ра глюкозы. В дальнейшем необходимо рекомендовать тканевую и медикаментозную терапию для того, чтобы способствовать рассасыванию воспалительных инфильтратов, помутнений роговицы и предупреждению образования грубых рубцов. При ожогах глаз в последующем могут образовываться сращения между глазным яблоком и веком (симблефарон), требующими, как правило, хирургического лечения.

При невозможности немедленного направления больного в стационар лечение следует начинать амбулаторно. Можно орошать роговицу дефибринированной кровью обожженного, одновременно осуществляют введение под конъюнктиву крови больного вокруг лимба вместе с р-ром пенициллина. Кровь для инъекций берут из вены и вводят в количестве 0,15 мл, добавляя к ней 1 мл р-ра, содержащего 25 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли. Инъекции делают ежедневно или через день в зависимости от тяжести процесса (всего 6—7 раз). Показано введение под конъюнктиву склеры кислорода и орошение глаз 40% р-ром глюкозы, внутривенные введения 40% р-ра глюкозы. Для усиления ассимиляции тканями глюкозы предложено вводить подкожно инсулин.

Профилактика повреждений Г. имеет большое значение. В СССР разработана система профилактики повреждений Г. в промышленности, сельском хозяйстве, спорте, быту. В этой системе предусмотрены как общественные, так и индивидуальные (см. Травматизм, профилактика).

Боевые повреждения глаз могут быть нанесены огнестрельным, холодным, ядерным, химическим (ОВ), лазерным и бактериол. оружием, а также зажигательными средствами и агрессивными компонентами ракетного топлива.

Впервые научное описание этих травм в отечественной литературе дано Н. И. Пироговым в 1863— 1864 гг. До первой мировой войны среди повреждений преобладали пулевые ранения. Совершенствование огнестрельного оружия привело к увеличению количества осколочных ранений глаз во второй мировой войне. Современное оружие массового поражения вызывает новые и ранее не встречавшиеся поражения.

Общепринятой единой классификации боевых повреждений нет. Наиболее детальной является классификация Б. Поляка (1972), в к-рой отражены: вид повреждения (ранение, контузия, ожог и др.); характер оружия (холодное оружие, пули, осколки, ядерное, химическое и др.); распространенность (моно- или бинокулярное повреждение), изолированное или сочетанное; комбинированное с различными видами и тяжестью повреждения. По клинико-анатомическим признакам боевые повреждения разделяют на ранения вспомогательного аппарата Глаза, непроникающие и проникающие, а также сквозные ранения глазного яблока; разрушения глаза, контузии век и глазного яблока; ожоги наружных отделов глазного яблока или его вспомогательного аппарата; ожоги глазного дна; повреждения глазницы. Ранение любой локализации может сопровождаться внедрением инородных тел (см. Инородные тела, глаза).

Прободные ранения и контузии разделяют в зависимости от наличия или отсутствия кровоизлияний в полость глаза, выпадения в рану внутренних оболочек или стекловидного тела и травматической катаракты.

Для проведения эвакуационнотранспортной сортировки, особенно на передовых этапах мед. помощи и преимущественно при массовых сан. потерях, необходима упрощенная классификация повреждений с разделением их на легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким повреждениям относят: ожог век и глазного яблока I степени; несквозные ранения века; поверхностные инородные тела конъюнктивы и роговицы; нерезко выраженный конъюнктивит после воздействия ОВ или проникающей радиации; миотическая форма поражений фосфорорганическими ОВ, временное ослепление на срок до 5 мин.

Повреждения средней тяжести: ожог век и глазного яблока II степени, разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока; поражение ОВ с явлениями выраженного конъюнктивита и незначительным помутнением роговицы; временное ослепление на срок 5—10 мин.

Тяжелые повреждения глаз: распространенный ожог век и конъюнктивы III и IV степени; ожог глазного яблока со значительным помутнением роговицы или с поражением сетчатки, прободное ранение глазного яблока; ранение глазницы с повреждением костей или с экзофтальмом; контузия глаза с понижением остроты зрения, ранения век со значительным дефектом ткани, тяжелые поражения роговицы ОВ и проникающей радиацией.

Боевые повреждения глаз редко бывают изолированными. Часто они сочетаются с повреждениями челюстно-лицевой области и других частей головы. Почти в 33% всех случаев при проникающих ранениях глаз внутри их имелись инородные тела. В 77,5% случаев ранения глаз были мелкоосколочными с размером раны до 5 мм. При ранах более 15 мм наступает полное разрушение глазного яблока.

Во второй мировой войне до 26% всех осколков были немагнитными или слабо магнитными, что ухудшало исходы ранений Г., т. к. исключало возможность извлечения инородных тел наименее травматичным методом с помощью магнитов. При взрывах ядерных зарядов частота неметаллических осколков (камня, стекла, бетона) увеличится, а современные элементы бомб — пластмассовые шарики еще более усложнят характер оказания специализированной помощи.

Контузии Г. вызываются непосредственным действием на него взрывной волны или ударом тупыми предметами (вторичные осколки, приклады оружия и др.), а также в результате сотрясения тканей Г. при повреждении тканей соседних областей головы пулями и осколками.

Ожоги глаз часто сочетаются с ожогами лица (рис. 10), шеи, конечностей. При ядерных взрывах частота термических ожогов лица, век и глазного яблока значительно увеличится и они будут носить характер «профильных» (поражение только стороны, обращенной к ядерному взрыву). Ожоги нередко будут комбинированными.

Особенно тяжелыми оказываются ожоги глаз от зажигательных смесей типа напалма. По механизму действия они являются термохимическими и отличаются обширностью и глубиной поражения, вызывая разрушение век и оболочек глазного яблока.

Причиной радиационных поражений глаз при ядерном взрыве являются ионизирующие (гамма-лучи, нейтроны и бета-частицы) и неионизирующие излучения (ультрафиолетовые, видимые, инфракрасные лучи). При воздействии на глаз ионизирующего излучения в дозе до 600 рад развивается лучевая катаракта, а при более высоких дозах радиационные ожоги лица, век и глазного яблока. При попадании радиоактивных веществ в Г. может возникнуть вяло текущий блефароконъюнктивит. Повреждения Г. ионизирующей радиацией, как правило, проявляются после скрытого периода, измеряемого днями, а в отношении лучевой катаракты — неделями и месяцами.

При ядерном взрыве неионизирующие излучения вызывают ядерную офтальмию, к-рая проявляется выраженной светобоязнью спустя несколько часов после взрыва; кроме того, эти излучения могут быть причиной локальных ожогов глазного дна, которые особенно опасны при поражении области желтого пятна. При ночных взрывах, вызывая дезадаптацию к темноте, световое излучение приводит к временному ослеплению.

При острой лучевой болезни в Г., как и в других органах, наблюдаются характерные множественные кровоизлияния в конъюнктиве, стекловидном теле и сетчатке. Лучи лазера в зависимости от длины волны, характера и мощности излучения вызывают разнообразные обратимые и необратимые изменения в Г.

При воздействии длинных инфракрасных волн возникают ожоги лица, век, конъюнктивы и роговицы, короткие инфракрасные и видимые лучи вызывают локальные ожоги сетчатки и кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, ультрафиолетовые лучи — картину лазерной офтальмии, подобной ядерной.

Отравляющие вещества типа иприта и люизита могут быть причиной тяжелых хим. ожогов век, конъюнктивы, роговицы и склеры. При попадании капель люизита уже в первые минуты возникает сильная боль, жжение, отек, кровоизлияния, а затем некрозы тканей глаза. Действие жидкого иприта проявляется через несколько часов. Пары иприта и люизита вызывают более легкие поражения. Фосфорорганические ОВ (табун, зарин и др.) даже в слабых концентрациях во вдыхаемом воздухе вызывают резкое сужение зрачка (миоз), а также спазм аккомодации.

Агрессивные компоненты топлива ракет по своему действию сходны с капельно-жидкими ОВ, причем ожоговое действие их наступает сразу.

Среди осложнений боевых повреждений глаз, по данным М. Краснова (1951), на первом месте стоят травматические иридоциклиты (ем.), составившие 48,1% к числу всех ранений, далее панофтальмит (см.), эндофтальмит (см.) — 10,1%, роговичная инфекция — язвы и абсцессы роговицы — 5,5%. Реже наблюдались вторичная глаукома, стойкое слезотечение, сращение век с глазным яблоком — симблефарон, травматическая отслойка сетчатки.

Симпатическое воспаление в годы Великой Отечественной войны наблюдалось только в 0,048% случаев.

При повреждениях лицевого нерва, а также при ретракции век после тяжелых ожогов лица и век возможно развитие лагофтальма (см.)— несмыкание глазной щели и высыхание роговицы —с образованием тяжелых лагофтальмических язв роговицы. Частота осложнений находится в прямой зависимости от тяжести повреждения, сроков и качества оказания специализированной помощи. В годы Великой Отечественной войны ранняя хирургическая обработка и наложение швов на раны век, слезных путей и глазного яблока (в первые 2 сут.) предупреждали возникновение осложнений. Однако .исходы чаще зависели от характера и тяжести повреждения.

Диагностика повреждений зависит от боевой обстановки и этапа медпомощи. На передовых этапах производится простой осмотр невооруженным глазом. В специализированных госпиталях применяют весь арсенал обследования.

Первая помощь осуществляется путем наложения повязки на раненый Г. с помощью индивидуального пакета.

При массовых ожогах лица (и век) при ядерных взрывах и нарушении у пострадавших ориентировки вследствие блефароспазма (см.) и светобоязни (см.) следует организовать не только вывоз, но и вывод из очага поражения. Поэтому в целях ускорения сортировки на передовых этапах эвакуации повязку на лицо целесообразно не накладывать. Промывание Г. водой производится только при попадании капельно-жидких О В или агрессивных компонентов топлива ракет.

Первая врачебная помощь на ПМП (а в условиях ГО на ОПМ) сводится: к наложению повязки на поврежденный Г. (при сквозных ранениях и контузиях Г. с наличием снижения зрения повязку накладывают на оба Г.); введению противостолбнячной сыворотки и антибиотиков; при поражении ФОВ многократно закапывают в оба Г. 1% р-р гоматропина или амизила. Если обстановка позволяет, то врач ПМП (ОПМ) по показаниям может удалить поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы, заложить 5% синтомициновую эмульсию за веки при термических ожогах Г.; обильно промыть Г. водой или нейтрализаторами при хим. ожогах.

Квалифицированная медпомощь (в МСБ или ОМО, в условиях ГО — загородная головная больница) строго ограничена. Главное место здесь отводится сортировке пораженных и эвакуации по назначению. При необходимости хирург, кроме перечисленных для этапа ПМП мероприятий, предпринимает лишь некоторые вмешательства: наложение швов на рану века, если не поврежден свободный край; энуклеацию глаза (см.) по неотложным показаниям (разрушение глазного яблока, сопровождающееся опасным для жизни кровотечением из глазницы). Все пострадавшие с тяжелыми повреждениями подлежат эвакуации в специализированные ХППГ в срочном порядке. При повреждениях средней тяжести эвакуация в специализированные ХППГ производится в обычном порядке. При легких повреждениях окончательная медпомощь может быть оказана в МСБ (ОМО) или пострадавших направляют в ГЛР. Особое внимание обращается на то, что при прободном ранении Г. или его контузии, сопровождающейся понижением зрения, повязка накладывается на оба Г. При указанных повреждениях, а также при ранениях глазницы эвакуация раненых осуществляется в положении лежа, а из средств транспорта предпочтение должно отдаваться авиации.

Специализированная офтальмологическая помощь оказывается только в специализированных ХППГ, а в условиях ГО в загородных специализированных больницах. В неотложные вмешательства входят: хирургическая обработка сквозных ран Г.; операции при тяжелых ожогах роговицы; наложение направляющих и защитно-изолирующих швов при отрывах века; удаление поверхностных инородных тел роговицы. При прободных ранах глазного яблока без дефекта тканей предпочтение должно отдаваться методу наложения роговичных и склеральных швов, в случае дефекта тканей следует применять пластику по Кунту.

Извлечение внутриглазных инородных тел можно отложить после оказания всем пострадавшим неотложной хирургической помощи на 3—4 дня. Извлечение внутриглазных инородных тел производится после тщательной их рентгенолокализации (см. Инородные тела, рентгенодиагностика), в ходе операции используют трансиллюминацию, а при возможности ультразвуковую эхографию (см. Ультразвуковая диагностика, в офтальмологии).

При тяжелых термических и термохимических ожогах Г. производится послойная некрэктомия с ранней послойной роговичной или роговично-склеро-конъюнктивальной пластикой консервированными гомотканями, а при их отсутствии аутопластика слизистой оболочки с губ. В случаях выраженного хемоза производится секторная конъюнктивотомия.

При тяжелых хим. ожогах производится парацентез передней камеры. Терапия ожогов Г. должна быть комплексной и включать применение антибиотиков, препаратов, сдерживающих васкуляризацию и ускоряющих эпителизацию при нетяжелых ожогах и, наоборот, ускоряющих васкуляризацию и сдерживающих эпителизацию при тяжелых ожогах глаз (Н. А. Ушаков, 1972).

Заболевания

Воспалительные процессы Г. чаще всего вызываются пневмококком, стрептококком, стафилококком, гонококком, палочкой Коха—Уикса (см. дакриоцистита (см.), в этом случае отмечается особо высокая вирулентность пневмококка. Помимо указанных форм, пневмококк иногда вызывает ирит, иридоциклит, панофтальмит, флегмону глазницы, метастатическую офтальмию, псевдомембранозный конъюнктивит и др. Стрептококк нередко является причиной псевдомембранозного конъюнктивита; вместе с другими возбудителями его находят при дакриоциститах, он служит причиной флегмонозной формы этого заболевания; при поражениях роговицы стрептококк играет обычно роль вторичной инфекции и обусловливает тяжелое течение кератитов; в редких случаях он вызывает ползучую язву роговицы; его находят в гное при панофтальмитах после прободных ранений Г.; он является возбудителем флегмоны глазницы и особенно часто метастатических офтальмий.

Стафилококк может вызвать блефарит, особенно язвенный; вместе с другими возбудителями его обнаруживают при дакриоциститах, нетипичных гнойных кератитах, послеоперационных инфекциях; редко он вызывает, острый конъюнктивит, псевдомембранозный конъюнктивит. При стафилококковых септикопиемиях, вызываемых гл. обр. Staphylococcus aureus, отмечаются тяжелые формы метастатической офтальмии в виде эндо- и панофтальмитов.

Специфическую роль в патологии Г. играет палочка Коха—Уикса, к-рая морфологически и биологически близка палочке инфлюэнцы (Haemophilus influenzae), что и создает трудности в дифференциальной диагностике. Обе эти палочки находятся иногда на здоровой конъюнктиве, и носители их могут быть виновниками эпидемических конъюнктивитов, однако обычно возбудителем этих эпидемий является палочка Коха—Уикса, что наблюдается гл. обр. в весенние и осенние месяцы.

Дифтерийная палочка (Cor. diphtheriae) является возбудителем тяжелейших инфекций Г.; морфологически она близка к ксеротической палочке. Вызываемое ею поражение конъюнктивы встречается гл. обр. в детском возрасте. Заболевание конъюнктивы может быть единственным проявлением дифтерии, в других же случаях дифтерийному конъюнктивиту сопутствуют дифтерийные поражения полости носа, зева и гортани.

Диплобацилла Моракса — Аксенфельда является причиной одной из самых распространенных инфекций Г.— хрон, конъюнктивита с резким покраснением кожи в углах век. В более редких случаях эта диплобацилла, поражая роговицу, дает картину глубокой язвы, напоминающей ползучую язву роговицы.

О возбудителе трахомы — см. Трахома. Сибиреязвенная бацилла (Вас. anthracis) может вызвать осложнение в виде карбункула и гангрены века (рис. 11).

Среди редких в глазной патологии заболеваний следует отметить офтальмомикозы (см.). Как возбудитель редко встречается сенная палочка, к-рая может играть нек-рую роль в послераневых инфекциях, кишечная и синегнойная палочка, однако последняя дает тяжелейшие осложнения, ведущие часто к гибели глаза.

Паразитарные заболевания глаз возникают или в результате непосредственного внедрения паразита, чаще всего гельминта, внутрь глазного яблока или в его оболочки, или в результате воздействия на Г. токсинов, выделяемых паразитом, находящимся в других органах и тканях. Лишь немногие из паразитирующих в организме человека гельминтов могут проникать в Г. Наиболее часто наблюдается цистицеркоз, который возникает в результате развития внутри Г. цистицерка — личиночной стадии свиного цепня. В 40,5% случаев цистицеркоза Г. пузырь располагается в стекловидном теле, в 32,7% — субретинально, в 16,4% — субконъюнктивально, в 4,6%— в передней камере, в 1,8% — в глазнице и 4,0% — в других местах Г. Соответственно этому наиболее поражаемой тканью Г. при цистицеркозе являются сетчатая и сосудистая оболочки. Несмотря на преимущественную локализацию цистицерка в самых задних отделах Г., нередко в области желтого пятна (рис. 12), воспалительные изменения всегда распространяются на радужку и ресничное тело. При длительном пребыва нии цистицерка в Г. явления иридоциклита (см.) бывают выражены даже резче, чем симптомы поражения заднего отдела Г. Лечение цистицеркоза Г. только хирургическое. При субретинальном расположении пузыря удаление его технически проще и эффект лучше, чем в случаях его расположения в стекловидном теле. Однако и в этих случаях операция необходима, т. к. внутриглазной цистицерк приводит к тяжелым дегенеративным изменениям и гибели пораженного Г.

Эхинококковый пузырь имеет большие размеры и располагается преимущественно в ретробульбарной клетчатке. Поэтому самым характерным признаком эхинококкоза Г. является воспалительный экзофтальм (см.), степень выраженности к-рого зависит от быстроты развития воспаления. Срочное хирургическое вмешательство показано во всех случаях. Пузырь следует удалять целиком, т. к. при его вскрытии изливающаяся жидкость может оказать токсическое воздействие на ткани Г.

Филяриатоз Г. возникает в результате проникновения под конъюнктиву (рис. 13) или, изредка, внутрь глазного яблока круглого червя — филярии. При этом наблюдаются постепенно нарастающая картина конъюнктивита (см.), а при внутриглазном расположении паразита также симптомы хориоидита (см.). Длительное пребывание филярии в Г. может привести к снижению остроты зрения.

Трихинеллез Г. характеризуется экзофтальмом, отеком лица, односторонним птозом, диплопией, слабостью конвергенции, а также болями при движениях Г. Может возникнуть и внутренняя офтальмоплегия и внутриглазные кровоизлияния.

Описаны случаи нахождения в Г. и личинок аскариды. Однако вызванные этим гельминтом изменения в Г. связаны не столько с наличием паразита, сколько с влиянием его токсинов. При аскаридозе наблюдаются ретинальные геморрагии, зрительные и глазодвигательные нарушения. Токсическое воздействие на Г. оказывают и некоторые другие паразиты. Так, анкилостома вызывает внутриглазные геморрагии; оксиуры провоцируют высыпание фликтеноподобных узелков на конъюнктиве. В этих случаях все глазные симптомы исчезают вскоре после дегельминтизации больного.

Иногда очень тяжелые поражения Г. вызываются личинками насекомых, гл. обр. овода и вольфартовой мухи (офтальмомиазы). Попадая в конъюнктивальный мешок Г., самки этих насекомых выбрасывают большое количество личинок. Большая часть личинок вымывается слезой, но часть их задерживается в толще конъюнктивы, приводя к хрон, конъюнктивитам. Некоторые личинки проникают сквозь лимб в переднюю камеру и даже в стекловидное тело, вызывая хрон, иридоциклит с тяжелым волнообразным течением, напоминающим туберкулезный увеит. Процесс может закончиться гибелью Г. Иногда возникает узелковый кератоконъюнктивит в результате попадания в конъюнктиву волосков гусеницы шелкопряда в периоды его массового размножения.

Опухоли конъюнктивы глазного яблока могут быть доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным относятся гемангиома (см.), эпителиома (см.).

Роговая оболочка и склера обычно вовлекаются в процесс при распространении новообразования с конъюнктивы или со стороны средней оболочки Г.

В средней оболочке (радужка, ресничное тело, сосудистая оболочка) также развиваются доброкачественные и злокачественные опухоли: доброкачественные— лейомиома (см.), нейрофиброма (см.); злокачественные — меланома (си.). Внутренняя оболочка Г. поражается при болезни Гиппеля—Линдау (см. Гиппеля-Линдау болезнь); это доброкачественный ангиоматоз сетчатки. Единственной злокачественной опухолью сетчатки является ретинобластома (см.).

Профессиональные заболевания

Наибольшее значение имеют механические, физические, химические и физико-химические производственные факторы, значительно меньшее — биологические. Профвредности вызывают нарушения многих органов и систем организма; изменения Г. чаще всего являются только одним из сопутствующих симптомов.

Механические факторы. Мелкая земляная пыль, с к-рой имеют дело формовщики в литейном производстве, вызывает лишь легкое раздражение конъюнктивы век и глазного яблока. Наждачная пыль, к-рая возникает при заточке резцов, часто приводит к анестезии роговицы в результате травмы эпителия и расположенных в нем чувствительных нервов. Поврежденный эпителий быстро восстанавливается, однако нарушенная функция чувствительных нервов роговицы наблюдается в течение длительного времени. При хрон, воздействии чувствительность роговицы утрачивается, что приводит к ослаблению защитного мигательного рефлекса, благодаря к-рому обеспечивается нормальное увлажнение и предохранение Г. от вредных внешних воздействий. Меры обычной защиты Г. (защитные очки, щитки) дают лишь некоторый эффект, наиболее действенным профилактическим мероприятием является применение мощных эксгаустеров, отсасывающих наждачную пыль у самого места ее возникновения.

Воздействие химических и физико-химических факторов. Раздражение Г. газами и химически активной пылью встречается у работающих на текстильных, кожевенных, сахарных, химических, табачных и других предприятиях. Сероводород вызывает острое раздражение и боль в Г., слезотечение и светобоязнь, гиперемию и отечность конъюнктивы, отек роговичного эпителия у обслуживающего персонала серных ванн. Только после местного лечения вазелиновым маслом и холодными примочками исчезает клиника острого конъюнктивита. Аналогичная клин, картина наблюдается у лиц, подвергающихся действию мышьяковистой пыли или паров мышьяка, что встречается у работников сельского хозяйства при протравливании семян перед посевом, а также у работающих на меховых и фармацевтических предприятиях. В очень тяжелых нелеченых случаях происходит слущивание эпителия и импрегнация роговицы мельчайшими частицами мышьяка. Герметизация производственных процессов позволила почти полностью ликвидировать случаи интоксикации мышьяком на производстве. У работающих в цехах хим. очистки серебра иногда наблюдается импрегнация роговицы и лимба и характерное почернение конъюнктивы — аргироз Г. Аргироз не вызывает раздражения Г., но образовавшиеся отложения металла долго не рассасываются.

У работающих на фармацевтических предприятиях в результате попадания порошка акрихина в конъюнктивальный мешок может возникнуть кератоконъюнктивит. Иногда при этом наблюдаются и признаки отравления акрихином — ксантопсия (см.). В развитии этих явлений, носящих преходящий характер, имеет значение не только местное воздействие акрихина на орган зрения, но и его всасывание через органы дыхания, пищеварения и кожу. Поражение Г. сопровождается гиперемией и ярко-желтым оттенком конъюнктивы. Роговица тусклая, желто-зеленоватого цвета. При устранении причины признаки раздражения Г. быстро проходят.

Тяжелые нарушения зрения (помутнение хрусталика) встречаются у работающих с тринитротолуолом. Катаракта при этом возникает в результате отложения тринитротолуола в волокнах хрусталика (рис. 14).

Воздействие физических факторов излучений. Даже простое световое раздражение Г. при очень высокой интенсивности может вызывать явление офтальмии (см.). Более тяжелые изменения наблюдаются при действии на Г. интенсивного ультрафиолетового и инфракрасного излучений. Так, при неправильном пользовании защитными очками страдают Г. киноработников и электросварщиков. Чаще всего поражаются роговица и конъюнктива. Через несколько часов после воздействия излучения появляются резкие боли в Г., гиперемия и отек конъюнктивы. Для уменьшения болей применяют холодные водные примочки, закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% р-ра дикаина и жидкого вазелина. Как правило, явления офтальмии проходят в течение нескольких дней. Если световой поток особенно богат инфракрасными тепловыми лучами, то повреждаются более глубокие отделы Г. (хрусталик и т. д.). У стеклодувов, литейщиков, кузнецов может наблюдаться помутнение хрусталика — так наз. катаракта стеклодувов. Улучшение условий производства, использование достижений науки и техники полностью исключили действие инфракрасных лучей на Г. Излучения, возникающие при генерации токов высокой частоты (СВЧ), также могут явиться причиной развития катаракты. Для профилактики этого осложнения лица, работающие в электромагнитном поле СВЧ (персонал радиолокационных станций и др.), постоянно наблюдаются у офтальмологов, установлены строгие лимиты допустимого времени нахождения под воздействием этого поля.

Изменения глаза при заболеваниях внутренних органов и систем

Изменения глаза при заболеваниях нервной системы. Субъективная и объективная симптоматика при поражении центральной и периферической нервной системы может быть представлена в виде следующих групп: а) наружные изменения Г. — лагофтальм (см.) при параличе п. facialis, пульсирующий экзофтальм (см.) при прорыве внутренней сонной артерии в sinus cavernosus, herpes zoster при поражении первой ветви тройничного нерва и др.; б) нарушения зрачковых реакций — симптом Аргайлла Робертсона (см. Аргайлла Робертсона симптом) при спинной сухотке, миоз — при параличе симпатического нерва и возбуждении глазодвигательного нерва, гемианопическая неподвижность зрачков при поражениях зрительного перекреста и трактов и пр.; в) изменения со стороны глазного дна — застойные диски зрительных нервов (см. Застойный сосок) при опухолях, абсцессах, кровоизлияниях в головной мозг, гидроцефалии, оптохиазмальных лептоменингитах и при других процессах, сопровождающихся церебральной гипертензией; невриты зрительных нервов (см.) при базальных менингитах, абсцессах мозга, энцефалитах и др.; атрофии зрительных нервов — первичные, напр, при опухолях мозга* травмах черепа, спинной сухотке, и вторичные после невритов и др.; г) изменения зрительных функций (остроты зрения и поля зрения); острота зрения в невроофтальмодиагностике не имеет столь важного значения, как состояние поля зрения, однако понижение остроты зрения (см.) является одним из основных симптомов при поражениях зрительного нерва (невриты зрительных нервов, первичные и вторичные атрофии зрительных нервов); изменения поля зрения проявляются в виде центральных скотом при поражении папилломакулярных волокон, битемпоральных скотом и гемианопсии при поражениях перекреста зрительных нервов, гомонимных скотом и гемианопсии при поражениях зрительного тракта и центрального неврона зрительного пути (см. Гемианопсия, Скотома), а также корковых зрительных центров и пр.; д) изменения глазодвигательного аппарата— при поражениях отдельных двигательных нервов, а именно: III, IV, VI пар черепных нервов (рис. 15), а также совместное поражение их при офтальмоплегиях (синдром верхней глазничной щели); е) изменения чувствительности кожи век, конъюнктивы и роговицы при поражении V черепного нерва; ж) трофические поражения — невропаралитический кератит (см.) при поражениях V нерва, гетерохромия радужки при страданиях симпатического нерва (см. Бернара—Горнера синдром); з) локальная симптоматика, к-рая имеет большое разнообразие.

Изменения глаза при заболеваниях органов кровообращения, кроветворных органов и крови. Особенно характерные изменения наблюдаются при поражении сосудов, имеющих прямое отношение к Г. (аорта, сонные артерии и их ветви). При пороках сердца, особенно при недостаточности клапана аорты, наблюдается характерная пульсация центральной артерии сетчатки, иногда — капиллярный пульс в виде попеременного покраснения и побледнения дисков зрительных нервов, расширение и извилистость вен сетчатки. Иногда при врожденных пороках сердца имеется синюшность глазного дна. При повышении давления в бассейне верхней полой вены возникают кровоизлияния в сетчатку и может развиться глаукома, особенно у лиц, предрасположенных к этому заболеванию. Аневризмы грудной аорты и ветвей, отходящих от дуги, при давлении на симпатический нерв могут вызвать глазном дне (см.). При анемии различного генезиса окраска глазного дна бледная, при лейкозах — желтоватый оттенок. Кроме того, при лейкозах наблюдается атрофия зрительных нервов даже после небольших кровопотерь, а на веках, под конъюнктивой, в глазнице иногда имеются лимфомы. При геморрагических диатезах (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.) наиболее характерны кровоизлияния в различных тканях Г.

Изменения глаза при заболеваниях почек. Ретинопатия часто наблюдается при хрон, интерстициальных нефритах (сморщенная почка). Этот симптом имеет диагностическое и прогностическое значение. Большинство больных, у которых имеется ретинопатия, погибает в течение 2 лет после появления изменений на глазном дне.

Застойные диски зрительного нерва, вторичная отслойка сетчатки и отек век при этом заболевании имеют диагностическое и прогностическое значение. Иногда при нефрите наблюдается уремический амавроз.

Изменения глаза при заболеваниях органов пищеварения и нарушениях обмена веществ. При нарушении общего питания наблюдаются мышечная и аккомодативная гемералопия (см.), часто с наличием ксеротических бляшек на конъюнктиве. У детей в результате длительных поносов — ксероз, кератомаляция (см.) с последующим панофтальмитом (см.) и атрофией глазного яблока. Аутоинтоксикация, исходящая из жел.-киш. тракта, может быть причиной ячменя, блефарита, конъюнктивита, эписклерита, иридоциклита, неврита и атрофии зрительных нервов с соответствующими зрительными расстройствами, паралича наружных мышц Г. и нарушения аккомодации. При подагре изменения преимущественно наблюдаются в перед-1 ней части Г. в виде кератита, склерита, эписклерита, ирита. Этим заболеваниям присущи упорное течение и частые рецидивы. При рахите встречается так наз. зонулярная катаракта, обычно двусторонняя; отмечаются и поражения зрительных нервов, кончающиеся их атрофией.

Изменения глаз при эндокринных заболеваниях. При гиперфункции щитовидной железы имеет место экзофтальм, симптом Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока книзу), симптом Штелльвага (редкое мигание), симптом Мебиуса (ослабление конвергенции) и др.; иногда наблюдается парез прямых мышц Г., усиленное слезоотделение. При микседеме наблюдаются слизистый отек век (рис. 16), в редких случаях — воспаление и атрофия зрительных нервов.

При сахарном диабете встречаются ячмень, кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело; эписклерит и склерит (см.); ирит и иридоциклит; диабетическая катаракта. Серьезные изменения в сетчатке наблюдаются при так наз. диабетической ретинопатии; нередко пораженным оказывается и зрительный нерв в виде простого или ретробульбарного неврита. Глазные симптомы при диабете имеют диагностическое и прогностическое значение (см. Диабет сахарный).

Твердо установленной считается связь между гипофункцией паращитовидных желез и катарактой (см.). Однако развитие катаракты может быть также и при гипер- и гипофункции различных желез внутренней секреции. При аддисоновой болезни (см.) иногда наблюдаются темно-коричневые пятна в конъюнктиве и на глазном дне.

Изменения глаза при инфекционных болезнях. Метастатический перенос возбудителей инфекции в Г.— наиболее частая причина его поражения. Иногда изменения со стороны Г. являются следствием токсического поражения нервной системы (напр., паралич аккомодации после дифтерии). При распространении инфекционного процесса с окружающих Г. тканей наблюдаются рожистое воспаление век, конъюнктивит, кератит. Г. может страдать не только от инфекции, но и от различных осложнений, возникающих при ней (напр., ретинопатия почечного происхождения при скарлатине). Имеется определенная закономерность в отношении локализации патол. процесса в Г. под влиянием различных общих инфекций: остролихорадочные инфекционные экзантемы (корь, сыпной тиф, оспа) поражают покровные ткани Г.— кожу век (рис. 17), конъюнктиву, роговицу; гематогенно распространяющиеся септико-пиемические заболевания ведут к поражению сосудистой оболочки (см. Ириты, Иридоциклиты, Хориоидиты) и сетчатки (см. Ретиниты).

Изменение глаза при заболеваниях кожи лица. При заболеваниях кожи лица Г. поражаются или в результате перехода процесса на конъюнктиву и роговицу или путем эндогенного распространения токсических веществ на ткани Г. При экземе часто возникает экзема кожи век, конъюнктивит, кератит. Acne rosaceae осложняется чешуйчатым блефаритом (см.), розацеа-конъюнктивитом в виде ограниченных участков раздражения на конъюнктиве или в виде узлов на конъюнктиве у лимба, напоминающих фликтены. Пузырчатка может сопровождаться пузырями на конъюнктиве, которые быстро дают эпителиальные дефекты, покрытые налетом. Они в последующем приводят к рубцовым сморщиваниям конъюнктивы и образованию полного симблефарона, ксероза роговицы и утраты зрения.

Изменения глаза при заболеваниях носа и его придаточных пазух, уха и полости рта. Острые синуситы иногда приводят к невралгии верхних или нижних орбитальных веточек тройничного нерва, светобоязни, слезотечению, блефароспазму. При поражениях клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта пазух может наблюдаться неврит зрительных нервов.

При синуситах иногда развивается периостит, воспаление клетчатки, тромбофлебит, флегмона глазницы, кератит, неврит и атрофия зрительных нервов, поражение прямых мышц глаза. Mucocele sinus frontalis et ethmoidalis сопровождается экзофтальмом, смещением глазного яблока и ограничением его подвижности (рис. 18). Гнойные процессы в области среднего уха, осложненные отогенным менингитом, абсцессом мозга, тромбозом мозговых синусов, сопровождаются невритом зрительного нерва, застойным его диском, параличом двигательных нервов Г. и тройничного нерва. В последующем может развиться флегмона глазницы. При заболеваниях лабиринта внутреннего уха и при болезни Меньера иногда наблюдается нистагм (см.).

Поражение зубов иногда протекает с блефароспазмом, слезотечением, гиперемией конъюнктивы рефлекторного характера. При кариесе зубов, гранулемах и кистогранулемах в области верхушки корней зуба, периоститах может развиться ирит и иридоциклит, периостит глазницы, флегмона и тромбофлебит ее вен. Некоторые заболевания Г. обусловлены острыми и хроническими заболеваниями миндалин и зева: воспаления конъюнктивы, зрительного нерва, сосудистой оболочки, цилиарного тела, радужной оболочки.

Лечебная тактика при некоторых заболеваниях и повреждениях глаза изложена в табл. 2.

Операции

Имеется большое количество различных хирургических вмешательств на глазном яблоке и его вспомогательном аппарате, объем и характер которых зависят от патол. процесса. Ряд оперативных вмешательств направлен на нормализацию функции век и слезного аппарата (см. Блефаропластика, Кантопластика, Дакриоцисториностомия и др.). При патологии со стороны мышечного аппарата Г. применяют реконструктивные операции (см. Косоглазие, лечение). Наиболее частыми в офтальмол. практике являются операции, направленные на улучшение или восстановление зрения (см. Кератопластика, Кератопротезирование, Кератомилез, Кератофакия и др.), снижение повышенного внутриглазного давления (см. Глаукома, лечение, Гонитомия, гонипунктура, Ириден, Клейзис, Синусотомия, Трепанация склеры, Циклодиализ).

При опухолях производится их иссечение (см. Энуклеация глаза). Операции при травмах Г. используют с целью восстановления нарушенных анатомических соотношений тканей и герметизации глазного яблока.

Широко распространены вмешательства на тонких структурах Г. с использованием операционных микроскопов, лазеров (см.), ультразвука и специальных устройств для создания низких температур до —70° (см. Криотерапия).

Перед операциями, связанными со вскрытием полости глазного яблока, большое значение имеет определение состояния чистоты конъюнктивального мешка. При наличии патогенной микрофлоры (пневмококки, стафилококки, синегнойная палочка и др.) необходима тщательная санация конъюнктивальной полости. Несоблюдение этого правила может привести к гнойному воспалению внутренних оболочек Г. и его гибели.

Таблица 2. Наиболее частые заболевания и повреждения глаза, их основные клинические проявления и лечебная тактика

Библиография

Анатомия, физиология, биохимия Г. — Абдуллаев М. С. Нервы двигательного аппарата глаза, Баку, 1973, библиогр.: Авербах М. И. К диоптрике глаз различных рефракций, дисс., М., 1900, библиогр.; Вавилов С. И. Глаз и солнце, М., 1950; Дашевский А. И. Новые методы изучения оптической системы глаза и развития его рефракции, Киев, 1956, библиогр.; Краснов М. Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога, М., 1952; Меркулов И.И. Введение в клиническую офтальмологию, Харьков, 1964, библиогр.; Нестеров А. П. Гидродинамика глаза, М., 1968, библиогр.; Нестеров А. П., Бунин А. Я. и Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление (Физиология и патология), М., 1974; Пири А. и ван Гейнинген Р. Биохимия глаза, пер. с англ., М., 1968; Платонов E.G. и Морозов В.И. Электрофоретическое изучение растворимых белков хрусталика человека в норме и при некоторых катарактах, Вестн, офтальм., № 5, с. 63, 1970, библиогр.; Судакевич Д. И. Архитектоника системы внутриглазного кровоснабжения и ее нарушения, М., 1971, библиогр.; Трон Е. Ж. Изменчивость элементов оптического аппарата и ее значения для клиники, Л., 1947, библиогр.; Шлопак Т. В. Микроэлементы в офтальмологии, М., 1969, библиогр.; Яковлев А. А. и Морозов В. И. Экспериментальное изучение окислительных процессов в хрусталике, Вестн, офтальм., № 3, с. 68, 1970, библиогр.; Adler’s physiology of the eye, clinical application, ed. by R. A. Moses, L., 1970; The amino sugars, ed. by E. A. Balazs a. R. N. Jeanloz, v. 2A, N. Y. — L., 1965; Biochemistry of the eye, ed. by C. N. Graymore, L. — N. Y., 1970; The eye, ed. by H. Davson, v. 1, N. Y. — L., 1969; Warburg M. Diagnosis of metabolic eye diseases, Copenhagen, 1972.

Методы исследования Г. — Аветисов Э. С. Охрана зрения детей, М., 1975, библиогр.; Аветисов Э. С. и Розенбл м Ю. 3. Вопросы офтальмологии в кибернетическом освещении, М., 1973, библиогр.; Вайнштейн Е.С. Основы рентгенодиагностики в офтальмологии, М., 1967, библиогр.; Волков В. В., Горбань А. И. и Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, М., 1971; они же, Клиническая визо- и рефрактометрия, Л., 1976, библиогр.; Миткох Д. И. и Носкова А. Д. Методы и приборы для исследования поля зрения, М., 1975, библиогр.; Радзиховский Б. Л. Астигматизм человеческого глаза, М., 1969, библиогр.; Радзиховский Б. Л. и Лучик В.П. Чувствительность роговицы и ее диагностическое значение в патологии глаза и организма, Киев, 1974; Фридман Ф. Е. Ультразвук в офтальмологии, М., 1973, библиогр.; Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза, М., 1974, библиогр.; Gull strand A. Ein-ftihrung in die Methoden der Dioptrik des Auges des Menschen, Lpz., 1911; Harrington D. O. The visual fields, L., 1956, bibliogr.

Заболевания Г. — Беляев В.С. Заболевания глаз в тропических странах, М., 1975, библиогр.; Бирич Т. В. Оксигенотерапия в офтальмологии, Минск, 1972, библиогр.; Бровкина А. Ф. Новообразования орбиты, М., 1974, библиогр.; Дамбите Г. Р. Металлов глаза и его лечение, М., 1971, библиогр.; Дымшиц Л. А. Основы офтальмологии детского возраста, Л., 1970, библиогр.; Золотарева М. М. Избранные разделы клинической офтальмологии, Минск, 1973, библиогр.; Каллахан А. Хирургия глазных болезней, пер. с англ., М., 1963; Кацнельсон А. Б. Герпетические заболевания глаз, Л., 1969, библиогр.; Ковалевский Е. И. Детская офтальмология, М., 1970; Колен А. А. Руководство по пластической хирургии в области глаза, М., 1950, библиогр.; Котелянский Э. О. Внутриглазные опухоли, М., 1974, библиогр.; Краснов М. Л. Анестезия в офтальмологии, М., 1959; Краснов М. Л. и Марголис М. Г. Офтальмология амбулаторного врача, М., 1969, библиогр.; они же, Гормональная терапия при глазных заболеваниях, М., 1970, библиогр.; Краснов М. М. Микрохирургия глауком, М., 1974, библиогр.; Левкоева Э. Ф. Опухоли глаза, М., 1973, библиогр.; Тайчук Ю. Ф. Антибиотики в офтальмологии, М., 1973, библиогр.; Меркулов И. И. Клиническая офтальмология, кн. 1 — 2, Харьков, 1966 — 1971; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1 —-5, М., 1959 — 1962; Нестеров А. П. Первичная глаукома, М., 1973, библиогр.; Пучковская Н. А. Пересадка роговой оболочки при осложненных бельмах, Киев, 1960, библиогр.; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, М., 1976, библиогр.; Старков Г. Л. Патология стекловидного тела, М., 1967, библиогр.; Трон Е. Ж. Глаз и нейрохирургическая патология, Л., 1966, библиогр.; он же, Заболевания зрительного пути, Л., 1968, библиогр.; Шевалев В. Е. и Бабанина Ю. Д. Оперативное лечение отслойки сетчатой оболочки, М., 1965, библиогр.; ArrugaH. Ocular surgery, N. Y., 1962; Der Augenarzt, hrsg. v. K. Velhagen, Bd 1 — 3, Lpz., 1969— 1975; Heydenreiсh A. Innere Er-krankungen und Auge, Lpz., 1975; System of ophthalmology ,ed. b y S. Duke-Elder, v. 1—14, L., 1958—1974; Trevor-Roper P. D. The eye and its disorders, Oxford, 1974.

Повреждения Г. — Восстановительная хирургия и аллопластика в офтальмологии, под ред. С. Н. Федорова, М., 1973, библиогр.; Гундорова Р. А. и Петропавловская Г. А. Проникающие ранения и контузии глаза, М., 1975, библиогр.; Джалиашвили О. А. и Чутко М. Б. Неотложная офтальмологическая помощь, Л., 1973, библиогр.; Кроль А. Г. Производственный травматизм глаз у работников сельского хозяйства, М., 1969, библиогр.; Лебехов П. И. Прободные ранения глаз, Л., 1974, библиогр.; Левкоева Э. Ф. Раневой процесс в глазу, М., 1951, библиогр.; Морозов В. И. и Абрамова Э.К. Результаты удаления амагнитных медьсодержащих инородных тел из глазного яблока, Вестн, офтальм., № 3, с. 29, 1965, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 7, М., 1951; Поляк Б. Л. Военно-полевая офтальмология, Л., 1957, библиогр.; он же, Повреждения органа зрения, Л., 1972, библиогр.; Пучковская Н. А., Шульгина Н. С. и Непомнящая В. М. Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий, М., 1973, библиогр.; Травмы глаза (профилактика, клиника и лечение), под ред. К. В. Трутневой, М., 1970; Microsurgery of ocular injuries, ed. by R. C. Troutman, Basel, v. 27, 1972.

М. Л. Краснов (анат., травм.); А. И. Богословский (физ.); В. В. Волков (воен.); Б. С. Касавина (биохим.); В. И. Морозов (анат., мет. иссл., патология, травм., проф., хир.); А. Я. Самойлов (анат., патология, проф. заб.); С. И. Тальковский (патология); 3. Л. Стенько (рад.); Е. Ж. Трон (диоптрика); составитель табл. В. И. Морозов.