ГИПОТОНИЯ ИСКУССТВЕННАЯ

ГИПОТОНИЯ ИСКУССТВЕННАЯ (hypotonia; греч, hypo- + tonos напряжение; син.: гипотония управляемая, гипотензия контролируемая) — специальный метод направленного воздействия на кровообращение, сопровождающийся понижением артериального давления на непродолжительное время. Применяется во время хирургических операций для уменьшения кровотечения и облегчения манипуляций на крупных сосудах, а также в реанимационной практике для нормализации АД и лечения некоторых видов острой сердечной недостаточности. В 1946 г. Гарднер (W. Gardner) предложил метод артериотомия с последующим кровопусканием. В основе его лежит уменьшение объема циркулирующей крови за счет временного изъятия значительной ее части (1—2 л) из артериального русла больного. Метод не получил распространения в связи с опасностью развития геморрагического шока.

В дальнейшем были предложены более безопасные способы Г. и., основанные на уменьшении общего периферического сопротивления путем понижения тонуса сосудов, что может быть достигнуто прерыванием потока сосудосуживающих импульсов на пути их следования от вазомоторного центра к сосудам. Гриффитс и Гиллис (Н. Griffiths, J. Gillies, 1948) использовали для этого спинномозговую анестезию слабоконцентрированными анестезирующими веществами (75—150 мл 0,2% р-ра прокаина), добиваясь блокады почти всех симпатических сосудосуживающих волокон. При этом центры продолговатого мозга, более высоко расположенные, а также двигательные волокна, иннервирующие дыхательную мускулатуру, для блокады которых концентрация анестетика была недостаточной, оставались незатронутыми. Эта методика, названная авторами тотальным спинальным блоком, также не получила распространения из-за технических трудностей и опасности осложнений.

Простой и вполне безопасный способ Г. и. был разработан после внедрения в клиническую практику ганглиоблокаторов (см. Ганглиоблокирующие средства), прерывающих передачу импульсов через синапсы вегетативных ганглиев. Ганглиоблокаторы являются н-холинолитиками и, кроме вегетативных ганглиев, действуют также на области родственных им образований — мозговой слой надпочечника и синокаротидные хеморецепторы. Тормозящее влияние ганглиоблокаторов на надпочечники проявляется уменьшением секреции катехоламинов. Механизм депрессорного действия ганглионарной блокады, т. о., включает два компонента: ослабление передачи констрикторной импульсации из вазомоторного центра и уменьшение секреции адреналиноподобных веществ.

Первыми ганглиоблокаторами, пригодными для Г. и., оказались препараты метониевого ряда, из которых наибольшее распространение получили гексаметоний и пендиомид. В СССР указанные препараты известны под названиями гексоний (см. Тахифилаксия). Г. и., получаемая с помощью ганглиоблокаторов типа гексония и пентамина, недостаточно управляема, т. к. почти целиком зависит от начальной дозы препарата, подобрать к-рую заранее очень трудно.

Проблема управляемости Г. и. в значительной мере была решена с появлением препаратов, обладающих сильным, но кратковременным ганглиоблокирующим действием в сочетании с почти полным отсутствием тахифилаксии. Это позволило применять их путем непрерывной капельной инфузии. Наибольшее распространение из ганглиоблокаторов этой группы получили арфонад [Ранделл (L. Randall) с соавт., 1949] и гигроний (Д. А. Харкевич, 1963), синтезированный в Ин-те фармакологии АМН СССР в 1961 г. Арфонад — мощное ганглиоблокирующее средство, значительно более активное, чем другие ганглиоблокаторы. Сосудорасширяющее действие арфонада обусловлено не только блокадой н-холинреактивных структур, но и прямым папавериноподобным действием на сосуды. Изменением скорости непрерывной инфузии р-ра арфонада достигается высокая степень управляемости Г. и. Сравнительная клин, проверка арфонада и гигрония (см.) показала, что последний по характеру, кратковременности действия и отсутствию тахифилаксии не уступает арфонаду и является одним из лучших ганглиоблокаторов для получения Г. и.

Основным фармакол. эффектом ганглиоблокирующих веществ является массивная вазоплегия. Происходящее при этом уменьшение периферического сопротивления — не единственная причина снижения артериального давления (см.). Увеличение общей емкости сосудистого русла может сопровождаться уменьшением венозного притока и минутного объема сердца.

Неравномерность снижения тонуса сосудов в различных областях сопровождается перераспределением кровотока, в результате чего наблюдаются децентрализация кровообращения, перераспределение кровотока между отдельными органами и так наз. постуральная ишемия.

Сущность первого феномена заключается в улучшении 1 микроциркуляции, т. е. увеличений кровотока в мелких и мельчайших сосудах. При правильной методике Г. и., обеспечивающей сохранение минутного объема сердца на достаточном уровне, последнее обстоятельство обусловливает адекватное кровоснабжение всех тканей организма, несмотря на сниженное АД.

Второй феномен проявляется нек-рым увеличением кровотока в конечностях, поверхностных тканях за счет уменьшения его во внутренних органах (портальный, почечный, коронарный кровоток). Происходит также перераспределение крови из малого круга кровообращения в большой.

Третий феномен заключается в обеднении кровью участков тела, расположенных выше уровня сердца. Этот эффект, получивший название «постуральная ишемия», и лежит в основе относительного обескровливания операционной раны. Он может быть усилен за счет придания больному такого положения, при к-ром операционное поле оказывается наиболее высоко расположенным участком тела.

Важным для анестезиол, практики является свойство ганглиоблокаторов снижать обменные процессы в организме, вт. ч. потребление кислорода, а также повышать устойчивость больного к операционной травме. Это свойство может быть использовано во время операции как самостоятельное пособие в виде так наз. ганглионарного блока без гипотонии путем одновременного применения ганглиоблокирующих и симпатомиметических средств, предложенного в 1968 г. П. К. Дьяченко.

Полезными в клин, практике могут быть следующие изменения гемодинамики, вызванные блокадой ганглиев: снижение общего периферического сопротивления и связанное с ним снижение АД; постуральная ишемия; разгрузка малого круга кровообращения; улучшение микроциркуляции.

Постуральная ишемия (а при манипуляциях на крупных сосудах и снижение АД) является причиной уменьшения кровопотери из поврежденных сосудов. Обескровливающий эффект зависит от области операции. Он бывает лучше выражен при операциях на голове, шее и груди. На органах живота, таза и нижних конечностях его получить труднее.

Снижение АД происходит гл. обр. за счет систолического давления, что обусловливает уменьшение пульсового давления. Центральное венозное давление во время Г. и. также снижено. Частота пульса обычно не меняется. Иногда можно наблюдать умеренную тахикардию. Расширение зрачков (иногда до максимальных размеров) обычно предшествует снижению давления; у некоторых больных наблюдается анизокория (см.), реакция зрачка на свет угасает. Характерно состояние кожных покровов. Несмотря на низкое АД, кожные покровы, в отличие от того, что наблюдается при шоке или коллапсе, бывают интенсивно розового цвета, теплыми и сухими. Снижение систолического давления до 70—60 мм рт. ст. может сопровождаться временным уменьшением или полным прекращением диуреза вследствие уменьшения фильтрационного давления. С повышением давления функция почек полностью восстанавливается .

Показания и противопоказания

Наиболее широко Г. и. применяется в нейрохирургии при удалении опухолей мозга и в торакальной хирургии при операциях на легких и крупных сосудах, Г. и. применяется также для уменьшения операционного риска и профилактики гипертонического криза как во время, так и вне операции у больных с повышенным АД различной этиологии (гипертоническая болезнь, коарктации аорты, почечная гипертензия, эклампсия беременных и др.). Разгрузка малого круга кровообращения целесообразна при операциях у больных с пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией и гиперволемией (открытый артериальный проток, митральный порок сердца). Г. и. успешно используется также вместо кровопускания при лечении острого отека легких и мозга.

Свойство ганглиоблокирующих веществ существенно улучшать микроциркуляции) находит применение гл. обр. во время операций с искусственным кровообращением (см.).

При рассмотрении противопоказаний к применению Г. и. следует эффект ганглиоблокады как таковой отличать от гемодинамического эффекта.

Токсичность ганглиоблокаторов в обычных дозах ничтожно мала. Вызываемая ими частичная и непродолжительная блокада ганглиев сама по себе не оказывает вредного влияния на организм. Исключение могут представлять соединения метония, заметно уменьшающие содержание сахара в крови и потенцирующие действие инсулина, что необходимо учитывать при применении гексония у больных диабетом. Т. о., при установлении противопоказаний к Г. и. необходимо исходить прежде всего из изменений гемодинамики, сопровождающих блокаду ганглиев, независимо от цели ее применения. Значительное снижение АД сопровождается уменьшением минутного объема кровообращения, что и определяет степень опасности Г. и. Поэтому все, что может способствовать снижению общей интенсивности кровотока или затруднить его компенсацию во время Г. и., служит противопоказанием к ее применению. Сюда относятся шок (см.) также являются противопоказанием к Г. и. Это не исключает, однако, использования ганглиоблокады как таковой для терапии указанных состояний, если одновременно проводятся мероприятия по стабилизации кровообращения (гемотрансфузия или «ганглионарный блок без гипотонии», по П. К. Дьяченко и В. М. Виноградову).

Заболевания печени и почек, сопровождающиеся снижением их функций, также являются противопоказаниями к Г. и. Снижение выделительной функции почек может привести к длительной гипотензии, т. к. почки являются одним из основных путей выведения ганглиоблокаторов из организма. Замедление линейной скорости кровотока во время Г. и. может явиться предпосылкой для тромбообразования. В силу этого атеросклероз, воспалительные заболевания сосудов, повышенная свертываемость крови служат противопоказанием к Г. и. Противопоказана Г. и. также больным с пороками сердца, сопровождающимися обеднением легочного кровотока (пороки группы Фалло).

Возраст больного не является противопоказанием к Г. и. Следует, однако, иметь в виду, что больные моложе 16 лет часто отличаются особой резистентностью к ганглиоблокаторам. Незначительное расширение сосудов в этом случае может привести к компенсаторному увеличению минутного объема сердца, сохранению исходного АД и усилению операционного кровотечения. Опасность применения Г. и. у больных старше 60 лет связана с тем, что в этом возрасте могут иметь место скрыто протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Перечисленные противопоказания относятся гл. обр. к Г. и. в узком понимании этого термина, т. е. к понижению АД до довольно низкого уровня. Многие из упомянутых противопоказаний можно не принимать во внимание, если речь идет лишь о нормализации повышенного АД.

Методика проведения

В зависимости от показаний Г. и. может быть проведена как под наркозом, так и у больных с сохраненным сознанием, но у последних часто наблюдают высокую устойчивость или полную нечувствительность к ганглиоблокаде. Поэтому предпочтительнее общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, к-рая является одной из эффективных мер предупреждения гипоксии (см.). При проведении Г. и. на фоне сохраненного сознания и спонтанного дыхания больной должен постоянно получать кислород. Специальной премедикации не требуется. Если незадолго до операции больной получил какой-либо сосудосуживающий препарат, АД понизить не удается. Получение нужной глубины Г. и. затруднено также на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, пипольфен и т. п.).

Выбор препаратов для вводного наркоза и релаксации не имеет существенного значения. В качестве основного анестетика предпочтение следует отдавать веществам, дающим возможность поддерживать высокую концентрацию кислорода в дыхательной смеси (эфир, пентран). Меньше удовлетворяет этим требованиям закись азота, хотя при правильной технике Г. и. она может быть использована в сочетании с кислородом в соотношении 1:1. фторотана (см.) в сочетании с блокадой ганглиев следует относиться с осторожностью в связи с однонаправленностью их влияния на кровообращение. Гипотензивное действие фторотана некоторые авторы (А. 3. Маневич, Т. М. Дарбинян) используют в качестве самостоятельного способа получения Г. и. Важное значение при проведении Г. и. имеет адекватная вентиляция легких. Даже небольшая задержка углекислоты в организме может служить препятствием для искусственного понижения АД.

Контроль за глубиной наркоза гг состоянием больного во время ганглиоблокады и мышечной релаксации затруднен в связи с расширением зрачков и отсутствием всех глазных рефлексов. Отсутствуют также такие показатели, как рефлекторное изменение частоты пульса и АД. Эта требует от анестезиолога повышенного внимания, а также использования специальных методов контроля — электрокардиографии (См.).

Вводить ганглиоблокаторы можно только после окончательного укладывания больного на операционном столе и стабилизации наркоза (см.). Изменение позы больного на фоне ганглиоблокады нежелательно. При использовании Г. и. для обескровливания операционного поля последнее должно быть расположено выше уровня сердца. Во время операций на верхней половине тела операционный стол может быть наклонен в сторону ног (положение Фаулера), но не более чем на 15°. Голова больного при этом находится на уровне или ниже сердца. В случаях, когда Г. и. применяется не для целей обескровливания области операции, положение больного должно быть горизонтальным.

Введение в гипотензию начинают за 5 — 10 мин. до того этапа операции, выполнение к-рого предполагается проводить в условиях Г. и. Арфонад или гигроний вводят внутривенно капельно в виде 0,1% р-ра в изотоническом р-ре глюкозы или хлорида натрия. Начальная скорость введения равна 40 — 60 каплям в 1 мин. АД начинает снижаться через 2 — 3 мин. после начала поступления ганглиоблокатора в кровь. В зависимости от реакции АД на начальную дозу ганглиоблокатора скорость его введения в дальнейшем меняют, поддерживая Г. и. на нужном уровне. У большинства больных поддерживающая доза арфонада и гигрония меньше начальной. Лишь у некоторых больных она равна начальной или превосходит ее. Общее количество примененного в течение операции арфонада колеблется от 20 мг до 1г. Для выведения больного из Г. и. достаточно прекратить поступление в кровь ганглиоблокатора. АД обычно восстанавливается до исходных величин.

АД вовремя Г. и. должно контролироваться не реже чем через каждые 5 мин. Больной может быть переведен в послеоперационное отделение только после восстановления АД. Во время транспортировки и в первые часы после Г. и. он должен находиться в горизонтальном положении. При наличии показаний к Г. и. и после операции введение ганглиоблокатора можно продолжать в палате.

Техника Г. и. с помощью ганглиоблокаторов типа гексония и пентамина отличается от описанной способом введения препарата. 1% р-р гексония или 2% р-р пентамина вводят внутривенно медленно в течение 2 — 3 мин. Начальная доза гексония равна 10 — 25 мг, пентамина — 20 — 50 мг. Максимальное снижение давления наступает обычно через 5 — 15 мин. В дальнейшем наблюдается его постепенный подъем. Длительность действия начальной дозы пентамина составляет 30 — 60 мин. Гексоний обычно действует дольше. Достигнутый уровень Г. и. может быть продлен повторными введениями ганглиоблокатора. Дальнейшего углубления гипотензии при этом не наступает. Поддерживающая доза гексония и пентамина равна примерно половине начальной дозы.

У некоторых больных не удается достигнуть снижения АД с помощью ганглиоблокирующих веществ. Увеличение дозы ганглиоблокатора или комбинация его с другими ганглиоблокирующими веществами опасны, т. к. могут привести к длительной неуправляемой гипотензии.

Обескровливающий эффект Г. и. начинает обнаруживаться при снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. Исходя из этого различают истинную гипотензию (ниже 90 мм рт. ст.) и относительную гипотензию (выше 90 мм рт. ст.). Безопасные пределы глубины и продолжительности гипотензии определяются индивидуальными особенностями больного и положением его во время Г. и. Истинную гипотензию можно применять не каждому больному. При горизонтальном положении для больных с нормальным АД нижней безопасной границей является 60 мм рт. ст., для больных с повышенным АД — снижение его уровня на 40 — 45% . Продолжительность Г. и. не должна превышать 1,5 — 2 час.

Время и способ выведения больного из Г. и. важны для профилактики вторичного кровотечения. Если больной выходит из гипотензии медленнее, чем это диктуется условиями операции, сосудистый тонус следует восстановить медикаментозно. При этом необходимо учитывать повышенную чувствительность сосудов к сосудосуживающим препаратам на фоне блокады ганглиев: 5 — 15 мг эфедрина, введенного внутривенно, обычно достаточно для выведения взрослого больного из состояния Г. и.

Осложнения

Частота осложнений Г. и. колеблется от 1 до 3%. Чаще других встречается вторичное переливании крови (см.). Наблюдаемые иногда ослабление перистальтики и задержка мочеиспускания не являются серьезным осложнением и проходят с исчезновением вегетативной блокады. При применении арфонада изредка может наблюдаться кратковременная гистаминоподобная реакция в виде покраснения и отека кожи по ходу вен.

Библиография: Денисенко П. П. Ганглиолитики, Фармакология и клиническое применение, Л., 1959, библиогр.; Дьяченко П. К. Хирургический шок, Л., 1968, библиогр.; Л и т л Д. М. Управляемая гипотония в хирургии, пер. с англ., М., 1961, библиогр.; Новые курареподобные и Ганглиоблокирующие средства, под ред. Д. А. Харкевича, М., 1970, библиогр.; Осипов В. П. Искусственная гипотония, М., 1967, библиогр.; Петровский Б. В., Соловьев Г. М. и Бунятян А. А. Гипотермическая перфузия в хирургии открытого сердца, Ереван, 1967, библиогр.; Adams А. P. Techniques of vascular control for deliberate hypotension during anaesthesia, Brit. J. Anaesth., v. 47, p. 777, 1975, bibliogr.; Leigh J. M. The history of controlled hypotension, ibid., p. 745, bibliogr.

В. П. Осипов.