ГИПОПРОКОНВЕРТИНЕМИЯ

ГИПОПРОКОНВЕРТИНЕМИЯ (греч, hypo- +проконвертин +греч. haima кровь) — семейно-наследственная форма геморрагического диатеза, обусловленная дефицитом проконвертина (фактора VII).

Фактор VII — белок, мигрирующий при электрофорезе между альфа- и бета-глобулинами. Стабилен при хранении, не утилизируется в процессе свертывания крови, а поэтому обнаруживается и в плазме, и в сыворотке. Синтезируется в печени. Период полураспада in vivo составляет 4—6 час. (см. Проконвертин).

Заболевание впервые описал Александер (В. Alexander, 1951). Оврен (P. A. Owren, 1952) доказал его семейно-наследственный характер.

Статистика болезни не разработана. Однако, судя по данным литературы, заболевание встречается относительно редко. Болеют лица обоего пола.

Этиология

Заболевание связывают с патол, геном, расположенным на аутосоме и ответственным за недостаточный синтез проконвертина. Наследование дефицита проконвертина является рецессивным и не связано с полом.

Описаны геморрагические диатезы, обусловленные наличием патологического фактора VII, со структурными изменениями его молекулы.

Г. может быть и вторичной. Она возникает при заболеваниях, протекающих с поражением печени, сопровождающихся снижением ее функций, в частности при нарушении синтеза факторов свертывания (тяжелые формы острых гепатитов, циррозы, лейкозы). При этих состояниях, как правило, определяется недостаточность и других факторов свертывания (фибриногена, протромбина, Ас-глобулина и т. д.). Низкий уровень проконвертина наблюдается при лечении антикоагулянтами непрямого действия — дикумарином и его производными.

Патогенез

При Г. любой этиологии нарушается вторая фаза свертывания крови — образование тромбина, поскольку фактор VII принимает участие во внешнем механизме свертывания крови, способствуя (вместе с тканевым тромбопластином, фактором V и ионами кальция) активации фактора X, превращающего протромбин в тромбин (см. Свертывающая система крови).

Патологическая анатомия

Морфол. изменения обусловлены явлениями постгеморрагической анемии: малокровие внутренних органов и тканей.

Клиническая картина

Клиническая картина проявляется только у гомозиготных носителей патол, гена, у гетерозиготных носителей Г. выявляется лишь при лабораторном исследовании крови (нек-рым удлинением протромбинового времени и уменьшением содержания VII фактора).

Заболевание начинается обычно с первых дней или недель жизни, реже — в подростковом периоде. П. Шеваллье и Ж. Бернар различают соответственно две формы Г.— раннюю и позднюю. Ранняя Г. характеризуется более тяжелым течением, начинаясь пупочным кровотечением, поздняя Г. протекает более спокойно, нередко проявляясь при наступлении первых менструаций, переходящих в профузные маточные кровотечения. При достижении больными Г. зрелого возраста кровоточивость исчезает (но дефицит фактора VII сохраняется) .

Клинически Г. выражается симптомами повышенной кровоточивости: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, суставы, мышцы, носовые и жел.-киш. кровотечения, меноррагии. При очень низком содержании в крови фактора VII описаны смертельные кровоизлияния в мозг. Однако проявления кровоточивости не всегда адекватны содержанию проконвертина в крови. У некоторых больных при выраженной Г. даже большие хирургические вмешательства не осложняются кровотечением в послеоперационном периоде.

Клин, проявления геморрагического диатеза, обусловленного наличием патол, фактора, не отличаются от симптомов Г.

Клиника вторичной Г. характеризуется появлением кровоточивости на фоне проявлений основного заболевания; Г. при лечении антикоагулянтами непрямого действия проявляется возникновением геморрагий, первым признаком которых может быть гематурия.

Осложнения связаны с кровоизлияниями в суставы. Возникающие острого живота (см.).

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза: признаки повышенной кровоточивости у других членов семьи (как мужского, так и женского пола); клин, признаках болезни и данных лабораторных исследований.

Для выявления дефицитного фактора проводят: определение протромбинового времени по Квику; определение протромбинового времени при добавлении 0,1 объема «старой» плазмы или сыворотки; определение потребления протромбина; исследование парциального тромбопластинового времени.

При Г. удлинено протромбиновое время, к-рое нормализуется после добавления «старой» плазмы и сыворотки. Потребление протромбина и парциальное тромбопластиновое время нормальны.

При подозрении на Г., обусловленную наличием патол, фактора VII, необходимо дополнительно исследовать содержание фактора VII иммунол. методом.

При вторичных Г. одновременно выявляется недостаточность и других факторов свертывания.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с геморрагическими диатезами, обусловленными дефицитом других факторов протромбинового комплекса (факторы II, V и X). С этой целью проводят тесты коррекции протромбинового времени: к плазме больного добавляется 0,1 объема специально приготовленных сред (нормальная плазма; плазма, адсорбированная BaSO4; плазма длительных сроков хранения; сыворотка). Определяют также потребление протромбина, тест генерации тромбопластина и парциальное тромбопластиновое время.

При дефиците фактора II (протромбина) протромбиновое время нормализуется после добавления нормальной и «старой» плазмы и не нормализуется после добавления сыворотки, т. к. фактор II стабилен при хранении и потребляется во время свертывания. Потребление протромбина и тест генерации тромбопластина не нарушены. Парциальное тромбопластиновое время удлинено, оно нормализуется добавлением нормальной плазмы.

При недостаточности фактора V (Ас-глобулина) нормализация протромбинового времени достигается добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO₄. Старая плазма и сыворотка не восполняют дефицита, к. фактор V быстро разрушается при хранении и потребляется в процессе свертывания. Парциальное тромбопластиновое время удлинено, оно нормализуется добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO₄.

При снижении уровня фактора X одновременно с удлинением протромбинового времени, к-рое нормализуется при исследовании со свежей и «старой» плазмой и сывороткой, выявляются нарушения в I фазе свертывания крови (потребление протромбина и тест генерации тромбопластина). Последние корригируются нормальной сывороткой. Парциальное тромбопластиновое время удлинено, нормализуется добавлением нормальной плазмы и сыворотки.

Лечение

Лечение сводится к остановке возникших кровотечений путем переливания сред, содержащих фактор VII (кровь, плазма, сыворотка, PPSB и др.), до повышения уровня фактора VII до 5—15% нормы. Переливания, учитывая короткий период полураспада дефицитного фактора, должны производиться каждые 4— 8 час. до прекращения кровотечений. При умеренных кровотечениях и при небольших хирургических вмешательствах производят трансфузии крови или плазмы. При необходимости массивных трансфузий (при обильных жел.-киш. кровотечениях, больших хирургических вмешательствах) применяют концентраты, содержащие факторы II, VII, IX и X (напр., PPSB).

Клинический эффект от переливания держится обычно в течение трех недель, хотя лабораторно дефицит фактора вновь обнаруживается через несколько часов.

Применение витамина В₁₂ при наследственной Г. не повышает уровня проконвертина, использование этого препарата в комплексе леч. мероприятий не усиливает их эффективности.

Кортикостероидные гормоны также не способствуют купированию проявлений кровоточивости при этом заболевании.

Ингибиторы фибринолиза (ε-АКК, РАМВА и др.) могут повышать действие переливаемых сред, особенно при применении их после хирургических вмешательств.

Местные средства — тампоны с фибринной губкой, тромбином, змеиным ядом Расселла — эффективны только в сочетании с трансфузиями плазмы и крови.

Лечение вторичной Г. сводится к применению средств, положительно влияющих на основной процесс, а в случае развития геморрагий — к проведению активной трансфузионной терапии.

При возникновении Г. на фоне лечения антикоагулянтами непрямого действия следует немедленно прекратить введение этих препаратов, назначить витамин К и рутин (до 0,1 г в сутки).

Прогноз

Поскольку Г. имеет наследственный характер, полного выздоровления не наступает. Трудоспособность больных в значительной мере зависит от частоты, длительности и локализации геморрагий. Прогноз ухудшается при кровоизлияниях в головной мозг с выраженными неврол, симптомами. Прогноз вторичной Г. зависит прежде всего от течения основного заболевания.

Профилактика

Профилактика сводится к созданию охранительного режима с максимальным исключением внешних воздействий (резких физ. напряжений, ушибов и других травм).

Целесообразны профилактические трансфузии, которые показаны при тяжелом течении Г. с частыми и интенсивными случаями кровоточивости или при обострении.

Большое значение имеют медикогенетические консультации, ориентирующие супругов из семей с наследственной недостаточностью фактора VII в отношении возможности рождения больного Г. ребенка.

См. также Геморрагические диатезы.

Библиография: Кассирский И. А. и: Алексеев Г. А. Клиническая гематология, М., 1970; ЛориеЮ.И.иОрло-в а Л. Д. Геморрагический диатез, вызванный дефицитом VII фактора (проконвертина), Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 6, № 3, с. 22, 1961, библиогр.; Alexander а. о. Congenital SPGA deficiency, J. clin. Invest., v. 30, p. 59§, 1951; Falter M. J. a. K a u f m a n M. F. Congenital factor VII deficiency, J. Pediat., y. 79, p. 298, 1971; Goodnight S. H. a. o. Factor VII antibody — neutralizing material in hereditary and acquired factor VII deficiency, Blood, v. 38, p. 1, 1971; Hall C. A. a. o. A clinical and family study of hereditary proconvertin (factor VII) deficiency, Amer. J. Med., v. 37, p. 172, 1964, bibliogr.; Quick A. J. Hemorrhagic; diseases and thrombosis, Philadelphia, 1966; Seeler R. A. Congenital hypo-prothrombinemias, deficiency of factors II „ VII and X, Med. Clin. N. Amer., v. 56, p. 127, 1972, bibliogr.; Strauss H. S. Surgery in patients with congenital factor VII deficiency (congenital hypoproconver-tinemia), Blood, v. 25, p. 325, 1965, bibliogr.

Л. Д. Орлова