ГИПОФИЗ

Согласно PNA и LNH, Г. разделяют на две доли (рис. 1 и 2), имеющие разное развитие, строение и функцию: переднюю, дистальную, или аденогипофиз (lobus anterior, pars distalis, adenohypophysis), и заднюю, или нейрогипофиз. Аденогипофиз, составляющий ок. 70% общего веса железы, условно разделяют на дистальную (pars distalis), воронковую (pars infundibularis) и промежуточную (pars intermedia) части, а нейрогипофиз — на заднюю часть, или долю, и гипофизарную ножку.

Гипофиз расположен в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости. Турецкое седло сверху покрыто диафрагмой — отрогом твердой мозговой оболочки с отверстием, через к-рое проходит ножка Г., связывающая его с мозгом. Латерально с обеих сторон от Г. находятся пещеристые синусы. Впереди и сзади небольшие венозные веточки образуют вокруг воронки Г. кольцо — циркулярный синус (Ридли). Это венозное образование отделяет Г. от внутренних сонных артерий. Верхняя часть передней доли Г. прикрыта зрительным перекрестом и зрительными трактами.

Кровоснабжение Г. осуществляется ветвями внутренней сонной артерии (верхней и нижней гипофизарными артериями), а также ветвями артериального круга большого мозга (рис. 3). Верхние гипофизарные артерии участвуют в кровоснабжении аденогипофиза, а нижние — нейрогипофиза, контактируя здесь с нейросекреторными окончаниями аксонов крупноклеточных ядер гипоталамуса (см.). Верхние гипофизарные артерии входят в срединное возвышение гипоталамуса, где рассыпаются в капиллярную сеть (первичное капиллярное сплетение); затем эти капилляры (с к-рыми контактируют терминали аксонов мелких нейросекреторных клеток медио-базального гипоталамуса) собираются в портальные вены, спускающиеся вдоль гипофизарной ножки в паренхиму аденогипофиза, где вновь разделяются на сеть синусоидных капилляров (вторичное капиллярное сплетение). Т. о. кровь попадает к аденогипофизу, предварительно пройдя через срединное возвышение гипоталамуса, где обогащается гипоталамическими аденогипофизотропными гормонами (рилизинг-гормонами).

Отток крови, насыщенной аденогипофизарными гормонами, из многочисленных капилляров вторичного сплетения осуществляется по системе вен, которые в свою очередь впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки (пещеристые и межпещеристые) и далее в общий кровоток. Т. о., портальная система Г. с нисходящим направлением тока крови от гипоталамуса является морфофункциональным компонентом сложного механизма нейрогуморальной контроля тропных функций аденогипофиза (см. Гипоталамо-гипофизарная система).

Иннервация осуществляется в основном симпатическими волокнами, входящими в железу вместе с гипофизарными артериями. Источником симпатической иннервации аденогипофиза являются постганглионарные волокна, идущие через внутреннее сонное сплетение, непосредственно связанное с верхними шейными узлами. Установлено, что влияние симпатических импульсов на аденогипофиз не ограничивается только вазомоторным эффектом. При этом изменяется ультраструктура и секреторная деятельность железистых клеток. Предположение о прямой иннервации передней доли от гипоталамуса не подтвердилось. В заднюю долю поступают нервные волокна нейросекреторных ядер гипоталамуса.

Гистология

Дистальная часть передней доли Гипофиза состоит из многочисленных эпителиальных перекладин (trabeculae epitheliales), в пространствах между к-рыми содержатся большое количество капилляров синусоидного типа и элементы рыхлой соединительной и ретикулярной ткани. В трабекулах различают два вида железистых клеток-аденоцитов — хромофобные и хромофильные. Хромофобные аденоциты встречаются в 50—60% и располагаются в центре железы. Цитоплазма этих клеток слабо окрашивается и содержит небольшое количество органелл. Хромофобные аденоциты, по-видимому, могут быть источниками образования других типов клеток. Второй вид — хромофильные аденоциты, располагаются по периферии трабекул и содержат в цитоплазме большое количество секреторных гранул. Часто аденоциты контактируют с капиллярами. По способности избирательно окрашиваться кислыми или основными красителями хромофильные клетки подразделяются на ацидофильные и базофильные. Ацидофильные (или эозинофильные) клетки имеют овальную форму, в их цитоплазме много крупных секреторных гранул, окрашивающихся азаном в розовый цвет. В отличие от других клеток передней доли, в цитоплазме ацидофильных клеток обнаружено большое количество сульфгидрильных и дисульфидные групп, а также фосфолипидов. В ацидофильных клетках хорошо выражена система канальцев эндоплазматического ретикулума и содержится много рибосом, что свидетельствует о высоком уровне синтеза белка в этих клетках. Ацидофильные клетки составляют 30—35% от общего числа секреторных клеток передней доли, в то же время общее количество базофильных клеток не превышает 10%. Размеры и форма последних очень изменчивы и зависят от состояния гормонообразования в железе. Базофильные клетки отличаются более крупными размерами по сравнению с ацидофильными, имеют округлую или полигональную форму. В цитоплазме базофильных клеток содержатся секреторные гранулы в виде зерен голубого цвета (при окраске азаном по Маллори). В отличие от ацидофильных клеток, в базофильных клетках хорошо развит пластинчатый комплекс (Гольджи) , секреторные гранулы имеют значительно меньшие размеры.

В основу функциональной классификации клеток передней доли положены гистохимические, ультраструктурные и иммуногистол. особенности клеток Г. и их реакция на изменения функции определенной железы внутренней секреции.

В функциональном отношении ацидофильные клетки делятся на два подтипа (рис. 4,а): 1) клетки, расположенные в центре железы и содержащие крупные (до 600 нм) секреторные гранулы; эти клетки функционально связаны с секрецией лактогенного гормона (пролактина) и называются лактотропоцитами; 2) клетки, расположенные вдоль сосудов, окрашивающиеся оранжем G, имеющие секреторные гранулы до 350 нм; функционально связаны с секрецией соматотропного гормона (гормона роста) и называются соматотропоцитами.

В свою очередь базофильные клетки делятся на три подтипа. К первому подтипу относят клетки небольшой величины, округлой формы, располагающиеся вокруг капилляров на периферии доли. В их цитоплазме много гликопротеидов, диаметр секреторных гранул ок. 200 нм. Эти клетки связывают с образованием фолликулостимулирующего гормона и называют фолликулостимулирующими гонадотропоцитами.

Ко второму подтипу относят дельта-базофильные аденоциты (дельтаклетки) — клетки более крупных размеров, которые располагаются ближе к центру железы и не контактируют с капиллярами. Клетки содержат образования округлой формы темно-малинового цвета — макулы (по-видимому, пластинчатый комплекс) . В цитоплазме этих клеток гликопротеидов значительно меньше, чем в клетках первого подтипа. Электронномикроскопически они отличаются от предыдущего подтипа более светлым цитоплазматическим матриксом и формой ядра. В то же время они имеют сходные размеры гранул. Эти клетки, ответственные за образование лютеинизирующего гормона, называют лютеинизирующими гонадотропоцитами. После кастрации количество клеток первого и второго подтипов увеличивается, их гипертрофия сопровождается накоплением в цитоплазме гликопротеидной зернистости и появлением среди них «клеток кастрации», содержащих крупные вакуоли. Введение эстрогенов кастрированным животным вызывает противоположные изменения в клетках.

Третий подтип — бета-базофильные аденоциты (бета-клетки) — крупные полигональной формы клетки, окрашивающиеся альдегид-фуксином, с самым низким содержанием гликопротеидов, располагающиеся в центре железы вдали от сосудов. В цитоплазме бета-клеток выявляются самые мелкие секреторные гранулы размером 150 нм. Функционально они связаны с образованием тиреотропного гормона и называются тиреотропоцитами (рис. 4, б). После удаления или блокады функции щитовидной железы в этих клетках наблюдаются гистохим, и ультраструктурные изменения (клетки тиреоидэктомии).

Продуцентами адренокортикотропного гормона являются отростчатые клетки хромофобного ряда — кортикотропоциты, содержащие слабоокрашивающуюся цитоплазму, способные накапливать гликопротеиды. Электронномикроскопически они отличаются от других клеток по форме, низкой плотностью матрикса цитоплазмы. Размеры их секреторных гранул составляют 200 нм. Гранулы имеют периферическую зону просветления и чаще выявляются около клеточных мембран. Секреторные гранулы синтезируются в элементах пластинчатого комплекса, выделяются путем экзоцитоза в межклеточные пространства в Г.

Вместе с тем в вопросе о морфологическом субстрате образования гормонов в аденогипофизе существует иная точка зрения, согласно к-рой все описанные разновидности базофильных и ацидофильных клеток отражают лишь их различное функциональное состояние. В процессе гормонообразования в Г. отмечается тесное морфофункциональное взаимодействие между отдельными типами секреторных клеток, обусловленное относительно сбалансированным процессом синтеза гипофизарных гормонов в различных функциональных типах клеток.

Воронковая часть передней доли находится над диафрагмой турецкого седла. Охватывая ножку гипофиза, она контактирует с серым бугром. Воронковая часть состоит из эпителиальных клеток, обильно кровоснабжается. При гистохимическом исследовании в ее клетках наблюдается гормональная активность.

Промежуточная (средняя) часть Г. построена из нескольких слоев крупных базофильных клеток, обладающих секреторной активностью. Часто здесь наблюдаются фолликулярные кисты с коллоидным содержимым. В клетках промежуточной доли вырабатывается меланоцитостимулирующий гормон (интермедии), связанный с пигментным обменом.

Задняя доля Гипофиза образована нейроглией эпендимного типа и состоит из клеток веретенообразной формы — питуицитов, аксонов и терминалей гомориположительных нейросекреторных клеток переднего гипоталамуса (см. Нейросекреция). В задней доле обнаруживаются многочисленные гиалиновые глыбки — накопительные нейросекреторные тельца (Херринга), представляющие расширения аксонов и их терминали, заполненные крупными нейросекреторными гранулами, митохондриями и другими включениями. Нейросекреторные гранулы являются морфол. субстратом нейрогормонов— окситоцина и вазопрессина. Разнообразие отдельных типов железистых клеток, входящих в состав паренхимы аденогипофиза, объясняется прежде всего тем, что продуцируемые ими гормоны различны по хим. природе, а тонкая структура клеток, секретирующих их, должна соответствовать особенностям биосинтеза каждого гормона. Однако иногда можно наблюдать переходы железистых клеток из одной разновидности в другую. Так, в гонадотрофоцитах может появиться альдегид офуксинофильная грануляция, характерная для тиреотрофоцитов. Кроме того, одни и те же железистые клетки в зависимости от локализации могут продуцировать как адренокортикотропный гормон, так и меланоцитостимулирующий. По-видимому, разновидности железистых клеток аденогипофиза могут быть не генетически детерминированными формами, а лишь разными физиол, состояниями базофилов или ацидофилов.

Физиология

Гипофиз, будучи эндокринным органом, обладает разнообразными функциями, которые осуществляются при помощи гормонов его передней и задней долей, а также промежуточной части. Ряд гормонов передней доли называется тройными (напр., тиреотропный гормон). В передней доле Г. вырабатываются гормоны: окситоцин (см.).

Тесно связанный через гипоталамус со всей нервной системой, Г. объединяет в функциональное целое эндокринную систему, участвующую в обеспечении постоянства внутренней среды организма. Понятие «постоянство» включает не только процесс поддержания основных констант внутренней среды, но и наиболее адекватное, оптимальное вегетативное обеспечение биол, функций организма, постоянное обеспечение готовности к действию. Поскольку изменяющиеся условия окружающей среды диктуют необходимость различных по биол, значению и моторным проявлениям поведенческих реакций, то и параметры внутренней среды должны также адекватно изменяться. Известны суточные (циркадные), месячные, сезонные и другие биоритмические колебания параметров внутренней среды, в частности концентраций гормонов. Можно говорить о гомеостатическом поддержании постоянства гормонов в крови и о гомеокинетических механизмах изменений их концентрации (см. Гипоталамические нейрогормоны). Увеличивая или снижая продукцию тропных гормонов, Г. устраняет отклонения функции «железы-мишени». Основное свойство регуляции по отклонению состоит в том, что сам факт отклонения концентрации гормонов «желез-мишеней» от нормы является стимулом для возврата этих концентраций к заданному уровню. В свою очередь «заданный уровень» не является постоянной величиной в течение длительного времени. Он изменяется, порой значительно, за счет гомеокинетических механизмов, переводящих его на новый заданный уровень, в дальнейшем столь же строго поддерживаемый регуляцией «по отклонению». Гомеокинетической перестройкой можно объяснить сезонные изменения концентрации гормонов в крови, овариально-менструальный цикл, циркадные колебания количества оксикетостероидов и т. д.

В основе гомеокинеза лежит регуляция «по возмущению». Не имеющий прямого отношения к концентрации гормона, возмущающий фактор (температура окружающей среды, длительность светового дня, стрессовая ситуация и т. п.) воздействует на ц.н.с, через органы чувств, в т. ч. и на те ядра гипоталамуса, которые управляют работой передней доли Г. Именно в них и происходит «перестройка уровня», адекватно соответствующая будущей деятельности. В процессе гомеостатической регуляции «по отклонению» и в процессе гомеокинетической регуляции «по возмущению» гипоталамогипофизарный комплекс выступает как единое, неразрывное целое.

Поскольку Гипофиз является важнейшим звеном в системе соматовегетативной интеграции, нарушения его функции ведут к дискоординациям вегетативной и соматической сферы.

Патология

При нарушении гормонообразовательной функции Гипофиза возникают разнообразные синдромы. Однако иногда усиление продукции или секреции одного из гормонов не приводит к выраженным функциональным сдвигам. Избыточная продукция соматотропного гормона (в частности, при ацидофильных аденомах) приводит к половым созреванием (см.).

При усилении гликокортикоидной функции коры надпочечников в Г. нередко обнаруживается базофильная аденома, что связывают с гиперпродукцией адренокортикотропного гормона (см. гипофизарной кахексии (см.), при к-рой вследствие нарушения гормонообразовательной деятельности передней доли Г. снижается функциональная активность щитовидной железы и гликокортикоидная функция коры надпочечников. Это приводит к нарушению метаболизма и к развитию прогрессирующего исхудания, атрофии костей, угасанию половых функций и атрофии половых органов.

Разрушение задней доли Г. приводит к развитию несахарного мочеизнурения (см. Диабет несахарный). Это заболевание может возникать также и при интактной задней доле Г. в случаях поражения надзрительных ядер переднего гипоталамуса или перерыва гипофизарной ножки.

Нарушение кровообращения проявляется значительным расширением сосудов и гиперемией железы. Иногда при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, сепсис и др.), а также после черепно-мозговых травм наблюдаются мелкие Кровоизлияния в ткань железы. Ишемические инфаркты передней доли Г. с последующим замещением некротизированной паренхимы соединительной тканью чаще всего возникают после эмболии, реже после тромбоза сосудов. Размеры инфарктов могут быть самые различные, от микро- до макроскопических. Иногда инфаркт захватывает всю переднюю долю Г. Для клин, проявления эффекта полного выпадения или выраженного нарушения функции Г., по мнению Б. П. Угрюмова (1963), необходимо наличие обширного инфаркта, захватывающего ок. 3/4 объема передней доли. Некрозы в Г. могут быть также следствием атеросклеротического поражения сосудов. Описаны случаи кровоизлияний с последующим развитием некроза в аденогипофизе при эклампсии.

Воспаление гипофиза (гипофизит) и окружающих его тканей (перигипофизит) наблюдается при гнойных процессах в клиновидной или височной кости, а также при гнойных менингитах. Воспалительный процесс, поражая капсулу железы, переходит на паренхиму, вызывая в ней гнойно-некротические изменения с разрушением железистых клеток. Иногда при септических эмболиях в Г. образуются абсцессы.

Сифилис и туберкулез поражают Г. редко. При диссеминированной форме туберкулеза в паренхиме железы наблюдаются милиарные бугорки, реже крупные казеозные очаги, а в капсуле — инфильтраты. При врожденном сифилисе в Г. обнаруживается разрастание межуточной соединительной ткани с образованием гумм. Хотя Г. при приобретенном сифилисе поражается редко, при сифилитическом поражении оболочек мозга наблюдается инфильтрация капсулы железы лимфоцитами и плазматическими клетками. Клин, проявления воспаления Г. зависят от степени его повреждения. Поражение всей передней доли приводит к гипофизарной кахексии.

Гипоплазия и атрофия Г. развивается в старческом возрасте, уменьшаются его вес и размеры. При этом наблюдается уменьшение числа ацидофильных клеток, исчезновение в их цитоплазме специфической оксифильной зернистости и разрастание в той или иной степени соединительной ткани. В то же время ряд авторов отмечает относительное увеличение количества базофильных клеток, объясняя тем самым возможность появления гипертензии у людей в пожилом возрасте. Описаны случаи врожденной гипоплазии Г. с клин, проявлениями гипофизарной недостаточности (см. Гипопитуитаризм).

Гипоплазия и атрофия Гипофиза может появиться при различных повреждениях структур медико-базального гипоталамуса, а также при нарушении анатомической целостности ножки Г. Большую роль в развитии вторичной гипоплазии и атрофии Г. может играть длительное повышение внутричерепного давления, а также механическое сдавление Г. опухолями основания мозга. Нарушение белкового и углеводного обмена в секреторных клетках Г. приводит в последующем к развитию жировой дистрофии паренхимы. В литературе описаны единичные случаи атрофии железистой ткани в результате выраженного склероза и гиалиноза.

Во время беременности секреторная функция Г. значительно активируется и развивается его гиперплазия. Вес его при этом увеличивается в среднем от 0,6 — 0,7 г до 0,8 — 1 г. Параллельно наблюдается функциональная гиперплазия клеточных элементов передней доли: увеличивается количество крупных клеток с оксифильной зернистостью («клетки беременности») и одновременно число хромофобных клеток. По-видимому, появление гипертрофированных клеток ацидофильного ряда является результатом трансформации главных клеток передней доли. Сходные по морфологическим признакам клетки обнаруживаются в Р. при хорионэпителиомах. Стойкое нарушение функции или удаление других эндокринных желез вызывает компенсаторно-приспособительную реакцию Г. При этом также развивается гиперплазия хромофобных, базофильных или ацидофильных клеток в аденогипофизе, что в отдельных случаях приводит даже к возникновению аденомы. Так, у больных, подвергавшихся локальному облучению гонад, в Г. нарастает число хромофобных элементов и незначительно увеличивается количество базофильных клеток. Гипокортицизм (см. Иценко — Кушинга болезнь) в Г. обнаруживается гиперплазия базофильных элементов с появлением в их цитоплазме аморфного гомогенного вещества. Этот феномен, впервые описанный Круком (А. С. Crooke) в 1946 г., был назван «круковская гиалинизация базофилов». Подобные изменения в базофильных клетках наблюдаются и у больных, погибших от других заболеваний. Диффузная, или очаговая, гиперплазия ацидофильных клеток передней доли Г. наблюдается при акромегалии, гигантизме и приводит в некоторых случаях к развитию аденомы Г.

Поражения Гипофиза вызывают нарушение его функции и различные заболевания. Клинико-диагностическая характеристика некоторых заболеваний и состояний, возникающих при поражении Г., приведена в таблице.

Опухоли

Опухоли Гипофиза составляют 7,7—17,8% всех внутричерепных новообразований. Наиболее часто (ок. 80%) встречаются доброкачественные аденомы, реже анапластические (или дедифференцированные) и аденокарциномы, и крайне редко (1,2%) опухоли задней доли Г. — глиомы, эпендимомы, нейроэпителиомы, инфундибуломы.

Аденомы передней доли Г. составляют значительную часть внутричерепных опухолей и часто являются причиной гипо- или гиперпитуитаризма и сдавления зрительного перекреста. Вместе с тем аденомы Г. нередко являются случайной находкой при вскрытии. Истинные аденомы отличаются от гиперпластических участков в железе большими размерами (рис. 5). Встречаются и переходные формы между небольшим аденоматозным узелком без капсулы и типичной аденомой крупных размеров. Определенные трудности составляет дифференциальная патоморфол. диагностика между аденомой и раком Г. О злокачественности опухолей Г. судят по структурному атипизму, реже по их инфильтративному росту и отсутствию капсулы. Интенсивную миграцию бета-клеток из промежуточной части в заднюю долю, к-рая может наблюдаться при гиперпластических реакциях железы, иногда ошибочно принимают за инфильтрацию железы раковыми клетками.

Аденома Г. чаще встречается в зрелом возрасте у лиц обоего пола. По мере роста аденома может заполнять полость турецкого седла, отдавливать вверх его диафрагму и оказывать воздействие на зрительный перекрест (рис. 6) и дно третьего желудочка мозга, приводя к появлению соответствующей неврологической и глазной симптоматики. Аденома может расти и по направлению к клиновидной пазухе (рис.7). При осмотре ткань опухоли мягкая, сероватокрасного цвета, иногда с участками очень мелких обызвествлений или кистозного перерождения. Для аденомы характерно наличие кровоизлияний в ткань опухоли. По гистол, признакам аденомы Г. подразделяют на хромофобные, ацидофильные и базофильные (рис. 8 —10). Встречаются смешанные аденомы, состоящие из хромофобных и хромофильных клеток. Наиболее часто наблюдаются хромофобные аденомы, затем ацидофильные и реже базофильные. Хромофобные аденомы состоят из клеток полигональной формы с гиперхромным ядром и очень бледно окрашивающейся цитоплазмой. Часто они располагаются в виде островков с нечеткими границами. Выделяют эмбриональный тип строения хромофобных аденом, характеризующийся наличием хромофобных клеток цилиндрической формы. Такие клетки располагаются периваскулярно, их длинная ось направлена перпендикулярно к просвету капилляров и формирует своеобразные розетки (рис.8). Хромофобные аденомы могут достигать больших размеров и клинически протекают, как правило, с симптомами сдавления соседних нервных образований. Ацидофильные (эозинофильные) аденомы отличаются более медленным ростом и часто сопровождаются гиперплазией других эндокринных желез (надпочечников и щитовидной) и нарушениями обмена веществ (см. Гигантизм). При микроскопическом исследовании в ткани Г. наблюдаются гипертрофированные клетки овальной формы (рис. 9), в цитоплазме которых специфическая зернистость окрашивается эозином или оранжем в пурпурно-розовый цвет. Ядра клеток богаты хроматином, изредка с фигурами митоза. Гормонально-активные аденомы, в особенности при акромегалии, часто состоят из клеток с более скудной эозинофильной зернистостью и хромофобных элементов. Базофильные аденомы (рис. 10) формируются из крупных клеток с интенсивно окрашенной зернистостью цитоплазмы в темнокрасный цвет при реакции на гликопротеиды реактивом Шиффа или анилиновым голубым. Базофильные аденомы отличаются медленным ростом и сравнительно небольшими размерами. Среди эндокринных заболеваний базофильная аденома чаще встречается при болезни Иценко — Кушинга.

В особую группу выделяют анапластические аденомы и аденокарциномы, которые являются злокачественными опухолями Г. Для анапластических аденом характерны значительный клеточный полиморфизм (рис. 11), более плотное расположение клеток, очаги некроза, многочисленные фигуры митоза и выраженный инфильтративный рост. Аденокарцинома — одна из редко встречаемых форм злокачественных гипофизарных аденом. Ей присущи более выраженные признаки злокачественности: инфильтративный рост с ранним метастазированием и соответствующими клин, проявлениями, отсутствие капсулы, участки кровоизлияний. Опухоль состоит из полиморфных беспорядочно расположенных клеток. Встречаются уродливые, гигантские многоядерные клетки. В ряде случаев в опухоли вообще отсутствуют железистые структуры.

К группе опухолей гипофизарной области относится и опухоль остаточного гипофизарного кармана, содержащая кистозные полости (рис. 12) — краниофарингиома (см.).

Клиника опухолей Гипофиза зависит от характера и локализации, а также от скорости их развития. У большинства больных опухоли проявляются тремя группами синдромов (триада Гирша): 1) симптомокомплексом эндокринно-обменных нарушений (адипозогенитальная дистрофия, акромегалия, расстройства половой функции и т. д.); 2) рентгенол, симптомокомплексом, характеризующимся гл. обр. увеличением размеров турецкого седла; 3) симптомокомплексом нейроофтальмол. нарушений (первичная атрофия зрительных нервов и изменения полей зрения по типу битемпоральной гемианопсии). В сравнительно поздних стадиях заболевания при выраженном росте опухоли над турецким седлом в клин, картине появляются также те или иные симптомы поражения головного мозга, которые в основном зависят от величины, направления и темпа роста опухоли.

Опухоль Г. в ранней стадии заболевания растет в полости турецкого седла и нередко проявляется лишь эндокринными нарушениями; на рентгенограммах видно расширение турецкого седла. Постепенно увеличиваясь, опухоль может распространяться вниз, заполняя полость клиновидной пазухи. Распространяясь вверх, опухоль поднимает диафрагму турецкого седла, растягивая ее, проникает через инфундибулярное отверстие в диафрагме, становясь интраселлярной. В этой стадии ее роста присоединяются расстройства зрения, степень которых зависит от индивидуальных особенностей расположения и кровоснабжения зрительных нервов и их перекреста.

При дальнейшем развитии часть опухоли, растущая вверх, смещая и деформируя зрительный перекрест, зрительные тракты, вызывает соответствующие симптомы. Большие опухоли, распространяющиеся за пределы турецкого Седла, оказывают воздействие на цистерны мозга, желудочковую систему, базальные отделы лобно-диэнцефально-височных структур, ствол, черепные нервы, магистральные сосуды основания мозга, нередко внедряясь в пещеристые синусы, разрушают кости основания черепа. Однако не всегда имеются выраженные анатомические изменения, вызванные опухолью.

Диагностика опухолей Г., включая распознавание типа аденомы, ее величины и направление роста, основывается на анализе клин, картины в динамике и данных дополнительных методов исследований, в основном Энцефалография).

Характерными краниографическими признаками интраселлярных опухолей Г. являются изменения турецкого седла: увеличение его размеров, изменение формы, углубление дна, разрушение, истончение, выпрямление спинки седла (рис. 13). Часто опухоль Г. выходит за пределы турецкого седла. В таких случаях в зависимости от преимущественного направления роста опухоли появляются дополнительные симптомы. Растущая кпереди опухоль истончает передние наклоненные отростки, чаще один из них, что указывает на распространение опухоли в сторону наиболее измененного наклоненного отростка. Растущая кзади интраселлярная опухоль вызывает деструкцию, а иногда и полное исчезновение спинки турецкого седла. Деструкция может распространяться и на область ската затылочной кости. Книзу растущие аденомы Г. резко углубляют дно турецкого седла, суживают просвет клиновидной пазухи. В таких случаях контуры резко опущенного дна турецкого седла сливаются с дном клиновидной пазухи, и просвет ее исчезает, либо видна малоинтенсивная тень вдающейся в ее полость опухоли. Особенно следует подчеркнуть наличие двух или многоконтурности дна турецкого седла при распространении опухоли за его пределы. Более убедительные данные при распространении опухоли вне турецкого седла можно получить на боковых томограммах со срединно-сагиттальным и парацентральным (по обе стороны от средней линии) срезами. Как правило, при даже очень больших аденомах Г. отсутствуют вторичные признаки сдавления костей свода черепа. Это позволяет дифференцировать аденомы Г. с другими опухолями области турецкого седла (краниофарингиомами, дермоидами, опухолями дна третьего желудочка), сопровождающимися выраженными признаками внутричерепной гипертензии на краниограммах.

При краниофарингиомах и дермоидах на кранио- и томограммах выявляются известковые включения в просвете турецкого седла и далеко за его пределами как в ткани самой опухоли, так и в стенках ее капсулы.

При аденомах Гипофиза известковые включения, как правило, не встречаются, лишь иногда их можно отметить у больных, подвергавшихся рентгенотерапии. Для уточнения размеров, направления преимущественного роста опухоли Г. и других опухолей промежуточного мозга применяют различные контрастные методы исследования.

Церебральная вентрикулографии (см.) или пневмотомоцистерноэнцефалографии.

Основными показаниями к хирургическому лечению опухолей Г. являются прогрессирующие офтальмоневрол. нарушения, нарастающие по интенсивности головные боли (преимущественно базально-оболочечного типа — так наз. диафрагмальные), а также симптомы сдавления опухолью окружающих образований головного мозга.

В. М. Угрюмов (1969), А. П. Ромоданов (1971) и др. считают, что оперативные вмешательства при опухолях Г. лучше производить еще до развития офтальмологических расстройств и других неврол, симптомов.

Исходя из анатомо-топографических особенностей гипофизарной области и вариантов преимущественного распространения новообразований, применяют два принципиально различных хирургических доступа к Г.: экстракраниальный (транссфеноидальный) и интракраниальный (субфронтальный).

Транссфеноидальный доступ при опухолях впервые был осуществлен Шлоффером (H. Schloffer) в 1907 г. В последующем были предложены различные модификации транссфеноидального доступа, большинство из которых представляют лишь исторический интерес. Наибольшее распространение получили транссфеноидальные вмешательства по методикам, предложенным Гиршем (О. Hirsch) и X. Кушингом в 1909 г. При трансназальном транссфеноидальном доступе к Г. производят подслизистую резекцию носовой перегородки через носовые отверстия с последующим удалением части сошника и трепанацией клиновидной пазухи и передней стенки турецкого седла (Гирш). Ороназальный транссфеноидальный доступ к Г. (Кушинг) отличается лишь способом достижения костнохрящевого остова носовой перегородки, к последней подходят после разреза и отслаивания слизистой оболочки в области альвеолярного отростка верхней челюсти под верхней губой. При этом доступе достигается предохранение операционной раны от инфекции из полости носа. Основными показаниями к применению транссфеноидальных доступов считаются интраселлярное расположение новообразования, переднее положение зрительного перекреста, затрудняющее удаление опухоли внутричерепным доступом, пожилой возраст и тяжелое общее состояние больных.

Удаление опухоли Гипофиза внутричерепным (интракраниальным) доступом впервые осуществил Хорсли (V. Horsley) в 1906 г. Однако наибольшее распространение получил доступ, предложенный Н. В. Богоявленским в 1911 г., в различных модификациях. Положение больного на спине лицом вверх. Разрез кожи проводят в лобной области вдоль линии роста волос. В лобной кости справа образуют прямоугольный надкостнично - костный лоскут, размеры к-рого обычно не превышают 4 х 6 см (рис. 14). К моменту вскрытия твердой мозговой оболочки объем мозга уменьшают с помощью дегидратирующих средств (маннитол, мочевина, лазикс). Твердую мозговую оболочку вскрывают линейным разрезом параллельно надбровной дуге. Затем полюс лобной доли постепенно смещают кзади и кверху, пересекая обонятельный тракт. После вскрытия цистерны перекреста и аспирации цереброспинальной жидкости подходят к передневерхнему отделу опухоли, к-рая часто находится под смещенной вверх, напряженной диафрагмой турецкого седла. Опухоль при этом обычно раздвигает в стороны зрительные нервы и смещает кверху и кзади зрительный перекрест. Диафрагму турецкого седла после коагуляции сосудов рассекают полукруглым или крестообразным разрезом. Острой ложкой удаляют опухоль. С большой осторожностью удаляют части опухоли из боковых отделов полости турецкого седла, т. к. опухоль нередко разрушает внутреннюю стенку пещеристого синуса и ее повреждение может вызвать интенсивное венозное кровотечение. Когда синус полностью заполнен опухолевыми массами, максимально удалять опухоль особенно опасно, т. к. возможно повреждение внутрипещеристого участка внутренней сонной артерии и глазодвигательных нервов. После удаления опухоли производят по возможности широкое иссечение диафрагмы турецкого седла. Эту манипуляцию выполняют осторожно, т. к. диафрагма может быть спаяна с нижней поверхностью хиазмы и при этом могут быть повреждены сосуды, принимающие участие в ее кровоснабжении.

При аденомах Г. со значительным распространением за пределы турецкого седла используют двусторонний субфронтальный доступ с перевязкой и пересечением верхнего сагиттального синуса в переднем отделе и рассечением серпа большого мозга. Это позволяет увеличить угол операционного действия и улучшить обзор области турецкого седла, а тем самым повысить радикальность вмешательства.

При больших опухолях цель операции может считаться достигнутой, когда освобождаются от сдавления опухолью зрительные нервы и их перекрест. Необходима исключительно тщательная остановка кровотечения из полости турецкого седла.

Наиболее грозное послеоперационное осложнение — развитие синдрома гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности, который проявляется тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции, а также нейродистрофическими изменениями внутренних органов. С целью предупреждения этого осложнения больным проводят заместительную гормонотерапию, к-рую начинают в предоперационном периоде и продолжают после операции в зависимости от индивидуальной реактивности организма больных к стероидным препаратам.

По данным ряда авторов, послеоперационная летальность во многом зависит от величины опухоли, степени ее распространенности за пределы турецкого седла. При опухолях внутри турецкого седла она составляет 2%. При больших опухолях летальность достигает 33 — 35%. Общая послеоперационная летальность при опухолях Г. составляет 16,4% (А. Л. Духин, 1974). Основные причины ее: нарушение дыхания, острое развитие артериальной гипо- или гипертензии и гипертермии либо кровотечение с формированием подоболочечных или внутримозговых кровоизлияний.

В большинстве случаев в послеоперационном периоде наблюдается улучшение или стабилизация зрения, прекращаются головные боли.

При опухолях Г. разработаны и применяются стереотаксические операции (см. Радиохирургия).

Стереотаксический методы крио- и радиохирургических вмешательств на Г. применяют также с целью гипофизэктомии, т. е. для разрушения или удаления Г. у больных, страдающих гормонозависимыми злокачественными новообразованиями (рак молочной железы, рак предстательной железы и др.), а также при некоторых эндокринных заболеваниях (тяжелые формы сахарного диабета и др.).

Лучевая терапия опухолей Гипофиза применяется одновременно с хирургическими методами. При расположении опухоли внутри турецкого седла, когда на первый план выступают эндокринные расстройства и нет нарушений со стороны зрения или они прогрессируют медленно, дистанционная лучевая терапия эффективна в 78 — 85% случаев. При росте опухоли вне турецкого седла дистанционная лучевая терапия показана после нейрохирургического вмешательства. При этом у 80% больных в течение пяти лет и у 42% в течение десяти лет не наблюдается рецидивов опухолей [Джексон (Н. Jackson), 1958].

Лучевую терапию опухолей Г. предпочтительнее проводить на гамма-аппаратах с применением маятникового облучения при угле качания 180 — 270°. Поле облучения размером 4x4 см располагают над орбитой, плоскость ротации ориентируют под углом 25 — 35° к плоскости основания, что достигается приведением подбородка к груди при положении больного на спине. В первые дни применяют небольшие разовые дозы (в очаге не более 25 — 50 рад). В случае отсутствия реакции на облучение разовую дозу в очаге увеличивают до 200 рад. Общая доза за 30 — 35 дней лечения составляет ок. 5000 рад. Хороший эффект оказывает и внутритканевая бета-терапия, при к-рой непосредственно в ткань опухоли Г. имплантируют источник 90Y (см. Иттрий).

В результате лечения уменьшаются эндокринные нарушения (особенно акромегалический синдром), а также головная боль при длительном и упорном оболочечно-болевом синдроме.

Таблица. Клинико-диагностическая характеристика некоторых заболеваний и состояний, возникающих при поражении гипофиза

Библиография: Алешин Б. В. Гистофизиология гипоталамо-гипофизарной системы, М., 1971, библиогр.; Бухман А. И. Рентгенодиагностика в эндокринологии, с. 84, М., 1975; Гроллман А. Клиническая эндокринология и ее физиологические основы, пер. с англ., М., 1969; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделя, с. 157, М., 1974, библиогр.; Массон П. Опухоли человека, пер. с франц., с. 198, М., 1965; Меркова М. А., Луцкер Л. С. и Жаворонкова 3. Е. Гамма-терапия опухолей гипофиза, Мед. радиол., № 1, с. 19, 1967; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 7, Л., 1966; Многотомное руководство по неврологии, под ред. G. Н. Давиденкова, т. 5, с. 310, М., 1961, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред, А. И. Струкова, т. 1, с. 156, М., 1963, библиогр.; Опухоли гипофиза, Библиография отечественной и иностранной литературы, сост. К. Э. Рудяк, Киев, 1962; Попов Н. А. Опухоли гипофиза и гипофизарной области, Л., 1956, библиогр.; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 298, М., 1976, библиогр.; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., М., 1973, библиогр.; Тонких А. В. Гипоталамо-гипофизарная область и регуляция физиологических функций организма, Л., 1968, библиогр.; Юдаев Н. А. и Евтихина З. Ф. Современные представления о гипоталамических рилизинг-факторах, в кн.: Совр. вопр, эндокринол., под ред. Н. А. Юдаева, в. 4, с. 8, М., 1972, библиогр.; Brain-endocrine interaction, median eminence, structure and function, ed. by К. M. Knigge a. o., Basel, 1972; Burgus R. a. GuilleminR. Hypothalamic releasing factors, Ann. Rev. Biochem., v. 39, p. 499, 1970, bibliogr.; Holmes R. L. a. Ball J. N. The pituitary gland — a comparative account, Cambridge, 1974, bibliogr.; Jenkins J. S. Pituitary tumours, L., 1973; M u n-dinger F. u. RiechertT. Hypo-physentumoren, Hypophysektomie, Stuttgart, 1967, Bibliogr.; Pituitary gland, ed. by G. W. Harris а. B. T. Donovan, v. 1—3, L., 1966; Purves H. D. Morphology of the hypophysis related to its function, в кн.: Sex and internal secretions, ed. by W. C. Young, v. 1, p. 161, L., 1961; Stern W. E. a. Batzdorf U. Intracranial removal of pituitary adenomas, J. Neurosurg., v. 33, p. 564, 1970; Svien H. J. а. Соlbу М. Y. Treatment for chromophobe adenoma, Springfield, 1967; Szen-tigothai J, a. o. Hypothalamic control of the anterior pituitary, Budapest, 1972.

А. И. Абрикосов, Б. В. Алешин; Ф. М. Лясс, Я. В. Пацко, 3. Н. Полянкер, А. П. Попов, А. П. Ромоданов (патология); составитель табл. Ф. М. Эгарт.