ГИНГИВИТ
Описание
Гингивит (gingivitis; лат. gingiva десна + -itis) — воспаление слизистой оболочки десны. Гингивит может быть самостоятельным заболеванием, возникающим вследствие бактериальной и вирусной инфекции, местной аллергической реакцией на ортодонтические аппараты, пломбу, протез; Гингивит является также симптомом стоматита, пародонтоза и ряда общих заболеваний организма, иногда сопровождает аномалию прикуса или положения зубов.
Содержание
Классификация
Общепринятой классификации нет. Морфологически различают катаральную, язвенно-некротическую, гипертрофическую и атрофическую формы Гингивита; по характеру течения — острый и хронический Гингивит. По распространенности процесса различают локализованную форму (так наз. папиллит — воспаление отдельных десневых сосочков) и генерализованную форму (так наз. маргинальный Гингивит — воспаление всего десневого края).
По клиническому течению различают: легкую форму — воспалительный процесс локализован в пришеечной части десны (патологический зубо-десневой карман отсутствует); средне-тяжелую — воспаление десневого сосочка и слизистой оболочки альвеолярной части десны и наличие патологического зубо-десневого кармана глубиной до 4 мм, а также тяжелую форму, когда воспалена вся слизистая оболочка десны до переходной складки и глубина зубо-десневого кармана более 5 мм. Гипертрофический Г., кроме того, разделяют на первую, вторую и третью степени гипертрофии десневых сосочков.
По этиологическому признаку различают Г. травматический, инфекционный, аллергический, Г. вследствие медикаментозных интоксикаций, системных заболеваний (гипо- и авитаминозов, эндокринных, жел.-киш. тракта, системы крови и др.)» а также Г. при пародонтозе.
Для выражения распространенности воспалительного процесса десны в цифрах или процентах предложен так наз. папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA), который вычисляют, складывая оценки состояния десны каждого зуба; при этом количество зубов в возрасте от 6 до 11 лет условно считают равным 24, от 12 до 14 лет — 28 и с 15 лет — 30; воспаление сосочка оценивается как 1, пришеечной части десны — 2, альвеолярной части десны — 3: РМА (в %) = (сумма показателей × 100)/(3 × число зубов) Этиология. Наиболее частыми местными причинами Г. являются неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и хрон, механическая травма: зубной камень, разрушенный зуб, нависающая пломба, плохо пригнанные коронки. Г. может быть вызван физ. повреждениями слизистой оболочки (кислоты, щелочи, термические ожоги, ионизирующая радиация и др.), а также микроорганизмами, содержащимися в зубном налете. Язвенно-некротический Г. протекает при участии веретенообразных палочек (Вас. fusiformis) и спирохеты (Borrelia vincentii). К общим причинам относят бактериальную и вирусную инфекции, болезни жел.-киш. тракта, эндокринные сдвиги в период полового созревания, беременность, аллергические реакции, интоксикацию солями тяжелых металлов, авитаминозы, болезни крови. Предрасполагающим фактором является понижение сопротивляемости организма.
Патогенез
Патогенез гингивита определяется причиной, вызвавшей воспалительный процесс. Г., возникающий вследствие местно действующих причин, проявляется местной воспалительной реакцией эпителия и соединительной ткани десны (с преобладанием альтерации, экссудации или пролиферации). Г. при общих заболеваниях отражает закономерности патогенеза основного патол. процесса. При механических раздражителях или воздействии слабыми растворами кислот и щелочей, как правило, возникает катаральный Г. (острый или хронический); при значительных концентрациях хим. раздражителей — язвенно-некротическое поражение десны. Аллергические реакции, интоксикации висмутом, ртутью, свинцом, недостаток витамина С, как правило, приводят к острому или хрон, катаральному воспалению, принимающему затем язвенно-некротический характер. Болезням крови, сахарному диабету, заболеваниям жел.-киш. тракта часто сопутствует острый или хрон, катаральный Г., обычно рецидивирующий; при нарушении функции половых желез — катаральный или гипертрофический Г. и др.
Патогистология
Катаральный Гингивит характеризуется утолщением эпителия десневого сосочка с явлениями вакуольной дистрофии (см.). В соединительной ткани стромы — ограниченные или диффузные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты с примесью плазматических клеток, в остром периоде — с примесью сегментноядерных гранулоцитов. При остром течении — отек соединительной ткани десны, расширение капилляров, венул, набухание эндотелия, пристеночные гиалиновые тромбы. Определяются признаки дезорганизации соединительной ткани с мукоидным набуханием.
При язвенно-некротическом Г. наблюдается картина острого воспалительного процесса с наличием поверхностных дефектов эпителия, выраженного акантоза, паракератоза, инфильтрация сегментноядерными гранулоцитами. Во всех слоях десны определяются лимфоидно-макрофагальные инфильтраты, явления некробиоза (см. Некроз). В строме — очаги умеренно выраженной плазморрагии, количество капилляров увеличено, их просвет неравномерно расширен.
Гипертрофический Г. характеризуется гиперпластическими разрастаниями эпителия с выраженной вакуолизацией цитоплазмы клеток шиповидного слоя. В соединительной ткани — отек, плазморрагия стенок сосудов, периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных и плазматических клеток, увеличенное количество тучных клеток с явлениями дегрануляции, фиброз в глубоких отделах стромы.
Атрофический Г.: выраженное истончение пласта эпителия, явления вакуольной дистрофии цитоплазмы клеток шиповидного слоя; в соединительной ткани — утолщение коллагеновых волокон с умеренной плазморрагией, реже с фибриноидными отложениями, умеренно выражена лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с наличием плазматических клеток, единичных лейкоцитов и тучных клеток.
Клиническая картина и диагностика
При катаральном Гингивите (цветн. рис. 1 и 2) десневые сосочки и слизистая оболочка десневого края гиперемированы, отечны, кровоточат; при хрон, течении образуются патол, зубо-десневые карманы. Больные жалуются на болезненность десен, неприятный запах изо рта.
При язвенно-некротическом Г. (цветн. рис. 3) слизистая оболочка десны в области межзубных сосочков или всего десневого края резко гиперемирована, участки некроза имеют вид грязносерой, легко отторгающейся массы. У десны неровный, как бы фестончатый край; она кровоточит, резко болезненна. Поражение может быть ограниченным (область 1—4 зубов) или захватывать всю десну. Больные жалуются на общее недомогание, неприятный запах изо рта и резкую болезненность десен при еде; температура тела может повышаться до 39°.
Для гипертрофического Г. (цветн. рис. 4) характерны увеличенные десневые сосочки, которые могут в виде валика закрывать часть коронки зуба. Десневой край, особенно десневые сосочки, рыхлые (отечная стадия) или плотные. При первой стадии жалоб не бывает; значительная гипертрофия (2 и 3 степени) сопровождается кровоточивостью и нек-рой болезненностью при жевании.
Атрофический Гингивит (цветн. рис. 5) рассматривают как проявление дистрофического процесса в пародонте; он характеризуется обнажением корней, обычно отдельных зубов. Больные жалуются на быстропроходящие боли от температурных и хим. раздражителей. Некоторые авторы атрофический Г. считают симптомом пародонтоза (см.).
Для острого течения Г. характерны с самого начала ярко выраженные явления альтерации и экссудации, которые спустя 10—12 дней уменьшаются и исчезают, или Г. приобретает хрон, течение. Иногда воспаление десны протекает как первично-хрон. с нерезко выраженными явлениями альтерации и экссудации, периодически обостряясь. Катаральный и язвенно-некротический Г. следует рассматривать как различные стадии одного й того же процесса: начавшись как острая катаральная форма при ослаблении защитных сил организма, Г. может переходить в язвенно-некротическую форму; в свою очередь исходом язвенно-некротической формы Г. может быть катаральная форма.
При Гингивите, являющихся симптомом общих заболеваний или интоксикаций организма, картина поражения десен специфична. При интоксикации организма ртутью по краю десны появляется характерная кайма черного цвета, десневые сосочки отечны, кровоточат, возникают язвенно-некротические поражения, легко распространяющиеся на другие участки слизистой оболочки рта; больные жалуются на металлический привкус во рту, повышенную саливацию, болезненность при приеме пищи и неприятный запах изо рта. Отравление свинцом и висмутом вызывает катаральный или язвенно-некротический Г. с характерной каймой серого цвета по краю десны; часто на коже возникают также эритематозные или буллезные высыпания.
Проявления лекарственной аллергии чаще наблюдают при приеме антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов йода, салицилатов в форме катарального и язвенно-некротического Г. При катаральном Г. слизистая оболочка десны ярко-красная, отечна; появлению эрозий и некротических участков могут предшествовать пузырьковые высыпания. Изменения в полости рта в большинстве случаев сопровождаются высыпаниями на коже. Больные жалуются на болезненность при приеме пищи, повышенное слюноотделение, понижение аппетита, температура тела повышается до 37,5—38,5°.
Гингивит при гипо- или авитаминозе С начинается с припухлости десневых сосочков (цветн. рис. 6), гиперемии и резкой кровоточивости десен, переходя затем в язвенный Г. с распространением процесса на другие участки слизистой оболочки рта, кровоизлияниями в слизистую оболочку рта и подкожную клетчатку различных участков тела (см. Цинга). Вначале возникает подвижность зубов, потом они выпадают.
При заболеваниях кроветворной системы изменения в полости рта нередко появляются значительно раньше клин, признаков основной болезни. Для острых лейкозов характерна бледная слизистая оболочка полости рта с кровоизлияниями; десневой край разрыхлен, кровоточит при легком прикосновении. В тяжелых случаях возникает некротический Г., десневые сосочки покрыты серым налетом; наблюдается повышенное слюноотделение, к-рое сменяется его снижением. Г. при хрон, лейкозах характеризуется постепенной атрофией десны и изменениями в костной ткани альвеолярного отростка, небольшой подвижностью зубов; десневые сосочки отечны и гиперемированы, кровоточат. Гноетечение при лейкозах отсутствует. Рентгенологически отмечается остеопороз, нарушение строения костной ткани межальвеолярных перегородок.
В начальной стадии пародонтоза обнаруживается незначительная гиперемия края десны у отдельных групп зубов, затем усиливается отек десневых сосочков, образуются патол. зубо-десневые карманы, откладывается поддесневой зубной камень, зубы становятся подвижными, появляются гноетечение, запах изо рта; характерна неравномерная выраженность патол, процесса в различных участках десны и хрон, течение.
При осмотре в первую очередь устанавливают наличие травмирующих факторов, форму и стадию Г.
Необходимо дифференцировать Гингивит, протекающий как самостоятельное заболевание, и Г., сопровождающий другие заболевания организма (напр., язвенно-некротический Г. с поражением десен, характерным для заболеваний крови, недостаточности витамина С, интоксикации ртутью, висмутом), на основании анамнеза, анализов крови, мочи, цитол. исследования участка поражения слизистой оболочки рта и др. При диабете (больные жалуются на сухость во рту, парестезии) важно определение содержания сахара в крови. Г. аллергической этиологии, в т. ч. при медикаментозной интоксикации, диагностируют гл. обр. на основании анамнеза и результатов аллергических диагностических проб (см.).
Лечение
Лечение должно быть комплексным, с учетом этиол, фактора и основного заболевания, на фоне к-рого Г. развился.
Местно: 3% р-р перекиси водорода, 0,25% р-р хлорамина, 1% р-р йодинола, ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), витаминные препараты, нормализующие эпителизации) (масляный р-р витаминов А, Е, галоскорбин); при аллергической природе заболевания — мази, содержащие кортикостероиды, и др.
Обязательным условием успешного лечения при любых формах Г. является устранение зубного камня, дефектов протеза, пломб; удаление разрушенных зубов производят после излечения острой фазы Г. При гипертрофической форме после устранения острых воспалительных явлений показано хирургическое иссечение разросшихся участков слизистой оболочки десны.
Физиотерапия находит широкое применение: при острых и обострившихся Г. для снятия болей применяют диатермокоагуляцию (см.). Физиотерапия противопоказана при новообразованиях, декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Общее лечение проводят стоматологи совместно с врачами других специальностей. При Г. аллергического происхождения, помимо прекращения контакта с препаратами, вызывающими аллергию, назначают десенсибилизирующую и антигистаминную терапию. При интоксикации солями тяжелых металлов необходимо изолировать больного от профвредностей, внутрь назначают антидоты. При нарушениях функции половых желез, диабете, заболеваниях крови, цинге и других заболеваниях лечение проводят врачи соответствующих специальностей.
Прогноз
Прогноз в отношении излечения Г. (протекающего как самостоятельное заболевание) благоприятный, хотя возможны рецидивы; Г. при болезнях крови, эндокринных расстройствах, заболеваниях жел.-киш. тракта и других заболеваниях зависит от характера течения основного заболевания.
Профилактика
Личная гигиена полости рта, устранение провоцирующих Гингивит факторов; систематические проф. осмотры стоматологом и диспансерный учет больных с хроническими заболеваниями, при которых могут возникать явления Г., а также лиц, занятых на предприятиях с профвредностями; санация полости рта (см.).
См. также Стоматит.
Библиография: Новик И. О. Болезни зубов и слизистой оболочки полости рта у детей, М., 1971, библиогр.; Попова Ю. П. Клинические проявления лейкозов на слизистой оболочке полости рта и их терапия, Стоматология, № 3, с. 25, 1969; Руководство по терапевтической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 372, М., 1967, библиогр.; Северова Е. Я. и Боканова Ж. В. Проявления лекарственной аллергии в полости рта, Стоматология, № 6, с. 28, 1968; Чечель А. П. О гипертрофическом гингивите при лечении больных эпилепсией, там же, № 4, с. 93, 1970; Pindborg J. J. Atlas of diseases of the oral mucosa, Copenhagen, 1973, Bibliogr.
E. В. Боровский.