ГЕПАТИТ ВИРУСНЫЙ

Следует считать достаточно достоверными и близкими к истинным сведения о заболевании Г. в. в социалистических странах. В 1971 г. в Румынии зарегистрировано 58 429 случаев, в ГДР — 19 935, Венгрии — 9473, в 1972 г. в Польше — 84 729, Чехословакии — 17 162, Болгарии — 14 895 случаев.

В Советском Союзе заболеваемость Г. в. также занимает значительное место (табл. 2). Заболеваемость выше в республиках Средней Азии (рис. 1).

Этиология

Вирус — возбудитель Г. в. в чистой культуре не выделен. До 1967 г. считалось, что лишь человек восприимчив к гепатиту А, поэтому первое сообщение Дейнхардта (F. Deinhardt) и сотр. о воспроизведении экспериментального гепатита у южноамериканских обезьян мармозет (Saguinus mystax) при заражении их сывороткой крови больного было встречено с недоверием. Последующие исследования подтвердили восприимчивость мармозет и возможность переноса инфекции на этих животных путем пассажей. Мармозет удается заразить не только сывороткой крови больного, но и фильтратом фекалий. Специфичность выделенного вируса доказывается нейтрализацией его антителами, находящимися в сыворотках людей, переболевших гепатитом А.

Выделено два штамма вируса гепатита А, отличающихся реакцией на некоторые физ.-хим. агенты (MS и CR—326).

По данным Хиллемана (М. Hilleman) и сотр., вирус-штамм CR—326 (рис. 2) содержит РНК, инактивируется ультрафиолетовыми лучами и р-ром формалина (1 : 4000 в течение 3 дней при t° 37°). Авторы относят его к категории кишечных вирусов.

Используется и метод иммунной электронной микроскопии для прямого обнаружения вируса гепатита А (рис. 3) в фекалиях больных [Файнстоун (S. Feinstone) с сотр.], который заключается в соединении специально обработанного ультрафильтрата фекалий больных с антителами сывороток реконвалесцентов, осаждении в суперцентрифуге, контрастировании фосфорно-вольфрамовой к-той и последующем просмотре при высокой разрешающей силе микроскопа. Гравелль (С. Gravelle) считает, что указанный метод дает отчетливые результаты при исследовании фекалий больных гепатитом А и обнаруживает вирусоподобные частицы сферической формы размером 27 нм, что совпадает с результатами исследования на мармозетах.

А. К. Шубладзе и сотр. обнаружили вирус в лейкоцитах крови больных; при этом выявили в клетках структурные повреждения хромосом, подавление митотической активности и способность к бласттрансформации. Авторам удалось перенести вирус с лейкоцитов больных на лейкоциты здоровых доноров in vitro.

Вирусная этиология гепатита В также имеет веские доказательства (фильтруемость и инфекционность фильтратов для человека). Весьма важным в изучении этиологии гепатита В было открытие австралийского антигена (см.), описанного Бламбергом (В. S. Blumberg) в 1964 г. вначале как белка, преципитирующего с антителами крови больного гемофилией, получившего многократную гемотрансфузию, а затем как антигена, который регулярно находят в крови больных гепатитом В.

Несмотря на то что нет единого мнения относительно идентичности вируса и австралийского антигена, последний имеет бесспорное диагностическое значение и используется для дифференциации гепатита А от гепатита В.

В СССР первые публикации об австралийском антигене появились в 1971 г. Е. А. Пакторис и соавт. (1972) пришли к выводу, что наличие его весьма специфично и что он наиболее часто обнаруживается в первые дни болезни. В последующие годы определение этого антигена используется для диагностики Г. в. многими лабораториями нашей страны. Р. А. Канторович и соавт, подтвердили ранее известные факты о связи антигена с гепатитом и сообщили о выявлении антигена у детей с болезнью Дауна (30%) и с меньшей частотой при других хрон, заболеваниях (в частности, гемофилии). Австралийский антиген обнаружен также у доноров (0,5%). Можно согласиться с Е. А. Пакторисом о специфичности австралийского антигена при гепатите В, а наличие его при других формах хрон, патологии, вероятно, связано с нераспознанным гепатитом В или вирусоносительством.

Регулярность обнаружения австралийского антигена в крови больного и носителей предполагает идентичность вируса гепатита В с этим антигеном, что находит подтверждение в совпадении высокой инфекционности сыворотки больных с концентрацией антигена, наличии его в ядрах клеток печени при биопсиях и аутопсиях, в невосприимчивости людей с высоким уровнем антител к нему при их заражении инфекционной сывороткой больных гепатитом В.

Тщательными морфол, исследованиями установлена преимущественно сферическая форма частиц австралийского антигена, размером 42 нм, с наружной белковой оболочкой и внутренней более плотной сердцевиной — нуклеокапсидом.

Эпидемиология

Источником инфекции при Г. в. является только человек — больной или вирусоноситель.

При гепатите А наибольшую эпид, опасность представляют больные безжелтушными и субклиническими (инапарантными, стертыми) формами болезни, поскольку они составляют большинство больных гепатитом А.

У больных вирус содержится в фекалиях, крови и моче. Хэвенс и Пол (W. Havens, J. Paul), Кругман (S. Krugman) и соавт, сообщили, что вирус в фекалиях больных чаще всего обнаруживается в инкубационный период. Вирус выделяется не только из содержимого кишечника, но и из крови, хотя и с меньшей регулярностью.

Серьезное эпид, значение имеют и вирусоносители. Основным источником возбудителя инфекции служат дети, среди которых чаще всего наблюдается бессимптомное носительство (см. Носительство возбудителей инфекции). Число нераспознанных форм гепатита А, протекающих без типичных клин, симптомов, а также вирусоносителей значительно превышает число клинически выраженных форм гепатита.

Гепатит А относится к группе кишечных инфекционных болезней и передается от больного (носителя) здоровому через зараженные фекалиями воду, пищевые продукты и при непосредственном контакте. Не исключается также роль мух в механической передаче вируса. Международная группа экспертов ВОЗ считает, что обычно вспышки, чаще всего начинаются из-за фекального загрязнения воды и пищи. Однако распространение обычно происходит контактным путем. Описано много водных эпидемий гепатита А. Наиболее крупная из них наблюдалась в Индии (Дели) в 1951 г., когда в результате аварийного проникновения канализационных вод в водопровод гепатитом А заболело более 30 000 чел.

Некоторые исследователи считают, что гепатит А передается и воздушнокапельным путем, хотя экспериментально это и не подтверждено. По мнению Международной группы экспертов ВОЗ, воздушно-капельная инфекция, вероятно, встречается редко. Доказана возможность при гепатите А передачи инфекции парентеральным путем (прививки, инъекции с леч. целями и т. д.). Инкубационный период при этом обычной длительности.

Характерным является возрастное распределение заболеваемости — в основном болеют дети. При возникновении эпидемий возрастные соотношения могут значительно меняться. Наблюдается выраженная сезонность — заболеваемость резко возрастает в осенне-зимний сезон.

Лица, переболевшие гепатитом А, остаются восприимчивыми к гепатиту В и наоборот.

Как и при гепатите А, источником возбудителя инфекции при гепатите В являются больной человек и вирусоноситель. Вирус в крови больных содержится в течение всего инкубационного периода и весь острый период болезни. Опасность передачи гепатита В велика в силу высокой патогенности вируса. Напр., Марри (R. Murray) считает, что 10^-6 мл плазмы вирусоносителя уже достаточно для заражения восприимчивого взрослого человека. Эти данные получены в результате прямых заражений волонтеров иктерогенной плазмой. В аналогичных наблюдениях Стокса (J. Stokes) и соавт, установлена длительность вирусоносительства. Предельный экспериментально установленный срок его — 5,5 лет. По этим же наблюдениям у женщины — вирусоносителя, наблюдавшейся 3 года, при биопсии печени не было зарегистрировано каких-либо клинико-лабораторных и морфол, отклонений от нормы. Рожденный ею (с помощью кесарева сечения) и не кормленный материнским молоком ребенок в двухмесячном возрасте заболел острым гепатитом В (подтвержденным заражением волонтеров) и через 2 года погиб от хрон, формы болезни при явлениях фиброзного перерождения печени. Подобные наблюдения, по-видимому, послужили основой для гипотезы о происхождении гепатита В, предложенной Ф. Бернетом, который считает, что вирус гепатита В является вариантом вируса гепатита А, передающимся внутриутробно; у плода при дальнейшем развитии и рождении либо манифестируется болезнь, либо формируется носительство, связанное с иммунол, толерантностью.

Передача инфекции при гепатите В происходит парентеральным путем. Заражение может быть в результате пользования плохо стерилизованным инструментом (шприц, иглы, скарификаторы, скальпель и др.) при взятии крови, прививках, подкожном и внутривенном введении лекарств, при различных хирургических манипуляциях и т. д. Чаще заражение происходит при переливании крови или плазмы. После введения в практику гамма-глобулина, а позднее коревой вакцины заболевания гепатитом В после противокоревой профилактики сывороткой крови доноров полностью прекратились.

Международная группа экспертов ВОЗ (1973) высказала суждение, что одной только парентеральной передачей нельзя объяснить происхождение всех случаев заболевания гепатитом типа В. В литературе появились сообщения, что антиген гепатита В обнаружен в слюне, моче, желчи, кале больных и вирусоносителей. Как сообщает ВОЗ (серия технических докладов 512, 1973), в комарах, выловленных в некоторых р-нах Зап. и Вост. Африки, методом встречного иммуноэлектрофореза обнаружен антиген гепатита В (соответственно в 28 и 18 группах комаров 12 видов). Однако участие кровососущих членистоногих в механизме передачи возбудителя инфекции при гепатите В может быть выяснено только после того, как будет доказана их способность передавать вирус при укусе.

По данным Е. А. Пакториса (1972), не менее 50% всех заболеваний Г. в. взрослых относится к гепатиту В Г Среди детей сывороточный гепатит встречается реже и гл. обр. в возрасте до 1 года.

Заболевания гепатитом В не связаны с каким-либо сезоном и регистрируются в течение всего года. Повышению заболеваемости нередко предшествует массовая иммунизация, осуществляемая шприцами многократного пользования.

Патологическая анатомия

Патоморфология острого Г. в. изучена в основном на материале пункционных биопсий печени, т. к. летальные исходы редки (не превышают, как правило, 0,3%). Смерть чаще наступает от острого или подострого массивного некроза печени, патоморфология к-рого обстоятельно изучена (см. Токсическая дистрофия печени).

Метод биопсии позволил установить ряд изменений в слизистой оболочке кишечника. Морфол, изучение всех остальных систем и органов при несмертельных формах острого гепатита, тем более в инкубационном и в продромальном периодах, практически не осуществимо.

При остром Г. в. морфол, изменения в продромальном периоде возникают за 1—7 дней до появления первых клин, признаков болезни и начинаются с активации и размножения звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), а также эндотелия терминальных печеночных коллекторов, в зоне перехода синусоидного участка капилляров ацинуса в постсинусоидный — венозный. Вокруг терминальных печеночных коллекторов — периваскулярная инфильтрация из полиморфных мононуклеарных клеток (рис. 4). В портальных трактах развивается отек и обильная инфильтрация мононуклеарными клетками, напоминающими атипичные лимфоидные клетки или ретикулярные гистиоциты с небольшой примесью плазматических клеток. Возникает диффузная пролиферативная реакция купферовских клеток с образованием свободных клеточных форм. Часть купферовских клеток подвергается коагуляционному некрозу (см.). В конце продромального периода присоединяются изменения гепатоцитов: анизонуклеоз с увеличением размеров ядрышек и преобладанием крупных ядер, многочисленные, гл. обр. патол., митозы в различных зонах паренхимы, рассеянные белковые дистрофические изменения, преимущественно в гепатоцитах периферической зоны ацинусов (третья зона ацинуса).

К началу клинического — желтушного периода болезни уже имеется выраженная патоморфол, картина. К ранее возникшим изменениям присоединяется вакуольная (баллонная) дистрофия и некрозы гепатоцитов с образованием эозинофильных телец, сходных с тельцами Каунсилмена (рис. 5).

В период максимальных изменений (2—5-я неделя болезни) вначале превалирует пролиферативная реакция мезенхимы. Воспалительные инфильтраты портальных трактов сливаются с инфильтратами паренхимы; в них нарастает количество плазматических клеток, появляются эозинофильные и единичные нейтрофильные лейкоциты. Нарастают баллонная дистрофия (рис. 6) и некробиоз гепатоцитов, а также изменения стенок сосудов, что наряду с диффузной клеточной инфильтрацией нарушает структуру печеночной паренхимы. Отмечается значительная пролиферация желчных ходов с развитием полей «овальных» клеток и ложных желчных протоков. Выраженность изменений в различных ацинусах неодинакова. Изменения гепатоцитов в пределах одного и того же ацинуса различны вследствие асинхронности их возникновения и различных форм белковой дистрофии. В более тяжелых случаях увеличивается количество и размер очагов некроза, гл. обр. в зонах периферии ацинусов, вплоть до образования субмассивных и массивных некрозов. К концу периода максимальных изменений количество митозов гепатоцитов уменьшается, нарастает количество амитотически делящихся клеток, в желчных капиллярах — количество желчных тромбов; ретикулиновая строма паренхимы огрубевает, частично коллагенизируется, особенно в области терминальных печеночных коллекторов и по периферии осевых синусоидов. В очагах некроза возникают участки опустошения паренхимы (рис. 7), более крупные в периферических отделах ацинусов; эти участки вначале содержат обломки гепатоцитов, позднее элиминируемых кровью либо частично фагоцитируемых на месте. В мелких очагах некроза появляются скопления лимфоцитов и крупных макрофагов — некрофагов, содержащих обломки клеток и буро-желтый пигмент — так наз. поздние узелки. Ретикулиновая строма в очагах некроза, особенно в третьих зонах ацинусов, спадается.

В период обратного развития и реконвалесценции (6-я неделя болезни) постепенно уменьшается и исчезает клеточная инфильтрация, дистрофические изменения и полиморфизм гепатоцитов, более четко выявляются участки опустошения паренхимы. К концу периода сохраняются лишь небольшие лимфоцитарно-фиброцитарные инфильтраты, ограничивающиеся портальными трактами, и «поздние» узелки (рис. 8), значительно уменьшившиеся в размерах и количестве. Патол, процесс обычно полностью завершается на 7—8-й нед. болезни. Долгое время могут сохраняться незначительные инфильтраты в портальных трактах — центральной вены дольки печени (рис. 9) и остатки «поздних» узелков, очаговые скопления нагруженных буро-желтым пигментом макрофагов, гл. обр. в третьих зонах ацинусов, незначительный полиморфизм гепатоцитов с нек-рым избытком двуядерных клеток.

Каждый из перечисленных морфол. признаков в отдельности не специфичен для острого Г. в. и встречается при многих других поражениях печени. Однако весь комплекс изменений и их типичная динамика характерны для Г. в. Близкая к этим картина изменений наблюдается при так наз. гепатитоподобных формах токсико-аллергических лекарственных гепатитов, дифференциальный морфол, диагноз которых нередко затруднителен.

Электронно-микроскопическое и гистохим, исследования не выявляют специфических для Г. в. изменений. Гистохим, исследование показало, что в большинстве клеток усиливается синтетическая активность ядра и ядрышка в виде усиления реакции на РНК и белки. В цитоплазме гепатоцитов изменяются соотношения между содержанием отдельных функционально активных групп белковых молекул, что отражает нарушения синтеза и метаболизма белков; снижается активность ряда ферментов.

Изменение активности ферментов в ткани печени не является специфичным для Г. в. и свидетельствует лишь о характере и степени дистрофических изменений гепатоцитов. В клетках, подвергающихся «просветлению» и баллонной дистрофии, гранулярный Эндоплазматический ретикулум постепенно фрагментируется, разрушается; снижается содержание белков в цитоплазме, исчезает гликоген, развивается набухание и дезинтеграция митохондрий. В клетках, подвергающихся коагуляционному некрозу, происходит конденсация структур и усиление гистохим, реакций на белки, обусловленных дегидратационными процессами в цитоплазме и ядре. При образовании эозинофильных телец коагуляционный некроз захватывает нередко всю клетку, при парциальных некрозах — различные по величине и набору органелл фрагменты цитоплазмы, в дальнейшем образующие с участием лизосом аутофагические и секвестрирующиеся вакуоли. При электронно-микроскопическом исследовании в ядрах и цитоплазме гепатоцитов и купферовских клеток при гепатите В обнаружены вирусоподобные частицы. Иммунофлюоресцентными и иммуноэлектронно-микроскопическими методами при этом определяется антиген, а в купферовских клетках также и иммунные комплексы.

Особенности морфол, изменений печени позволяют выделять следующие основные формы Г. в.

При безжелтушной форме морфол, изменения печени характеризуются выраженной пролиферативной реакцией купферовских клеток и соединительной ткани портальных трактов при незначительных либо почти отсутствующих изменениях паренхимы.

Затяжной острый гепатит морфологически отличается значительной растянутостью (иногда до нескольких месяцев) динамики изменений, особенно периодов максимальных изменений и реконвалесценции.

Персистирующий острый гепатит отличается длительностью активной фазы (иногда до 1 года) без всякой тенденции как к обычному циклическому течению, так и к переходу в хрон, гепатит. Характерно, что на протяжении всей болезни можно одновременно наблюдать все этапы обычного цикла изменений.

При рецидивирующем остром гепатите на фоне всех морфол, изменений, типичных для циклической формы Г. в., вновь появляются изменения, характерные для начальной его фазы.

Морфол, различие холестатического и холангиолитического гепатита в ряде случаев затруднительно, поскольку и холестаз, и поражения желчных ходов составляют непременный компонент обычной циклической формы болезни. Холестатическими формами, очевидно, следует считать те, при которых внутрипеченочный холестаз выражен особенно ярко, достигая иногда степени значительного внепеченочного холестаза.

В исходе Г. в. может наступить полная анатомическая реституция ткани печени. При более тяжелом развитии процесса и в случае затяжного течения может развиться фиброз и цирроз печени (см.), который обычно имеет характер постнекротического.

Патогенез

Патогенез недостаточно изучен. Однако при сравнительном анализе клин, проявлений различных форм течения болезни у человека, биохим, исследований, патоморфол, и иммуноморфол. данных, гл.обр. биопсийного материала, с учетом результатов наблюдений по течению Г. в. у различных животных, можно принять общую схему патогенеза, изложенную в работах Г. П. Руднева (1966), В. М. Жданова и соавт. (1968), И. Ф. Баринского (1968), Б. К. Безпрозванного (1969), А. Ф. Блюгера (1969) и др. По этой схеме в первой фазе заражения возбудитель проникает в организм различными путями: при гепатите типа А — преимущественно энтеральным путем, при гепатите В — парентерально. В инкубационном периоде от момента заражения до развития клин, проявлений болезни патол, процесс проходит ряд последовательных взаимосвязанных этапов: сначала ведущая роль принадлежит реакциям непосредственного взаимодействия между вирусом и макроорганизмом, затем при наличии условий для размножения возбудитель репродуцируется в тканях регионарных лимф, узлов; после его накопления следует первичная вирусемия (см.). Однако достаточная информация о месте первичной репродукции вируса в организме отсутствует. Лишь основываясь на косвенных морфол, признаках, можно полагать, что при гепатите А она начинается в кишечнике, в его регионарных лимф, узлах. Затем следует генерализованное поражение ретикулоэндотелиальной системы и вторичная репродукция вируса в ней, что усугубляет повреждение клеток этой системы с образованием комплекса «вирус — клетка», не свойственного здоровому организму. В дальнейшем поражение вирусом печеночных клеток с их перестройкой на синтез вирусных белков ведет к возникновению аутоиммунной реакции против печеночных клеток, играющей важную роль в прогрессировании процесса. Патол, процесс развивается как реакция гиперчувствительности замедленного типа с преобладанием клеточных аутоиммунных реакций (наряду со специфическими противовирусными реакциями). Нарастающее поступление вируса из регионарных лимф, узлов в общий ток крови, превышающее так наз. пороговую величину, обусловливает поддержание и дальнейшее развитие инфекционного процесса. В периоде клин, проявлений болезни, начиная с преджелтушного периода, в результате генерализации возбудителя происходит избирательное поражение ряда органов и систем организма. Определяющим клин, картину в дальнейшем является поражение печени. Иммунофлюоресцентными и электронномикроскопическими исследованиями было подтверждено наличие вирусного агента в ткани печени. Работы 70-х гг. 20 в. также свидетельствуют о том, что в клетках печени обнаруживается австралийский антиген. Так, Фурута (S. Furuta) и соавт. (1975) методом прямой иммунофлюоресценции биопсийного материала печени выявил 2 типа локализации австралийского антигена: внутри цитоплазмы и на поверхности гепатоцита. У носителей этого агента, не имеющих признаков гепатита и с незначительными гистол. изменениями, австралийский антиген (см.) обнаруживался на клеточной мембране. У лиц, больных циррозом печени, хрон, гепатитом и первичной гепатомой, австралийский антиген локализовался в цитоплазме клеток. Степень поражения клеток печени зависит не только от течения болезни, степени репродукции вируса в организме, но и в значительной мере от индивидуальных особенностей больного, от состояния напряженности неспецифического и специфического иммунитета, а тяжесть клин, течения болезни — от степени нарушения белков печеночных клеток и их синтеза. Вероятно, этот процесс связан не столько с непосредственным действием вируса, сколько является следствием вирусного поражения клеток. Т. о., собственно острым инфекционным процессом можно считать лишь первые этапы его развития до генерализованного поражения ретикулоэндотелиальной системы. Клин, период болезни, т. е. гепатит в прямом смысле слова, является не началом болезни, а гл. обр. следствием первичного инфекционного процесса.

Инфекционный процесс может оборваться на любом этапе. Если он оканчивается на ранних фазах, то болезнь протекает субклинически, стерто или абортивно. И наоборот, процесс может задерживаться на определенных этапах, что влечет за собой развитие затяжных и хрон, форм, либо протекать с возобновлением волн генерализации и рецидивами болезни. При этом закономерно развиваются реакции повышенной чувствительности клеточного и гуморального типа, частота которых в 5—10 раз превышает частоту внешних клин, проявлений аллергии и парааллергии при этой болезни.

Иммунитет

Проблема иммунитета, как и патогенеза, особенно при гепатите В, остается неразрешенной. Считают, что при гепатите В существует постинфекционный иммунитет слабой напряженности. Вероятно, это объясняется дефектностью антигена или его слабой адаптацией к биол, средам организма. Если австралийский антиген довольно часто обнаруживают у больных гепатитом В в сыворотке крови, то антитела к нему встречаются весьма редко. По-видимому, при этом гепатите специфический иммунитет носит клеточный характер (E. М. Тареев и соавт., 1975).

Предполагают, что при гепатите А новорожденные получают антитела от переболевших матерей, в силу чего иммунитет сохраняется у них до 1 года. Взрослые, перенеся гепатит А в детском возрасте, приобретают постинфекционный иммунитет специфического характера, сохраняющийся длительно, даже пожизненно. Т. о., иммунитет при Г. в. носит строго типовой характер, т. е. иммунитет против гепатита А не предохраняет от заболевания гепатитом В и наоборот. Помимо специфического иммунитета, существенную роль в течении и исходах при Г. в. имеют и неспецифические факторы (интерферон, лизоцим, комплемент и др.).

Клиническая картина

Острый гепатит

Острый гепатит протекает циклически. В его течении различают четыре периода: 1) инкубационный; 2) продромальный, или преджелтушный; 3) желтушный, или период разгара болезни; 4) реконвалесценции. Принципиальных отличий в клин, течении гепатита А и гепатита В нет, однако последнему свойственна большая тяжесть течения и исходов.

Продолжительность инкубационного периода при гепатите А составляет от 3 до 6 нед., при гепатите В — от 9 до 26 нед. и более.

Продромальный период длится 1 — 2 нед., отсутствует лишь в 0,8— 5% случаев. Чаще проявляется диспептическим синдромом и лихорадкой, реже болями в правой половине живота. Могут наблюдаться катаральные явления, артралгический или ревматоидный синдром, различные аллергические реакции, геморрагии. Как правило, выражены астено-вегетативные явления. В крови — незначительная лейкопения, палочкоядерный сдвиг, умеренная эозинофилия, относительный лимфоцитоз. Закономерна гиперферментемия (ферментурия)— повышение активности аланинаминотрансферазы, а также ряда органоспецифических ферментов. К концу продромального периода отмечается гипербилирубинемия за счет прямой фракции, уробилинурия, изменяются осадочные пробы.

Продолжительность желтушного периода обычно не превышает 1 мес. Характеризуется быстро нарастающей желтухой (см.) печеночноклеточного происхождения, выделением темно-коричневой мочи, содержащей желчные пигменты, обесцвечиванием испражнений, кожным зудом, увеличением и болезненностью печени, а нередко и селезенки, лимфаденопатией, брадикардией и артериальной гипотензией, явлениями «острой инфекционной почки». Нарушаются экскреторная и внутрисекреторная функции поджелудочной железы. Отмечаются секреторные и двигательные расстройства жел.-киш. тракта, нарушения нервной системы в виде апатии, угнетенного состояния, плохого настроения, легкой раздражительности, эйфории, при тяжелых формах — в виде сонливости или психомоторного возбуждения, эндокринопатий. В крови — эритро- и макроцитоз, лейкопения с относительной и абсолютной нейтропенией, эозинофилией, моноцитоз и лимфоцитоз, ретикуло-плазмоцитарная реакция костного мозга, умеренная

тромбоцитопения; РОЭ обычно замедлена. Центральное место занимают биохим, сдвиги, обусловленные функциональными нарушениями печени: нарушение пигментного обмена — гипербилирубинемия (см.), гл. обр. за счет повышения прямой фракции с увеличением (соответственно тяжести болезни) билирубинового показателя; билирубинурия, снижение концентрации стеркобилина в кале. Выражены нарушения синтетической и комплексообразующей функции печени — гипопротеинемия, умеренное снижение относительного содержания альбуминов, преходящее увеличение фракций альфа2- и отчасти гамма-глобулинов с изменением альбумино-гамма-глобулинового и альбумино-глобулинового коэффициентов, резкое снижение альфа-липопротеидов с увеличением коэффициента бета-липопротеиды/альфа-липопротеиды. Наблюдаются положительная реакция на Парапротеины и изменения осадочных проб, снижение содержания протромбина, фибриногена, изменения во всех фазах свертывания крови; нарушения ферментного равновесия — повышение активности таких печеночноклеточных изоферментов, как альдолаза, аминотрансферазы в печени, крови, моче и других органах и тканях, а также изменение активности органоспецифических ферментов и их изоферментов с нарушением субклеточной локализации. Повреждаются связи апоферментов с коферментами; отмечаются изменения межуточного обмена — количественные и качественные сдвиги аминокислотного состава сыворотки крови и ткани печени, нарушение мочевинообразовательной функции печени; нарушается углеводный обмен — спонтанная фруктозурия, изменения анаэробного гликолиза и гликонеогенеза; изменяется липидный обмен — снижение содержания холестерина, в основном за счет его эфиров, с уменьшением показателя эстерификации, повышение содержания желчных кислот; изменяется содержание микроэлементов.

Периоду реконвалесценции свойственно обратное развитие симптомов — восстановление аппетита, ослабление желтухи, полиурия, сокращение размеров печени, обратное развитие функциональных сдвигов. Продолжительность периода обычно 7—15 дней, но может достигать 2—3 и более месяцев.

По течению заболевания и выраженности ведущих симптомов— степени интоксикации, интенсивности желтухи и гепатомегалии — в остром Г. в. можно выделить легкие, среднетяжелые и тяжелые формы с включением в последнюю группу больных с массивными и субмассивными некрозами печени, т. е. острой и подострой атрофией печени, или Г. в. злокачественного течения.

Г. в. с желтухой протекают примерно одинаково часто в легкой и среднетяжелой формах, составляющих 85—95% всех случаев, и только 5—10% приходится на долю тяжелых форм.

Легкое течение характеризуется слабо выраженной интоксикацией, легкой желтухой (содержание билирубина в крови не более 5 мг%, по Ендрашику), небольшим увеличением печени, реже селезенки, умеренными сдвигами осадочных проб (сулемовой до 1,5 мл, тимоловой до 8 ед. при норме 1—4 ед.). Активность альдолазы не превышает 20—25 ед., аминотрансфераз — 300—400 ед., активность холинэстеразы, аргиназы, урокиназы и других ферментов остается в пределах нормы. Содержание общего белка крови меняется мало, ко 2—3-й нед. болезни отмечается умеренный сдвиг в сторону гипергаммаглобулинемия концентрация холестерина в пределах нормы или слегка снижена, коэффициент бета-липопротеиды/альфа-липопротеиды умеренно повышен. Лапароскопически обнаруживают увеличенную коричневато-красного цвета с «зеркальной» поверхностью печень, что объясняется ее гиперемией, отеком и лимфостазом. Состояние больного быстро улучшается, нормализуются размеры и функции печени, общая длительность желтухи не превышает 2—3 нед.; средняя длительность пребывания больного на койке — 22 дня.

Среднетяжелой форме свойственна интоксикация, к-рая проявляется отсутствием аппетита, тошнотой (иногда рвотой), головной болью, значительно более выраженной желтухой (билирубинемия 5—10 мг%) и гепатомегалией, спленомегалией; сопровождается кожным зудом, язык обложен, сухой; живот вздут, появляется запор, реже поносы; отмечаются боли в животе. Могут быть носовые кровотечения. Как правило, наблюдаются брадикардия и гипотензия. Изменения функциональных проб печени выражены более значительно: сулемовая проба 1,5—1,3 мл, тимоловая 8—10 ед., активность альдолазы 30—35 ед., аминотрансфераз 400—500 ед. Резко изменяются активность органоспецифических ферментов, показатели азотистого обмена. Значительно снижено количество альбуминов, повышено содержание альфа2-глобулинов, изменено содержание бета- и гамма-глобулинов, обнаруживаются Парапротеины. При лапароскопии —«большая красная печень» с выраженным отеком и лимфостазом капсулы, нежными висцеропариетальными спайками, округлым краем; желчный пузырь бледный, отечный, спавшийся; на поверхности печени местами мелкоточечные кровоизлияния и щели западений в участках некрозов. Перелом в течении болезни начинается с диуретического криза, появляется аппетит, улучшается сон. Продолжительность всех сдвигов значительно большая, чем при легкой форме, напр, длительность желтухи ок. 30 дней. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре 28 дней; общая длительность болезни 6—8 нед.

Основной признак и критерий тяжести при тяжелой форме — поражение ц. н. с.: в одних случаях больные эйфоричны, не осознают тяжести своего состояния и не предъявляют жалоб, в других — сонливы, вялы, ритм сна нарушен, отмечаются головокружения, головные боли. Преджелтушный период обычно бывает бурным, с высокой, лихорадкой, анорексией, тошнотой, рвотой, которые усиливаются в желтушный период болезни. Симптоматика желтушного периода резко выражена: желтуха шафранного оттенка (уровень билирубина достигает 15—20—40 мг%), кровоточащий гингивит и другие геморрагические проявления (носовые, маточные кровотечения и пр.); язык густо обложен, сухой; печень имеет малые размеры или быстро уменьшается, консистенция ее тестоватая. Селезенка, как правило, не увеличена. Стойкая брадикардия, при прогрессировании болезни сменяющаяся тахикардией. Отмечается значительная гиперферментемия — активность аминотрансферазы более 600 ед., альдолазы — более 35 ед., выраженное снижение содержания альбуминов, высокое содержание альфа2- и гамма-глобулинов, бета-липопротеидов, парапротеинов, низкий уровень холестерина (90—50 мг%), протромбина (40—50%), снижение показателей сулемовой пробы до 1,2—0,7 мл. Лапароскопически обнаруживают такую же картину, что и при Г. в. средней тяжести, но более пеструю из-за резкой гиперемии, больших участков некроза, отека, большого числа кровоизлияний и значительного количества щелей западения.

Прекращение рвоты, тошноты, появление аппетита, восстановление сна, исчезновение головных болей, нормализация пульса и АД, диуретический криз — первые предвестники стабилизации патол, процесса; вслед за этим начинается его обратное развитие. Выздоровление наступает обычно на 9—10-й нед. болезни. Однако примерно в 4—10% случаев тяжелые формы Г. в. могут закончиться острым массивным некрозом печени и развитием злокачественного варианта болезни. Неблагоприятными факторами, отягощающими течение болезни, считаются поздняя госпитализация или преждевременная выписка из стационара, тяжелый физ. труд, злоупотребление алкоголем в преджелтушной стадии болезни, серьезные психические переживания, перенесенные незадолго до Г. в., истощающие и аллергизирующие организм заболевания, алиментарная недостаточность, лекарственная непереносимость, присоединение вторичной инфекции, оперативные вмешательства, особенно произведенные по ошибочным показаниям, беременность на последних месяцах. Несомненную роль играет возрастной фактор: летальность от Г. в. с массивным или субмассивным некрозом печени значительно выше среди детей (особенно грудного возраста) и в пожилом возрасте.

Среди признаков, дающих основания для возможно более раннего распознавания злокачественного течения Г. в., можно указать на выраженные нервно-психические расстройства (подавленность или возбуждение, сонливость или бессонница, вялость, отвращение к пище, адинамия), сочетающиеся обычно с интенсивно нарастающей желтухой, значительной лихорадочной реакцией, болевым синдромом, тахикардией, наклонностью к кровотечениям, развитием асцита и отеков, выраженной болезненностью и прогрессирующим сокращением в размерах печени, значительными нарушениями со стороны других органов (миокарда, почек и др.). Из лабораторных показателей следует отметить лейкоцитоз, ускоренную РОЭ, низкое содержание тромбоцитов, глубокие сдвиги всех основных функций печени — дезаминирующей, антитоксической, обмена билирубина, углеводного, белкового обмена, электролитного баланса и др. Одним из существенных симптомов является падение активности печеночноклеточных ферментов при повышении содержания билирубина в крови, т. е. билирубино-ферментная диссоциация, а также резкое снижение протромбино во го индекса. При злокачественной форме Г. в. возможно развитие прекоматозного и коматозного состояния (см. Циррозы печени).

Безжелтушная форма Г. в. отличается от желтушной меньшей выраженностью клин, симптоматики и отсутствием синдрома гипербилиру-бинемии с одновременным энзимол. сдвигом и частичным нарушением пигментного обмена (потемнение мочи, особенно в конце продромального периода, кратковременное обесцвечивание испражнений), однако поражение печеночных клеток нередко оказывается значительным. Частота безжелтушных форм колеблется в широких пределах; на каждого больного с желтухой приходится такое же число безжелтушных форм.

Субклиническая (латентная, или инаппарантная) форма — редуцированная форма болезни, при к-рой структурно-функциональные изменения не сопровождаются клин, проявлениями, но закономерно проявляются ферментативными и реже сдвигами других лабораторных данных. Обычно выявляется среди лиц, находившихся в контакте с заболевшими желтушной формой; определяется на основании лабораторных, и гл. обр. энзимол. тестов.

Безжелтушные, субклинические, латентные формы Г. в. имеют огромное эпидемиол, значение и в то же время по частоте возможных неблагоприятных исходов существенно не отличаются от желтушных форм Г. в.

Острый Г. в. затяжного течения не укладывается в обычные для циклической формы (1—2 мес.) сроки, а продолжается 3—8 мес. и более. Среди причин, способствующих затяжному течению, имеют значение поздняя госпитализация, психические и физ. травмы, сопутствующие заболевания (хрон, заболевания жел.-киш. тракта и желчных путей, сахарный диабет, туберкулез, алкоголизм и др.), пожилой возраст больных.

При холестатическом (холангиолитическом) Г. в. на первый план в клин, картине болезни выступает симптоматика механической желтухи (внутрипеченочная обтурация), что создает значительные трудности в отграничении подобной формы от внепеченочной желтухи. Наблюдается чаще у женщин. Клин, симптоматика подробно описана Уотсоном и Хоффбауэром (С. Watson, F. Hoffbauer, 1946). Для преджелтушной стадии характерна клин, триада — лихорадка, артралгии, уртикарная сыпь. Определяющим признаком является интенсивная и продолжительная (2—4 мес.) желтуха со слабо-окрашенным или полностью обесцвеченным стулом, отрицательной реакцией в моче на уробилиноген, упорным кожным зудом с первых дней заболевания при удовлетворительном самочувствии больного, с незначительным увеличением печени, нередким появлением на высоте болезни симптома Курвуазье (в связи с регионарным лимфаденитом, серозным воспалением и отеком стенки желчного пузыря), ускорением РОЭ, повышением содержания в крови щелочной фосфатазы, холестерина, фосфолипидов, своеобразном зеленоватом колорите поверхности печени по данным лапароскопического исследования. Отличается благоприятным прогнозом, в редких случаях возможно развитие билиарного цирроза печени.

Персистирующему гепатиту присуще длительное сохранение активности инфекционного процесса без тенденции к обратному развитию на протяжении нескольких месяцев.

При морфол, и лапароскопическом исследовании у больных отмечается картина «большой красной» или «большой белой» печени, свойственная острой фазе Г. в. Подробно описан Сметаной (Н. Smetana, 1957). Встречается редко. В клинической картине доминируют «брюшной дискомфорт», диспептические явления, болевой синдром. Печень увеличена и уплотнена, функциональные пробы на протяжении болезни значительно изменены. Всегда заканчивается полным выздоровлением.

Обострения и рецидивы Г. в., близкие по своему генезу, наблюдаются в первые 2—4 мес. примерно в половине случаев после прекращения стационарного лечения. Они могут быть связаны с физ. или нервным перенапряжением, ранним прекращением постельного режима и лечения, нарушением диеты или интеркуррентной инфекцией, а также с применением в период санаторно-курортного лечения противопоказанных грязевых процедур и ванн. Отмена гормонов при лечении больных кортикостероидами может быть причиной рецидивирующего течения (так наз. стероидные рецидивы Г. в.).

Предвестниками рецидивов являются ухудшение общего самочувствия, повышение температуры и возникновение болевого синдрома, нарастание активности сывороточных ферментов (особенно холинэстеразы и аргиназы). Клинически рецидивы проявляются теми же симптомами, что и предшествующий острый период болезни, однако их течение оказывается более легким и менее продолжительным. В ряде случаев наблюдаются лишь изолированные волны гиперферментемии — так наз. биохимические рецидивы.

Остаточные явления могут сохраняться на протяжении нескольких недель и даже месяцев в виде жалоб больных астено-вегетативного характера, болевых и диспептических явлений. В этих случаях возможны субиктеричность склер, слизистой оболочки неба и (реже) кожных покровов с соответствующими нарушениями пигментной функции печени (увеличение непрямой или, реже, прямой фракции билирубина в крови, патол, уробилинурия), умеренное увеличение печени, изменение ее функциональных проб (гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, положительные сулемовая и тимоловая пробы, реакция Вельтманна). Отмечаются нарушения экскреторной функции печени и микроциркуляции и, наконец, морфологические признаки перенесенного острого процесса — следы очагов запустения паренхимы с наличием тонких соединительнотканных волокон и очаговой коллагенизацией стенок синусоидов, скопления желчного пигмента, липофусцина или железосодержащего пигмента в макрофагах, незначительные (гл. обр. фиброцитарные) инфильтраты в портальных трактах и перипортальных областях, остаточные дистрофические изменения печеночных клеток в виде светлого набухания, отложения жира с одновременным уменьшением запасов гликогена. Как правило, «морфологическое исцеление» занимает 12—16 нед., а в ряде случаев наступает в гораздо более поздние сроки.

Болевой синдром, возникающий через различные сроки после перенесенного Г. в., характеризуется постоянными или приступообразными болями в правом подреберье с иррадиацией в спину (нередко при сочетанном поражении поджелудочной железы), усиливающимися после приема пищи либо физ. напряжения, переутомления, переживаний. Этот синдром обычно не сопровождается развитием желтухи, диспептических явлений, повышением температуры, изменениями функциональных проб печени, гепатомегалией. Такое состояние более чем в 2/з случаев обусловлено дискинезией желчных путей. У таких больных, как правило, отмечаются изменения со стороны нервной системы — раздражительность, повышенная возбудимость, нарушение сна, головная боль. Дискинетические расстройства бывают обычно достаточно стойкими. Возможно также возникновение холецистита и холангита, обусловленных вторичной бактериальной флорой или самой вирусной инфекцией и характеризующихся субфебрилитетом, наличием воспалительных элементов в осадке желчи, изменениями периферической крови. Лапароскопически — картина перигепатита и перихолецистита.

Примерно у 1/3 реконвалесцентов наблюдается сочетание диспептических явлений с исхуданием, болями в эпигастрии, иррадиирующими влево. Возможны нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, снижение содержания липазы и амилазы в дуоденальном содержимом. Нередко имеются нарушения желудочной секреции с угнетением ее за счет расстройства нервнорефлекторной регуляции сокоотделения.

Астено-диспептический синдром характеризуется сочетанием болевых, диспептических и астено-вегетативных явлений без лабораторных и морфол, признаков поражения печени. Термин предложен Уолшем и Шерлок (Y. Walshe, S. Sherlock, 1946) после подробного описания синдрома Бенджамином и Хойтом (J. Benjamin, R. Hoyt, 1945). Преобладают жалобы астенического характера: повышенная утомляемость, подавленное настроение, бессонница, слабость, раздражительность, чувство тревоги, тремор. Могут наблюдаться ипохондрическое или депрессивное состояние, нарушения либидо, импотенция. У больных отсутствует аппетит, они худеют; отмечаются непереносимость жирной пищи, тошнота, чувство полноты или давления в области желудка или правого подреберья, усиливающиеся при длительном пребывании в положении сидя, при ходьбе, стоянии, езде в автомобиле. Единственным объективным признаком этого синдрома является нек-рое уплотнение и увеличение печени. В происхождении синдрома большое значение придается психоневротическим сдвигам. Подчеркивается большая частота его развития у лиц умственного труда. Симптоматика может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, чаще не более года.

Постгепатитной гипербилирубинемии свойственно периодическое повышение в крови билирубина, в ряде случаев с видимой легкой желтухой на протяжении нескольких дней, реже недель при нормальном анатомическом и функциональном состоянии печени. Встречается чаще у мужчин. Содержание билирубина в сыворотке крови в большинстве случаев превышает 1 мг% (в среднем 2—3 мг%), в основном за счет непрямой фракции. Билирубинурия отсутствует. Появлению желтухи, как правило, предшествуют физ. или психическая нагрузка, интеркуррентные инфекции, нарушение диеты. В период повышения билирубина может отмечаться преходящая гепатомегалия, иногда спленомегалия. Лабораторными и инструментальными методами выявляется нарушение поглотительноэкскреторной функции печени. Могут наблюдаться признаки повышенного гемолиза эритроцитов, высокое содержание гемоглобина. Морфологически на фоне почти обычной архитектоники печени отмечается скопление мелкого, пылевидного золотисто-бурого пигмента, при электронно-микроскопическом исследовании представляющего элементы желчи и, реже, гранулы липофусцина, с преимущественной локализацией вблизи билиарных полюсов гепатоцитов, нарастание числа «гликогеновых» ядер и гиперплазия агранулярных профилей эндоплазматического ретикулума, изменения синусоидального полюса гепатоцитов, различные стадии и формы ожирения печеночных клеток. В основе постгепатитной гипербилирубинемии лежит прежде всего повреждение функций захвата и конъюгации билирубина в связи с недостатком трансферазы глюкуроновой к-ты, а также нарушение других звеньев обмена билирубина, и в первую очередь экскреции желчного пигмента. В патогенезе незначительной части постгепатитных гипербилирубинемий основное значение имеет повышение гемолиза и катаболическая форма образования шунтового билирубина, что дает основания причислять их к гемолитическим желтухам, от которых они отличаются нормальной продолжительностью жизни циркулирующих эритроцитов. Длительность болезни обычно более 6 мес., течение благоприятное, без наклонности к прогрессированию.

Постгепатитная гепатомегалия — изолированное увеличение печени, обнаруживаемое у реконвалесцентов спустя 1—2 года; клин, проявления, нарушения функции и архитектоники печени отсутствуют. Это состояние чаще всего обусловлено остаточным фиброзом портальных полей и, частично, перипортальных участков ткани органа, нередко с сетью тонких коллагеновых волокон, врастающих в паренхиму из фиброзированных портальных трактов, а также сетчатым фиброзом (перицентральным, перивенозным) долек и очаговым (сетчатым и несетчатым) фиброзом паренхимы. Реже, в случаях излечения острой и подострой атрофии, гепатомегалия обусловлена грубоузловым фиброзом; иногда в основе ее лежит гиперплазия и гипертрофия клеток печени.

Хронический гепатит

Хронический гепатит развивается в 5—10% случаев после перенесенного острого процесса, чаще после тяжелых, затяжных форм болезни (особенно гепатита В), при наличии сопутствующих заболеваний жел.-киш. тракта и желчных путей, предшествующего алкоголизма, интоксикаций. Хрон. Г. в. возможен у лиц пожилого возраста, поздно госпитализированных в стационар, а также недостаточно интенсивно леченных в остром периоде или рано приступивших к физ. работе. Формирование хрон. Г. в. наблюдается либо вслед за желтушным периодом или периодом реконвалесценции, либо после клинически латентного периода, в некоторых случаях — без предшествующей острой стадии (так наз. первично хронический Г. в.). Симптоматика хрон, гепатита в общем повторяет симптоматику острого, особенно в периоды обострений, к-рым могут предшествовать свойственные острому гепатиту продромальные явления. Больной жалуется на слабость, особенно по утрам, утомляемость, чувство тяжести и боли под ложечкой, диспептические явления — потерю аппетита, непереносимость жирной пищи, вздутие живота, тошноту, понос. При выраженных обострениях отмечаются желтуха, зуд, похудание, периодическая лихорадка. Печень постоянно увеличена, с гладкой поверхностью, болезненная; увеличение селезенки определяется реже, изредка — феномен «сосудистых звездочек» и «печеночных ладоней». Об активности процесса свидетельствует гиперферментемия, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией, сдвиги осадочных проб, повышение содержания иммунных глобулинов. При лапароскопии обнаруживается «большая белая» или «большая пестрая» печень, нередко с узлами регенератов, с поражением обеих долей или только одной. Существуют две формы хрон. Г. в.: перепетирующий, или доброкачественный, с возможным выздоровлением и хрон, активный, или прогрессирующий, с исходом в цирроз с ремиссиями и обострениями.

Вирусный цирроз печени является редким исходом Г. в. (0,8—1% случаев), но занимает значительный удельный вес (3/4 всех случаев) среди циррозов различной этиологии. Часто он развивается спустя годы после выздоровления; является одной из основных причин развития печеночной комы с летальным исходом. Возникает после всех форм Г. в., чаще после тяжелых, затяжных и рецидивирующих. Наблюдается преимущественно у мужчин. Среди факторов, способствующих развитию цирроза, основное место занимают тяжесть и стойкость самой вирусной (начальной) инфекции и возможные реинфекции. Может быть с различными морфол, изменениями, однако среди них преобладают постнекротические. Клин, характеристика складывается из печеночноклеточной недостаточности, портальной гипертензии, желтухи, поражения ретикулоэндотелиальной системы, гемодинамических нарушений, лихорадки, изменений со стороны нервной и эндокринной систем. Исходя из особенностей развития, выделяют ранний и поздний цирроз, а также цирроз после длительно протекавшего Г. в.

Диагноз

Распознавание типичных случаев Г. в., особенно во время эпид, вспышек, особых трудностей не представляет. Основная задача — раннее и наиболее полное выявление больных Г. в. еще в продромальном периоде болезни, а также больных безжелтушными и субклиническими формами. Диагностика основывается на неспецифическом симптомокомплексе (диспептический, артралгический, катаральный и астенический синдромы), признаках интоксикации (повышение температуры, снижение аппетита вплоть до полной анорексии и отвращения к еде), раннем появлении гепато- и спленомегалии, наличии билирубина и белка в моче, учете эпидемиол, данных; существенным дополнительным методом являются ферментол. исследования. Большие перспективы открываются в связи с вирусол. и серол, методами, в т. ч. с методами, направленными на выявление антигена гепатита А и гепатита В. В разгар болезни диагноз подтверждается данными лабораторных анализов: повышение содержания прямого билирубина, выраженные глобулиновые сдвиги, изменение осадочных проб, гиперферментемия, некоторые сдвиги в картине периферической крови (лейкопения, замедленная РОЭ, лимфомоноцитарная реакция). Диагноз гепатита В основывается на некоторых клин. особенностях (постепенное начало, отсутствие лихорадки, частота артралгических явлений, тяжелое течение болезни с большей частотой неблагоприятных исходов), установлении факта гемотрансфузий, производившихся в сроки, укладывающиеся в свойственный этому заболеванию инкубационный период, и, наконец, на выявлении в крови больного гепатитом В австралийского антигена.

Распознавание хрон. Г. в. и вирусного цирроза печени при отчетливой клин, картине не сложно. В диагностике латентно протекающих форм и при отграничении хрон, гепатита от цирроза существенное значение имеют инструментальные методы — пункционная биопсия, лапароскопия, радиоизотопное исследование, ангиография, реовазография. В диагностике гепатом с успехом используется определение иммунопреципитационными методами альфа-фетопротеина в крови больных.

В продромальном периоде Г. в. следует проводить дифференциальный диагноз с острым гастроэнтероколитом, пищевыми токсикоинфекциями, гриппом, адено- и энтеровирусной инфекцией, ревматизмом, инфекционным мононуклеозом; при атипичном его течении — с различными патол. процессами, включая острый холецистит, панкреатит, аппендицит, психические заболевания и т. п. Ведущее значение в диагностике имеет констатация развития интоксикации, анорексии, гепатомегалии, гиперферментемии и антигенемии, свойственных Г. в., а также клин, симптомов и лабораторных данных (копрол., серол., микробиол, и гематол.).

Желтушная форма Г. в. требует отграничения от других видов желтух — гемолитической, механической, медикаментозной, различных гипербилирубинемий. Для гемолитической желтухи свойственны низкий билирубиновый показатель, сохранность функции печени, лабораторно — признаки повышенного гемолиза. Дифференциальная диагностика с внепеченочным холестазом сложна, особенно в случае холестатического гепатита, при этом клинико-лабораторные показатели и даже морфол, признаки не могут быть достаточно надежным критерием. Решающее значение придается рентгеноконтрастным методам: чрескожной холангиографии (см.), ретроградной холангиографии при дуоденофиброскопии и др. Разграничение Г. в. и лекарственных поражений печени основывается на меньшей продолжительности при последних преджелтушного периода и периода желтухи, большей выраженности аллергических проявлений в начальном периоде болезни, наличии лейкоцитоза, менее высокой гипербилирубинемии, относительной сохранности функции печени, высокой активности щелочной фосфатазы; более существенна для диагностики пункционная биопсия печени, выявляющая своеобразие морфол, и ультраструктурных изменений. Морфол, методу принадлежит решающее значение и в отграничении Г. в. от различных гипербилирубинемий.

Дифференциальная диагностика Г. в. с гепатитами при других вирусных (желтая лихорадка, реовирусы, аденовирусы, простой герпес и др.) и инфекционных болезнях бактериальной природы проводится при анализе клинико-лабораторных и эпидемиол. данных в их совокупности. Острый алкогольный гепатит отграничивается от Г. в. на основании развития желтухи после злоупотребления алкоголем, наличия лихорадки, лейкоцитоза, болей в верхнем квадранте живота справа, своеобразия морфол, картины с обнаружением алкогольного гиалина.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика, основанная на выделении и идентификации возбудителя Г. в. или определении специфических антител к нему, находится в стадии экспериментальной разработки. В комплекс лабораторных исследований при Г. в. (кроме обычных исследований крови, мочи, желчи, кала и др.) входят биохим., морфол, (биопсия печени), иммунол, и вирусол. методы. В конце продромального периода в сыворотке крови больного отмечается нарастание количества общего билирубина, гл. обр. за счет связанной фракции (см. Билирубин). В желтушном периоде болезни отмечается гипербилирубинемия. Динамическое увеличение концентрации свободного (непрямого) билирубина и моноглюкуронид-билирубина, а также длительное сохранение его на высоком уровне может свидетельствовать о тяжелом течении болезни либо о возможности наступления прекоматозного или коматозного состояния. Задержка в нормализации этих показателей в периоде реконвалесценции характеризует неполное восстановление функции печени. В начале желтушного Периода болезни в моче определяется билирубин (отсутствующий в норме), уробилиноген (по темному цвету мочи). Сочетание желтухи с темным цветом мочи, не содержащей билирубина, указывает на гемолитический генез желтухи. Понижается количество стеркобилина в кале (обесцвеченные испражнения).

В сыворотке крови здоровых лиц активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) составляет 36±25 ед., аспарагинаминотрансферазы (АсАТ)— 40±24 ед. Уже в раннем периоде болезни отмечается повышение активности этих ферментов, особенно АлАТ. Коэффициент де Ритиса, т. е. отношение АсАТ/АлАТ , как правило, меньше 1 (у здоровых 1,3—1,4).

В норме такой фермент, как альдолаза — фруктозо-1-фосфаталь-долаза (Ф-1-ФА),— в сыворотке крови не обнаруживается или определяется в следовых количествах (0,15+0,07 ед.), а в разгар болезни его активность повышается практически у всех больных, особенно в первую неделю болезни. Ле Данг Ха и Л. К. Сирина наблюдали снижение активности фермента при повышении содержания билирубина в сыворотке крови. Это явление отмечалось при неблагоприятном течении болезни.

В сыворотке крови здоровых лиц, кроме детей 1—3 мес., активность урокиназы (УК) не обнаруживается. В первые дни желтушного периода УК обнаруживается (от 1 до 18 ед. активности) практически у всех больных Г. в. В период реконвалесценции активность фермента снижается примерно у половины больных. При желтухах другой этиологии активность УК незначительна.

Активность глутаматдегидрогеназы повышается при легких формах болезни в 11 раз и еще более повышается при тяжелых формах Г. в.

Определяется также активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Методом энзимоэлектрофореза установлено, что фракции ЛДГ-4 и ЛДГ-5 значительно повышаются у 98— 99,2% больных Г. в., особенно в первые две недели болезни. В период прекоматозного и коматозного состояния активность ЛДГ-5 у больного резко снижается, вплоть до нормальных показателей, что может быть использовано для предположения о прогнозе течения болезни.

При дифференциальной диагностике Г. в. важно иметь в виду, что активность ЛДГ-5 остается нормальной либо незначительно повышенной при обтурационных желтухах, холециститах, опухолях печени. Активность орнитин-карбамоил-трансферазы (ОКТ) в сыворотке крови повышается у больных Г. в., особенно в первую декаду желтушного периода и снижается к 6—7-й декаде в зависимости от тяжести предшествующего процесса до нормальных показателей.

Активность гуаниндезаминазы или гуаназы (ГД) в сыворотке крови в среднем 2,15±0,14 МмЕ (Международных миллиединиц). В разгаре болезни активность фермента повышается до 95 МмЕ и снижается до нормальных показателей в периоде реконвалесценции. Повышения активности ГД при заболеваниях печени невирусной этиологии не наблюдается.

Гистидин-аммиак-лиаза (ГАЛ) в норме в сыворотке крови не обнаруживается. Максимальная гиперферментемия — в разгар болезни. При динамическом исследовании Г АЛ — один из критериев тяжести и исхода патол, процесса при Г. в.

Картина протеинограммы при Г. в. мало специфична. Величина коэффициента альбумины/глобулины при Г.в снижена. Вследствие нарушения белковообразующей и белковокомплексирующей функции печени в остром периоде болезни отмечается высокий коэффициент (бета-липопротеиды/альфа-липопротеиды (E. М. Тареев и соавт., 1970, и др.). Снижение α и β-липопротеидов отмечается при массивном некрозе паренхимы печени. Ценные сведения дает также определение в динамике гликопротеидов во фракциях сыворотки крови. Для определения гликопротеидов — важных комплексных соединений (белок + + углеводы) — используется дифенил аминовая реакция, повышающаяся при Г. в. в первые 10 дней болезни и нормализующаяся при благоприятном течении болезни в периоде выздоровления. Резкое снижение дифениламиновой реакции при одновременном высоком уровне билирубина в сыворотке крови может свидетельствовать о развитии острого массивного некроза печени (А. Ф. Блюгер, 1970).

Тимоловая проба отражает в известной мере степень цитолитических процессов в печеночной паренхиме. Повышение показателей пробы отмечается в первые недели болезни более чем у половины больных. Несколько позже изменяется сулемовая проба (см. Коагуляционные пробы). Максимальные ее показатели отмечаются обычно в разгар болезни. Положительные тимоловая и сулемовая пробы регистрируются при активных формах и циррозах печени и отрицательны при гемолитических желтухах. Напротив, флоккуляционная проба Иргля (1957) обычно отрицательна при Г. в. и положительна при желтухах, вызванных опухолями.

В комплексе с другими методами иногда применяется реакция Вельтманна (см. Вельтманна коагуляционная проба), основанная на измененной стабильности белков сыворотки по отношению к р-рам солей кальция, а также определение сульфгидрильных групп в белках сыворотки крови (И. Д. Мансурова, 1967; А. Ф. Блюгер, 1970, и др.), количество которых уменьшено у больных в зависимости от тяжести течения Г. в.

Из биохим, методов, изучающих нарушения жирового обмена, чаще используется определение в сыворотке крови больных Г. в. общего и эфирносвязывающего холестерина (см.). Количество общего и свободного холестерина часто снижено, наблюдается снижение коэффициента эстерификации.

Для выявления больных Г. в. с безжелтушной формой целесообразно определение спонтанной фруктозурии.

Для изучения свертывания крови используется определение протромбина (см.), протромбинового индекса, проакцеллерина, проконвертина, фибринолитическая активность крови, количество тромбоцитов и др.

При остром Г. в. определение иммунных глобулинов (Ig) в сыворотке крови больных показывает их повышение. Соотношение IgM/IgA у большинства больных в остром периоде превышает 1,0.

Диагностическое значение может иметь обнаружение в сыворотке крови специфических печеночных и неспецифических тканевых белков, появляющихся в период разгара болезни. В разгар болезни, и особенно при острой дистрофии, печень теряет значительное количество белков. Для обнаружения противопеченочных антител используются различные иммунол, реакции, в т. ч. гелевые иммуносорбенты.

Широко используется определение альфа-фетопротеина для диагностики первичного рака печени и дифференциальной диагностики Г. в. и первичного рака печени. При Г. в. фетопротеин обнаруживается примерно в 12% случаев и, в отличие от первичных гепатом, в большинстве случаев исчезает из сыворотки крови в период реконвалесценции.

Важное значение в диагностике гепатита В имеет определение австралийского антигена, который обнаруживается в острый период болезни у значительного числа больных гепатитом В.

Ценную информацию о состоянии печени дает прижизненное морфол, исследование с помощью биопсии, к-рая должна назначаться с учетом показаний и противопоказаний.

Лечение

При остром Г. в. своевременная госпитализация с соблюдением постельного режима — одно из условий, определяющих успешное лечение и исход. Диета — богатая углеводами (300—500 г), белками (80— 100 г), высококалорийная (ок. 3000 кал). Ограничение белков в рационе показано только при тяжелых поражениях печени с высоким уровнем аммония в крови и при развитии комы. Жиры, особенно эмульгированные, при хорошей переносимости ограничивать не рекомендуется. При упорной рвоте — кормление через зонд, внутривенное введение 10— 20—40% р-ров глюкозы, в виде капельных клизм 5% р-ра и подкожно с равным количеством физиол, р-ра (1—2 л и более жидкости в сутки). Диета назначается и в период диспансерного наблюдения в течение 6—12 мес. Введение аминокислотных смесей из незаменимых аминокислот, гидролизина, аминокровина, аминопептида, белкового гидролизата ЦОЛИПК показано только при наличии белкового дефицита. Для воздействия на метаболические процессы необходима сбалансированная витаминотерапия: тиамин, пиридоксин, рибофлавин, аскорбиновая к-та в физиологически оптимальных соотношениях. С этой же целью назначается кокарбоксилаза, АТФ, альфа-липоевая, оротовая, пангамовая к-ты. При диспептических явлениях показаны щелочные препараты, при бессоннице — барбитураты короткого действия, для облегчения зуда — холестирамин. Глюкокортикостероиды (преднизолон в суточной дозе 20— 40 мг, гидрокортизон по 100—200 мг) показаны при Г. в. тяжелого и затяжного течения с выраженными явлениями интоксикации, а также при отсутствии улучшения от других методов лечения, больным в прекоматозном состоянии, при холестатическом гепатите и в случае перехода острого Г. в. в хрон. фазу. Прекоматозное состояние требует срочного увеличения дозы гормональных препаратов — преднизолона до 100 мг в сутки, гидрокортизона до 500 мг (при их внутривенном введении). Одновременно назначают L-глутамин, нормализующий обмен фенилаланина, глутаминовую к-ту. Комплекс мероприятий, рекомендуемых при печеночной недостаточности, предусматривает также коррекцию кислотно-щелочного равновесия, гипераммониемии, электролитного дисбаланса и дисбаланса микроэлементов, коллоидно-осмотического давления плазмы и гиповолемии, капиллярного кровотока, гипоксии, факторов свертывающей системы крови, профилактику и борьбу с инфекционными осложнениями и т. п.

Лечение больных Г. в. и вирусным циррозом печени должно быть патогенетическим, направленным на механизмы развития отдельных синдромов — асцита, портальной гипертензии, геморрагического диатеза и т. д., и, следовательно, предусматривает использование средств, применяемых при лечении острого Г. в. Основой диеты остаются углеводы; соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:5 при 80—100 г белка в сутки и общей калорийности пищи в пределах 3500 кал. Применение липотропных препаратов (метионин, холин и др.) показано только при лечении кортикостероидами для профилактики жировой дистрофии печени. Лечение препаратами печени назначается только при компенсированном процессе. Отечно-асцитический синдром требует применения альдактона в сочетании с тиазидовыми мочегонными, маннитолом при ограничении поваренной соли в пище, введении белковых препаратов. При кровотечении из вен пищевода рекомендуются общие гемостатические меры, тампонада специальным баллоном, а при ее неуспехе — оперативное вмешательство. При гиперспленизме назначают стероидные гормоны, пентоксил, переливания лейкоцитарной и тромбоцитарной массы. Лечение кортикостероидами показано в начальных стадиях хрон. Г. в., при прогрессировании активного хрон, гепатита, выраженном внутрипеченочном холестазе, в отечно-асцитической стадии цирроза (преднизолон 20—30 мг, гидрокортизон 80—100 мг в сутки). Их следует сочетать с анаболическими стероидами и цитостатиками — азатиоприном, циклофосфамидом, антилимфоцитарным глобулином.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев Г. в. заканчивается полным выздоровлением (69—90%) с восстановлением структуры и функциональной способности печени в сроки от 3—6 до 12 мес. после окончания желтушного периода. Более тяжелыми и часто необратимыми состояниями являются хрон, активный гепатит и вирусный цирроз печени, острая и Подострая атрофия печени со смертельным исходом или формированием (в случае подострой атрофии) острого цирроза печени.

Профилактика

Общие сан.-проф. мероприятия и меры при обнаружении больного одинаковы как при гепатите А, так и при гепатите В. Специфическая гамма-глобулиновая профилактика проводится только при гепатите А, тщательный отбор доноров и усиленная стерилизация инструментария — только при гепатите В.

Сан.-проф. мероприятия сводятся к постоянному надзору за организацией питания, водоснабжения, удалением нечистот и к уничтожению мух. Особое внимание уделяется защите водоисточников и пищевых продуктов от загрязнения фекалиями больных или вирусоносителей.

Важное значение приобретает сан. пропаганда, привитие гиг. навыков взрослым и детям, разъяснение механизма передачи инфекции при Г. в., ознакомление с индивидуальными мерами профилактики.

Противоэпид, мероприятия — лица, заболевшие Г. в. или у которых подозревают это заболевание, немедленно госпитализируются и помещаются в отдельные палаты или боксы инфекционных больниц. Перевозка больных производится специальным транспортом. Выписывают больных не ранее 28-го дня от начала болезни или на 21-й день от начала желтухи. Переболевшие лица допускаются к работе на объектах питания, водоснабжения, в детских учреждениях, а также дети в детские учреждения после полного выздоровления, но не ранее, чем через месяц от начала болезни. За реконвалесцентами ведется диспансерное наблюдение в течение 2 лет, а при необходимости и больше.

До госпитализации больного в очаге проводится текущая, а после его госпитализации заключительная дезинфекция. Постельные принадлежности и верхнюю одежду обеззараживают в дезинфекционной камере. Помещение орошается из гидропульта 3% р-ром хлорамина или 0,2% р-ром дихлордиметилгидантоина с сульфонолом; ванну, унитаз и пр. протирают ветошью, смоченной горячим 2% мыльно-содовым р-ром. Выделения больного засыпают сухой хлорной известью или гипохлоридом кальция (ДТСГК); в воду после мытья больного насыпают ДТСГК или хлорамин соответственно 200— 300 а на ведро воды.

В очаге Г. в. проводится эпидемиол. обследование с целью выявления источника возбудителя инфекции, путей распространения возбудителя заболевания и определения необходимых противоэпид. мероприятий в условиях конкретного эпид, очага. Важное значение имеет своевременное выявление источника возбудителя инфекции (больных и вирусоносителей)' в детских учреждениях, на объектах питания и водоснабжения. Следует учитывать вероятность наличия в очаге больных субклиническими формами. В очаге устанавливается мед. наблюдение на 45 сут. со дня госпитализации больного. При появлении Г. в. в детском учреждении (сад, ясли, санаторий, стационар) группу, в к-рой произошли заболевания, изолируют на 45 сут.: в течение этого срока не производится прием детей в группу или перевод детей из группы в другие коллективы.

Для специфической профилактики гепатита А применяют гамма-глобулин. Многочисленными наблюдениями подтверждены данные Стокса (J. Stokes) о полезном действии его при массовой профилактике гепатита А. Если этот препарат не всегда оказывает защитное действие, то, как правило, смягчает клин, проявления болезни, но при условии правильной его дозировки. Гамма-глобулиновая профилактика гепатита А проводится в предэпид. период и в эпид, очагах из расчета, что препарат может быть полезен, хотя и в меньшей степени, даже в инкубационном периоде — за 6 дней (крайний срок) до появления симптомов болезни. Обобщая многолетний опыт, эксперты ВОЗ рекомендуют как минимальную профилактическую дозу 0,02 мл 16% р-ра гамма-глобулина на 1 кг веса; в Советском Союзе производится 10% р-р препарата.

При непосредственном контакте e больным доза увеличивается в 4—6 раз. В случаях растянутой во времени угрозы заражения рекомендуется гамма-глобулиновую профилактику повторить через 2—3 мес. По иммунол, активности гамма-глобулины более или менее одинаковы, но активность разных серий их не однозначна.

Продолжительность профилактического действия гамма-глобулина определяется в 3—6 мес. Столь продолжительный срок защиты объясняется вероятностью вакцинирующего действия проникшего в организм вируса, частично обезвреженного антителами, т. е. пассивно-активной иммунизацией. Вакцинация против гепатита А, дающая обнадеживающие результаты в эксперименте, пока остается неразработанной.

Специальные меры профилактики: основной мерой предохранения от гепатита В служит тщательная стерилизация всех мед. инструментов.

Установлено, что даже ничтожная доля сыворотки или плазмы крови носителя может вызвать заболевание у человека. Термостойкость вируса требует либо продолжительного, не менее 30 мин., кипячения, либо автоклавирования. Заменять эти меры дезинфектантами или спиртом нельзя.

После разработки различных методов обнаружения австралийского антигена появилась реальная возможность выявления вирусоносителей и отбора доноров. Люди, имеющие в крови австралийский антиген, должны исключаться из числа доноров, равно как и люди, имеющие в анамнезе заболевание Г. в. Открылась перспектива приготовления иммуноглобулина путем использования крови от доноров, у которых обнаружен австралийский антиген в высоком титре, или после предварительной вакцинации доноров инактивированным австралийским антигеном. Инактивация антигена в сыворотке вирусоносителей производится путем прогревания сыворотки при температуре, близкой к кипячению. Использование прогретой сыворотки, содержащей австралийский антиген, или ее белковой фракции, утратившей патогенность, но сохранившей иммуногенность, пока служит единственным обоснованием возможности создания вакцины. Попытки получения для этой цели культур австралийского антигена вне организма положительных результатов не дали.

Гепатит вирусный у беременных

Г. в. занимает основное место среди желтух у беременных (57,1%); реже встречаются различные заболевания печени, желчных путей и гемолитические анемии (16,0%), некоторые варианты патологии беременности (26,9%), напр, редкий синдром острого жирового гепатоза беременных и более распространенный холестатический гепатоз беременных, который характеризуется своеобразным симптомокомплексом внутрипеченочного холестаза (табл. 3).

Беременность не повышает восприимчивости к Г. в., но в связи с частыми диагностическими и леч. манипуляциями опасность возникновения Г. в. у беременных возрастает; у них чаще обнаруживается HB-антиген (до 77,4% в ранних стадиях гепатита).

На фоне беременности Г. в. сохраняет все присущие ему клин. черты. При поздних сроках беременности в острой стадии болезни чаще возникает гепатодистрофия, а в послежелтушном периоде чаще формируются хрон, гепатиты и холециститы. Беременность в сочетании с Г. в. дает высокие показатели недонашиваемости, частота к-рой находится в прямой связи с тяжестью гепатита. Маточные кровотечения встречаются редко. Показатели материнской летальности при Г. в. у беременных остаются высокими в средиземноморских странах и в Азии — до 7,7%, а в Европе 1,8% [Мартини и Балтцер (G. Martini, G. Baltzer), 1972]. В Москве этот показатель снизился до 0,5%.

Возможность передачи Г. в. от матери ребенку интра- или постнатально полностью доказана. Механизм инфицирования связан в первую очередь с попаданием крови матери из родовых путей в кровоток ребенка через мацерированные участки его кожи. Возможность трансплацентарной передачи Г. в. пока не доказана; систематическими наблюдениями в условиях, когда интра- или постнатальное инфицирование сведено к минимуму, выявить клинически проявляющийся неонатальный гепатит на протяжении первых 5—6 нед. жизни не удается. Поиски антигена к гепатиту В в пуповинной крови новорожденных с помощью высокоспецифичного теста — реакции преципитации в геле — в подавляющем большинстве случаев дают отрицательные результаты. Однако полностью исключить возможность трансплацентарной инфекции при Г. в. нельзя, т. к. выявляется ряд ее неспецифических косвенных признаков: повышение среднего уровня IgM в пуповинной крови, усиленный эритропоэз не только по ходу капилляров, но и в портальных трактах печени перинатально погибших плодов, HB-антиген в печени мертворожденных, обнаруживаемый в отдельных случаях методом иммунной флюоресценции. Описания врожденных гепатитов, которые нередко пытаются ретроспективно связать с бессимптомным течением Г. в. у беременных, вызывают возражения. Неонатальные гепатиты и гигантоклеточная трансформация гепатоцитов могут быть обусловлены не только вирусом гепатита, но и вирусами цитомегалии, простого герпеса, ветрянки, краснухи, коксаки и др. [Мониф (G. Monif), 1969], а также наследственными дефектами обмена (напр., альфа1-антитрипсиновая недостаточность).

Лечение Г. в. у беременных основано на общих принципах терапии Г. в.

Предупреждение кровотечений у беременных достигается лечением основного заболевания с рациональным использованием средств, сокращающих матку. Острый Г. в. не является прямым показанием для искусственного прерывания беременности. При отсутствии эффекта от проводимого лечения беременность должна быть прервана. Организация комплексной медпомощи беременным с Г. в. обеспечивает в большинстве случаев благоприятный исход для матери и ребенка.

Профилактика Г. в. у беременных предполагает (помимо общих предупредительных мероприятий) учет повышенного риска инфицирования при плановых анализах крови, стоматол. помощи и других инструментальных вмешательствах. Беременные, находившиеся в контакте с больными Г. в., должны получить внутримышечно гамма-глобулин.

Гепатит вирусный у детей

Г. в. широко распространен среди детей. Из всех заболевших Г. в. на детей в возрасте до 15 лет приходится 60% и более. Чаще заболеваемость наблюдается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Дети первого года жизни болеют значительно реже, однако могут болеть и новорожденные. У детей первого года наблюдается почти исключительно гепатит В, у детей старше двух лет — преимущественно гепатит А.

Заболеваемость Г. в. у детей характеризуется осенне-зимним подъемом, формированием очагов в детских учреждениях.

Клин, проявления Г. в. у детей старшего возраста сходны с картиной болезни у взрослых. Однако у детей чаще отмечается острое начало с кратковременным (2—3 дня) повышением температуры. Преджелтушный период короче, чем у взрослых, обычно не превышает 5—7 дней и характеризуется сочетанием астено-вегетативных симптомов: вялость, слабость, раздражительность, повышенная утомляемость, тошнота, иногда рвота, плохой аппетит, боль в животе. Иногда наблюдаются слабо выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Ранний симптом — увеличение печени, нередко и селезенки. В конце преджелтушного периода изменяется цвет мочи и кала. Артралгии в преджелтушном периоде у детей бывают очень редко.

Желтуха нарастает довольно быстро и через 5—7 дней обычно достигает максимума. В большинстве случаев желтушный период продолжается 2—3 нед. Зуд кожи при желтухе у детей наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Сопоставление клиники гепатита А и гепатита В показывает, что гепатит А характеризуется более острым началом болезни (лихорадка, рвота, боли в животе) и быстрым исчезновением симптомов интоксикации к моменту появления желтухи. Желтушный период относительно непродолжительный. Для гепатита В характерно постепенное начало с более медленным развитием клин, симптомов, постепенным усилением интоксикации по мере прогрессирования болезни, более продолжительный (ок. месяца) желтушный период, длительная гипербилирубинемия и гиперферментемия, стойкая гепатоспленомегалия, большая частота остаточных явлений и в то же время более низкие показатели тимоловой пробы.

Выявляется нек-рое своеобразие клиники и течения гепатита В в возрастном аспекте, и особенно у детей первого года жизни, у которых значительно чаще, чем у детей старшего возраста, наблюдаются тяжелые и среднетяжелые формы.

Гепатит В у детей первого года жизни начинается более остро; в преджелтушном периоде чаще наблюдаются повышение температуры, рвота, срыгивания, жидкий стул, снижение аппетита, нарушение сна, беспокойство, вялость. Симптомы интоксикации продолжают усиливаться и при появлении желтухи, в то время как у детей старшего возраста с появлением желтухи симптомы интоксикации обычно ослабевают. Желтуха у детей первого года жизни нарастает быстрее, чем у старших детей; количество билирубина и активность ферментов в сыворотке крови быстрее достигают своего максимума. Значительно более выражено и увеличение печени у детей первого года жизни, и почти во всех случаях отмечается увеличение селезенки (у детей старшего возраста селезенка пальпируется только в 50% случаев).

Тяжесть течения Г. в. оценивается у детей в начальном периоде, но не раньше, чем разовьются все клин, симптомы, свойственные этому заболеванию; учитываются и проявления преджелтушного периода болезни. Наряду с клин, симптомами при оценке тяжести должны учитываться и показатели функциональных проб печени.

Тяжелые формы Г.в. характеризуются более быстрым развитием болезни (короткий преджелтушный период), выраженной интоксикацией. Увеличение печени, интенсивность желтухи также являются показателями тяжести. Более объективным критерием тяжести Г. в. является степень повышения содержания билирубина в сыворотке крови, и особенно свободного билирубина, а также степень повышения активности органоспецифических ферментов, (бета-липопротеидов, снижение протромбина и нарушение других биохим. показателей функционального состояния печени.

У детей первого года жизни при аналогичной тяжести болезни интенсивность желтухи и гипербилирубинемия менее выражены, чем у детей старшего возраста. Это объясняется, вероятно, тем, что тяжесть болезни у них обусловлена нарушением не столько пигментного обмена, сколько других обменных процессов (кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного, белкового и др.); эти нарушения возникают значительно быстрее и более выражены из-за несовершенства механизмов компенсации.

Особые трудности в диагностике Г. в. у детей возникают в преджелтушном периоде и в случаях безжелтушных и стертых форм. Помимо характерного сочетания астено-вегетативных симптомов с увеличением печени и селезенки особое значение для ранней диагностики Г. в. имеет повышение активности ферментов (фруктозо-1-фосфатальдолазы, фруктозо-1 -б-дифосфатальдолазы, аланин- и аспартатаминотрансферазы и др.), а также повышение содержания бета-липопротеидов, показателей тимоловой пробы и др. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови выявляется только в начале желтушного периода. Диагностика Г. в. у детей в желтушном периоде обычно не представляет особых затруднений.

В преджелтушном периоде Г. в. чаще приходится дифференцировать с острыми респираторными вирусными заболеваниями и заболеваниями желчевыводящих путей. Наибольшие трудности в диагностике Г. в. возникают у детей первого года жизни, и особенно первых месяцев. В этих случаях приходится дифференцировать его с врожденными гепатитами разной этиологии (цитомегалической, токсоплазмозной и герпетической) и атрезией желчных путей.

Гепатодистрофия и летальные исходы отмечаются почти исключительно у детей первого года жизни, и преимущественно в первые 6 мес.

Лечение детей с легкими и в большинстве случаев со среднетяжелыми формами Г. в. может быть ограничено назначением постельного режима, щадящей и полноценной физиол. диеты, обильного питья, слабых р-ров глюкозы и щелочной минеральной воды, комплекса витаминов (C, B₁, B₂ и B₆), препаратов, оказывающих желчегонное и послабляющее действие. При тяжелых формах возникает необходимость внутривенного капельного введения жидкости (5—10% р-р глюкозы с р-ром Рингера в соотношении 2:1), неокомпенсана, гемодеза, плазмы, альбумина, кокарбоксилазы. При метаболическом ацидозе назначается внутривенное введение 4—4,5% р-ра бикарбоната натрия. Гормональные препараты (преднизолон из расчета в среднем 2 мг на 1 кг веса в сутки) лучше назначать коротким курсом (10—12 дней). У детей первого года жизни показания к назначению преднизолона должны быть расширены; при наличии отягощенного преморбидное состояния их следует назначать и при среднетяжелых формах.

Прогноз весьма серьезен у детей до одного года, у которых при тяжелых формах Г. в. летальность высокая. У детей старшего возраста течение и исходы Г. в. такие же, как у взрослых.

Таблицы

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТОВ А и В ПО НЕКОТОРЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ

Таблица 2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ СССР ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ за 1953 — 1974 гг. (на 100 тыс. чел.)

Tаблица 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА И ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННОСТИ

Из дополнительных материалов

Термин «вирусный гепатит» объединяет ряд заболеваний, общим признаком к-рых является поражение печени под воздействием вирусов. Четкой классификации вирусных гепатитов человека пока не существует, поскольку они изучены недостаточно полно. В качестве самостоятельных нозологических форм выделяют гепатит А и гепатит В. Кроме того, известно несколько этиологически различных гепатитов, объединяемых в группу «гепатит ни А, ни В». Понятие «гепатит ни А, ни В» означает, что диагноз гепатита А или В исключается по данным специфических диагностических тестов. К вирусным гепатитам относят также вирусные заболевания, при к-рых поражение печени является компонентом генерализованной инфекции,— желтую лихорадку (см.), лихорадки Ласса (см. Ласса-лихорадка), Марбург (см. Цер-копитековая геморрагическая лихорадка) и Эбола (см. Эбола геморрагическая лихорадка), болезни, вызываемые вирусами герпеса (см. Герпетическая инфекция) и вирусами Коксаки (см. Коксаки-вирусные болезни), корь (см.), краснуху (см.) и др.

Гепатит А. Этиологическим агентом гепатита А является вирус, к-рый, по всем таксономическим характеристикам, принадлежит к сем. пикорнавирусов (см. Кишечные вирусы). Зрелые вирионы вируса гепатита А (размером ок. 27 нм) построены по типу икосаэдральной симметрии. Белковая оболочка вируса состоит из 32 структурных единиц (капсомеров). При биохим. анализе в составе вируса выявляются четыре полипептида, имеющих молекулярный вес (массу), сходный по величине с молекулярным весом полипептидов у типичных пикорнавирусов. Геном вируса позитивен и представлен односпиральной РНК с молекулярным весом

2,25 X 106. Разработаны способы культивирования вируса гепатита А в клеточных системах, основанные на специальной адаптации вируса путем длительной инкубации культуры зараженных клеток или на слабой «травматизации» клеток до и после заражения вирусом. В обоих случаях размножение вируса протекает без цитопатогенных изменений.

Для постановки этиол. диагноза гепатита А используют твердофазные радио- и энзим-иммунологические методы (см. Радиоиммунологический метод, Энзим-иммунологический ме-тод), а также иммуноэлектронную микроскопию (см. Электронная микроскопия). Вирус в выделениях больного удается обнаружить во второй половине инкубационного периода и реже в первые дни после появления клин, признаков болезни (в частности, желтухи). Нарастание титров антител выявляется примерно у одной трети больных, антитела при гепатите А, как правило, образуются очень рано и быстро достигают высоких титров. Наиболее надежным диагностическим тестом служит определение специфических антител класса М. Они определяются с первых дней болезни и сохраняются в организме больного до 4—6 мес., поэтому нахождение таких антител свидетельствует о недавнем инфицировании человека вирусом гепатита А. Использование методов обнаружения вируса гепатита А и антител к нему позволило существенно расширить представления об эпидемиологии гепатита А. Так, было установлено, что соотношение бессимптомных (субклинических) форм инфекции и клинически выраженных (желтушных) составляет в среднем 10 : 1 при спорадической заболеваемости и 1 : 1 или даже 1:5 в период крупных вспышек. Бессимптомные формы наиболее часто встречаются у детей раннего возраста. Было показано также, что формирование иммунитета населения к вирусу гепатита А подвержено значительным колебаниям в зависимости от медико-географических и санитарно-гигиенических факторов. Как общая закономерность прослеживается увеличение доли иммунных (серопозитивных) лиц в старших возрастных группах, а образование антител происходит более интенсивно в р-нах с жарким климатом и на менее благоустроенных в сан.-гиг. отношении территориях. Гамма-глобулины серийного производства, получаемые из крови большого числа доноров, имеют достаточно высокие титры специфических антител против вируса гепатита А, что объясняется большой частотой иммунных лиц среди доноров.

Успешное культивирование вируса гепатита А в культурах клеток открыло возможности разработки специфических вакцин из инактивированного вируса или из аттенуированных вариантов вируса. Такие вакцины проходят испытания.

Гепатит В. Возбудитель гепатита В представляет собой необычный по своему строению и свойствам вирус. Он не имеет себе подобных среди других вирусов человека и вместе с вирусами гепатитов канадских лесных сурков, земляных белок и пекинских уток образует нетаксономическую группу Hepadna-виру-сов. Частицы вируса гепатита В, известные также под названием частиц Дейна, имеют вид сферического образования диаметром ок. 42 нм. Наружную оболочку вируса составляет слой так наз. поверхностного антигена, или HBsAg (устаревший термин — австралийский антиген). Под ним находится сердцевина (core), построенная из сердцевинного антигена HBcAg и генома, представленного своеобразной кольцевой двухспиральной ДНК с молекулярным весом ок. 2 X 106. В зрелых частицах спирализованный участок занимает 70—80% длины, а на остальном протяжении ДНК односпиральна. В составе сердцевины, кроме того, определяются еще один антиген — HBeAg и особый фермент — ДНК-зависимая ДНК-полимераза. В свою очередь, каждый антиген имеет сложное биохим. строение, предполагающее наличие антигенных вариаций.

У HBsAg найдена общая для всех изолятов вируса антигенная субдетерминанта «а» и, кроме того, две взаимно исключающие субдетерминанты «d» или «у» и «w» или «г». Таким образом существует четыре антигенных фенотипа: adw, adr,

ayw, ауг. У HBeAg известно три антигенных варианта. Вирус гепатита В не удается культивировать в клеточных системах. Единственными восприимчивыми к вирусу животными являются шимпанзе. В понимание природы вируса многое внесли молекулярно-биологические исследования, включая клонирование вирусного генома в бактериальных клетках с целью воспроизведения синтеза ДНК и нек-рых антигенов.

Взаимосвязь клин, течения гепатита В с вирусологическими и серологическими показателями инфекции весьма сложная, учитывая многообразие клин, форм и исходов болезни. В типичных случаях при остром заболевании в крови регулярно определяются HBsAg и HBeAg, причем их появление может на несколько недель опережать симптомы болезни и подъем уровней сывороточных трансаминаз. С помощью специальных методов можно обнаружить в крови вирусные частицы и связанную с ними ДНК-полимеразу. Выздоровление обычно совпадает с прекращением антигенемии (исчезновением антигенов вируса из крови) и образованием антител — анти-НВд, анти-НВс и анти-НВе. При персистирующем и хроническом гепатите В отмечается постоянное присутствие в крови HBsAg, иногда в виде иммунных комплексов с анти-НВв-антителами и часто в сочетании с HBeAg. Наряду с антигенами в крови могут определяться антитела ко всем или нек-рым вирусным антигенам. Для периода обострения процесса характерно повышение содержания в крови HBeAg. Количественное содержание антигенов и антител в крови инфицированного человека подвержено значительным колебаниям, поэтому вероятность их выявления в большой степени зависит от чувствительности используемых методов. Наиболее надежные результаты получают с помощью твердофазных радио- и эн-зим-иммунологических методов. Достаточно чувствительной в обнаружении HBsAg и анти-НВд-антител является реакция пассивной гемагглю-тинации (см.). Чувствительность иммунодиффузии (см.) в геле и встречного иммуноэлектрофореза (см.) в 100—1000 раз ниже, чем у перечисленных методов, и она часто оказывается недостаточной для выявления здоровых антигеноносителей (напр., среди доноров), у к-рых концентрации HBsAg в крови, как правило, невысокие. В результате эпидемиол. наблюдений было доказано, что, кроме известного парентерального механизма заражения и вертикальной передачи (от матери к плоду), вирус гепатита В может передаваться половым путем. Другие способы заражения имеют второстепенное значение.

Состояние хрон. инфицирования наблюдается у 5—10% лиц, заразившихся вирусом гепатита В в течение жизни. Дети, рожденные от матерей, являющихся хроническими носителями вируса, очень часто оказываются инфицированными: в нек-рых этнических группах стран Азии частота вертикальной передачи вируса гепатита В достигает 70%. По оценкам ВОЗ, в мире имеется 150— 200 миллионов хрон. носителей вируса гепатита В.

Хрон. инфицирование вирусом гепатита В рассматривается также как фактор, способствующий возникновению первичного рака печени (см. Печень, опухоли). В тропических р-нах прослеживается отчетливое преобладание опухолей у хронических носителей HBsAg (примерно в 200 раз чаще, чем у соответствующих контрольных групп). С помощью молекулярно-биологических методов получены прямые доказательства присутствия генома вируса гепатита В в опухолевых клетках, что предполагает интеграцию вирусной ДНК и участие вируса в процессе их малигнизации.

В последние годы были созданы вакцины, предотвращающие заражение вирусом гепатита В в экспериментах на шимпанзе. Такие вакцины ограниченно применяли и для иммунизации людей. Материалом для изготовления вакцин служил HBsAg, экстрагированный из плазмы крови здоровых лиц с антигене-мией и подвергнутый препаративной очистке и концентрации. Препарат подвергали дополнительной хим. обработке для устранения остаточной инфекционности. Иммуногенный материал для вакцины можно получать из клонированных бактериальных или эукариотных клеток, несущих фрагмент вирусного генома, а также прямым хим. синтезом определенных полипептидов, способных стимулировать выработку протектив-ных (защитных) антител. Единых рекомендаций по применению вакцин против гепатита В пока не существует. Считают, что вакцинации должны подлежать лица, подверженные повышенному риску заражения (напр., работники станций переливания крови). Рассматривается также возможность широкой вакцинации детей в р-нах с высокой частотой распространения гепатита В, где инфицирование чаще всего происходит в раннем возрасте.

«Гепатит ни А, ни В». В группу «гепатит ни А, ни В» входят посттранс-фузионный «гепатит ни А, ни В», «гепатит ни А, ни В» с фекально-оральным механизмом передачи, этиологически отличный от гепатита А, и также дельта-гепатит.

Первый связан с переливаниями крови или ее продуктов. Клин, картина заболевания напоминает гепатит В (наблюдаются затяжное течение и переход в хрон. течение), но тяжелые формы встречаются реже. Инкубационный период составляет, по одним данным, 40—103 дня, по другим — 18—50 дней, что, возможно, соответствует двум разным инфекциям. Этиол. агенты посттранс-фузионного гепатита твердо не установлены. В экспериментальных условиях восприимчивыми к инфекции оказались только шимпанзе. В опытах по перекрестному заражению этих животных удалось показать, что посттрансфузионный «гепатит ни А, ни В» могут вызывать два возбудителя, каждый из к-рых не создает иммунитета по отношению к другому.

«Гепатит ни А, ни В» с фекальнооральным механизмом передачи сходен по клин, проявлениям и нек-рым эпидемиол. признакам с гепатитом

А. В качестве его этиол. агента описаны сферические вирусные частицы диаметром 27—30 нм, обнаруженные в фекалиях больных методом иммуноэлектронной микроскопии. Эти частицы не имели антигенной связи с вирусом гепатита А. Друпш доказательством этиол. отличия этого гепатита от гепатита А считается тот факт, что заболевание нередко развивалось у лиц, имевших прочный иммунитет к вирусу гепатита А. «Гепатит ни А, ни В» с фекально-оральным механизмом передачи распространен в странах Юго-Восточной Азии, где вирус передавался через воду, в связи с чем возникали крупные вспышки заболевания, причем болели преимущественно взрослые. У беременных женщин отмечали особенно тяжелое течение болезни со смертельным исходом в одной трети случаев. Спорадические случаи «гепатита ни А, ни В» с фекально-оральным механизмом передачи были зарегистрированы на европейском и американском континентах, а также в среднеазиатской части СССР.

Дельта-гепатит (правильнее, гепатит, ассоциированный с дельтаантигеном) вызывает своеобразный дефектный вирус, инфицирующий человека одновременно с вирусом гепатита В. Дефект его состоит в том, что он не способен к самостоятельному размножению, но восполняет недостающие ему функции за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В. Частицы вируса имеют размер 35—37 нм и построены из наружной оболочки, целиком состоящей из HBsAg, внутреннего белка, или собственно дельта-антигена, и небольшой (молекулярный вес ок. 0,5 X 106) односпиральной РНК. Вирус, очевидно, передается через кровь, поскольку дельта-вирусная инфекция особенно часто наблюдается у больных, к-рым многократно производились переливания крови. Для дельта-гепатита описаны как острые, так и хронические формы, к-рым всегда сопутствует гепатит В. Гепатит с участием дельта-вируса обычно протекал тяжелее, чем гепатит, вызванный одним вирусом гепатита В (отмечалась большая частота смертельных исходов и последствий в виде хронического активного процесса). Распространение дельта-гепатита изучено недостаточно полно.

Библиогр.: Балаян М. С. и др.

Вирусный гепатит, сходный по клинике и эпидемиологии с гепатитом А, но отличающийся от него этиологически, Журн. микр., эпид. и иммун., № 8, с. 79, 1982; Coulepis A. G. а. о. Biophysical and biochemical characterization of hepatitis A virus, Intervirology, v. 18, p. 107, 1982, bibliogr.; Deinhardt F. a. Gust I. D. Viral hepatitis, Bull. Wld Hlth Org., v. 60, p. 661, 1982, bibliogr.; Hepatitis В vaccine, ed. by P. Maupas a. P. Guesry, Amsterdam — N. Y., 1981;

London W. T. Primary hepatocellular carcinoma — etiology, pathogenesis, and prevention, Hum. Path., v. 12, p. 1085, 1981; McCollum R. W. a. Zuckerman A. J. Viral hepatitis, J. med. Virol., v. 8, p. 1, 1981; M a r-mion B. P. a. Burrell C. J. Hepatitis В and non-A, non-B hepatitis, some recent developments and unresolved problems, в кн.: Viral dis. in South-East Asia and the Western Pacific, ed. by J. S. Mackenzie, p. 352, Sydney, 1982; Robinson W. S. Viruses of human hepatitis A and B, Comprehens. Virol., v. 14, p. 471, 1979; Virus and the liver, ed. by L. Bianchi a. o., p. 3, Lancaster, 1980.

М. С. Балаян.

Библиография: Безпрозванный Б. К. Сравнительная патология и патогенез вирусных гепатитов, Л., 1969, библиогр.; БлюгерА. Ф. Вирусный гепатит и его исходы, Рига, 1970, библиогр.; Болезнь Боткина (Вирусный гепатит), под ред. А.Ф. Блюгера, Рига, 1969; Вирусный гепатит, ВОЗ, сер. техн. докл. № 512, пер. с англ., Женева, 1974; ГользандИ. В. Вирусный гепатит (болезнь Боткина) у детей, Л., 1972, библиогр.; Жданов В. М. и д р. Новые данные по экспериментальному изучению этиологии вирусных гепатитов, Вестн. АМН СССР, № 9, с. 74, 1968, библиогр.; КисельА. А. Эпидемическая шелтуха (болезнь Боткина) по наблюдениям в Ольгинской детской больнице за 34 года (1886—1920), Врач, дело, № 24-26, с. 727, 1923; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, с. 126, М., 1965, библиогр.; H и с е-в и ч Н.Н. Вирусный гепатит у детей, Педиатрия, № 5, с. 3, 1973; Hисeвич Н. И. и Ш и р в и н д т Б.Г. Болезнь Боткина у детей, М., 1965, библиогр.; Основы гепатологии, под ред. А. Ф. Блюгера, с. 242, Рига, 1975; Руднев Г. П. Избранное о патогенезе эпидемического вирусного гепатита (болезнь Боткина), в кн.: Усп. гепатол., под ред. E. М!. Тареева и A. Ф. Блюгера, в. 1, с. 73, Рига, 1966; Тареев Е.М.иБлюгер А. Ф. Вирусный гепатит (Успехи и перспективы разработки проблемы), Сов. мед., № 6, с. 3, 1971, библиогр.; Тареев E. М. и др. Эпидемический гепатит, М., 1970, библиогр.; Тер-Григорова E. Н. и T e р-Г риторов В. С. Врожденный вирусный гепатит, М., 1967, библиогр.; Угрюмов Б. Л., Фомин Д. X. и В о в к А. Д. Сывороточный гепатит, Киев, 1975, библиогр.; Ф а р б e p Н. А. Болезнь Боткина и беременность, М., 1970, библиогр.; Шубладзе А. К. и Ба-ринский И. Ф. Культура лейкоцитов крови и ее использование для изучения этиологии вирусного гепатита Боткина, Сов. мед., № 6, с. 31, 1969, библиогр.; Шубладзе А. К. и др. Лейкоцитарный вирус гепатита человека, Вопр, ви-русол., № 6, с. 730, 1970, библиогр.; Feinstone S. М., Kapikian A.Z.а. Purcell R. H. Hepatitis A., Science, v. 182, p. 1026, 1973; Grave lie C. R. a. o'. Hepatitis A, J. infect. Dis., v. 131, p. 167, 1975, bibliogr.; Provost P. J. a. o. Physical, chemical and morphologic dimensions of human hepatitis, Proc. Soc. exp. Biol. (N. Y.), v. 148, p. 532, 1975, bibliogr.; S k i n h 0 j P. a. o. Hepatitis associated antigen in pregnant women and their newlorn infants, Amer. J. Dis. Child., v. 123, p. 380, 1972, bibliogr.; S p i-r o H. M. Clinical gastroenterology, p. 901, L., 1970; Viral hepatitis, techn. rep. ser. JSfc 570, Geneva, WHO, 1975; Z u с k e r-m a n A.I. Humak viral hepatitis, hepatitis — associated antigen and viruses, Amsterdam, 1975.

B. Д. Соловьев; Б. К. Безпрозванный (пат. ан.), H. И. Нисевич (пед.), И. В. Рубцов (лаб.), М. Е. Семендяева (кл ), Н. А. Фарбер (гин.).