ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗОНЕФРИТ
Описание
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗОНЕФРИТ (греч. haimorrhagia кровотечение; греч. nephros почка + -osis + -itis; син.: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, инфекционный нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, закарпатская геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, нефрозонефрит эпидемический, скандинавская нефропатия эпидемическая, уральская геморрагическая лихорадка, ярославская геморрагическая лихорадка) — острая природноочаговая вирусная болезнь из группы геморрагических лихорадок, характеризующаяся явлениями резкой интоксикации, преимущественным поражением почек и явлениями геморрагического диатеза.
Оппозиции современной классификации болезней почек обоснованным следует считать термин «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом».
Содержание
История. Географическое распространение
В СССР Г. н. впервые обнаружен в 1934 г. на Дальнем Востоке, обстоятельно изучен А. А. Смородинцевым, А. В. Чуриловым, B. Г. Чудаковым, Э. А. Гальпериным, Г. М. Цыганковым, В. А. Тарганской и др. В дальнейшем природные очаги Г. н. выявлены М. П. Чумаковым, Т. А. Башкиревым, Е. В. Лещинской, А. К. Янковским, Т. П. Повалишиной и другими учеными в центральных областях европейской части РСФСР, на Ю.-З. Украины, в Закарпатье, на Урале, в Заполярье, а также в Башкирской АССР. Г. н. наблюдается и за рубежом. В 1934 г. Зеттерхольм (S. Zetterholm) описал в Швеции острое лихорадочное заболевание со своеобразной клин, картиной: с самого начала превалировали почечные симптомы— резкие боли в пояснице, массивная и быстропроходящая альбуминурия, азотемия, снижение диуреза в начальном периоде и повышение его в стадии реконвалесценции. Мюрман (G. Myhrman, 1951), изучивший это заболевание, назвал его эпидемической нефропатией. Кнутруд (О. Knutrud) обнаружил в 1939 г. подобное заболевание в Северной Норвегии. Летом 1942 г. Штульфаут (К. Stuhlfaut) и Хортлинг (H. Hortling) наблюдали вспышку болезни, названной ими полевой лихорадкой, в нем. и финских войсках, дислоцировавшихся в Лапландской тундре севернее полярного круга. При этом была установлена прямая зависимость между ростом заболеваемости и увеличением численности грызунов, проникавших в земляные сооружения. По данным Ледевирты (J. Lahdevirta, 1971), в Финляндии ежегодно наблюдается от 10 до 100 случаев заболеваний Г. н. Массовые вспышки его имели место в 1936—1943 гг. также в японских войсках в Маньчжурии. Крупная эпидемия (2070 больных) возникла в 1951—1953 гг. в амер. войсках в Южной Корее. Заболеваемость была более высокой в зоне зерновых полей и рисовых плантаций, где было много грызунов. Г. н. обнаружен также на территории Чехословакии, Болгарии, Венгрии.
Этиология
Вирусная природа заболевания была доказана А. А. Смородинцевым, В. Д. Неустроевым, А. В. Чуриловым (1940). Однако возбудитель недостаточно изучен. Вирус присутствует в крови и моче больных в период лихорадки.
Эпидемиология
Природные очаги Г. н. отмечены в условиях различного географического ландшафта (лес, степь, тундра). Источником инфекции являются дикие грызуны. В природных очагах превалирует тот или иной вид грызунов: большая, или дальневосточная полевка, полевая и лесная мышь, красная и красно-серая полевка на Дальнем Востоке и Корейском п-ове, рыжая полевка в очагах центральных районов европейской части СССР и на Урале, полевая мышь, серая полевка и др. в Верхне-Волжском бассейне, лемминги в Заполярье. Зависимость частоты и размеров вспышек Г. н. от численности грызунов отмечается повсеместно. Механизм передачи возбудителей отличается многообразием. Б. Л. Угрюмов и H. Н. Соломин, наблюдая в 1954 г. заболевания, возникшие в условиях лаборатории, где находились рыжие полевки, доставленные из природного очага, пришли к выводу, что Г. н. может передаваться воздушным путем. Позднее две аналогичные вспышки наблюдались А. Ф. Билибиным и Е. С. Кетиладзе и др. (1965); источником заражения послужили мышевидные грызуны, доставленные в виварий из лесистой местности. Среди заболевших были не только лица, соприкасавшиеся с полевками, но и находившиеся в помещениях, пограничных с виварием. Факт распространения инфекции воздушно-пылевым путем в этих условиях не вызывает сомнений. Реже возбудители передаются через слизистые оболочки, поврежденную кожу рук и алиментарным путем. Вопрос о возможности передачи инфекции трансмиссивным путем остается неясным.
Единичные заболевания Г. н. наблюдаются на протяжении всего года, групповые, как правило, возникают преимущественно в осенне-зимний период, что связано с миграцией грызунов в жилище человека.
Среди заболевших преобладают сельские жители. Заболевания горожан чаще связаны с поездками на с.-х. работы, с участием в геол. экспедициях, а также с охотой, туризмом и т. д.
Патогенез
Проникновение возбудителя в организм обусловливает развитие вирусемии и связанную с ней интоксикацию, тромбо-геморрагические явления, нарушения обмена веществ, а также изменения почек. Нарушения свертываемости крови, склеивание тромбоцитов, а также токсическое воздействие на эндотелий кровеносных капилляров и артериол обусловливают развитие внутрисосудистых тромбов, многочисленных проявлений геморрагического диатеза (см. гематурия (см.).
Патологическая анатомия
Болезнь сопровождается поражением сосудистой системы, повышенной проницаемостью капилляров, что обусловливает множественные кровоизлияния в органы (цветн. рис. 1—4), серозное пропитывание тканей, появление геморрагической сыпи. Наиболее ярки и типичны изменения в почках: на фоне бледного серовато-желтого коркового вещества резко выделяются темно-вишневого цвета пирамиды (цветн,. рис. 2), с поверхности разреза которых стекает кровь. Нарушение кровообращения в почках приводит к дегенеративным изменениям почечных канальцев, закупорке их фибрином. Картина поражения почек обусловлена двумя компонентами: двусторонним интерстициальным серозно-геморрагическим нефритом и острым гидронефрозом деструктивно-обтурационного происхождения. Значительны изменения в железах внутренней секреции, особенно в гипофизе и надпочечниках, где обнаруживаются кровоизлияния и участки некроза.
Иммунитет
Перенесенная болезнь оставляет после себя стойкий иммунитет, хотя есть сообщения и о повторных заболеваниях.
Клиническая картина
Инкубационный период может колебаться от 8 до 35 дней, чаще он равен 21 дню. Эти данные соответствуют срокам инкубации при внутрилабораторных заражениях. Как правило, болезнь начинается остро, реже наблюдаются продромальные симптомы: слабость, разбитость, расстройство сна, познабливание, чувство неловкости при глотании, причем температура остается нормальной или субфебрильной. Аппетит резко снижается. Спустя несколько дней усиливается озноб, появляются резкая головная боль, иногда Менингеальные симптомы, распространенные миалгии, боли в пояснице, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок. Иногда снижается острота зрения на дальнее расстояние, очертания предметов расплываются, возникает ощущение сетки или тумана перед глазами. Температура повышается до 39—40° и падает критически (иногда снижается по типу ускоренного лизиса) на 6—9-й день болезни. Установить какую-либо закономерность температурной реакции не удается. К моменту снижения температуры, в отличие от других инфекционных болезней, общее состояние становится еще более тяжелым, заметно усиливаются боли в пояснице. По характеру эти боли ноющие, глубокие, иногда нестерпимо острые, режущие, могут быть настолько сильные, что больные не находят себе места в постели: лежат на спине, подложив руки под поясницу, поворачиваются с боку на бок, принимают коленно-локтевое положение или предпочитают лежать вниз лицом, подложив под живот подушку, иные принимают сидячее положение или пытаются подняться с койки в поисках облегчения. Боли в пояснице отмечаются почти у всех больных и являются главным симптомом Г. н.
У больных наблюдаются яркая гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, катаральные явления в зеве, энантема мягкого неба. На 3—4-й день болезни в 95% случаев на коже плечевого пояса, в подмышечных впадинах появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь. В последующие дни геморрагические явления усиливаются: появляются носовые кровотечения, кровавая рвота, гематурия, массивные кровоизлияния под конъюнктиву склер. На местах подкожных инъекций, внутривенных вливаний остаются следы в виде обширных кровоподтеков. Симптом Кончаловского положительный (см. Кончаловского — Румпеля — Лееде симптом).
Границы сердца в пределах нормы, отмечается приглушение тонов, появление систолического шума у верхушки, иногда аритмия. Пульс на протяжении лихорадочного периода обычно соответствует температуре. По окончании лихорадочного периода электрокардиографически выявляется синусовая брадикардия, явления к-рой исчезают по мере выздоровления. Кровяное давление обычно остается в пределах нормы или снижается.
В легких определяются застойные явления. В процессе динамического рентгенол, наблюдения Т. А. Башки-рев (1965) обнаруживал по ходу сосудистого рисунка точечные и линейные тени, исчезавшие по мере выздоровления больных. Стифф и Пауэлл (D. Stiff, G. Powell, 1954) наблюдали отек легких, вызванный повышенной проницаемостью сосудистой стенки.
Со стороны органов пищеварения отмечаются тошнота, рвота и довольно часто боли в животе, иногда настолько сильные, что больных направляют в хирургическое отделение с ошибочным диагнозом острого живота. С. И. Сергеев (1952) сообщает о 15 случаях лапаротомии у больных Г. н., поступивших с ошибочным диагнозом. На операционном столе обычно обнаруживались массивные забрюшинные кровоизлияния. Иногда в остром периоде болезни удается пальпировать печень и селезенку.
В клин, картине болезни на первый план выступают признаки поражения почек и общие геморрагические проявления. почечной недостаточности (см.), приспособление почек к условиям безводного режима или водной нагрузки остается нарушенным в течение 1—2 лет. При радиоизотопном исследовании почек выявляется нарушение почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. В оценке клин, течения следует учитывать, что наряду с тяжелыми, типичными случаями болезни наблюдаются клинически не сложившиеся легкие формы.
Со стороны крови в начальном периоде отмечается кратковременная лейкопения, а затем лейкоцитоз, резкий сдвиг нейтрофилов влево за счет увеличения количества палочкоядерных клеток и появления юных форм (вплоть до миелоцитов). Характерно появление клеток Тюрка (до 10% и более). Количество тромбоцитов снижается до 70 000—90 000. Ускоряется РОЭ, достигая 40—60 мм в час. По мере нарастания уремических явлений количество остаточного азота в крови повышается до 200— 300 мг%, уменьшается количество хлоридов. Снижается содержание натрия и кальция в плазме, а содержание калия и магния нарастает. Белковые фракции крови изменяются из-за выхода жидкой части плазмы крови за пределы токсически поврежденной стенки сосудов, что приводит к сгущению крови — гемоглобин достигает 100—110% , количество эритроцитов увеличивается до 5—6 млн. Ускорено время кровотечения. Повышается активность альдолазы и аминофераз крови и мочи. Все это говорит о глубоком нарушении обменных процессов в организме больного.
Для Г. н. характерно появление в моче белка, эритроцитов, дегенеративных клеток эпителия канальцев и фибринных цилиндров. Белок появляется в моче в конце первой недели болезни (иногда раньше) и достигает высоких показателей — 33 — 85 ‰(!). Достигнув максимальных цифр примерно к 10-му дню болезни, содержание белка в моче быстро идет на убыль. Иногда в один и тот же день у больного выявляется массивная Зимницкого проба) выявляет длительную и стойкую гипоизостенурию. Низкий уд. вес мочи имеет такое же большое диагностическое значение, как и альбуминурия. На этом признаке в сочетании с клин.-эпидемиол, данными может быть основана ретроспективная диагностика Г. н. на том этапе болезни, когда альбуминурии уже нет.
Г. н. характеризуется многообразием клин, форм в зависимости от условий конкретного природного очага. На Дальнем Востоке, в Северном Китае, Корее Г. н. протекает с выраженным геморрагическим синдромом, петехиальной сыпью, явлениями почечной недостаточности и дает относительно высокий процент летальности. В Скандинавии, Финляндии, центральных районах СССР, в Приуралье заболевание протекает значительно легче: кровотечения почти отсутствуют, редко наблюдается сыпь, летальность невелика или вовсе отсутствует. Характер географического ландшафта, метеорол. условия, вид грызунов, экол. факторы данного природного очага, возможно, могут оказывать известное влияние на возбудителя заболевания. Все это в сочетании с иммунобиол, особенностями организма человека определяет характер инфекционного процесса, клин, картину болезни в данной географической зоне. Отсюда и пестрота в наименовании болезни, отсутствие единства взглядов в трактовке клин, проявлений и диагностике. Патогенетически обусловленные симптомы (боли в пояснице и животе, положительный симптом Пастернацкого, протеинурия, азотемия, гипоизостенурия) составляют то общее, что позволяет объединить в одну группу заболевания, встречающиеся в различных географических зонах {эпидемическую нефропатию Швеции, Норвегии, Финляндии, полевую лихорадку Заполярья, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом центральных районов СССР, эпидемическую геморрагическую лихорадку Кореи, геморрагический нефрозонефрит Дальнего Востока, Чехословакии, Венгрии, Болгарии) и дает основание рассматривать их как варианты одной нозологической формы.
Осложнения
Наиболее частым и тяжелым осложнением является острая азотемическая уремия (см.). В. Г. Чудаков (1952) считал ее причиной смерти 16 из 26 умерших, А. И. Зеленский (1975) — в 48,5%, а Халлингхорст (R. Hullinghorst, 1953) констатировал ее в 28 случаях аутопсии из 61. К летальному исходу могут привести кровоизлияния в головной мозг и миокард, отек легких. Типичное осложнение — надрыв коркового вещества почек. В. Г. Чудаков (1952) на вскрытии обнаружил это осложнение у 6 из 26 умерших. О. X. Поркшеян (1947) наблюдал надрывы коркового вещества в 55% случаев смерти от Г. н. Разрыву почки нередко предшествовала длительная транспортировка больных автотранспортом. Амер* исследователи считают одним из осложнений шок, который можно рассматривать как следствие острой сосудистой недостаточности, развивающейся в раннем периоде на почве выраженной интоксикации. Из других осложнений можно отметить заболевания, вызванные вторичной инфекцией (пневмония, паротиты, гнойные отиты, тромбофлебиты).
Диагноз
Диагноз устанавливается на основании эпидемиол, анамнеза, клин, картины и данных лабораторных исследований.
Дифференциальный диагноз
Г. н. нередко принимают за иктеро-геморрагический лептоспироз (см. Лептоспирозы) из-за сходства по ряду клин, признаков (острое начало, гиперемия лица, носовые кровотечения, петехиальная сыпь, обширные кровоизлияния под конъюнктиву склер, гиперлейкоцитоз, ускоренная РОЭ). Эта ошибка допускалась ранее при диагностике заболеваний, возникших на Дальнем Востоке, Ю.-З. Украины, в Южной Корее, т. к. волокнистые образования в крови больных Г. н. неправильно расценивались как лептоспиры.
От крымской и омской геморрагических лихорадок Г. н. отличается наличием выраженного почечного синдрома.
По ряду клин.-эпидемиол, признаков Г. н. приближается к клещевому энцефалиту. Обе нозологические формы, иногда выявляемые в условиях одного природного очага, характеризуются острым началом с высокой температурой и ознобами, миалгиями, резкими головными болями, брадикардией, менингеальными симптомами. Однако признаки поражения почек, характерные для Г. н., отсутствуют при клещевом энцефалите. Для клещевого энцефалита характерно появление второй лихорадочной волны, чего не наблюдается при Г. н.
Эпидемиол, анамнез, отсутствие отеков и гипертензии, кратковременная протеинурия и результаты микроскопического исследования осадка мочи на фоне острого лихорадочного заболевания позволяют сравнительно легко дифференцировать Г. н. с гломерулонефритом (см.).
Лечение
Лечение патогенетическое, направлено на уменьшение интоксикации, компенсацию надпочечниковой недостаточности, улучшение функции почек и водно-солевого обмена, предупреждение осложнений. Необходим постельный режим, полноценная диета с ограничением мясных блюд и продуктов, богатых калием. В остром периоде показаны внутривенные вливания глюкозы, нативной плазмы, гипертонического р-ра хлорида натрия. Внутримышечно или внутривенно — 5% р-р аскорбиновой к-ты. При рвоте может быть назначен аминазин, а при неукротимой икоте — атропин. Необходимо учитывать побочное действие аминазина (снижает АД, вызывает тахикардию). Боли в пояснице и животе купируются наркотиками. Применяют также анальгин в виде подкожных или внутривенных инъекций. При развивающейся гипофизо-адреналовой и надпочечниковой недостаточности проводят кортикостероидную терапию, внутривенно вводят преднизолона гидрохлорид по 30—60 мг, что дает ближайший клин, эффект — улучшается общее состояние, повышается сердечно-сосудистый тонус, исчезают тошнота и рвота. Многочисленные наблюдения Г. С. Ковальского (1974) говорят о хороших результатах кортикостероидной терапии, проводившейся под контролем антибиотиков. Сердечная слабость является поводом для назначения кордиамина, эфедрина, мезатона, эуфиллина. Амер. врачи применяли при сосудистой недостаточности тугое бинтование конечностей, введение плазмы, кровезаменителей, адреналина, гидрокортизона.
Недостаточность почек с явлениями азотемии и ацидоза требует назначения средств, выравнивающих кислотно-щелочное равновесие. С этой целью назначаются маннитол (200 мл 20% р-ра), полиглюкин (400 мл), бикарбонат натрия (250 мл 2% р-ра), щелочные промывания кишечника 2% р-ром бикарбоната натрия 2— 3 раза в день в виде сифонных клизм. Падение диуреза и развитие уремии заставляют прибегать к назначению экстракорпорального искусственной почки (см.). Как показали наблюдения М.Ф.Сакаевой и Р.М.Уразаева (1971), С. Е. Шапиро и Г. С. Ковальского (1966), Л. Шейдовой(1966), гемодиализ позволяет за несколько часов достигнуть значительного клин, эффекта за счет освобождения организма от азотистых шлаков, нормализации водно-электролитного баланса, ликвидации ацидоза. Иногда острая почечная недостаточность прогрессирует и при наличии полиурии, но чаще последняя является благоприятным фактором. При геморрагических проявлениях назначают гемо-трансфузии или кровезаменители.
Успех леч. мероприятий во многом зависит от правильной транспортировки и ранней госпитализации больных. Эвакуация неприспособленным транспортом на большие расстояния может привести к тяжелым осложнениям, среди которых надо иметь в виду надрывы коркового вещества почек. Большое значение имеет умелый уход, тщательное выполнение всех леч. назначений. Ранняя госпитализация и правильно организованное лечение с назначением соответствующих средств на определенных этапах болезни резко снижают летальность.
Прогноз
У больных Г. н. с тяжелой почечной недостаточностью прогноз неблагоприятный. Сведения о летальности разноречивы. В первые годы обнаружения Г. н. на Дальнем Востоке летальность по данным А. И. Резникова достигала 31,8%; впоследствии в этой же местности она снизилась до 3,3% (А. В. Чурилов). По М. П. Чумакову летальность в пределах 1 —10% . По данным амер. авторов, летальность от Г. н. в 1951 г., когда этой болезни не знали и лечение проводилось без учета патогенеза, достигала 12—20% , спустя год она снизилась до 2,7%. В легких случаях и случаях средней тяжести прогноз благоприятный.
Профилактика
Основными мероприятиями по профилактике Г. н. на территории природных очагов являются: дератизация в жилой зоне, организация защиты людей от соприкосновения с грызунами, исключение возможности загрязнения грызунами продуктов и воды. Коллективы строителей, геологов и др., располагающиеся на потенциально опасных в отношении Г. н. территориях на продолжительный срок, должны принимать меры по защите продуктов и источников водоснабжения от грызунов и поддерживать сан. порядок на территории лагеря. С целью уничтожения грызунов должны использоваться разнообразные истребительские средства (см. Дератизация). Шалаши, палатки, землянки и другие строения окапывают канавой глубиной 60 см, шириной 50 см. Жилые помещения тщательно убирают, в качестве подстилки и материалов для набивки матрацев используют сено и солому из стогов, свободных от грызунов, что имеет большое значение в предупреждении аспирационных заражений. Большое значение имеет строгий противоэпид, режим в лабораториях и вивариях при наличии в них экспериментальных животных, прежде всего полевок.
Выявленных больных госпитализируют; в возникшем очаге проводят комплекс противоэпидемических мероприятий.
См. также Геморрагические лихорадки.
Библиография: Болезни почек, под ред. Г. Маждракова и Н. Попова, пер. с болг., София, 1973; Гальперин Э. А. Клиника инфекционных геморрагических болезней и лихорадок, М., 1960; Иванов А. И. Инфекционные болезни с экзантемами, с. 77, Л., 1970; К а п л и н-с к и й М. Б., Кортев А. И. и СвердловА. К. Малоизученные природно-очаговые болезни на Урале, с. 11, Свердловск, 1974; Общая и частная эпидемиология, под ред. И. И. Елкина, т. 2, с. 255, М., 1973; P у д н e в Г. П. Антропозоонозы, М., 1970; Смородинцев А. А., К а з б и н ц e в Л. И. и Чудаков В. Г. Вирусные геморрагические лихорадки, Л., 1963; Угрюмов Б. Л. Клиника геморрагических лихорадок, Киев, 1961; УразаевР. М. и С а-каева М. Ф. О выздоровлении больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, перенесших острую почечную недостаточность и леченных гемодиализом, Труды Ин-та полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, т. 19, с. 427, М., 1971; Цыганков Г. М. Геморрагический нефрозо-нефрит, Л., 1963; Чумаков М. П. К вопросу об этиологии и эпидемиологии геморрагической лихорадки с почечным синдромом, Труды Ин-та полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, т. 7, с. 5, М., 1965; Lahdevirta J. Nephropathia epidemica in Finland, Helsinki, 1971.
Б. Л. Угрюмов.