ГАНГЛИЭКТОМИЯ
Описание
ГАНГЛИЭКТОМИЯ (лат. ganglion нервный узел + ektome удаление, иссечение; син.: симпатическая ганглиэктомии, ганглионарная симпатэктомия) — удаление одного или нескольких узлов симпатического ствола с разрушением их соединительных ветвей в шейном, грудном или поясничном отделах на одной или обеих сторонах тела. Цель операции — прерывание симпатической иннервации соответствующей области.
Различают Ганглиэктомию преганглионарную и постганглионарную. Так, при пересечении симпатического ствола на любом уровне в области шеи прерываются все преганглионарные волокна, идущие от I грудного узла к верхнему шейному узлу, в результате чего возникает временное покраснение соответствующей половины лица, ангидроз и синдром Бернара—Горнера (см. Бернара-Горнера синдром) на стороне операции. Однако эта операция мало влияет на постганглионарные волокна, идущие от верхнего шейного узла к верхним шейным нервам, к блуждающему, подъязычному и другим нервам этой области, к наружному и внутреннему сонным сплетениям. Удаление верхнего шейного узла является постганглионарной Ганглиэктомией.
Преганглионарной Г. для верхних конечностей будет удаление II грудного узла или II и III вместе, т. к. через эти узлы проходит большая часть преганглионарных волокон. Удалением названных узлов нарушается связь симпатической иннервации верхней конечности с вегетативными центрами, но иннервация сосудов существенно не нарушается, т. к. основным источником постганглионарных волокон для сосудов и потовых желез верхней конечности, лица и глаза является звездчатый узел. Поэтому удаление звездчатого узла обозначается как постганглионарная Г. для верхней конечности, лица и глаза.
Преганглионарной Г. для нижней конечности является удаление II — III поясничных симпатических узлов, а постганглионарной — III—IV. Вследствие чрезвычайной изменчивости строения поясничных узлов и соединительных ветвей ориентировка в их порядковом номере всегда приблизительна. Постганглионарная Г., в отличие от преганглионарной, сопровождается повышением чувствительности кровеносных сосудов к сосудосуживающему действию циркулирующего в крови адреналина, что может приводить к спазму сосудов после операции. Удаление звездчатого узла сопровождается, кроме того, стойким синдромом Бернара — Горнера.
Показания
Симпатическая Ганглиэктомия оказывается эффективной гл. обр. при лечении облитерирующих, заболеваний артерий конечностей, местного патологического гипергидроза и каузалгии. При облитерирующих заболеваниях артерий конечностей необходимо учитывать, что лечебный эффект операции обусловлен главным образом расширением сосудов прекапиллярной сети при наличии развитых коллатералей. Если же коллатеральное кровообращение недостаточно и некротические изменения быстро нарастают, то Г. не показана, т. к. расширение прекапиллярной сети в таких случаях сопровождается, как правило, дальнейшим катастрофическим ухудшением питания тканей. Поэтому при определении показаний основное внимание надо обращать на состояние гемодинамики и коллатерального кровообращения. В системе комплексного исследования больных большое значение имеет метод сегментарной реографии (см.) и диагностические новокаиновые блокады соответствующих узлов пограничного ствола. При местном патологическом гипергидрозе удаление соответствующих узлов, напр, верхних грудных при подмышечном гипергидрозе, сопровождается стойким прекращением потоотделения на всей верхней конечности, в подмышечной области и на лице. Однако потоотделение на туловище может усиливаться. При каузалгии Г. соответствующих узлов является эффективным методом лечения. Все явления каузалгии могут исчезнуть после вмешательства.
Техника операции
При Г. рекомендуется интубационный наркоз с миорелаксантами. Удаление верхнего шейного узла (операция редкая) лучше производить из достаточно длинного разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Верхнегрудную преганглионарную Г. можно производить как из заднего внеплеврального доступа с резекцией только II или II и III ребер, так и из чресплеврального по III межреберью в подмышечной области без резекции ребер. Очень важно при операции пересечь дополнительные ветви к плечевому сплетению от II и III узлов. Наиболее распространенным доступом для поясничной Г. Является передне-боковой Внебрюшинный с разделением мышц по ходу их волокон; операция может быть выполнена также из заднего забрюшинного и чрезбрюшинного доступов. Необходимо учитывать большую изменчивость строения узлов поясничного отдела симпатического ствола (рис.) и удалять симпатические ганглии, располагающиеся по передне-латеральной поверхности поясничных позвонков, возможно выше.
Нередким осложнением верхнегрудной Г. из заднего вне-плеврального доступа является ранение плевры и пневмоторакс. После поясничной Г. иногда появляются боли по ходу подвздошнопахового, подвздошно-подчревного или бедренного нервов, что, вероятнее всего, связано с тупой травмой этих нервов крючками при разведении краев раны. К редким, но опасным осложнениям поясничной Г. относится ранение аорты слева или нижней полой вены справа.
Недостаточный эффект или полная неудача Г. чаще всего связаны с ошибочным определением показаний к операции, недостаточным учетом во время операции большой индивидуальной изменчивости строения узлов и соединительных ветвей. Летальность при Г. минимальная.
См. также Симпатэктомия.
Библиография: Березин В. Н. О механизме действия поясничной симпатэктомии, Вестн, хир., т. 97, № 9, с. 21, 1966; Григорович К. А. О причинах недостаточного эффекта поясничной симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, там же, с. 14; он же, О диагностике каузалгии, там же, т. 101, № 7, о. 13, 1968; Гринштейн А. М. и Попова Н. А. Вегетативные синдромы, М., 1971, библиогр.; Поленов А. Л. и Бондарчук А. В. Хирургия вегетативной нервной системы, с. 73, Л., 1947; Аllen E. V., Barker N. W. a. Hines E. A. Peripheral vascular diseases, Philadelphia — L., 1962; Complications in surgery and their management, ed, by C. P. Artz a. J. D. Hardy, Philadelphia — L., 1961.
К. А. Григорович.