ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (лат. hallucinatio бред, видения; син.: обманы чувств, мнимовосприятия) — один из видов нарушения чувственного познавания, характеризующийся тем, что представления, образы возникают без реального раздражителя, реального объекта в воспринимаемом пространстве и, приобретая необычную интенсивность, чувственность [телесность, по Ясперсу (К. Jaspers)], становятся для самосознания больного неотличимыми от реальных предметов, от образов объектов действительности. При Г., как и при любом симптоме психического заболевания, изменяется вся деятельность головного мозга: изменяются не только восприятие или представление, но и отношение больного к окружающему, его аффекты и его мышление.

Первое определение Г. как мнимых восприятий и отграничение их от иллюзий (см.) — ошибочных восприятий — было дано в 1817 г. Ж. Эскиролем в представленном им Парижской академии наук докладе «О галлюцинациях у душевнобольных».

Термином «галлюцинации» обозначают не одно конкретное явление, а группу обманов чувств, сходных по основной структуре, но различных по содержанию, образности, яркости, телесности, остроте переживаний, особенностям проекции и локализации образов по времени, условиям их возникновения.

Иногда термином «галлюцинации» обозначают такие явления, к-рые не имеют к ним отношения. Так, напр., говорят о Г. памяти, хотя в этом случае речь обычно идет об ошибочном воспоминании, а не о мнимом восприятии. Является спорным отнесение к Г. и так наз. фантазмов. Этим термином Циен (Th. Ziehen, 1906) обозначил грезы наяву, в состоянии к-рых фантастические образы достигают различной яркости и отчетливости. Нельзя относить Г. к эйдeтизму (греч, eidos образ) — способности нек-рых лиц мысленно представлять образ объекта (преимущественно зрительный или тактильный) с такой чувственной яркостью и отчетливостью, что они действительно как бы видят, осязают то, что за короткий до того срок упорно рассматривали либо осязали. Эту способность впервые описал Урбанчич (V. Urbantschitsch, 1888). Хотя эйдетизм — это «восприятие без объекта», но эйдетический образ, в отличие от Г., обычно является результатом действия предшествующего внешнего раздражителя и отличается от обычного образа высокой степенью сенсорности. Эйдетизм в норме чаще свойствен детям и подросткам.

С возрастом он, как правило, исчезает. В связи с этим одни авторы рассматривают эйдетизм как стадию возрастного развития, другие — как более или менее постоянную конституциональную черту. Показано (Е. А. Попов), что проявления эйдетизма могут быть и временной болезненной особенностью лиц, страдающих истинными Г. (см. ниже).

Варианты галлюцинаций и их систематизация

В основе систематизации Г. лежат различные признаки: возникновение Г. в области одного из анализаторов, характер проекции галлюцинаторного образа, условия, при к-рых развиваются Г., степень сходства Г. с реальными образами восприятия, структура Г. и др.

Г., как правило, не изолированное расстройство, а галлюцинаторное состояние: напр., зрительные Г. возникают на фоне состояний помрачения сознания, слуховые Г. развиваются чаще в структуре бредового синдрома. Эти состояния по структуре, остроте, множественности, стойкости, сочетанию с другими психическими расстройствами, а также по степени идентификации галлюцинаторных образов с реальными впечатлениями в клинике принято подразделять на истинные Г., псевдогаллюцинации, галлюциноиды, функциональные и рефлекторные Г., галлюцинозы и галлюцинаторные синдромы.

Варианты галлюцинаций По области возникновения в одном или нескольких анализаторах

По области возникновения в одном или нескольких анализаторах различают следующие Г.: 1) зрительные, или оптические; 2) слуховые, или акустические; 3) обонятельные; 4) вкусовые; 5) тактильные (осязательные); 6) Г. общего чувства — энтероцептивные, вестибулярные, моторные.

Нередко Г. сочетаются: зрительные и слуховые, зрительные и тактильные, слуховые и обонятельные, висцеральные и зрительные и т. д. Одним из вариантов такого сочетания являются синестетическиe галлюцинации Майер-Гросса (W. Mayer-Gross, 1928) — больные видят перемещающиеся фигуры людей и одновременно слышат их речь; видят цветы и чувствуют их запах.

Зрительные галлюцинации по своим особенностям довольно разнообразны. Они могут быть бесформенными, элементарными — так наз. фотопсии (световые вспышки, пятна, полосы, искры, пламя, дым) и сложными. В последнем случае больной может видеть различные предметы, людей, животных, насекомых, фантастические существа (чертей, чудовищ и др.)» целые сцены (свадьбу, похороны, бал, бой, стихийные бедствия и т. д.), плоды творчества человека. Видения могут быть неподвижными и подвижными, однообразными и изменчивыми по содержанию. Галлюцинаторные образы могут быть бесцветными, как черно-белые фотографии, цветными или одноцветными (напр., при эпилепсии все может быть окрашено в красный или синий цвет). Больной может видеть несколько или одну фигуру полностью (напр., фигуру человека) или только ее часть (лицо, одно ухо, нос, один глаз); в последнем случае больной воспринимает эти фрагменты как часть, принадлежащую реально существующему объекту.

В зависимости от субъективной оценки пациентом размеров объектов зрительных галлюцинаторных образов различают Г. нормопсические — образы объектов соответствуют сложившимся общим представлениям о размерах их; микропсические («лилипутские») и макропсическиe (гигантские).

Зрительные Г., идентифицируемые с конкретными объектами, лицами, животными, называют рельефными. Г., образы к-рых развертываются в подвижных, последовательно сменяющихся картинах, переживаемых сценах развивающихся событий с характером нападения, насилия и т. д., обозначают термином «сценоподобные галлюцинации» («кинематографичeские» Г.). Если в галлюцинируемых образах преобладают развернутые пейзажи, видения ландшафта, часто неподвижные, то такие Г. называют панорамичeскими.

Проекция галлюцинаторных образов в привычно воспринимаемое внешнее пространство сохраняется не во всех случаях. Различают зрительные Г.: экстракампинные (Э. Блейлер) — образы возникают вне поля зрения, чаще «позади себя»; аутоскопичeскиe (созерцательные) — Г., сопровождающиеся видением собственного образа (в частности, видением двойника); гeмианоптичeскиe — образы Г. возникают в гемианоптпческих полях зрения; зрительные вербальные Г. [Сегла (J. Seglas), 1914] — видение слов, «написанных» на стене, в пространстве, на облаках, к-рые больной может прочесть, испытывая при этом чувство исключительного назначения этих «слов».

Зрительные Г. чаще возникают в вечернее, ночное время, часто в состоянии помраченного сознания (делириозное состояние), при этом имеют место изменения самосознания, отношения субъекта к объекту.

Известны зрительные Г. в пожилом и старческом возрасте — так наз. галлюцинации Бонне (Ch. Bonnet), которые автор связывает с поражением глазного яблока (напр., катаракта, отслойка сетчатки и другие случаи потери зрения). При галлюцинациях Бонне могут возникать то единичные, то множественные сценоподобные, в ряде случаев ярко окрашенные (особенно это характерно для случаев, когда больные «видят» какой-нибудь пейзаж) галлюцинаторные образы. Они могут быть неподвижными, перемещающимися в пространстве, теснящими больного. Если больной видит людей или животных, то эти Г. не сопровождаются слуховыми обманами. При малой интенсивности таких Г. критика к ним сохраняется, но они вызывают, как правило, удивление; при интенсивных галлюцинаторных образах могут появиться тревога и страх и одновременно измениться поведение больного.

Слуховые галлюцинации также разнообразны. Различают акоазмы, фонемы и вербальные галлюцинации. Акоазмы — элементарные, неречевые Г.— больному слышатся отдельные звуки, шумы, треск, грохот, шипение. При фонемах и сложных вербальных (словесных) Г. больной слышит отдельные части слов, слова, речь, разговор, к-рые могут быть обращены к нему. Часто речь, фрагменты разговорных ситуаций и сцен больной обозначает как «голоса». Эти «голоса» могут иметь различную интенсивность: шепот, громкий или оглушающий разговор. Вербальные Г. могут оцениваться больным как принадлежащие лицам знакомым или незнакомым, взрослым или детям, мужчинам или женщинам.

Содержание слуховых Г. может быть различным, а характер нередко связан с особенностями аффективного состояния больного либо с содержанием бреда. «Голоса» могут быть угрожающими, бранящими, осуждающими, насмешливо-дразнящими, в т. ч. и в форме вопросов; императивными (повелительными) — когда «голоса» приказывают, «заставляют» больного совершить гот или иной поступок, подчас предосудительный; комментирующими — голоса обсуждают его действия, поступки, переживания в настоящем либо прошлом; успокаивающими, защищающими; повествовательными — излагающими события. Угрожающие, обвиняющие слуховые Г. возникают чаще при состояниях угнетения и тревоги, а благожелательные — при повышенном настроении больного.

Особенно опасны императивные слуховые Г., т. к. больные могут оказаться не в силах противиться «угрозе», «приказу», «повелению» и совершить опасные для себя или окружающих действия вплоть до самоубийства, попытки преднамеренного убийства.

При истинных слуховых вербальных Г. образы отчетливы, ярки, сопровождаются чувством объективной реальности; они воспринимаются обоими ушами, источник голоса локализуется вовне (за окном, за стеной, над потолком и пр.); реже голоса улавливаются одним ухом — так наз. односторонние Г. Слуховые Г. обычно возникают при неизмененном сознании, чаще в тишине, в ночное время, когда больной находится в одиночестве.

Обонятельные галлюцинации выражаются различными, не всегда четко разграничиваемыми, мнимыми запахами, чаще неприятными, выбывающими чувство отвращения (гниль, паленое, пропахшее дымом).

Вкусовые галлюцинации характеризуются появлением неприятных вкусовых ощущений во рту без приема пищи, жидкости или ощущением необычного, несвойственного данной пище вкуса (горького, соленого, жгучего и т. д.); чаще такие Г. сопровождаются чувством отвращения.

Отграничить обонятельные и вкусовые Г. от иллюзий и псевдогаллюцинаций (см. ниже) не всегда удается. Иногда трудно исключить наличие слабого запаха, улавливаемого больным и не улавливаемого врачом. Не всегда оказывается возможным отвергнуть воздействия на вкусовые окончания остатков пищи, веществ, выделяющихся со слюной, и т. п.

Тактильные (осязательные) галлюцинации, У больного обычно появляются неприятные ощущения ползания по телу, щекотания, давления в коже, мышцах; иногда эти ощущения локализуются в коже или под кожей.

Тактильные Г. нужно отличать от сенестопатий (см.). Под сeнeстопатиями понимают тягостные, непереносимые, мучительные ощущения в различных частях тела, часто настолько необычные, что больные вынуждены их называть собственными определениями. Больные ощущают мучительные боли в желудке, кишечнике, верчение, переворачивание, жжение, особое пронизывание током и т. д.; подобные ощущения могут быть в сердце и других органах. Больные чувствуют бульканье в голове, «переворачивание» мозга и т. д. Однако, в отличие от тактильных Г., при сенестопатиях отсутствует предметность — четкое описание физ. признаков того, что вызывает ощущение.

От тактильных Г. и сенестопатий следует отличать так наз. гаптические Г.— ощущение резкого прикосновения, схватывания, укуса (нек-рые оценивают термины «тактильный» и «гаптический» как синонимы). Они могут проявляться изолированно, но чаще в составе сложных сценоподобных Г.

Галлюцинации общего чувства. К ним относят энтероцептивные, моторные и вестибулярные Г.

При энтероцептивных (висцеральных) галлюцинациях больной ощущает наличие инородных предметов, живых существ и даже «человечков», к-рые перемещаются внутри сосудов, сердца, жел.-киш. тракта, вызывая те или иные изменения во внутренних органах.

Ощущение внутри тела живого существа (червей, змей и т. п.) обычно сочетается с бредом одержимости. Многие случаи описанного типа относятся не к Г., а к бредовому истолкованию патол, ощущений. Термином «эндоскопические галлюцинации» обозначают видение внутренних органов собственного тела, термином «галлюцинации трансформации» — чувство конкретной изменяемости внутренних органов, тела, личности при отсутствии соответствующих объективных признаков. Укрепились и получили распространение два термина: сенестезические галлюцинации [Сивадон (Sivadon)] — необычные ощущения в теле или во внутренних органах, к-рые больной оценивает как следствие внешнего воздействия (ожоги, пощипывания и пр.), и генитальные галлюцинации (В. Маньян, 1895, 1896) — переживаемое больным чувство непристойных, бесстыдных, циничных действий, производимых на его половых органах.

Среди моторных галлюцинаций различают: кинестезические — ощущения сокращения мускулов при объективной их неподвижности; кинестезические вербальные (полные вербальные моторные) — ощущение движения языка и кинестезические графические (полные графические моторные) — чувство движения письма, причем оба этих ощущения в ряде случаев имеют характер насильственности (больного «заставляют» двигать языком, писать).

Вестибулярные галлюцинации (Г. чувства равновесия) — мнимовосприятие неуравновешенности, возникающее прежде всего в зрительной и кинестетической сферах. При этом больные ощущают чувство взвешенности, утраты равновесия, падения, полетов. В других случаях они переживают чувство утраты стабильности окружающего, видят нарастающее наклонение, сближение стен помещения, падение потолка. Механизм подобных Г. сложно представлен в так наз. иллюзии Пикa (A. Pick, 1909) — больной видит, как окружающие его люди проходят сквозь стену, перемещаются позади нее; это является результатом несоответствия между зрительными и вестибулярными раздражениями. Сопутствуют диплопия и нистагм.

Варианты галлюцинаций в зависимости от условий, в к-рых они развиваются

В зависимости от периода и степени бодрствования различают Г.: гипнагогические — возникающие в полусне, в период засыпания или при закрытых глазах; гипнопомпичeскиe — преимущественно зрительные, реже слуховые и другие Г., возникающие при пробуждении; окаймляющие [encadrantes, Вольфф (Е. Wolff), 1957] — воображаемое пространство замещается пространством воспринимаемым. Восприятия больного локализованы в воображаемом пространстве, как в сновидениях.

Описаны пантофобическиe Г. [Леви-Валанси (Lewi-Valensi)] при онейроиде (см. Онейроидный синдром) — перед глазами больного перемещаются устрашающие сцены событий, а также зрительные галлюцинации Дж. Джексона (1876) — аура, или эпилептический эквивалент, в форме сумеречного состояния с обилием зрительных истинных Г.

Психогенные Г. отражают содержание эмоционально окрашенных переживаний. Чаще зрительные либо слуховые. Типичны: временная связь с психическим потрясением, психол, понятность содержания, близость актуальным переживаниям индивидуума, эмоциональная насыщенность образов, проекция их вовне. Слуховые психогенные Г. в виде «стуков» и «звонков» описал Аленштиль (H. Ahlenstiel, 1960), к-рый рассматривает их как форму своеобразной «акустической памяти» у психически здоровых лиц. Они обычно возникают в ситуациях напряженного ожидания и тревоги.

Г. воображения Дюпре (Е. Dupre) — Г., фабула к-рых непосредственно вытекает из наиболее близких, длительно вынашиваемых в воображении идей. Особенно легко появляются у лиц с болезненно обостренным воображением либо у детей. Большой выраженности могут достигать так наз. коллективные индуцированные Г. (обычно зрительные), развивающиеся под влиянием внушения и массивной эмоциональной охваченности (преимущественно в толпе) у субъектов, легко внушаемых и тем более склонных к истерическим реакциям.

Негативные Г.: 1) результат гипнотического внушения, подавляющего видение лиц или предметов [Дессюэ (Dessuet)]; 2) чувство отсутствия внутренних органов (см. К отар а синдром).

Ассоциированные (связанные) Г. [Сегла (J. Seglas)] — образы появляются в логической последовательности: «голос» объявляет о факте, к-рый тотчас видится, чувствуется. Развиваются в клин, картине реактивных психозов и состояний, возникших в результате массивного психического потрясения. Такие Г. объединяет единство фабулы галлюцинаторных переживаний с содержанием психотравмирующего обстоятельства.

Функциональные и рефлекторные Г.— феномены нарушения чувственного познания, по проявлениям сходные с Г., однако по механизму возникновения и состоянию самосознания больных занимают промежуточное место между собственно Г. и иллюзиями. Они нередко являются инициальным симптомом психических болезней и в ряде случаев предваряют, сопутствуют или сменяют галлюцинаторные состояния (см. ниже).

Различные формы галлюцинаторных состояний и их клиническое течение

Г. являются важным признаком многих психических заболеваний, имеющим клиническое и в ряде случаев прогностическое значение. Изолированные, эпизодические (единичные) Г. могут развиваться и у практически здоровых лиц один или несколько раз на протяжении жизни; они возникают обычно в состоянии эмоционального напряжения и, т. о., могут быть отнесены к психогенным Г. (в широком смысле), расценены как временное, эпизодическое нарушение чувственного познания без психической болезни.

Истинные галлюцинации (полные, развернутые, подлинные, перцепторные) характеризуются ясностью, объемностью, телесностью, чувственной живостью, отчетливой экстеропроекцией образа, полной убежденностью больного в его объективной действительности, недостаточностью критики.

Истинные Г. могут быть единичными и множественными, относиться к сфере одного из органов чувств (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые мнимовосприятия) или нескольких. Им присущи: субъективная оценка масштабности галлюцинаторных образов кинематографичность или панорамичность, зависимость от периода и степени бодрствования. Истинные Г. отличаются от представлений не только большей яркостью и отчетливостью (большей чувственной живостью), но и другими признаками. Среди них наиболее типичны локализация галлюцинаторного образа вовне (экстеропроекция) и ощущение объективности этого образа.

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных Г. отсутствием ощущения объективной реальности образов, чувственной живости, неопределенной проекцией или чаще внутренней проекцией образов — они локализуются больным не в «объективном», а «субъективном» пространстве — видятся «духовными очами», «мысленно, умом, внутренним оком, глазом своего ума»; слышатся «внутренним ухом» и т. п.; для образов типичны невыраженная сенсорность, малая очерченность и контурированность.

Отсутствие характера объективной реальности при псевдогаллюцинациях — главное отличие их от истинных Г. При псевдогаллюцинациях больные говорят об особых видениях, об особых «голосах», т. е. они не идентифицируют их с реальными явлениями, как это бывает при истинных Г., а отличают их от реальности. Кроме того, псевдогаллюцинации, в отличие от истинных Г., как правило, возникают с характером сделанности воздействия: больной не слышит «голоса», а ему «передают голоса», «делают голоса», «вызывают» звучание мыслей, «вызывают» видения во сне, внутри головы; больных «начиняют» микробами, насекомыми и т. д.

Псевдогаллюцинации, так же как и истинные Г., могут быть зрительными, обонятельными, вкусовыми, висцеральными и (чаще всего) слуховыми со всеми присущими им особенностями. Напр., псевдогаллюцинаторные зрительные образы могут быть бесцветными, одноцветными, натуральных цветов, тотальными и парциальными, при слуховых псевдогаллюцинациях «голоса» могут быть беззвучными, громкими, произносимыми знакомыми и незнакомыми лицами в виде монолога, рассказа, с содержанием упрекающего, бранящего, вплоть до императивного характера. В большинстве случаев к псевдогаллюцинациям, а не к истинным Г. относятся также кинестетические Г.

Среди псевдогаллюцинаций различают: кататимные слуховые [Вайтбрехт (H. Weitbrecht), 1967] — голоса угрожающего или упреждающего характера, возникающие чаще у тревожно-возбужденных пожилых лиц; вербальномоторные (гиперэндофазия, или аутоэндофазия, по Сегла) — усиленная продукция внутренней речи; псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания (В. X. Кандинский) — представления прошлого, возникающие в сознании больного, мгновенно становятся псевдогаллюцинацией и ошибочно оцениваются им как воспоминание действительного факта (один из механизмов «прозрения», «озарения» в болезни).

К псевдовоспоминаниям близки по структуре так наз. Г. воспоминания и Г. памяти. Г. воспоминания — галлюцинаторное отнесение больным факта в прошлое, тогда как в датируемый им момент Г. не было (возникают и в области зрения). Г. памяти (мнестическая экмнезия, по Дессюэ) — экфорирование, восстановление в сознании зрительных образов в «извращенной несоответствующей форме» (3. Фрейд).

По мере развития психической болезни, особенно при ее прогредиентном течении, удается проследить, как у больного постепенно истинные

Г. сменяются псевдогаллюцинациями с характером сделанности. Очень часто, напр., этот переход можно наблюдать по мере развития хрон, алкогольного галлюциноза, хрон, бредовой шизофрении, причем переход обычно сопровождается одновременным развитием бреда физ. воздействия (см. Бред) и указывает на ухудшение прогноза течения болезни.

Галлюциноиды — начальные рудиментарные проявления зрительных Г., к-рым свойственны фрагментарность, сенсорность, тенденция к экстеропроекции образа при нейтральном, созерцательном отношении к нему (Г. К. Ушаков, 1969). Это ряд промежуточных феноменов между простым представлением или образом воспоминания и истинной Г.

По Е. А. Попову, галлюциноиды являются промежуточной стадией при развитии или исчезновении истинных Г. В случаях, когда истинные Г. возникают или исчезают относительно быстро, галлюциноиды уловить трудно. Но если этот процесс протекает постепенно, то удается проследить, как сначала появляются галлюциноиды, потом они переходят в истинные Г., к-рые при выздоровлении в свою очередь сменяются галлюциноидами, и, наконец, обманы чувств исчезают вовсе. Галлюциноиды могут сохраняться на протяжении всей болезни.

Функциональные и рефлекторные галлюцинации по нек-рым проявлениям напоминают истинные Г., но по механизму возникновения отличаются как от них, так и от иллюзий. Эти Г. иногда предваряют или сменяют истинные Г. или сосуществуют с истинными. К функциональным (К. Кальбаум), или дифференцированным, Г. относят слуховые, реже зрительные Г., к-рые возникают при наличии реального звукового раздражителя (свистки, шум транспорта, тиканье часов, ритмичный звук качания маятника, шум льющейся воды, скрип пишущего пера и пр.) и существуют до тех пор, пока сохраняется этот реальный раздражитель. В отличие от иллюзий, при к-рых ложно, ошибочно воспринимается, трактуется сам реальный объект, при функциональных Г. происходит как бы двойственное восприятие — реальное и мнимое сосуществуют. Напр., из крана льется вода, а больной одновременно и раздельно слышит и шум вытекающей воды, и галлюцинаторные «голоса» (напр., брань, угрозы по своему адресу). В этих случаях раздражитель действует на тот же анализатор, в области к-рого возникают Г., а с исчезновением, напр., объективного шума исчезает и галлюцинаторный «голос».

Разновидностью являются так наз. рефлекторные Г., к-рые возникают в сфере одного анализатора (зрительного, слухового, тактильного) при действии реального раздражителя на другой анализатор: слуховые Г. при раздражении глаз; зрительные Г., возникающие при звуке камертона; Г. при встрече с конкретным лицом или выполнении определенного действия. Напр., больной при повороте ключа в замочной скважине ощущает внутри себя такое же движение ключа, «поворачивающегося в его сердце».

Описаны также рефлекторные псевдогаллюцинации (В. И. Руднев, 1911) — больной, услышав слово, одновременно псевдогаллюцинаторно слышит другое слово или даже фразу.

Галлюцинаторные расстройства не патогномоничны для какой-либо одной психической болезни. Можно говорить лишь о видах этих расстройств, характерных или типичных для той или иной нозологической формы. При пограничных нервно-психических расстройствах и реактивных психозах наблюдаются лишь варианты психогенных, параноических Г. (Г. К. Ушаков, 1971) как Г. воображения. При психозах наиболее типичны сложные Г. При экзогенных психозах чаще возникают истинные зрительные, реже слуховые (вербальные) или тактильные Г. Для эндогенных психозов (шизофрения) более типичны слуховые и другие Г., входящие в синдром Кандинского — Клерамбо (см. Кандинского-Клерамбо синдром).

Истинные Г. и псевдогаллюцинации нередко сочетаются с бредовыми идеями и наряду с ними принадлежат к расстройствам, особенно часто наблюдаемым при ряде психических заболеваний.

Функциональные Г.— один из инициальных симптомов острого расстройства психической деятельности как при интоксикационных психозах, так и (нередко) при остро начинающейся шизофрении. При шизофрении это расстройство часто просматривается.

Галлюцинозы и галлюцинаторные синдромы

В зависимости от остроты галлюцинаторных расстройств, их стойкости, множественности, сочетания с другими психическими симптомами различают две группы галлюцинаторных синдромов — галлюцинозы и так наз. галлюцинаторные синдромы (симптомокомплексы). Галлюцинозы могут усложняться и сменяться галлюцинаторными синдромами; последние в свою очередь могут упрощаться и сменяться галлюцинозами, т. е. между этими двумя группами синдромов нет четкой границы.

Галлюцинозы (К. Вернике), или состояния непрерывного галлюцинирования (В. X. Кандинский),— психопатол, состояния с преобладанием каких-либо одних обильных Г. (значительно реже их сочетания), в то время как остальные психопатол. расстройства отступают на второй план и не доминируют в клин, картине.

Термин «галлюциноз» употребляется в различном смысле. Франц. психиатры [Эй (Н. Еу) и др.] пользуются этим термином преимущественно для обозначения острых состояний с наплывом множественных стойких Г., к к-рым больной сохраняет критическое отношение. Нем. исследователи галлюцинозом называют также и галлюцинаторно-бредовое состояние с обязательным наличием ясного сознания и применяют это понятие преимущественно к вербальным галлюцинозам. В. X. Кандинский описывал галлюцинозы как «непрерывное галлюцинирование».

Большинство галлюцинозов (за исключением зрительных) возникает при ясном сознании, не сопровождается нарушениями ауто- и аллопсихической ориентировки и часто сопровождается осознанием больными болезненного характера переживаний.

Аффективные реакции больных при галлюцинозах, как правило, отрицательные, лишь иногда обманы чувств могут вызывать у них положительные эмоции; при хрон, течении галлюциноза может выработаться безучастное, нейтральное к ним отношение.

У психически больных наиболее часто развиваются слуховые (вербальные) галлюцинозы, реже зрительные, тактильные и обонятельные.

Синдром острого галлюциноза (слуховой, тактильный) возникает остро, характеризуется наплывом слуховых, чаще сценоподобных, Г. или множественными неприятными мучительными ощущениями, часто сопровождается бредом, страхом, растерянностью. Возникает обычно при инфекционных или интоксикационных психозах.

Синдром хронического галлюциноза развивается чаще вслед за острым. Как правило, преобладают слуховые, реже тактильные Г. При нем поведение больных более правильно; возможно даже критическое отношение к состоянию. Этот синдром развивается при хрон, интоксикации (алкоголизм!) и различных органических заболеваниях мозга.

Зрительные галлюцинозы. Выделяют следующие галлюцинозы: зрительный галлюциноз Ван-Богарта, педункулярный галлюциноз Лерхмитта и зрительный галлюциноз при интоксикации диэтил-амидом лизергиновой к-ты (ДЛК), галлюциноз типа Бонне.

1. Зрительный галлюциноз Ван-Богарта описан при энцефалите. После 1—2-нед. периода повышенной сонливости появляются нарколептические приступы (см. Нарколепсия), в промежутке между к-рыми наблюдаются непрерывные зрительные Г. в виде множества окрашенных в различные цвета бабочек, рыбок, животных; со временем нарастает беспокойство, аффективная окраска образов становится более яркой, развивается делирий с последующей амнезией и сложными акустическими расстройствами.

2. Зрительный галлюциноз Лepмитта — острое психопатол, состояние при неполной ясности сознания, связанное с поражением ножек мозга. Развивается, как правило, в вечерние часы, перед сном. Г. всегда зрительные, аффективно нейтральные или вызывающие удивление; образы их (птицы, животные) подвижны, но безмолвны, окрашены в естественные цвета, причем пациент понимает болезненное происхождение образов. По мере углубления галлюциноза присоединяется страх, нарушается критика.

3. Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК [Розенталь (S. Н. Rosenthal), 1964] возникает при частом употреблении ДЛК. Для него типичны множественные ярко окрашенные зрительные Г., к-рые нередко сопровождаются тревогой, паническим страхом. Галлюциноз легко приобретает затяжной характер.

Вербальные (слуховые) галлюцинозы, в отличие от зрительных, развиваются, как правило, при ясном сознании. Они могут быть или острым коротким эпизодом, или продолжаться много лет (хрон, слуховой галлюциноз).

Клин, картина исчерпывается словесными истинными Г. В одних случаях они могут протекать в виде монолога, обращенного непосредственно к больному. В других случаях вербальные галлюцинозы носят сценоподобный характер: больной слышит диалог, разговор двух или нескольких людей между собой, не обращенный к нему; в таких случаях больной занимает положение подслушивающего, положение свидетеля ведущегося разговора. Мнимый диалог, к-рый слышит больной, очень часто бывает контрастным по содержанию: один из беседующих бранит больного, другой защищает его. При развитии психоза иногда возникает вербальный галлюциноз в виде диалога, затем он все более и более становится монологом, обращенным непосредственно к больному.

При вербальном галлюцинозе аффективные расстройства (особенно вначале) — страх, тревога и т. д. необычайно интенсивны. Со временем характер Г. изменяется: в одних случаях истинные Г. сменяются псевдогаллюцинациями, т. е. отмечается прогредиентность галлюциноза; в других случаях на смену истинным Г. приходят вербальные иллюзии или функциональные Г., т. е. отмечается регредиентность галлюциноза.

Острое развитие вербальных галлюцинозов сопровождается тревогой, страхом, растерянностью. Бурный наплыв обильных Г. может привести к так наз. галлюцинаторной спутанности. При дальнейшем усилении Г. может развиться состояние обездвиженности — галлюцинаторный ступор.

Сходные по описанной клин, картине вербальные галлюцинозы возникают при наиболее распространенном остром алкогольном психозе (алкогольный бред Крепелина), после лекарственных интоксикаций, черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний головного мозга, эндогенных интоксикаций (диабетический, уремический галлюцинозы и др.).

Иллюзорный и фантастический галлюцинозы, периодический галлюциноз [Шредер (P. Schroder), 1926, 1933] возникают при эндогенных и экзогенных психозах. Иллюзорный галлюциноз развивается на фоне выраженной тревожной депрессии, сопровождаемой идеями отношения. Содержание — в первую очередь обвинения и угрозы — всегда соответствует аффекту и фабуле бредовых представлений. В отличие от истинных вербальных Г., слышимое передается больным лишь в общих чертах, отсутствуют характеристики, свойственные «голосам», — громкость, тон, конкретная принадлежность. При фантастических галлюцинозах содержание патол, ощущений со стороны тела носит характер неправдоподобных сенсаций.

Тактильные галлюцинозы — состояния, в клин, картине к-рых доминируют тактильные Г., приобретающие особо упорное течение.

Альгогаллюциноз (algohallucinosis van Bogaert) — непрерывно продолжающиеся фантомные боли, иррадиирующие в ампутированную часть конечности.

Хрон, тактильный галлюциноз [син.: дерматозойный галлюциноз Экбома (К. A. Ekbom), галлюциноз Берса — Конрада (Bers, Conrad), «бред кожных паразитов», дерматозоидный бред] — больной испытывает чувство ползания, перемещения насекомых по коже, внутри, под кожей. Чаще возникает в преклонном возрасте.

Обонятельные галлюцинозы. Изолированный обонятельный галлюциноз Габека (D. Наbeck, 1965) с бредом отношения — восприятие дурных запахов, исходящих из собственного тела, к-рому сопутствуют патол, ощущения, отдельные тактильные Г. и идеи отношения, тесно связанные с мнимыми запахами.

Галлюцинаторно-бредовой синдром — сложный симптомокомплекс психических расстройств, в структуре к-рого преобладают преимущественно слуховые вербальные галлюцинации и бред, отличающиеся единством фабулы. В зависимости от особенностей (интенсивности, продолжительности, степени систематизации, соответствия содержания Г. и бреда) выделяют разные клин, варианты синдрома.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы типичны для клиники соответствующих форм шизофрении, интоксикационных (алкогольных), инфекционных (сифилис мозга), инволюционных, реактивных психозов.

Особенности галлюцинаторных состояний у слепых и глухих

У больных с утраченной функцией зрения или слуха развитие Г. имеет нек-рые особенности.

У слепых от рождения или ослепших в раннем детстве Г. на основе зрительных образов не формируются. У них наблюдаются обычно слуховые Г., легко развивается слуховой галлюциноз (см. ниже). Описаны своеобразные нарушения осязания (тактильного чувства): больной чувствует «присутствие» возле себя посторонних, приближение якобы опасных, угрожающих ему лиц; обычно быстро формируется бредовое толкование такого «присутствия», «приближения». У лиц, потерявших зрение в зрелом возрасте, могут появляться и зрительные Г.

У глухих (глухонемых) от рождения или с раннего детства возникают Г. зрительные, тактильные и Г. общего чувства. Слуховые Г. у них формируются не на основе слуховых ощущений, а преимущественно мышечных (речедвигательных) и отчасти зрительных. Г. слуха возникают в болезни лишь у тех лиц, к-рые владеют речью, или у глухонемых, научившихся говорить по специальной методике. Слуховые Г. у последних отличаются скудностью, рудиментарностью, тусклостью, единичностью вербальных образов при возможном обилии и яркости галлюцинаторных образов при Г. тактильных и общего чувства.

Патогенез

Единой теории, объясняющей механизм возникновения Г., пока нет. Существующие теории могут быть объединены в несколько основных групп.

Так наз. периферическая теория возникновения Г., согласно к-рой их формирование связано с необычным, болезненным раздражением периферического отдела соответствующего органа чувств (глаза, уха, рецепторов кожи и пр.), ныне утратила свое значение. Клинически установлено, что зрительные Г. могут возникать даже после двусторонней энуклеации глаз, а акустические — после двусторонней перерезки слуховых нервов. Связь с мыслями больного свидетельствует о зависимости Г. от процессов, происходящих в коре полушарий головного мозга.

К «центральным» теориям возникновения Г. могут быть отнесены так наз. психологические, клинико-морфологические и физиологические.

Психологические теории возникновения Г. особенно широко представлены в концепции «усиления образов представления», к-рая утверждает возможность перехода образов представления (воспоминания) путем их усиления в Г. Сторонники этих теорий одно из их подтверждений видели в особенностях эйдетизма (см. выше).

Сторонники клинико-морфологических теорий трактовали возникновение Г. как результат антагонизма в деятельности коры головного мозга и подкорковых центров (за счет преобладания возбуждения или истощения коры). Т. Мейнерт этот механизм обосновывал морфолого-локализационистски, В. X. Кандинский — клинико-физиологически, так же как и К. Кальбаум.

Физиологические теории возникновения Г. в большинстве своем основываются на учении И. П. Павлова. Основой Г., по И. П. Павлову, является формирование патол, инертности (разной выраженности) в различных инстанциях коры головного мозга — в центральных проекциях зрительного, слухового, обонятельного, кинестетического и других анализаторов, в системах, обеспечивающих анализ первых или вторых сигналов действительности. Е. А. Попов считал основой Г. особенности тормозного процесса в коре полушарий головного мозга, в частности появление гипноидных, фазовых (переходы от бодрствования ко сну) состояний, в первую очередь парадоксальной фазы. При этом слабые раздражители — следы ранее пережитых впечатлений, чрезвычайно усиливаясь, порождают образы представлений, к-рые субъективно оцениваются как образы непосредственных впечатлений (восприятий). А. Г. Иванов-Смоленский объяснял экстеропроекцию образов истинных Г. распространением инертного возбуждения на корковую проекцию зрительной или слуховой аккомодации. Псевдогаллюцинации отличаются от истинных Г. локальностью явлений патол, инертности раздражительного процесса, распространяющегося преимущественно на зрительную или слуховую область.

Современные исследователи электрофизиол. природы сна связывают механизм Г. с укорочением фазы быстрого сна, редукцией его дельта-форм, со своеобразной пенетрацией фазы быстрого сна в бодрствование [Снайдер (F. Snyder), 1963].

Нарушения функций сна и бодрствования, несомненно, имеют отношение к проблеме Г., но это не означает, что расстройства этих функций лежат в основе механизма Г. Соотношение сна и бодрствования представляет собой лишь соучастие в деятельности функционального органа, осуществляющего процесс восприятия, в к-ром участвуют многие системы головного мозга.

Диагностическое значение галлюцинаций

Нозологический диагноз, естественно, не может основываться только на особенностях галлюцинаторных расстройств. Вместе с тем качество Г. и тем более синдромов галлюцинаторных расстройств является одним из важнейших критериев квалификации тех болезней, для клиники к-рых эти расстройства типичны. Диффepeнциально-диагностическое значение Г. разного вида (см. выше) обусловлено преимущественным преобладанием тех или иных Г. и галлюцинаторных расстройств в клин, картине болезни. Напр., Делириозный синдром, в к-ром представлены зрительные, истинные, микро- либо макроскопические галлюцинации зоопсического содержания (животные, насекомые), типичен только для интоксикационных психозов (алкогольных).

Прогноз

Присоединение Г. к ранее существовавшей картине психического заболевания свидетельствует об усложнении его клин, картины. Прогноз становится более неблагоприятным при смене зрительных истинных Г. зрительными псевдогаллюцинациями; зрительных Г. — слуховыми вербальными; слуховых вербальных истинных Г.— вербальными псевдогаллюцинациями; галлюциноидов — функциональными Г., истинными Г., псевдогаллюцинациями; эпизодических Г.— состояниями непрерывного галлюцинирования (галлюцинозом); Г. воображения, психогенных, параноических Г.— вербальными истинными и тем более псевдогаллюцинациями. При выявлении обратной смены галлюцинаторных расстройств прогноз улучшается.

Лечение и профилактика

Больные с галлюцинаторными состояниями подлежат обязательной госпитализации; при галлюцинозах транспортировать больного необходимо в сопровождении среднего медработника. Лечить необходимо основное заболевание, при к-ром развились Г.

Профилактика Г. также зависит от своевременного лечения основного заболевания и от возможного соблюдения правил психогигиены.

См. также Эпилепсия (эпилептические психозы).

Библиогр.: Гиляровский В. А. Учение о галлюцинациях, М., 1949; Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях, М., 1952; Попов Е. А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций, Харьков, 1941; P у д н e в В. И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях, Казань, 1911; Ушаков Г. К. Семиология галлюциноидов и систематика галлюцинаций, Журн, невропат, и психиат., т. 69, № 7, с. 1051, 1969; он же, О параноических галлюцинациях воображения при паранояльных состояниях, там же, т. 71, № 1, с. 106, 1971; A h 1 e n-s t i e 1 H. Die Klopf- und Klingel-Hal-luzination, Nervenarzt, Bd 10, S. 470, 1960; E y H. Traite des hallucinations, t. 1—2, P., 1973; Habeck D. Beitrag zur Geruchshalluzinose mit Beziehungswahn, Arch. Psychiat. Nervenkr., Bd 207, S. 196, 1965; Rosenthal S. H. Persistent hallucinosis following repeated administra-tion of hallucinogenic drugs, Amer. J. Psychiat., v. 121, p. 238, 1964; W a 1 t-h e r-B ti e 1 H. Le syndrome de 1’hallu-cinose, Psychiat. et Neurol. (Basel), t. 152, p. 345. 1966.

Г. К. Ушаков.