ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ — раздел хирургии, изучающий у детей врожденные и постнатальные пороки, приобретенные заболевания и повреждения, лечение которых требует оперативного вмешательства или других методов коррекции в хирургических учреждениях.

Задачи Д. х.— изучение патогенеза заболеваний, разработка принципов и методов их диагностики и хирургического лечения, основанных на физиологических и анатомо-топографических особенностях растущего организма ребенка в различные периоды его жизни, педиатрической пропедевтике и общехирургических принципах. Д. х., как и хирургия взрослых, включает в себя ряд разделов (абдоминальная, торакальная, сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия, урология, нейрохирургия и др.); самостоятельной главой ее является хирургия новорожденных. Д. х. тесно связана с генетикой, эмбриологией, нормальной и патол, физиологией, фармакологией, биохимией, педиатрией, общей хирургией, анестезиологией, акушерством, рентгенологией и др.

Методы исследования в Д. х. (рентгенол., инструментальные, биохим., электрофизиол., патоморфол, и др.) имеют отличительные особенности, обусловленные возрастом, состоянием больного и характером патологии. В отличие от взрослых, диагностика заболеваний хирургического профиля у детей, особенно в период новорожденности, грудном возрасте и в первые годы жизни, представляет серьезные трудности из-за ограниченных возможностей активного участия больного при изучении анамнеза и объективном исследовании, а также малых размеров анатомических структур. Преобладание общих симптомов заболевания над местными повышает необходимость использования объективных методов исследования, содержащих наиболее информативные показатели и сопровождающихся минимальной травматичностью. Непрерывно совершенствуются принципы хирургического лечения детей (проведение подавляющего большинства операций и болезненных манипуляций под наркозом, адекватное возмещение кровопотери, профилактика обезвоживания и гипер-гидратации, нежное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств и др.). Необходимо также учитывать ряд факторов — возможность повреждения растущих и развивающихся структур, высокие репаративные способности тканей и быструю истощаемость компенсаторных механизмов, пониженную сопротивляемость к инфекции, рост и дифференцировку органов и систем.

В 19 в. хирургическую помощь детям оказывали в б-цах для взрослых или в детских терапевтических отделениях. В первых русских руководствах по хирургии (И. Ф. Буш, 1807), оперативной хирургии (X. X. Саломон, 1840), педиатрии (С. Ф. Хотовицкий, 1847) имеются главы, посвященные описанию ряда хирургических заболеваний у детей и способов их лечения. Несмотря на активное участие общих хирургов в оказании хирургической помощи детям, ведущие отечественные педиатры — Н. А. Тольский, Н. Ф. Филатов, К. А. Раухфус — высказывались за необходимость открытия хирургических отделений в детских б-цах.

В Париже первое детское хирургическое отделение было организовано в середине 19 в. в педиатрическом госпитале. В Англии в 60-х гг. 19 в. выходят «Лекции по детской хирургии» Джонсона (A. W. Johnson), утвержденные лондонским мед. об-вом, монография «Хирургическое лечение болезней младенцев и детей», написанная Холмсом (Т. Holmes), которые явились одними из первых учебных пособий по Д. х. в Европе. В 1909 г. издан первый в США «Учебник по детским хирургическим болезням», написанный Келли (S. W. Kelley).

В нашей стране первое отделение детской хирургии было открыто в Петербурге в 1869 г. в детской б-це по инициативе известного педиатра К. А. Раухфуса. В Москве в 1876 г. открылось отделение детской хирургии во Владимирской б-це (ныне Б-ца им. И. В. Русакова); в 1897 г.— в Софийской б-це (ныне Б-ца им. Н. Ф. Филатова) и в 1903 г.— в Морозовской б-це (ныне Детская клин, б-ца № 1). Всего до Великой Октябрьской социалистической революции в России в 10 городах было 15 детских хирургических отделений. В 1910—1919 гг. выходит первое отечественное руководство по детской хирургии Д. Е. Горохова «Детская хирургия, Избранные главы» в 4 томах.

После Великой Октябрьской социалистической революции начинается новый этап в развитии Д. х. Открываются специализированные травматол., ортопедические, ожоговые отделения для детей. В 1922 г. в Петрограде в Советском клиническом ин-те для усовершенствования врачей организовывается кафедра Д. х., к-рой до 1927 г. заведовал Ф. К. Вебер, а позднее — Н. В. Шварц. В Научно-практическом ин-те охраны материнства и младенчества открывается клиника детской ортопедии и хирургии, к-рой с 1925 по 1934 г. руководил Р. Р. Вреден, внесший большой вклад в разработку и изучение многих вопросов хирургии опорно-двигательного аппарата у детей.

В Москве в 20-е гг. центром Д. х. было отделение хирургии детского возраста в 1-й Детской клин, б-це, к-рое возглавил Т. П. Краснобаев. Его ближайшими помощниками были С. Д. Терновский и А. Н. Рябинкин. В этом отделении разрабатывались вопросы организации детской хирургической службы, лечения пилоростеноза, аппендицита, гематогенного остеомиелита, эмпиемы плевры. Большое место в работах Т. П. Краснобаева занимает проблема лечения костно-суставного туберкулеза у детей. За монографию по костно-суставному туберкулезу (1950) Т. П. Краснобаев был удостоен Государственной премии.

В 1931 г. во 2-м ММИ была организована кафедра Д. х., к-рой с 1931 по 1934 г. заведовал К. Д. Есипов, затем по 1941 г.— В. П. Вознесенский. С 1943 по 1960 г. эту кафедру возглавлял С. Д. Терновский, создавший школу отечественных детских хирургов. С. Д. Терновский и его ученики разрабатывали самые актуальные проблемы хирургии детского возраста: вопросы неотложной и гнойной хирургии, ортопедии, торакальной хирургии, хирургии пищевода, анестезиологии. Впервые в стране в этой клинике организуется центр хирургии новорожденных. Ученики С. Д. Терновского — М. В, Волков, С. Я. Долецкий, Л. А. Ворохобов, В. М. Державин, Э. А. Степанов, А. Г. Пугачев, Н. И. Кондрашин и другие продолжили разработку проблем этой школы. С 1966 г. кафедрой руководит Ю. Ф. Исаков.

В Ленинграде кафедру Д. х. педиатрического ин-та, к-рую организовал Р. Р. Вреден, с 1959 г. возглавляет Г. А. Б аиров. Коллектив этой кафедры занимается вопросами хирургии пищевода, пороков развития новорожденных, урологии, кишечной непроходимости, анестезиологии у детей.

Большая роль в подготовке специалистов по Д. х. принадлежит кафедрам Д. х. ин-тов усовершенствования врачей. В Москве такая кафедра была организована в ЦИУ в 1956 г. (В. А. Кружков). С 1959 г. этой кафедрой заведует С. Я. Долецкий. Кафедра успешно работает над проблемами хирургии новорожденных, торакальной хирургии, урологии, травматологии, гепатологии.

Современное состояние Д. х. характеризуется продолжающейся специализацией и развитием различных разделов (хирургия новорожденных, легочная хирургия, хирургия сердца и крупных сосудов, урология, проктология и пр.). Большое развитие получили исследования патофизиол. проблем — защита ребенка от операционной травмы, коррекция гомеостаза в до- и послеоперационном периоде, разработка комплекса проблем патогенетического, диагностического и лечебного плана, связанных с хирургической инфекцией. Решение этих проблем требует комплексных исследований» с участием биохимиков, физиологов, анестезиологов, иммунологов и др.

В послевоенные годы Д. х. получила дальнейшее развитие в связи с качественно новыми условиями, неизмеримо расширившими ее возможности (современный интратрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких, широкое внедрение в клин, практику антибиотиков, что способствовало прогрессу детской торакальной хирургии). В хирургии легких накоплен большой опыт анатомичных резекций, причем получил развитие щадящий экономный принцип.

Разработаны показания, техника оперативных вмешательств при пороках развития (врожденные кисты, врожденная локализованная эмфизема, секвестрация и пр.), острых гнойных процессах (стафилококковая деструкция, бронхоэктазии). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли П. А. Куприянов, А. П. Колесов, С. Д. Терновский, B. И. Гераськин, С. Я. Долецкий, C. Л. Либов, А. Г. Пугачев, Э. А. Степанов, М. Н. Степанова и др. Разрабатываются принципиально новые методы лечения, напр, изолированное удаление пораженных бронхов (с оставлением паренхимы и сосудов) при бронхоэктазии, искусственная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии пораженных бронхов при пиопневмотораксе и пневмотораксе. К несомненным достижениям послевоенного периода можно отнести хирургию врожденных пороков сердца у детей; начало ее в нашей стране заложено А. Н. Бакулевым, E. Н. Мешалкиным, В. И. Бураковским. Успешно осуществляется хирургическая коррекция врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей раннего грудного возраста (В. И. Францев, Я. В. Волколаков и др.). Достигнут прогресс и в хирургии пищевода.

Разработаны и успешно применяются методы оперативной коррекции при врожденных пороках развития— атрезии пищевода, ахалазии, врожденных стенозах, пороках развития, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом (Г. А. Баиров, Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов и др.). Широко изучаются вопросы создания искусственного пищевода, причем наибольшее распространение получила загрудинная пластика пищевода из толстой кишки, разработаны вопросы диагностики и оперативного лечения опухолей и кист средостения.

В области абдоминальной хирургии выполнен ряд исследований по лечению перитонита, коррекции пороков развития жел.-киш. тракта в * периоде новорожденности (при врожденной непроходимости кишечника), пороков развития желчных путей и др.

Разработаны и внедрены в клин, практику новые методики оперативных вмешательств при врожденных и приобретенных заболеваниях печени у детей — хрон, гепатите, портальной гипертензии, травмах печени (В. Г. Акопян).

В детской урологии вошли в практику реконструктивные и пластические операции на мочеточниках, мочевом пузыре, уретре. Внедряется метод гемодиализа при острой и хрон. почечной недостаточности.

Большое внимание привлекают проблемы хирургической коррекции при пороках полового развития.

Крупными разделами Д. х. являются травматология и ортопедия детского возраста. Отечественными хирургами детально изучены и разработаны принципы репозиции переломов у детей, показания к их оперативному лечению. Усовершенствована диагностика и тактика лечения детей с тяжелой черепномозговой травмой. Разработаны новые методы консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра, воронкообразной деформации грудной клетки, кривошеи, косолапости, пороков развития кисти, диагностика и лечение костных опухолей у детей (С. Д. Терновский, Н. Г. Дамье, М. В. Волков, А. П. Биезинь, Н. И. Кондрашин, М. В. Громов и др.).

Одной из основных в Д. х. является проблема гнойной хирургической инфекции. Научные исследования и организационно-практические мероприятия разрабатываются по трем основным направлениям: воздействие на макроорганизм, на возбудителя инфекции и гнойный очаг.

Улучшение организации хирургической помощи детям, методов диагностики, использование методов инфузионной терапии и коррекции гомеостаза, применение современных антибиотиков, совершенствование хирургической техники способствовали значительному улучшению результатов лечения детей с острым аппендицитом и перитонитом, особенно в младшем возрасте, с острым гематогенным остеомиелитом, острыми гнойными заболеваниями легких и плевры. Новые возможности защиты и лечения больных от инфекции дают гното-биол. методы (местная гнотобиол. изоляция, абактериальная хирургия, общая изоляция), впервые примененные в СССР в клинике детской хирургии 2-го ММИ.

Большой вклад в развитие Д. х. внесли зарубежные ученые: в США — Гросс (R. Gross), Поттс (W. Potts), Свенсон (О. Swenson); в Швейцарии — Гроб (М. Grob); в ФРГ — Обернидермайер (А. Oberniedermayer); в ГДР — Мейсснер (F. Meissner); в Англии — Браун (J. J. Brown), Никсон (Н. Nixon), О’Доннелл (В. O’Donnell), Уайт (М. White), Деннисон (W. Dennison); во Франции — Февр (М. Fevre), Дюамель (В. Duhamel); в ЧССР — Ташовский (V. Tasovsky); в НРБ — Д. Арнаудов; в ПНР — Коссаковский (I. Kossakowski) и др.

Уровень развития современной Д. х. имеет большое значение для практики медицины и здравоохранения. Изучение и внедрение в мед. практику методов ранней коррекции пороков развития, выполнение оперативных вмешательств у детей любого возраста, определение оптимальных сроков и условий для операций являются задачами первостепенной важности.

Опыт, накопленный Д. х., используют для решения ряда других мед. проблем, в частности при лечении неотложных состояний, не связанных с хирургической патологией.

Успехи современной Д. х. во многом обусловлены развитием методов обезболивания в процессе операции и в послеоперационном периоде, принципов и способов интенсивной терапии, вопросов коррекции и поддержания основных жизненно важных функций.. Перспективы ее развития связаны с изучением возможностей использования современных достижений (применение энергии лазера и ультразвука, низких температур, гипербарической оксигенации, экстракорпорального очищения крови с помощью сорбентов), разработкой вопросов хирургии плода, трансплантации органов и дальнейшим развитием принципов абактериальной хирургии.

В нашей стране созданы научно-исследовательские учреждения, в которых целенаправленно разрабатываются актуальные проблемы Д. х.: научно-исследовательские ин-ты педиатрии и детской хирургии М3 РСФСР, отделения детской хирургии в НИИ педиатрии АМН СССР, Московском областном научно-исследовательском клиническом ин-те им. М. Ф. Владимирского и в научно-исследовательских ин-тах педиатрии ряда союзных республик (Грузинская ССР, Киргизская ССР и др.).

Специализированные отделения детской кардиохирургии, пульмонологии имеются в ряде научно-исследовательских ин-тов АМН СССР и М3 СССР.

В 1973 г. на базе кафедры детской хирургии 2-го ММИ создан Всесоюзный центр детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Д. х. представлена в различных международных и национальных организациях. Созданы и функционируют Британская, Тихоокеанская, Американская ассоциации детских хирургов, в которые входят ученые и специалисты многих стран. В СССР с 1965 г. организована секция детских хирургов Всесоюзного об-ва хирургов. В 1952 г. образована секция детских хирургов при Московском, а в 1958 г.— при Ленинградском научном об-ве хирургов. В ряде социалистических стран (ГДР, НРБ, ЧССР) созданы секции и об-ва детских хирургов.

Специальные журналы по Д. х. издаются во Франции, Италии, ФРГ, совместно Англией и США. В нашей стране научные работы по Д. х. публикуются в журналах «Хирургия», «Вестник хирургии», «Клиническая хирургия», «Педиатрия», «Вопросы охраны материнства и детства», «Анестезиология и реаниматология» и в других периодических изданиях.

Вопросы Д. х. широко обсуждаются на многочисленных международных и регионарных форумах. В СССР в 1965, 1969, 1974, 1976 гг. проводились всесоюзные конференции детских хирургов. Ежегодно проводятся всесоюзные симпозиумы по актуальным вопросам Д. х.

Преподавание Д. х. в СССР ведется в мед. ин-тах на педиатрических и леч. ф-тах. Специализация осуществляется в системе субординатуры и интернатуры. Усовершенствование врачей проводится на кафедрах и курсах детской хирургии в ин-тах усовершенствования врачей.

Всего в стране имеется 73 кафедры и курсов детской хирургии в мед. ин-тах, ин-тах усовершенствования врачей и ун-тах.

Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных, Л., 1963, библиогр.; о н же, Неотложная хирургия детей, Л., 1973; БиезиньА. П. Детская хирургия, М., 1964, библиогр.; Вознесенский В. П. Неотложная хирургия детского возраста, М., 1944; Детская торакальная хирургия, под ред. В. И. Стручкова и А. Г. Пугачева, М., 1975, библиогр.; Димитрове, и др. Детская хирургия, пер. с болг., София, 1960; Долецкий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1—2, М., 1970; Долецкий С. Я. и Никифорова Н. П. Развитие хирургии детского возраста за 50 лет, Хирургия, № 10, с. 88, 1967; Долецкий С. Я., ГаврюшовВ. В. и АкопянВ. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 9, М., 1964; Терновский С. Д. Хирургия детского возраста, М., 1959; Шварц Н. В. Хирургия детского возраста, М.— Л., 1937; Арнаудов Д., Луканов А. и Величкова Д. Остър хирургически корем в детската възраст, София, 1961, библиогр.; G r о b М. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. The surgery of infancy and childhood, Philadelphia— L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1—3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. The essentials of paediatric surgery, L., 1966; Pediatric surgery, ed. by W. T. Mustard, v. 1—2, Chicago, 1969; Pediatric surgery, ed. by O. Swenson, N.Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatale surgery, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.

Ю. Ф. Исаков.