ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКАЯ

Деонтология медицинская (греч. deon, deont[os] должное, надлежащее + logos учение) — совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей.

История

Оформление Деонтологии медицинской в виде особого учения в составе медицины как науки и практики лечения обусловлено ее гуманистическим содержанием. Цели медицины органически включают в себя нравственные оценки не только потому, что предполагают этические нормы взаимоотношений медика и больного, но и потому, что соблюдение деонтологических норм медиками само по себе дает терапевтический эффект.

Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале 19 в. англ. философом-утилитаристом Бентамом (J. Bentham). Однако для творческой и практической деятельности медиков философски-этические мотивы, как и внимание к психол, особенностям медика, больного и их взаимоотношений, характерны со времен зарождения медицины.

Основные принципы, регламентирующие нравственный облик врача, формировались и изменялись на протяжении столетий в зависимости от сложившихся в данном обществе политического строя, социально-экономических и классовых отношений, уровня культуры, национальных, религиозных традиций и т. д. Соответственно менялись и уточнялись требования, предъявляемые обществом в различные исторические эпохи к физическим, моральным и интеллектуальным качествам врача, его профессиональному мастерству. Уже в индийском своде законов Ману «Веды» детально перечислены правила поведения врача, понимаемые как этические нормы. Значительное влияние на медицину Древнего Востока и на профессионально-этические представления ее адептов оказывали религиозные, а позднее и философские учения того времени. Так, египетские жрецы-медики, широко используя опыт народной .медицины и достигнув больших успехов в различных областях своей специальности, создавали вокруг своей деятельности атмосферу мистики, суеверия, таинственности.

В античном мире мед. воззрения, как правило, были непосредственно связаны с философскими, этическими и социальными доктринами. Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины и как науки, и как нравственной деятельности принадлежит основоположнику научной медицины Гиппократу. Гиппократа сборник (см.) посвящен не только частным вопросам мед. практики, но и проблемам общемедицинского характера, относящимся к идейно-философским и научным основам медицины, гуманистическим и моральным аспектам врачебной деятельности, нормам поведения врачей, взаимоотношениям их с больными и пр. Непосредственное отношение к проблемам Д. м. имеют разделы сборника «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении», «О местах в человеке», «О древней медицине». Здесь Гиппократу удалось сформулировать ряд по существу деонтол. норм, имеющих непреходящее значение. В представлении Гиппократа идеалом врача является врач-мудрец: «...Все, что ищется в мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство». Обязанности врача по отношению к больному Гиппократ сформулировал в знаменитой «Клятве»: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного... Что бы я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...».

В средневековой медицине принципы врачебной этики, как и теоретические основы медицины, были подчинены религиозно-церковной философии и морали и соответственно оказались лишенными собственно научного и общегуманного содержания. Тем не менее и средневековым врачам были не чужды нормы Д. м. Так, они излагаются в Каноне врачебной науки (см.) и «Этике» Ибн-Сины.

В эпоху Возрождения получили признание гуманные заветы великих античных медиков. Известный врач и химик Т. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководиться богом и освещаться естественным светом и опытностью; величайшая основа лекарства — любовь...»

Р. Декарт считал, что только медицина может разрешить проблемы, которые более всего касаются величия и счастья человечества.

Принцип частной практики, особенно в эпоху капитализма и империализма, поставил между больным и врачом ряд непреодолимых экономических, социальных и политических барьеров, которые крайне затрудняют работу передовых врачей современного буржуазного мира. Однако Н. А. Семашко резонно отмечал, что «... было бы абсолютно несправедливо и неправильно думать, что в зарубежных странах нет врачей — подлинных гуманистов, прекрасно сознающих свой врачебный долг и хорошо относящихся к больным». Эти слова могут быть отнесены и к тем представителям отечественной медицины, которые в тяжелейших условиях дореволюционной России создавали благороднейшие деонтологические традиции, воспринятые советским здравоохранением. М. Я. Мудрое учил, «...что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин — врачевание состоит в лечении больного».

Большое влияние на формирование отечественной Деонтологии медицинской оказали передовые общественные деятели, гуманисты, революционные демократы А. И. Герцен, Д. И. Писарев, Н. Г. Чернышевский и др.

Значительную роль в «деонтологизации» врачебной деятельности в нашей стране сыграла и земская медицина. Несмотря на все свои объективные недостатки, эта уникальная в истории медицины система оказания медпомощи неимущим слоям населения выдвинула многие тысячи беспредельно преданных своему делу врачей и фельдшеров.

То, что теперь составляет предмет Д. м., в конце 19 в. именовалось врачебной этикой. Содержание этого понятия было весьма расплывчатым: отдельные авторы включали в него вопросы, относящиеся к правам врача (декология), сословным обязанностям, сословному этикету и даже врачебной политике.

Заслуга введения в практику советского здравоохранения термина «медицинская деонтология» и раскрытия его содержания принадлежит H. Н. Петрову. Его основная работа на эту тему «Вопросы хирургической деонтологии» послужила толчком не только к созданию целого ряда книг, брошюр, статей о Д. м., но и положила начало научной разработке всей проблемы в целом. H. Н. Петров определял Д. м. как «...учение о принципах поведения врача не для достижения индивидуального благополучия и почестей, но для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Советская Д. м. как научно-практическая дисциплина базируется на рассматриваемых с позиций марксистско-ленинской философии данных мед. психологии, этики, педагогики. Большой вклад в теоретические аспекты Д. м. внесло учение И. П. Павлова, к-рому научным объективным методом удалось доказать влияние слова как условного раздражителя на течение, исход и даже возникновение различного рода болезненных состояний. Труды В. М. Бехтерева, К. И. Платонова, Р. А. Лурия и др., а также дальнейшая разработка учения И. П. Павлова оказали большое влияние на выработку оптимальных форм взаимоотношений медперсонала с больными, обосновали использование различных видов психотерапии, способствовали развитию учения о ятрогении (см. Ятрогенные заболевания).

В процессе разработки практических проблем Д. м. выяснилась целесообразность «... продолжить их обсуждение в разрезе отдельных медицинских специальностей» (Б. В. Петровский). Опубликован ряд работ, посвященных деонтол. проблемам в акушерстве, гинекологии, хирургии, венерологии, офтальмологии, онкологии, травматологии, психиатрии, фтизиатрии, рентгенологии и других областях клин, медицины.

Важным событием в деле популяризации принципов Д. м. среди мед. общественности явился созыв в 1969 г. Первой всесоюзной конференции по проблемам Д. м.

Советский врач является носителем коммунистической морали, патриотом социалистической Родины, бойцом идеологического фронта. Самоотверженный труд на благо общества является его священной обязанностью. Деятельность советского врача не ограничивается лечением больных. Он активный участник проводимых в нашей стране мероприятий по улучшению благосостояния трудящихся, обеспечению безопасности их труда, нормализации бытовых условий, максимальному оздоровлению окружающей среды, широкой профилактике заболеваний. Интересы дела, интересы больных для него превыше всего. Соответственно этому принципы коммунистической морали, запечатленные в Программе КПСС, становятся руководящими в профессиональной деятельности врача, в формировании его морального облика.

Элементы врачебной деонтологии

Врачу принадлежит ведущая роль в осуществлении деонтол. принципов. Имеется в виду поведение врача, его умение вести прием, тщательность и полнота обследования, убедительность заключения. Культурный врач — это человек высокого этического уровня, чуткий, внимательный и заботливый, отзывчивый и ласковый, доброжелательный и спокойный. Строить свою деятельность в соответствии с требованиями Д. м. может только врач, избравший свою профессию по призванию. Врач призван оказывать помощь больному человеку, избавлять его от страданий, восстанавливать его трудоспособность, спасать от смерти. Любить свою профессию — это значит любить человека, стремиться помочь ему, радоваться его выздоровлению. Поэтому деонтол. требованием к врачу является его постоянное повышение своего мастерства.

Понятие «мастерство врача» нельзя сводить к сумме технических приемов. В мастерстве представлен творческий процесс, выражающийся в той форме интеллектуальной работы, к-рая у врача называется клин, мышлением. Необходимость выявить и проанализировать массу разрозненных сведений, выбрать из них существенное для построения логически обоснованной диагностической схемы, учитывая при этом и индивидуальные особенности больного, историю и условия его жизни, в кратчайший срок выработать на этой основе план лечебной тактики — вся эта сложнейшая интеллектуальная работа образует творческую основу врачебной деятельности. Клин, мышление предполагает анализ и обобщение конкретных данных, знание симптоматики, особенностей клин, течения заболеваний, показаний лабораторных и инструментальных методов исследования.

Врачебная профессия немыслима без постоянного пополнения знаний. Врач должен быть знаком с последними достижениями мед. науки, с новыми методами исследований, с новыми лечебными препаратами. Совершенствование квалификации, внимание к новым научным достижениям, стремление идти в ногу с наукой обязательны для врача. Все действия врача, касающиеся распознавания и лечения, должны быть строго продуманы и научно обоснованы.

Врач и больной

Ответственность за больного и его здоровье — главная черта нравственного долга врача.

Мастерство врача — это творческий процесс, искусство умелого сочетания высокоразвитого клин, мышления с чутким отношением к больному, с высокой личной культурой врача. Клин, мышление врача — это умение не только быстро обобщить и оценить имеющиеся данные лабораторного, инструментального и других видов объективного исследования, но и установить личный контакт с больным. Для успешного лечения врач должен уметь составить полное представление не только о болезни вообще и ее конкретных проявлениях в каждом случае, но и об особенностях личности заболевшего. Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания.

Для каждого больного требуются индивидуальный подход и индивидуальные меры воздействия. Для одних людей требуются ласковое и мягкое обращение и особо убедительные доводы, чтобы заставить их поверить в возможность излечения, для других достаточно двух-трех авторитетно произнесенных слов, суровость и категоричность заключения. Вот почему клин, медицина должна быть искусством, а врач (клиницист) должен обладать высокоразвитым чувством такта, который создает гармонию между ним и его пациентом, основанную на доброте и уважении к достоинству друг друга.

Врачу приходится встречаться с десятками больных, разных по своему культурному уровню и особенностям психики, в т. ч. страдающих чрезмерной мнительностью. Поэтому надо обладать терпением, чтобы выслушать больного и потом методически его обследовать.

Во всех случаях больные нуждаются в утешении. Однако врач не должен пытаться умалить серьезность заболевания. Его задача заключается в том, чтобы убедить больного в реальной возможности излечения. Сам факт посещения врача должен облегчать состояние больного. Доверие к врачу — одна из гарантий успешного лечения. В процессе общения с больным врач должен всегда внимательно следить, чтобы неосторожным словом не подорвать доверие к себе больного.

Врач, работающий в стационаре, должен очень пристально следить не только за динамикой болезни, но и за настроением больного, за его моральным состоянием. Упорная и длительная работа над созданием благоприятной лечению обстановки может быть нарушена каким-нибудь событием, напр, смертью другого больного. И снова врачу предстоит кропотливая работа по восстановлению должной обстановки в палате и настроения каждого больного. Когда излечение или продление жизни возможно, врач обязан для создания наилучших условий лечения тактично и квалифицированно открыть больному диагноз. Исключение делается для больных злокачественными опухолями, к-рым сообщают какой-либо другой диагноз, напр, «язва желудка» вместо «рак желудка». Вопрос о том, следует ли больному говорить правду, со всей остротой возникает тогда, когда больной отказывается от операции или находится в крайне тяжелом состоянии. В хирургической практике сравнительно часто возникают ситуации, когда и больного, и его родственников приходится информировать об истинном положении и предлагать срочную операцию, напр, по поводу гангренозного аппендицита, прободной язвы желудка или непроходимости кишечника. В подобных случаях близким больного разъясняют, что опоздание даже на несколько часов грозит смертью. Эта задача трудно разрешима, когда операцию предлагают больному, у к-рого установлен диагноз рака. Мотивы для отказа у большинства одинаковы: они чувствуют себя хорошо и возлагают надежды на лекарственное лечение. Больные ошибочно полагают, что с операцией они никогда не опоздают.

Практика работы убеждает в том, что в случаях, когда надо убедить больного злокачественной опухолью поверить в обязательность операции, нет необходимости сообщать истинный диагноз. Следует стремиться находить другие достаточно сильные слова и аргументы. В неторопливой и задушевной беседе, в доступном для понимания больного изложении достижений современной медицины, в заверении, что его будут лечить лучшие специалисты, как правило, удается получить согласие больного. Необходимо выработать единую тактику у врачей всех специальностей: если в онкологическом учреждении больному предлагают операцию, то другие врачи, к к-рым больной обращается, должны разъяснить и убедить его в необходимости и безотлагательности ее.

В случаях, когда налицо необратимые патологические изменения, больному не следует говорить правду. Даже когда больного невозможно спасти, нельзя отнимать у него надежды. И в последней стадии болезни человек продолжает верить в спасение. Он ищет не правду, а надежду. Больной в любом случае не должен чувствовать себя обреченным. Врач должен терпеливо выслушивать жалобы, назначать лекарственные средства и утешать — вдумчиво и профессионально. Врач обязан в каждом случае решать вопрос о том, «что» говорить больному и «как» говорить. Разговор врача с больным — искусство.

Врачу на обходе нельзя не ответить на любой, даже самый пустяковый, вопрос. Ответ должен звучать правдоподобно и убедительно. По мере накопления опыта в сознании врача откладываются наиболее удачные и импонирующие больному формулировки, логично обоснованные ответы и объяснения, наиболее убедительные слова и фразы. Д. м. требует, чтобы лечащий врач в процессе наблюдения поддерживал моральное состояние больного какой-либо уместной репликой или подчеркиванием положительного значения даже самого незначительного сдвига в состоянии здоровья. В то же время неосторожное слово врача, его равнодушное или безответственное отношение к больному может оказаться этиол, фактором ятрогенного заболевания.

Врач и родственники больного

Вопрос о взаимоотношениях врача и родственников больного — один из наименее разработанных и наиболее трудных разделов Деонтологии медицинской. Если у больного в процессе лечения наметились сдвиги к лучшему, взаимоотношения врача с родственниками все время самые хорошие и доброжелательные. Они иногда ухудшаются, если состояние больного ухудшается. Если родственники обращаются к врачу по поводу больного, судьба к-рого внушает опасение, разговор бывает откровенным, и у врача, как правило, не бывает основания скрывать от них серьезности положения. Вместе с тем в задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного.

Когда у больного устанавливается диагноз рака и он попадает в онкол. учреждение, врач сообщает истинный диагноз только самым близким родственникам, а остальные отсылаются к информированному лицу.

Если при неблагоприятном исходе лечения соблюдались правила Д. м., родственники умершего становятся даже защитниками врача. При несоблюдении этих правил конфликты между родственниками и врачом возникают и при правильном лечении.

Элементы деонтологии в деятельности среднего и младшего медицинского персонала. В создании оптимальной обстановки в леч. учреждении, высокой служебной и профессиональной дисциплины врачу помогают медсестры. Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность — основные качества, необходимые медсестре. Медсестра должна хорошо владеть искусством слова, в общении с больными и их родственниками соблюдать чувство меры и такта, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия между больным и врачом.

Сестра не должна информировать ни больного, ни его родственников обо всем, что касается собственно заболевания и характера лечения, соблюдать врачебную тайну.

В содержании деятельности медсестры произошло много изменений: они управляют сложной мед. техникой, выполняют многие ответственные манипуляции, которые до недавнего времени разрешалось производить только врачу. Поэтому еще более возросло значение квалифицированности медсестры и постоянного совершенствования ею своих знаний.

В создании деонтол. обстановки в стационарном отделении немаловажную роль играет санитарка. Чистота палат, свежий воздух, удобная постель, образцовый уход за больными — вот тот минимум больничного комфорта, который создается руками прежде всего санитарки. Аккуратный внешний вид, подтянутость, вежливое и предупредительное обращение с больными — требования, которые Д. м. предъявляет санитарке. Особо трудной является работа по уходу за тяжелобольными. Санитарка должна обмывать их по нескольку раз в день, менять постельное и нательное белье, кормить, поить. Такую работу может выполнять только человек большого мужества, с отзывчивой душой. «Обучение сестер и санитарок, их воспитание и формирование из них мастеров своего дела, привитие им принципов психотерапевтического, бережного и щадящего подхода к больному — первостепенная по важности задача» (Б. В. Петровский).

Взаимоотношения медицинских работников

Важной проблемой Д. м. является нейтрализация некоторых отрицательных сторон дифференциации медицины на специальности. Врач, разумеется, не может одинаково хорошо разбираться во всех разделах мед. деятельности, поэтому необходимы своевременные консультации с врачами другой специальности. Если обнаруживаются ошибки врачей, ранее наблюдавших больного, то в присутствии больного обсуждать эти ошибки абсолютно недопустимо. Их следует исправлять по-деловому, с большим тактом и, разумеется, не у постели больного. Разговоры врача с врачом должны всегда основываться на взаимоуважении и взаимопомощи. Следует считать недопустимыми критические замечания консультанта в адрес лечащего врача в присутствии больного или проведение консультации в отсутствие лечащего врача. С позиций Д. м. правильна такая постановка дела, когда консультируют не больного, а врача.

Отношения между врачами, сестрами и младшими медработниками должны быть безукоризненными и основываться на абсолютном взаимном доверии. Непозволительно к сестрам обращаться на «ты» и делать им замечания в присутствии больного. В глазах больных это снижает авторитет леч. учреждения. Недружелюбие и заносчивость руководителя, низкопоклонство и угодливость подчиненных исключают возможность исправления ошибок и прогресса в работе.

Деонтология и организация работы лечебного учреждения

В лечебном учреждении должна быть создана такая обстановка, к-рая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу доверия к врачу. Достигнуть этого можно правильной организацией труда, высокой культурой сотрудников и четкой трудовой и профессиональной дисциплиной. Уже первая встреча в регистратуре поликлиники или приемном покое стационара должна создать атмосферу положительной настроенности больного. И регистратор, и сестры поликлиники должны интересоваться настроением больных, сделать все возможное, чтобы сократить время ожидания приема. Вся обстановка кабинета врача должна способствовать творческой работе и располагать к спокойному, интимному рассказу больного. Следует установить непреложное правило: во время приема и обследования больного любые помехи, отвлекающие врача, недопустимы.

Необходимо все предусмотреть для того, чтобы больной во время пребывания в стационаре не имел повода для недовольства. Красивый интерьер, удобная мебель и художественные репродукции на стене, опрятность палат, свежий воздух, хорошая звукоизоляция, возможность общения с родственниками и друзьями и пользование телефоном, телевизором — все это способствует лечению. Своевременное проведение исследований, леч. процедур, строгая регламентация часов обхода, обеспечение тишины во время послеобеденного и ночного сна — вот те условия, которые положительно оцениваются больными и способствуют выздоровлению.

Подлежит устранению все то, что отрицательно влияет на течение болезни: не следует будить больных рано утром для уборки палат, должны быть отвергнуты шепот и обстановка гнетущего молчания, которые не успокаивают, а настораживают больного. В свободное от обходов время благотворно влияют на больных телевидение, радио, игры в домино, шахматы, чтение газет, журналов. В хорошую погоду следует разрешать больным прогулки на свежем воздухе. Вся обстановка, окружающая больных в леч. учреждении, должна располагать к оптимизму и способствовать выздоровлению больных.

Деонтология и научно-техничекий прогресс

Современное развитие мед. техники, лабораторных и инструментальных методов исследований ведет к замене непосредственных контактов «врач — больной» отношениями «врач — прибор — больной». Возникает опасение, что врач, доверяясь технике, перестает совершенствовать свои знания, что технизация может повлиять на взаимоотношения врача и больного и привести к нарушению оптимального психол, контакта между ними. Поэтому высокая культура врача, сочетание развитого клин, мышления и современных научных знаний приобретают подчеркнутое деонтологическое значение. Прибор не должен заслонять личность больного. Решающая роль в диагностике должна принадлежать хорошо собранному анамнезу и правильно проведенному физикальному обследованию.

Деонтология в клинической медицине

Коренным отличием хирургии от всех остальных специальностей является необходимость применения оперативного вмешательства, к-рое, даже безупречно выполненное, наносит больному физ. и психическую травму. Неизбежный элемент риска, связанный с операцией, делает труд хирурга напряженным. Хирург должен принять во внимание темперамент и настроение больного, чтобы избежать в своем поведении стандарта и шаблона.

Н.Н. Пирогов называет четыре условия для правильного поведения хирурга: первое — уверенность в распознавании болезни и больного; второе — предпринять операцию вовремя, произведя благоприятное нравственное влияние на пациента, поднять его надежды, устранить его страх и сомнения; третье — не только сделать операцию искусно, но и суметь предотвратить осложнения; четвертое — провести последующее послеоперационное лечение с соответствующим уходом, что подчас важнее произведенной операции. Обязанность хирурга задолго до операции начать подготавливать больного к правильному поведению в операционной. Необходимо побороть у больного два чувства: страх и боль. Хирургический больной всегда испытывает страх, проявления к-рого иногда спрятаны глубоко под различными масками — безразличия, бравады и др. Снять страх у больного, к-рому предстоит операция, крайне необходимо. Кроме применения медикаментозных средств, существенным терапевтическим средством является теплое человеческое слово. Беседа с больным может по эффективности превзойти самые сильные седативные препараты.

Столь же пристальное внимание должно быть уделено и снятию боли в малой хирургии. Нарушением норм Д. м. является отказ от обезболивания при амбулаторных операциях и исследованиях болезненных очагов. Плохо, когда крик больного подавляется окриком хирурга.

Опасность операции не должна превосходить опасности самого заболевания. В трудных ситуациях, когда единственным средством спасения является операция, остается незыблемым деонтологический принцип: хирург решает вопрос в интересах больного, отодвигая на задний план побочные соображения и заботы о собственной репутации.

Врач-«оптимист» представляет больному любую операцию как пустяковую, а «пессимист», наоборот, подчеркивает опасность операции. Необходимо руководствоваться следующим: чем тяжелее и опаснее заболевание, тем большее отклонение от истины допустимо и даже обязательно для врача, информирующего больного; чем легче заболевание и лучше прогноз, тем меньше оснований скрывать истину.

Информируя женщину в доступной для нее форме о сущности заболевания, акушеры и гинекологи должны в оптимистическом тоне внушать ей веру в благополучный исход родов или болезни. Врач не должен сообщать диагноз, пока не будет в нем уверен: если диагноз не подтвердится, нанесенная женщине психическая травма надолго оставляет след.

Многие гинекологические операции связаны с последующим нарушением менструальной и детородной функций. Поэтому необходимо очень серьезно решать вопрос о показаниях к операции и методах оперативного вмешательства, учитывая не только ближайшие результаты, но и отдаленные последствия.

Хотя заведующий отделением принимает единоличное решение о назначении оперирующего хирурга, необходимо считаться и с желанием больной. Если для пользы больной операцию следует сделать ведущему хирургу, он должен пригласить в качестве ассистента избранного больной врача. Сообщение о радикальном удалении матки или придатков следует сделать перед выпиской из стационара. В случае невозможности деторождения вследствие врожденных или приобретенных изменений половой сферы об этом необходимо сообщить больной. С позиций Д. м. производство малых гинекол, операций без обезболивания следует считать недопустимым.

Важнейшим законом акушерского и гинекол, отделений является такое воспитание персонала, когда информацию о проведенном лечении и прогнозе дают только лечащий врач или заведующий отделением. В крайне затруднительном положении оказывается лечащий врач, когда о характере произведенной операции спрашивает муж больной. Следует придерживаться правила: не сообщать мужу конкретного объема произведенной операции. Лучше, когда сама больная расскажет мужу, какая именно операция ей сделана, избрав для этого наиболее удобный для нее вариант.

Больной ребенок нуждается в особом подходе врача. В их взаимоотношениях ведущую роль играет эмоциональное воздействие. У педиатра к чисто медицинским опыту и знаниям должны присоединяться и педагогические, а следовательно, и знание детской психологии. Педиатр должен научиться налаживать хороший контакт с детьми. Атмосфера в детском учреждении должна быть дружеской, соответствовать поведению и взглядам детей. При обследовании, лечении и особенно при подготовке к операции врач должен стремиться не обманывать детей, не соблазнять их неисполнимыми обещаниями. Необходимо, чтобы каждый член коллектива формировал свое поведение с маленьким пациентом по типу отношений между матерью и ребенком. Ребенку помогает встать на ноги сердечное тепло людей в белых халатах.

Врач не должен жалеть времени на объяснения с родственниками о состоянии здоровья ребенка и о возможном прогнозе. При разговоре нужно избегать как элементов излишнего оптимизма, так и запугивания. Особого внимания требуют те семьи, где ребенок единственный, где детей уже больше не будет.

Среди населения имеет распространение мнение, что злокачественные опухоли неизлечимы. Вот почему само направление в онкол, учреждение воспринимается больным и его близкими столь тяжело и трагически. Д. м. обязывает врача-онколога с первых минут общения с больным раком заставить его поверить в возможность излечения. Необходимо, чтобы врач и другие медработники в беседе с больным не употребляли слово «рак» и чтобы больной не прочел это слово ни в одном из документов, выдаваемых ему на руки. Слово «рак» лучше заменить словами «органическое заболевание» или другими, которые не настораживают и ис травмируют больного.

Задача Д. м. заключается в том, чтобы больные с начальными формами рака, поступающие в стационар для радикального лечения, не встречались с больными, у которых имеется рак такой же локализации, но поступающими повторно с метастазами, рецидивами и т. д. Из деонтол. соображений следует больных, нуждающихся только в симптоматическом лечении, госпитализировать в б-цы общего профиля и лечить так, как лечат всех больных в тяжелом состоянии.

Противоречит Д. м. отнесение больных с генерализованными формами рака к «некурабельным», т. е. не подлежащим лечению. Применение лучевых и химиотерапевтических средств воздействия позволяет получить нек-рую регрессию процесса, добиться улучшения общего состояния, ремиссии. Больные иногда возвращаются к труду. В этом улучшении большая личная заслуга врача, его деонтол. воспитание и направленность. Неизлечимость не означает некурабельности, и оказание помощи больным раком в самой тяжелой для них стадии заболевания является одним из основных деонтол. принципов.

В противоречие с деонтол. правилами вступают те врачи, которые позволяют себе прогнозировать сроки жизни онкол, больных. Врачи обязаны предпринимать все возможные меры для продления жизни, но не предсказывать день наступления смерти. Такие «пророчества» по сути своей аморальны. Сказанное выше полностью относится к случаям не всегда оправданного применения сложных диагностических и лечебных манипуляций, связанных с риском для больного и высокой мерой ответственности для врача (электрошок, ангиография, эндоскопические методы исследования, биопсия печени, почек и т. д.).

Деонтология и медицинская документация

Во всех случаях осведомленность больного о тяжелом заболевании обостряет существующие симптомы, снижает эффективность радикального или паллиативного лечения. Необходимо, чтобы в выдаваемых больным на руки документах не упоминалось название тяжелого заболевания. Противоречит правилам Д. м. укоренившаяся практика выдачи больным копий анализов на бланках, в которых типографским шрифтом указаны нормальные показатели какого-либо исследования и рядом записаны показатели исследования самого больного. Разница в показателях всегда травмирует больного, который в каждом расхождении видит угрозу для здоровья и подтверждение возникшего у него подозрения на наличие тяжелого заболевания.

Не считаются с деонтол. правилами те врачи-рентгенологи, которые выдают больным на руки рентгенологические описания исследованного органа. Строение и функция даже нормального органа в записи выглядит для неосведомленного больного порой зловеще. С деонтологических позиций следует отказаться от выдачи больным на руки описаний рентгенол, картины. Разумеется, рентгенол, диагноз должен предельно щадить психику больного.

Врачебная тайна

В капиталистических странах врач, получая гонорар за оказание леч. помощи, вынужден иногда скрывать те или иные факты о больном даже в ущерб окружающим. В социалистических странах врач обязан соблюдать тайну до тех пор, пока она не затрагивает интересов общества. В статье 16 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» записано: «Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного». Врач и средний медперсонал, которые имеют возможность знакомиться с мед. документацией, должны сохранять в тайне не только сообщенные больным сведения, но и самый факт перенесенного больным заболевания. Нельзя упоминать фамилии больного в научных трудах и в докладах, а также демонстрировать фотографию больного, не маскируя его лицо.

Однако врач обязан незамедлительно ставить в известность сан. органы о случаях острых инфекционных заболеваний и отравлениях, следственные органы — об убийствах и тяжелых травмах, одного из будущих супругов о заболевании другого. Врач обязан также сообщать руководителям учреждений о заболевании людей, работа которых противопоказана в данной отрасли, напр, об эпилепсии у водителя машины, о некоторых заболеваниях и бациллоносительстве человека, работающего на пищевом предприятии или в детском учреждении.

Врачебные ошибки

Объектом воздействия врача является человек.

В этом глубокое отличие профессии врача от всех других профессий. Никому, кроме врача, не приходится так глубоко вникать в жизнь человека с его сложным психическим и нравственным миром, переживаниями. То напряжение, в к-ром постоянно протекает деятельность врача, и те несовершенства мед. науки, с к-рыми нельзя не считаться, создают объективную возможность врачебных ошибок. Эти ошибки тем более объяснимы, если учесть сложную по содержанию и трудную по осуществлению работу врача, особенно хирурга, необходимость срочного принятия рациональных действенных мер, иногда при самых неблагоприятных условиях. Каждый врач, какими бы знаниями и опытом он ни обладал, не гарантирован от ошибок. Возможность врачебных ошибок (см.) объясняется тем, что «врачу приходится иметь дело не со стандартным материалом, легко поддающимся оценке и учету, а со всевозможными индивидуализированными особенностями организма человека» (И. В. Давыдовский).

Врачебные ошибки, в т. ч. и такие, которые приводят к летальному исходу, всегда предаются гласности в системе органов здравоохранения. Такие ошибки обсуждаются на врачебных конференциях, на съездах, на заседаниях научного об-ва врачей, освещаются в периодической мед. печати и лекциях в мед. ин-тах. Врачебным ошибкам посвящаются монографии. Наконец, руководящие органы министерств здравоохранения издают приказы, в которых анализируются наиболее серьезные и типичные врачебные ошибки, причины, их породившие, и приводятся предложения и указания по предупреждению их повторения.

В то же время резко противоречит основам Д. м. освещение врачебных ошибок в общей прессе. Этот газетный материал читается и больными в б-цах. Каждый больной и его родственники настораживаются, начинают критически «осмысливать» назначенное ему лечение и тем самым подрывают усилия врача в борьбе с заболеванием. Среди факторов, обеспечивающих наилучшие результаты лечения, авторитет врача, его достоинство и моральное состояние имеют решающее значение. Этот раздел Д. м. требует развития.

Противоречит деонтол. принципам доступность для населения популярной литературы о тяжелых заболеваниях. Более необходима пропаганда сведений о профилактике заболеваний, об основах сан. культуры, о рациональном питании, о вреде курения и алкоголя, о значении и пользе профилактических обследований. Эта литература должна быть рассчитана не на медиков, а именно на пополнение минимума мед. сведений у широкого населения*.

Деонтология в научно-исследовательской работе

Требования Д. м. приобретают особое значение в научно-исследовательской работе. Деонтология врача-исследователя — это часть общей Д. м. В состав научно-исследовательской работы входят испытание и апробация с научной целью вакцин, мед. препаратов и лекарственных форм, диагностической аппаратуры, новых методов операций, эндоскопических и лабораторных методов исследования.

В ст. 34 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» говорится: «В интересах излечения больного и с его согласия, а в отношении больных, не достигших 16-летнего возраста, и психически больных — с согласия их родителей, опекунов или попечителей врач может применять новые, научно обоснованные, но еще не допущенные к всеобщему применению методы диагностики, профилактики, лечения и лекарственные средства. Порядок применения указанных методов диагностики, профилактики, лечения и лекарственных средств устанавливается Министерством здравоохранения СССР». Новыми мед. препаратами считаются те, которые не включены в действующую Государственную фармакопею СССР и не применялись в клин, практике.

Весьма ответственным является первичное применение на людях новых препаратов и вакцин. С деонтол. позиций необходимо после всесторонней проверки на здоровых и больных животных поручить испытание в клинике нового препарата квалифицированным врачам, имеющим опыт научно-исследовательской работы.

Следует руководствоваться исключительно интересами больного при установлении показаний к сложным и опасным инструментальным исследованиям, напр, к пункционной биопсии печени, лапароскопии с предварительным наложением пневмоперитонеума, введению препаратов и контрастных жидкостей в полости. Д. м. обязывает использовать все перечисленные манипуляции только тогда, когда это безусловно показано данному больному, и подчинять этому принципу задачи выявления научных факторов или применения технических новшеств.

Недопустимы экспериментальные исследования на заключенных, психически и тяжелобольных, а также на детях, независимо от согласия родителей. Применение с научной целью тягостных и не вполне безопасных инструментальных исследований возможно только при согласии исследуемого лица и его осведомленности о степени риска.

Любая новая операция требует весьма обстоятельной теоретической и экспериментальной разработки, после чего может быть допущена к применению только в хорошо оснащенных клиниках и б-цах.

Нуждаются в выработке деонтол. правил вопросы гомотрансплантации органов и тканей. Эти вопросы регламентированы инструкциями М3 СССР, согласно к-рым допускается взятие трупного материала для мед. учреждений, занимающихся заготовкой и консервацией тканей для трансплантации.

См. также Этика врачебная.

Библиография: Билибин А. Ф. и Царегородцев Г. И. О клиническом мышлении (Философско-деонто логический очерк), М., 1973, библиогр.; Вагнер E. А., Pосновский А. А. и Ягупов П. Д. О самовоспитании врача, М., 1971; Вайль С. С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии, Л., 1969; Вольперт И. Е. Психотерапия, Л., 1972, библиогр.; Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, М., 1976, библиогр.; Давыдов С. Н. Деонтология в акушерстве и гинекологии, Л., 1968, библиогр.; Завилянский И. Я. Врач и больной (Вопросы врачебной деонтологии, этики и психотерапии), Киев, 1964; Калинин М. И. О здравоохранении и медицине, М., 1962; Кассирский И. А. О врачевании, М., 1970, библиогр.; Кованов В. В. Призвание, М., 1970; Лисицын Ю. П. О теоретических основах врачебной этики и медицинской деонтологии, Здравоохр. Рос. Федерации, № 1, с. 3, 1972; Носов С. Д. Вопросы деонтологии в научно-исследовательской работе врача, М., 1975, библиогр.; Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии, Доклады, М., 1970; Петров Б. Д. Деонтология в истории отечественной медицины, Клин, мед., т. 47, № 7, с. 8, 1969; Петров H. Н. Вопросы хирургической деонтологии, Л., 1956; Петровский Б. В. Советское здравоохранение за 50 лет СССР, М., 1973; Пирогов Н.И. Вопросы жизни, Дневник старого врача, Собрание сочинений, т. 8, с. 69, М., 1962; Писарев Д. И. Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии, М., 1969, библиогр.; Чеботарева Э. П. Врачебная этика, М., 1970, библиогр.; Шамарин П. И. Медицинская деонтология, врачебная этика и научно-техническая революция, Сов. здравоохр., № 6, с. 92, 1971; Эльштейн Н. В. Диалог о медицине, Таллин, 1975, библиогр.

А. Ф. Билибин, Е. А. Вагнер, С. Б. Корж.