ВЫВИХИ

Полный Вывих характеризует повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном В. (подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах (рис. 1). Вывихнутой считается периферическая кость, по названию к-рой обозначается В.: при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча, в локтевом суставе — о вывихе предплечья и т. д. При В. ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудино- или акромиально-ключичный). Только Вывих позвоночника обозначают по вышележащему позвонку.

По этиологическому признаку Вывихи делят на травматические, привычные, врожденные и патологические.

Травматические вывихи

Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3% всех повреждений. Частота их в различных суставах неодинакова, что зависит от функциональных возможностей суставов и их анатомо-физиол, особенностей. Наиболее часто (более 50% всех В.) наблюдаются В. в плечевом суставе, имеющем резко выраженное несоответствие между величиной и формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки, что является одним из предрасполагающих моментов; тазо-бедренный сустав имеет глубокую суставную впадину и прочную капсулу, мощные связки, что в значительной мере объясняет сравнительную редкость В. бедра.

Возникновение травматического В. чаще всего связано с непрямой травмой и форсированным насильственным движением в суставе. При этом появляется точка опоры для двухплечевого рычага, длинным плечом к-рого является вывихиваемая часть конечности, а коротким — внутрисуставная. Чем дистальнее приложен момент силы, чем больше несоответствие между коротким и длинным плечами рычага, тем легче возникает Вывих.

Травматический Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава на большом протяжении, но в нижнечелюстном и грудиноключичном суставах капсула при В. разрывается редко. Повреждение связок в виде частичных надрывов, растяжений и других мелких травм почти всегда сопутствует В.; полный разрыв связок чаще всего возникает при боковых В. в блоковидных суставах. Следствием повреждения капсулы сустава и окружающих мягких тканей являются внутрисуставные кровоизлияния с имбибицией синовиальной оболочки, что сопровождается болевым синдромом и может в последующем послужить причиной деформирующего артроза (см.). В ряде случаев В. сопровождается повреждением крупных кровеносных сосудов и нервов, напр, подколенной артерии при заднем В. голени, подмышечного нерва при В. плеча.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, В. делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 — 4 нед.) и застарелые (более месяца), а в зависимости от состояния кожных покровов — на закрытые и открытые. Такое деление В. имеет большое практическое значение как для выбора метода лечения, так и определения исхода травмы.

Особо следует выделить так наз. переломовывихи, когда В. возникает одновременно с переломом суставных и околосуставных отделов кости. Наиболее часто этот вид В. встречается в локтевом, голено-стопном, тазо-бедренном и плечевом суставах. Переломовывихом является и центральный вывих бедра, при к-ром перелом дна вертлужной впадины вызывает смещение головки бедра в полость таза.

Клиническая картина и диагноз

Большое значение в распознавании В. принадлежит выяснению механизма травмы. Постоянным признаком В. является резкая болезненность в поврежденном суставе и нарушение его функции, возникающие непосредственно в момент травмы. Характерно изменение формы сустава, что позволяет в ряде случаев безошибочно поставить диагноз путем только внешнего осмотра: сустав теряет свою нормальную форму, контуры его сглажены, наблюдается западение на месте одного из суставных концов костей (рис. 2); конечность находится в вынужденном положении, типичном для отдельных видов В. (рис. 3), может представляться укороченной или удлиненной. Пальпация выявляет отсутствие головки кости на обычном месте. Активные движения в поврежденном суставе почти полностью отсутствуют; пассивные движения болезненны, объем их резко ограничен; определяется пружинящее сопротивление.

При установлении диагноза В. необходимо дифференцировать с ушибом, разрывом связок, внутри- и внесуставными переломами. Наличие В. подтверждается рентгенологическим исследованием.

Кроме случаев полного Вывиха, рентгенол. исследование выявляет также и отклонения от нормального состояния суставов при меньших степенях смещения костей (подвывихи в истинных суставах и растяжения связочного аппарата в полусуставах, т. е. в синхондрозах и синдесмозах).

Методикой исследования является обычная рентгенография. Рентгенол, симптоматика В. наглядна даже в одной проекции исследования по признаку несоответствия положения суставных поверхностей в поврежденном суставе. В сомнительных случаях необходимо сравнительное исследование одноименного сустава другой конечности в одинаковых проекционных условиях. При рентгенодиагностике, кроме факта В. и его характера, учитывается также направление и степень смещения вывихнутой кости. При травматических В. всегда нужно помнить также о возможности сопутствующего перелома или отрыва кусочка костного вещества. Только рентгенологически удается дифференцировать В. от переломовывиха и от нек-рых внутрисуставных переломов (напр., анатомической шейки плечевой кости).

Основными рентгенологическими признаками при неполном В. являются расширение суставной щели (рис. 4) и пространственное несоответствие суставных поверхностей костей поврежденного сустава (рис. 5 и 6), в частности так наз. штыковидная деформация продольной оси конечности, напр, в коленном суставе. Неправильная укладка исследуемого и изображение сустава, напр, плечевого, в атипической проекции могут создать ложное впечатление подвывиха, к-рого в действительности нет.

Особенно важно точное распознавание всех видов Вывихов и подвывихов в шейном отделе позвоночника (рис. 7), в связи с к-рыми могут возникать клинические показания к немедленному оперативному вмешательству.

Лечение

Доврачебная помощь при Вывихах должна обеспечить только полный покой поврежденной конечности путем наложения транспортной шины (см.) или фиксирующей повязки. В стационаре лечение В. включает вправление (repositio), кратковременную фиксацию и последующую функциональную терапию.

Устранение В. является неотложным мероприятием, легче производится и дает наилучшие результаты при свежих В., особенно немедленно после травмы. В несвежих случаях закрытое вправление оказывается успешным примерно в 40% случаев. При застарелых В. оно вообще неосуществимо — приходится производить открытое вправление, а иногда и резекцию сустава.

В основе всех действий по вправлению В. лежит достижение надежного расслабления мускулатуры поврежденной конечности: вторичная мышечная ретракция, наступающая вслед за В., прочно удерживает вывихнутую головку в порочном положении, препятствуя устранению В. Умение вправить В.— это прежде всего умение надежно расслабить мускулатуру. Грубые приемы вправления, рассчитанные на насильственное преодоление ретракции, не должны иметь место, т. к. они сопряжены со значительной травматизацией окружающих тканей и нередко приводят к дополнительным повреждениям суставной капсулы, суставных концов костей, сосудов и нервов.

Расслабления мускулатуры можно достигнуть различными способами. При В. в мелких суставах — фаланг пальцев, предплечья, стопы, а также плеча у лиц со слабо выраженной мускулатурой — хорошая релаксация обеспечивается местной анестезией 2% раствором новокаина, вводимым в полость поврежденного сустава. В зависимости от локализации В. необходимо введение 5—20 мл новокаина. В ряде случаев расслабление мускулатуры достигается за счет придания конечности особого положения, как это имеет место, напр., при вправлении В. плеча и бедра по способу Джанелидзе (рис. 8). При несвежих В., а также при попытках повторного вправления В. в крупных суставах все манипуляции должны производиться под наркозом, обеспечивающим полную релаксацию и, следовательно, наилучшие условия для вправления.

Предложено множество способов устранения В. различной локализации (способы Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.)- При хорошей анестезии и релаксации выбор способа вправления В. не имеет существенного значения. Момент установления вывихнутой головки соответственно суставной впадине определяется по характерным признакам — щелчку и восстановлению полной амплитуды движений в пострадавшем суставе. В нек-рых случаях, несмотря на полную релаксацию мускулатуры, устранить В. не удается из-за различного рода механических препятствий (ущемление сухожилий или связок, части суставной капсулы). Эти невправимые В. подлежат оперативному лечению.

После вправления В. конечность устанавливают в полусогнутом в суставе положении, к-рое является наиболее благоприятным для заживления в случае разрыва капсулы. В остром периоде заживления разрывов капсулы и связок конечность нуждается в иммобилизации (см.).

Она может быть осуществлена различными способами. Наиболее частой формой иммобилизации является лонгетная гипсовая повязка, но в некоторых случаях допустимы и иные способы: мягкая повязка Дезо при В. плеча, при В. бедра скелетное вытяжение (см.). Длительность иммобилизации после травматического В. плеча — ок. 3 нед., при В. бедра — до 4 нед. В. ключицы, голени, стопы нуждаются в более длительной иммобилизации (1 —1,5 мес.).

Большое значение в лечении В. принадлежит функциональной терапии, длительность к-рой определяется анатомо-физиол. особенностями сустава, видом травмы, возрастом больного и его профессией. Функциональное лечение включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

Все лечебные мероприятия должны проводиться под рентгенологическим контролем.

Осложнения: контрактуры, деформирующий артроз, асептический некроз головки бедра и привычный вывих.

Привычный вывих

Привычный вывих чаще всего возникает в плечевом суставе и является результатом неправильного лечения — травматичного вправления, несовершенной или недостаточной по срокам фиксации. При привычном В. вывихивание сочленяющихся костей происходит без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава на месте бывшего разрыва.

Так наз. привычный Вывих плечевой кости в основе своего возникновения имеет анатомические предпосылки, очевидно врожденного происхождения, т. к. при нем рентгенографически выявляется своеобразное уплощение головки плечевой кости (рис. 9), а иногда и сглаженность переднего края суставной впадины лопатки.

Лечение, как правило, оперативное — капсулорафия (ушивание капсулы), тендо-, остеопластика (см. Пластические операции, на мышцах, сухожилиях, фасциях) и др.

Врожденные вывихи

Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутриутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный В. бедра (рис. 10), обнаруживаемый примерно у 0,2—0,5% новорожденных, причем у девочек в 5—7 раз чаще. Односторонний врожденный В. наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.

Успех лечения врожденного В. определяется во многом ранним его выявлением.

Рентгенологическое распознавание врожденного В. у детей раннего возраста требует учета линейных и угловых показателей соотношения бедренной кости с вертлужной впадиной — линия Шентона, вертикальная линия Омбреданна, угол между горизонталью и плоскостью так наз. крыши вертлужной впадины (см. Тазобедренный сустав).

Головка бедра недоразвита, суставная впадина уплощена (рентгенограмма).

Врожденный характер В. бедренной кости у взрослых распознается еще и по анатомическим особенностям ее проксимального отдела (недоразвитие головки, сочетающееся с вальгусной деформацией шейки бедра и антеторсией) и по уплощению и расширению вертлужной впадины (рис. 11).

Диагностика врожденного вывиха бедра у новорожденных позволяет начать раннее лечение и добиться хороших результатов с помощью функциональных методов лечения (шины Виленского, Волкова, ЦИТО и др.).

Позднее обнаружение врожденного вывиха значительно усложняет лечение, требует применения оперативных методик и дает худший функциональный результат.

Патологические вывихи

Патологические вывихи возникают чаще вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов (рис. 12), приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.), и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими В.

Нередко патологические В. и подвывих обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моно- и полиартритах (рис. 13), артрозах.

Патологические Вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелит), при нек-рых формах неврогенных артропатий (см.). Лечение патологического Вывиха определяется его генезом и сводится к восстановлению функции сустава комплексом лечебных мероприятий (напр., артропластика с последующей восстановительной терапией при коксартрозах).

В. в отдельных суставах — см. статьи по названию суставов: В. плеча — см. Височно-нижнечелюстной сустав.

Библиогр.: Бабич Б. К. Травматические вывихи и переломы, Киев, 1968, библиогр.; Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение, пер. с венгер., Будапешт, 1972; Богданов Ф. Р. и Левенец В. Н. Лечение травматических вывихов, Труды 3-й Всесоюз, конф. хир. и травмат.-ортоп., с. 63, Воронеж, 1969; Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М. и Юкина Г. П . Врожденный вывих бедра, М., 1972, библиогр.; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; Курбатов А. И. Патологические вывихи у обожженных, Ортоп, и травмат., № 3, с. 50, 1968; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Л., 1957, библиогр.; Мительман Ю. Н. Рентгенографическое исследование крупных суставов у больных ортопедо-травматологической клиники, Киев, 1962, библиогр.; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Фаршатов М. Н. и Глебов Ю. И. О лечении открытых вывихов конечностей, Вестн. хир., т. 88, № 4, с. 70, 1962; Bruckner H. Frakturen und Luxationen, B., 1974; Pollen A. G. Fractures and dislocations in children, Edinburgh—L., 1973, bibliogr.

Я. Г. Дубров; С. А. Свиридов (рент.)