ВОПРОСЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Крове замещающие жидкости, Кровь, Переливание крови, Свертывающая система крови, Трансфузиология и др.

В недалеком прошлом переливание дельной крови считалось наиболее эффективным методом трансфузио-логической помощи. Десятилетиями складывалось отношение к переливанию цельной крови как спасительному средству при кровопотерях, травматическом и операционном шоке, а затем и как к методу гемостаза, дезинтоксикации и стимуляции различных функций органов и систем. Становление этих взглядов основывалось на экспериментальных данных и теоретических положениях о механизме действия перелитой крови, изложенных в известных работах А. А. Богомольца, Н. А. Федорова, Р. М. Гланца, А. И. Абесадзе и др. В результате были установлены широкие показания к переливанию крови.

Однако в дальнейшем было установлено, что гемотрансфузии чреваты непосредственными осложнениями и неблагоприятными отдаленными последствиями. Этому способствовало получившее распространение в лечебной практике назначение переливания крови «со стимулирующей целью» для «поднятия защитных» или «иммунных сил организма», для стимуляции гемопоэза, функции печени, миокарда, центральной нервной системы и т. д. В современных условиях положение коренным образом изменилось. Показания к применению консервированной крови резко сузились. Трансфузия донорской крови представляет определенный риск, т. к. не исключена возможность инфицирования реципиента вирусами гепатита В, «ни А, ни В», мегаловирусами, а также вирусами, вызывающими синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Возможны осложнения вследствие цитратной интоксикации, гемолиза крови, тромбирования сосудов микросгустками, образующимися в консервированной крови. При хранении консервированной крови в ней быстро снижается содержание 2—3-дифосфоглицерата, ответственного за кислородно-транспортную функцию гемоглобина. Уменьшается также содержание аденозин-трифосфорной кислоты в эритроцитах, их мембрана теряет эластичность.

Применение трансфузий цельной консервированной крови, продолжающееся до настоящего времени, является не всегда обоснованным и с точки зрения получения оптимального лечебного эффекта. В ряде случаев они вызывают нежелательные реакции и осложнения вследствие введения больному вместе с эритроцитами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, что приводит к аллоиммунизации с образованием соответствующих антител и развитием посттрансфузионных реакций. Помимо этого, использование для трансфузий цельной крови ограничивает получение из крови клеточных компонентов (эритроцитной, лейкоцитной и тромбоцитной массы) и препаратов плазмы (альбумина, гамма-глобулина, криопреципитата, фибриногена и др.).

Механизм действия перелитой крови на организм реципиента весьма сложен, однако в настоящее время основное значение гемотерапии для практической медицины заключается в ее заместительном эффекте. Следует считать неоправданным переливание цельной крови для лечения хронических анемий, тромбоцитопенических геморрагий, лейкопений, нарушений гемокоагуляции, т. е. тех состояний, при к-рых имеет место выраженный дефицит отдельных клеток крови или белков плазмы и, следовательно, при них показаны трансфузии отдельных компонентов крови. Так, при лечении анемий трансфузии эритроцитной массы восполняют недостаток эритроцитов, гемоглобин к-рых, осуществляя транспорт кислорода, способствует ликвидации гипоксии на клеточном, тканевом и органном уровнях и восстановлению нарушенных функций органов и систем.

Для купирования дефицита тромбоцитов, лейкоцитов или факторов свертывания крови обычные дозы цельной крови недостаточны, а повторные массивные ее трансфузии (2—4 л и более) создают циркуляторные перегрузки и приводят к другим осложнениям. Вместе с тем трансфузии концентратов тромбоцитов, лейкоцитов или факторов свертывания крови, выделенных из больших объемов крови и сконцентрированных до 50—200 мл, вызывают необходимый лечебный эффект. Так, известно, что при гипофибриногенемиях и афибриногенемиях переливание 3—4 г/л фибриногена заменяет трансфузии нескольких литров цельной крови, а гемостатический эффект 50—100 мл криопреципитата при гемофилических кровотечениях не может сравниться с переливанием массивных доз свежезаготовленной консервированной крови. Принимая во внимание возможности и эффективность компонентной гемотерапии, показания к трансфузиям цельной донорской крови можно ограничить, применяя ее только при массивных кровопотерях, оперативных вмешательствах на открытом сердце, при острой циркуляторной и гипоксической анемии, нек-рых других состояниях, требующих восполнения дефицита эритроцитов и плазмы, а также для обменных переливаний.

В настоящее время расширяются возможности применения компонентной гемотерапии в связи с использованием пластикатной аппаратуры для заготовки крови и ее компонентов. Пластикатная аппаратура дает возможность в замкнутой системе заготавливать концентраты клеточных компонентов крови. Компонентная гемотерапия позволяет дифференцированно и целенаправленно применять отдельные клетки крови или белки плазмы, значительно повышает эффективность гемотерапии, снижает риск возникновения посттрансфузионных осложнений, увеличивает ресурсы гемотрансфузионных сред.

В настоящее время вновь появился интерес к использованию в клинической практике реинфузии аутокрови. Абсолютным показанием к реинфузии аутокрови является острая кровопотеря. Излившуюся в рану кровь можно реинфузировать, если она не загрязнена бактериями,

не имеет в плазме избыточного количества свободного гемоглобина и продуктов распада клеток. Микросгустки, имеющиеся в реинфузируемой крови, должны быть отфильтрованы. Следует иметь в виду, что аутокровь характеризуется гипо- или афибриногенемией и повышенной фибринолитической активностью. Можно реинфузи-ровать так наз. аппаратную кровь, оставшуюся в аппаратах для искусственного кровообращения после общей перфузии. Кроме аутокрови в ней содержится донорская кровь и гемодилютант. Реинфузия «аппаратной» крови замещает кровопотерю и восстанавливает показатели центральной гемодинамики и волемии. Сравнительно часто стали использовать для реинфузии заблаговременно заготовленную кровь больного.

Крупным достижением клинической трансфузиологии является разработка надежных методов профилактики и лечения посттрансфузионных осложнений. В частности, разработаны методы профилактики и купирования синдрома массивных гемотрансфузий. Этот синдром возникает при нек-рых оперативных вмешательствах, сопровождающихся экстракорпоральным кровообращением с помощью аппаратов искусственного кровообращения, заполняемых донорской кровью. Использование гемо-дилютантов вместо цельной крови для заполнения аппаратов искусственного кровообращения облегчило решение проблемы синдрома массивных гемотрансфузий.

В начале 80-х гг. 20 в. в трансфузиологии сложилась новая теория системной регуляции агрегатного состояния крови (PACK), разработаны методы «гравитационной хирургии крови».*

По мнению Главной редакции БМЭ, термин более чем спорный и поэтому он приводится в кавычках.

Сущность теории системной регуляции агрегатного состояния крови состоит в том, что процесс свертывания крови и сохранения ее жидкого состояния является результатом деятельности специальной функциональной системы. В ходе эволюции животного мира возникла необходимость выработки физиологических механизмов, обеспечивающих поддержание жидкого состояния крови. Эти же механизмы должны предохранять организм от потери крови в случае нарушения целости кровеносных сосудов. Комплекс физиологических механизмов, обеспечивающих поддержание жидкого состояния крови в норме, ее свертывание при повреждении кровеносных сосудов составляет функциональную систему регуляции агрегатного состояния крови (систему PACK). Системообразующим фактором регуляции агрегатного состояния крови является конечный результат деятельности системы PACK — гемостатический потенциал крови в различных регионах кровообращения. Гемостатический потенциал должен соответствовать потребностям организма, внешним и внутренним условиям его существования. Он упорядочивает многокомпонентную систему PACK, отражает интегральное свойство крови сохранять жидкое состояние в норме и свертывание при нарушении целости кровеносных сосудов.

Система PACK включает: центральные органы (костный мозг, печень, селезенка), периферические образования (тучные клетки, кровеносные сосуды, клетки крови, а также механизмы водно-солевого обмена), местные регуляторы (рефлексогенные зоны кровеносных сосудов с рецепторами во внутренних органах и мышцах) и центральные регуляторы — железы внутренней секреции, вегетативную нервную систему, головной мозг.

Костный мозг продуцирует клеточные компоненты системы PACK: тромбоциты, эритроциты, лейкоциты. Печень синтезирует многие белковые компоненты плазмы крови — фибриноген, протромбин, проконвертин, IX, X и другие факторы свертывания крови, к-рые участвуют в образовании фибрина и играют роль в фибринолизе. Печень выравнивает ионное и осмотическое равновесие плазмы. Селезенка принимает участие в гемопоэзе, в

частности в тромбоцитопоэзе. Тучные клетки продуцируют гепарин; эндотелий кровеносных сосудов синтезирует и выделяет в кровоток простациклин, компоненты калликреин-кининовой системы, фосфолипиды; при разрушении клеток крови в плазму выделяются тромбопластиноактивные вещества. Особое место в системе PACK занимают тромбоциты, к-рые выполняют роль клеточных триггеров в изменении агрегатного состояния крови и формировании тромбов. Способность тромбоцитов резко изменять локальный гемостатический потенциал обусловлена такими их свойствами, как адгезия, агрегация и: реакция освобождения. Агрегация тромбоцитов индуцируется аденозиндифосфатом (АДФ), тромбином, коллагеном, адреналином, серотонином. На клеточной мембране тромбоцитов, представляющей собой сложный комплекс из гликопротеидов и фосфолипидов, обнаружены следующие специфические рецепторы для активаторов адгезии и агрегации тромбоцитов: коллагеновая гликозилтрансфераза, экто-АТФ-аза (тромбостенин), чувствительный к тромбину гликопротеид. Коллагеновая гликозилтрансфераза переносит глюкозу с клеточной мембраны тромбоцита в неполные гетеросахарпдные цепи коллагена, в результате этого образуется комплекс коллаген-фермент-тромбоцит. Рецептор АДФ-активности (экто-АТФ-аза) в присутствии АДФ расщепляется на актин и миозин, к-рые образуют мостики между агрегирующими тромбоцитами. В этой реакции существенную роль играют ионы кальция. На мембране тромбоцита имеется до 2• 105 рецепторов АДФ-активности. Чувствительный к тромбину гликопротеид гидролизуется тромбином, продукт этой реакции участвует в синтезе фосфолипидов мембран тромбоцитов. Фосфолипиды расположены рядом с рецепторами тромбина и изменяют реакцию освобождения тромбоцитов.

Существенную роль в деятельности системы PACK играют механизмы водно-солевого обмена. Баланс воды и электролитов имеет прямое отношение к вязкости крови. Ионам кальция принадлежит большая роль в процессе свертывания крови; они требуются также для функционирования системы циклических нуклеотидов, участвующих в синтезе простагландинов.

К местным регуляторам системы PACK относятся рефлексогенные зоны кровеносных сосудов с хеморецепторами и барорецепторами, расположенные в различных органах, тромбопластинактивные вещества внутренних органов и мышц, активаторы фибринолиза, прокоагулянты, фибринолитически активные вещества.

Кора головного мозга осуществляет афферентный синтез сигналов, поступающих через вегетативную нервную систему с периферии и свидетельствующих о состоянии гемостатических потенциалов в различных регионах кровообращения. Клетки коры головного мозга формируют также акцептор действия, программирующий уровень гемостатических потенциалов в любом участке кровотока, в любом органе. Эндокринная система через соответствующие рецепторы клеток влияет на синтез факторов свертывания крови, противосвертывания, фибринолиза и ингибиторов фибринолиза.

Компоненты системы PACK отличаются по структуре, тканевой принадлежности и химическим свойствам. Они избирательно вовлекаются в систему для получения определенного гемостатического потенциала крови, необходимого организму в конкретной обстановке. Гемостатический потенциал в каждом участке кровотока может быть положительным, нейтральным или отрицательным. При этом количественные показатели факторов системы PACK могут быть на различных уровнях. Положительный гемостатический потенциал устанавливается в том случае, когда гемостатический потенциал свертывания крови преобладает над гемостатическим потенциалом противосвертывания. При этом уровни гемостатических потенциалов свертывания и противосвертывания могут быть как низкими, так и высокими. Нейтральный гемо-

статический потенциал устанавливается в том случае, когда гемостатическые потенциалы свертывания и противосвертывания взаимно уничтожаются. Этот процесс может развиваться при одинаково высоких, средних или низких исходных гемостатических потенциалах свертывания и противосвертывания. При сдвигах гемостатиче-ского потенциала в сторону относительного преобладания гемостатического потенциала свертывания над гемоста-тическим потенциалом противосвертывания или, наоборот, одинаковая разность может устанавливаться при самых различных исходных уровнях этих потенциалов. Однако результирующий гемостатический потенциал при такой разности в функциональном отношении будет одинаковым. При колебании гемостатических потенциалов система PACK оказывает регулирующее действие. Так, при отклонении в сторону положительного гемостатического потенциала увеличивается концентрация факторов противосвертывания или снижается концентрация факторов свертывания крови. При отклонении гемостатического потенциала в сторону отрицательного значения повышается концентрация факторов свертывания крови или уменьшается концентрация факторов противосвертывания.

Гемостатический потенциал в различных регионах системы кровообращения имеет неодинаковую величину, т. к. в каждом таком регионе кровь находится в различных условиях. Закономерно обнаруживается артериове-нозная разница гемостатических потенциалов периферических сосудов. У здоровых людей гемостатический потенциал венозной крови выше, чем артериальной. Высок гемостатический потенциал крови в воротной вене, правом желудочке сердца, коронарном синусе, легочных артериях. Снижается гемостатический потенциал в легочных венах, левом желудочке сердца, аорте, сонных артериях. В условиях патологии напряженность гемостатических потенциалов меняется. Например, у больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда гемостатический потенциал возрастает во всех участках кровяного русла. В нек-рых случаях гемостатический потенциал артериальной крови становится выше, чем этот показатель венозной крови. Гемостатический потенциал венозной крови колеблется в течение суток. В дневные часы он увеличивается, ночью снижается. У больных с ишемической болезнью сердца эти соотношения могут быть обратными.

Тяжелой формой рассогласования системы регуляции агрегатного состояния крови является тромбогеморрагический синдром, к-рый осложняет многие патологические процессы. Возникновение тромбогеморрагического синдрома связано с массивным поступлением в циркулирующую кровь тромбина, лизосомальных лейкоцитарных ферментов, бактериальных и вирусных токсинов, продуктов распада тромбоцитов и других тромбопласти-ноактивных веществ. Как правило, эти вещества образуются в организме в больших количествах при злокачественных опухолях, сепсисе, шоке, гипоксии, обширных оперативных вмешательствах, инфаркте миокарда, акушерской патологии, острых и хронических лейкозах и др.

Новым направлением в трансфузиологии является гематологическая инженерия — экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови. Она представляет собой комплекс гемоперфузионных методов — «гравитационную хирургию крови», различные виды гемосорбции, гемодиализ, оксигенацию эритроцитов крови, управляемую гемодилюцию, экстракорпоральное облучение крови с помощью различных источников, гемофильтрацию. Цель экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови — восстановление гомеостаза, нарушенного в результате заболевания. Экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови изменяет защитно-приспособительные функции больного организма, стимулирует фагоцитоз, обеспечивает перераспределение форменных элементов крови, факторов свертывания и противосвертывания крови, усиливает выделительные функции почек и кожи, изменяет реологические свойства крови, регулирует функцию микроциркуляторного русла.

Активное вмешательство во внутреннюю среду организма с целью нормализации физико-химического состава крови было осуществлено в конце 40-х — начале 50-х гг. 20 в. благодаря применению в клинической практике гемодиализа. Затем были разработаны методы гемо-сорбции. Внедрение в практику методов непосредственного извлечения из жидких сред организма токсических веществ и патологических метаболитов путем экстракорпоральной перфузии крови через специальные сорбенты следует рассматривать как дальнейший шаг на пути решения фундаментальной медицинской проблемы — коррекции гомеостаза. Существенным достижением медицины в 70-х гг. явилось использование автоматических фракционаторов крови, позволяющих в экстракорпоральной системе разделять кровь на лейкоциты, тромбоциты, эритроциты, плазму. Разработанный на этой основе метод удаления из крови патологически измененных компонентов, по предложению О. К. Гаврилова (1978), может быть назван «гравитационная хирургия крови».

Под воздействием центробежных сил клетки крови располагаются слоями вокруг оси вращения центрифуги. При этом клетки, имеющие наибольшую плотность, оказываются на периферии, а клетки меньшей плотности — ближе к центру. Чтобы клетки были сконцентрированы в одном слое, подбирают определенный режим работы центрифуги. Гравитационное расслоение крови позволяет удалить из нее практически любой компонент, а также агрегаты клеток, белки плазмы и плазму, антитела, комплексы антиген — антитело и др. В зависимости от того, какой компонент крови удаляют, различают плазмаферез — удаление плазмы, гранулоцитаферез — удаление гранулоцитов, лимфоцитаферез — удаление лимфоцитов, тромбоцитаферез — удаление тромбоцитов, бластоцитаферез — удаление бластных клеток, лимфа-ферез — удаление лимфы из грудного протока, миело-кариоцитаферез — разделение суспензии костного мозга на клеточные элементы и извлечение из нее отдельных элементов. Основная задача «гравитационной хирургии крови» — восстановление нормального состава крови не только посредством комбинированного дополнения (трансфузии), но и путем удаления (афереза) отдельных компонентов.

Для проведения «гравитационной хирургии крови» используют специальные аппараты. С помощью аппаратов ПФ-0,5 и РК-0,5 проводят деглицеринизацию размороженных эритроцитов, отмывание криоконсервиро-ванной эритроцитной взвеси, эритроконцентрата, хранившегося при положительной температуре, эритроци-таферез, плазмаферез, лимфоцитаферез, лейкоцитафе-рез, плазмолейкоцитаферез, плазмотромбоцитаферез, тромбоцитаферез, плазмосорбцию на биологических сорбентах (гепатоцитах, клетках селезенки, бета-клетках поджелудочной железы), плазмосорбцию на химических сорбентах, оксигенацию эритроцитов на фоне эритроци-тафереза.

«Гравитационную хирургию крови» применяют при нарушении морфологического и биохимического состава крови. Так, для коррекции белкового состава плазмы удаляют экзогенные и эндогенные патологические белки (бактериальные и другие токсины, парапротеины, криоглобулины и другие аномальные белки, снижают повышенную вязкость плазмы крови); для коррекции иммунных нарушений — циркулирующие иммуноглобулины, комплексы антиген — антитело, компоненты комплемента, Т-лимфоциты-киллеры, Т-лимфоциты-супрессоры и др.; для коррекции клеточного состава крови — тромбоциты, бластные клетки, эритроциты и др. Удаление патологических белков из плазмы с помощью плазмафереза чаще всего можно сочетать с гемосорбцией, иммуносорбцией, плазмосорбцией. Плазмаферез является эффективным для купирования синдрома повышенной вязкости или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

В последнее десятилетие предпринимаются попытки коррекции иммунного статуса посредством механического удаления из кровотока антител и иммунных комплексов, а также иммуногенных плазменных белков и медиаторов воспаления — кининов, факторов комплемента, определяющих ответ в виде воспаления и повреждения тканей при аутоиммунных процессах. Традиционный метод снижения иммунологической реактивности при заболеваниях, получивших название «болезни иммунных комплексов», с помощью иммунодепрессантов не всегда эффективен, а сами препараты токсичны. При таких заболеваниях проведение плазмафереза дает значительный лечебный эффект. В настоящее время плазмаферез находит также применение при многих патологических состояниях, обусловленных иммунными нарушениями, напр, при гемолитической болезни новорожденных, аутоиммунной гемолитической анемии, аутоиммунной тром-боцитопенической пурпуре, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Следует иметь в виду, что для получения стойкого положительного эффекта необходимо неоднократное применение интенсивного плазмафереза в комплексе с иммунодепрессантами. Результат в каждом случае зависит от сроков начала лечения, частоты и объема плазмообменов, четкого установления критериев отбора больных. Так, при синдроме повышенной вязкости на фоне макроглобулинемии Вальденстрема Р. А. Мокеева (1977) рекомендует удалять за один сеанс 400 мл плазмы. Всего проводят до 14 таких процедур с интервалом 1—2 дня.

Коррекцию клеточного состава крови с помощью ци-тафереза, основанную на изъятии избыточных или аномальных клеточных элементов, используют в терапии таких заболеваний, как гемобластозы (острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз, полицитемия), гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия) и др.

Переносимость цитафереза в большинстве случаев хорошая, что позволяет производить его нек-рым больным в амбулаторных условиях. Однако после каждого сеанса цитафереза больные в течение 2—4 час. должны находиться под наблюдением врача.

Клинический эффект цитафереза при опухолевых заболеваниях обеспечивает возможность последующего лечения цитостатиками, что имеет важное значение в условиях резистентности к химиотерапии.

Правильный подбор больных определяет успех цитафереза. При установлении показаний к нему необходимо оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, печени и почек, изучить коагулограмму, гемограмму. «Гравитационная хирургия крови» не рекомендуется при язвенной болезни в стадии обострения, при психических болезнях. Не следует проводить ее также при обнаружении у больного какого-либо воспалительного процесса. Обязательны исследования сыворотки крови больных на наличие антигена вируса гепатита В и антител к вирусу СПИД. При его обнаружении для проведения «гравитационной хирургии» необходимо использовать специально выделенный аппарат фракционирования крови.

На основе принципов «гравитационной хирургии крови» разработаны новые методы лечения тромботических состояний. Существующие методы их лечения имеют недостаток, заключающийся в том, что все они основаны на введении в организм больного лекарственных средств и не оказывают прямого действия на плазменные факторы коагуляции. Так, гепарин, блокируя активность плазменных факторов коагуляции, не нормализует их количество и соотношение в плазме крови. Сущность нового метода заключается в том, чтобы с помощью «гравитационной хирургии» удалить из циркулирующей крови избыточное количество факторов плазменного и клеточного гемостаза, липиды, белково-жировые структуры плазмы, обусловливающие высокую коагуляционную активность, вязкость и низкие текучие свойства крови. Применение новых методов лечения не исключает использования тромболитических средств; сочетание новых методов с традиционными повышает терапевтический эффект антикоагулянтной терапии, значительно расширяет возможности современной кардиологии, реаниматологии и хирургии.

Таким образом, гематологическая инженерия является дальнейшим развитием того направления в клинической трансфузиологии, к-рое в 70-х гг. 20 в. получило название управляемой, или контролируемой, гемокоррекции.

Новым направлением в трансфузиологии является трансфузиологическая биотехнология, возникшая в 80-х гг. 20 в. на стыке молекулярной гематологии, биотехнологии и трансфузиологии. Становление ее определялось потребностями практической медицины, нуждающейся в больших количествах дорогих и дефицитных препаратов, получаемых в настоящее время из плазмы донорской крови. Биотехнологические исследования в современной трансфузиологии ведутся в двух направлениях — клеточно-инженерном и генно-инженерном. Задачей клеточной инженерии является получение гибридом, продуцирующих моноклональные антитела различного назначения, в т. ч. для диагностики и классификации лейкозов на ранней стадии заболевания, терапии лейкозов, типирования крови доноров и больных по системе АВО и резус-фактору. Генетическая инженерия решает проблему получения больших количеств человеческого альбумина. При этом технология строится следующим образом: ген гепатоцита, регулирующий синтез альбумина, встраивается в геном кишечной палочки или дрожжевого грибка, после чего они начинают продуцировать человеческий альбумин. Указанная схема отрабатывается в лабораторных условиях, а затем передается в производство на заводы микробиологической промышленности.

Библиогр.: Аграненко В. А. и др. Эритроцитная масса и ее клиническое применение, с. 158, Ташкент, 1985; Гравитационная хирургия крови, под ред. О. К. Гаврилова, М., 1984; Захарченко В.Н. и др. Делипидизация организма методом непрерывной плазмоэкстракции, Бюлл. эксперим. биол. и мед., т. 94, № 12, с. 112, 1982; Лопухин Ю. М. и Захарченко В. Н. Исследование сепарирования крови с применением ядерных фильтров, в кн.: IV Совещание по использованию новых ядерно-физич. методов для решения науч.-технич. и народнохозяйственных задач, с. 145, Дубна, 1982; Петров Р. В. Иммунология, с. 285, М., 1982; Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови, под ред. О. К. Гаврилова, М., 1981; Cell separation and cryobiology, ed. by H. Rainer, Stuttgart, 197 8; H u e s t i s D. W. а. В о v e J. R. Practical blood transfusion, Boston, 1981; McLeod В. C. a. Sassetty R. J. Plasmapheresis with return of cryoglobulin-depleted autologous plasma (cryoglo-bulinpheresis) in cryoglobulinemia, Blood, v. 55, p. 866, 1980; Malchesky P. S. a. o. On-line separation of macromolecules by membrane filtration with cryogelation, Artif. Organs, v. 4, p. 205, 1980; Pineda A. A. a. Taswel H. F. Selective plasma component removal alternatives to plasma exchange, ibid., v. 5, p. 234, 1981.

Акад. АМН СССР О. К. Гаврилов, проф. В. А. Аграненко