ВОПРОСЫ ПРОКТОЛОГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Кишечник, Колит, Мегаколон, Парапроктит, Проктология, Прямая кишка и др.

В последние десятилетия проктология выделилась в самостоятельный раздел клинической медицины, занимающийся изучением патогенеза, методов диагностики и лечения заболеваний ободочной и прямой кишок и окружающих их тканей. В связи с тем, что кроме поражений прямой кишки проктология стала заниматься и заболеваниями всей толстой кишки, в зарубежной литературе чаще стал встречаться термин «колопроктология». Повышение интереса к заболеваниям толстой кишки объясняется, во-первых, ростом распространенности заболеваний ободочной и прямой кишок, особенно в индустриально развитых странах. По данным Ю. М. Милитарева (1985), в нашей стране проктологическая заболеваемость по обращаемости составляет в среднем 17 на 1000 взрослого населения, а при массовых профилактических осмотрах взрослого населения заболевания толстой кишки выявляются примерно у 300 человек из 1000 осмотренных. Во-вторых, становлению проктологии как самостоятельной дисциплины способствовали успехи в изучении и лечении различных нарушений функции толстой кишки (синдрома раздраженной кишки, дискинезии толстой кишки), врожденных аномалий и пороков развития толстой кишки (неполного эмбрионального поворота, расширения и удвоения толстой кишки, атрезии и эктопии заднего прохода и прямой кишки), колита, болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки, доброкачественных и злокачественных ее опухолей. При этих и ряде других заболеваний, напр, неспецифическом язвенном колите, семейном диффузном полипозе, хроническом запоре, одновременно с прямой кишкой поражаются различные отделы ободочной кишки. Необходимо отметить, что проктологические заболевания приносят тяжелые физические и моральные страдания больному. Эти обстоятельства определили необходимость развертывания специализированной сети проктологических кабинетов и отделений, проведения целенаправленной подготовки квалифицированных кадров врачей-проктологов, а также создания крупных научно-исследовательских институтов и лабораторий, способных проводить новые научные разработки в этой области и внедрять их в практику.

В структуре проктологических заболеваний наиболее часто встречаются геморрой и хронический колит, к-рые составляют, по данным Г. А. Покровского и Ю. М. Милитарева (1982), более 60% от общего числа случаев заболеваний толстой кишки; доброкачественные и злокачественные опухоли занимают третье место. Анальные трещины, парапроктит, свищи прямой кишки, эпителиальный копчиковый ход, доброкачественные и злокачественные новообразования параректальной области встречаются реже.

Успешное развитие проктологии в немалой степени определили совершенствование и разработка новых методов диагностики. С помощью современных физиологических методов исследования толстой кишки устанавливают показания и противопоказания к различным мето-дахм лечения, оценивают результаты оперативных вмешательств, проведенных по поводу заболеваний толстой кишки. Разработаны новые рентгенологические методы исследования — париетография кишечника, ангиография, диагностическая и цитостатическая лимфография. Для выявления метастазов опухолей прямой кишки применяют лимфосканирование и компьютерную томографию, а также ультразвуковые методы исследования. Разработка массовых методов обследования населения, в частности исследование с проведением гемоккульт-теста (проба на скрытую кровь в кале с гваяковой смолой), позволяет отобрать для дальнейшего целенаправленного обследования группу лиц, у к-рых повышен риск опухолевого поражения толстой кишки. Практическое значение имеет открытие раково-эмбрионального антигена, присущего эмбриональным тканям и злокачественным новообразованиям желудочно-кишечного тракта. Выявление этого антигена несколько расширяет диагностические возможности, особенно при малигнизации полипов и развитии злокачественных опухолей на фоне хронических воспалительных заболеваний толстой кишки. Немаловажное значение имеют результаты исследования микрофлоры кишечника.

Появление гибких эндоскопов с волоконной оптической и осветительной системами значительно расширило диагностические возможности при заболеваниях ободочной и прямой кишок. Гибкие эндоскопы позволяют осмотреть толстую кишку на всем протяжении, включая илеоцекальный ее отдел, что способствует ранней диагностике опухолевых поражений и обеспечивает возможность своевременного радикального их лечения. При воспалительных заболеваниях толстой кишки эндоскопия позволяет оценить степень изменения слизистой оболочки, выявить эрозивно-язвенные поражения, произвести морфологическое исследование и локальное определение микрофлоры в различных отделах толстой кишки. Эндоскопия заняла ведущее место в проктологии, конкурируя с рентгенологическими методами исследования. С помощью тонкого эндоскопа возможна фистуло-скопия толстокишечного свища, что существенно помогает в выборе метода лечения. Значительно расширяются диагностические возможности при сочетании эндоскопических и рентгенологических методов.

Развитие эндоскопии способствовало появлению новых методов лечения заболеваний толстой кишки. Так, с ее помощью почти полностью решена проблема удаления высоко расположенных полипов толстой кишки. Если раньше для этого приходилось прибегать к лапарото-мии и колотомии, то в настоящее время полипы толстой кишки удаляют эндоскопически. Благодаря внедрению этого метода удается избежать развития тяжелых осложнений, связанных с проведениехМ полостных операций,

а также сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Обезболивание при операциях на ободочной и прямой кишке и ведение больных в раннем послеоперационном периоде имеют определенные особенности в связи с трав-матичностью оперативного вмешательства и большой кровопотерей. Применение в послеоперационном периоде гелий-кислородной смеси (для стабилизации дыхания и профилактики застойных явлений в легких) улучшает результаты лечения.

Значительные успехи достигнуты в изучении воспалительных заболеваний прямой кишки и параректальной клетчатки. Было выявлено, что патологические изменения при геморрое наблюдаются в трех основных кавернозных коллекторах подслизистого слоя анального канала и с этим связан артериальный характер кровотечения из геморроидальных узлов. Т. о., геморроидальные узлы не являются прямым варикозным расширением вен прямой кишки как считали ранее. Разработанная на основании этих исследований операция иссечения снаружи внутрь трех основных кавернозных сплетений с частичным или полным ушиванием образовавшихся перианальных ран дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

При лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки целесообразно различать их по степени сложности. Такой подход позволяет дифференцированно выбирать метод оперативного вмешательства при хроническом парапроктите, что значительно улучшает результаты лечения. Обобщен опыт лечения больных с анальным недержанием, представлены комплексные разработки по вопросам патогенеза, классификации и оперативного лечения этого не угрожающего жизни, но крайне тягостного для больного состояния. Продолжается изучение выпадения прямой кишки, анально-копчикового болевого синдрома, анальных трещин.

В настоящее время ведется поиск эффективных средств и методов лечения тяжелых форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Комплексная консервативная терапия с применением салазосульфаниламид-ных препаратов (синтезированных на основе сульфаниламидных производных и салициловой кислоты) и стероидных гормонов нередко позволяет избежать оперативного вмешательства. Однако при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и болезни Крона лекарственные средства не всегда эффективны; в этих случаях (примерно у 40% больных) приходится производить субтотальную колэктомию с наложением илеостомы и сигмостомы.

Совершенствование лечебной тактики при тяжелых формах язвенного колита возможно на основе изучения центрального органного и тканевого кровотока, гемостаза и реологических свойств крови, механизма развития кахексии и метаболических расстройств, разработки наиболее информативных критериев оценки динамики воспалительного процесса под влиянием различных схем лекарственной терапии, определения показаний к плановому оперативному вмешательству и сроков его проведения, оценки трудоспособности оперированных больных, разработки методологических основ их диспансеризации.

Полученные данные позволят составить оптимальные научно обоснованные схемы патогенетического лечения язвенного колита в зависимости от активности, тяжести и распространенности воспалительного процесса, обосновать сроки стационарного лечения. Изучение органного кровотока даст возможность выбирать оптимальные сроки проведения восстановительных операций. Исследование патогенеза геморрагического синдрома и кахексии послужит основой для направленной терапии кровотечений, разработки полноценной диеты и коррекции метаболических расстройств при полном и дополнительном парентеральном и энтеральном питании.

Достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза и разработке методов лечения хронических колитов, синдрома раздраженной толстой кишки, диверти-кулеза и различных форм мегаколона у взрослых. Если мегаколон у детей достаточно хорошо изучен, то исследования этого заболевания у взрослых до настоящего времени ограничивались единичными наблюдениями. Для дифференциации различных типов мегаколона предложено комплексное обследование, включающее клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое, физиологическое, морфологическое и гистохимическое исследования; определены диагностические критерии и возможности каждого из этих методов. Благодаря современным методам радикального оперативного вмешательства удается добиться полной нормализации эвакуаторной функции толстой кишки. Дивертикулез толстой кишки в последнее время встречается все чаще, особенно у лиц пожилого возраста. Разработаны классификация, методы диагностики этого заболевания и лечения больных.

Одним из ведущих разделов современной проктологии является онкопроктология. В профилактике рака толстой кишки весьма актуальным является внедрение массовых методов обследования населения. К группе повышенного риска можно отнести лиц, оперированных по поводу полипов толстой кишки, больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Диспансерное наблюдение за такими больными с применением рек-тороманоскопии, колоноскопии и ирригоскопии способствует своевременному выявлению злокачественной опухоли.

Выявление и своевременное удаление полипов толстой кишки является основным требованием профилактики рака, т. к. общепризнана возможность малигнизации одиночных полипов. Истинные аденомы, а тем более аденопапилломы толстой кишки принято рассматривать как предопухолевые заболевания; необходимость своевременного удаления этих образований не вызывает сомнения. Проведены комплексные исследования по диагностике и лечению диффузного семейного полипоза толстой кишки. Этиология и патогенез этого заболевания пока окончательно не установлены, но лечение, по мнению большинства ученых, должно быть исключительно хирургическим. Опыт длительного наблюдения более чем за 300 больными с семейным полипозом свидетельствует о том, что это заболевание является облигатным предра-ком и поэтому необходимо раннее радикальное оперативное вмешательство.

Основным методом лечения злокачественных новообразований толстой кишки остается оперативное вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия имеют чаще всего вспомогательное значение. При раке толстой кишки, особенно правой ее половины, удалось получить более благоприятные результаты благодаря предоперационному облучению на бетатроне. Установлено также, что опухоли ободочной кишки, ранее считавшиеся радиорезистентны-ми, хорошо поддаются лучевой терапии, проводимой с помощью бетатрона.

Радикальное оперативное вмешательство при раке прямой кишки не ограничивается только ее экстирпацией. Процент пятилетней выживаемости больных при сфинктеросохраняющих операциях (при условии строгого соблюдения показаний к операции) не ниже, чем после экстирпаций, заканчивающихся наложением постоянного калового свища и приводящих к стойкой инвалидизации больного. Послеоперационная летальность при раке прямой кишки, по данным НИИ проктологии М3 РСФСР, в последние годы составляет примерно 6%, при сфинктеросохраняющих операциях — около 4%.

Клинический опыт убедительно показывает, что при раке прямой кишки оправданы радикальные, комбинированные и расширенные операции. Подвздошно-тазовая лимфаденэктомия и удаление паховых лимфатических узлов, эвисцерпация таза, произведенные по показаниям, так же как и паллиативные резекции, продлевают жизнь больного.

Широко проводятся исследования по медицинской и социальной реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу рака прямой кишки. Разработаны такие восстановительные операции, как формирование сфинктера прямой кишки из пучков мышц ягодичной и бедренной областей, создание магнитных запирающих устройств для колостомы, располагающейся на передней брюшной стенке или в промежности. Самый тщательный уход за колостомой, самые современные кало-приемники, соблюдение соответствующей диеты не дают такого эффекта, как применение магнитных затворов, обеспечивающих герметичность колостомы. Проведено более 300 первичных имплантаций магнитных запирающих устройств, к-рые имеют преимущества по всем параметрам перед аналогичными зарубежными образцами. Производятся реконструкции ранее наложенных кишечных стом с вторичной имплантацией магнитных затворов. Разрабатывается модель магнитного запирающего устройства для колостомы, располагающейся в промежности,— прототип протеза прямой кишки.

Совершенствуются методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений, что способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения рака толстой кишки, повышению социально-трудовой активности оперированных больных, увеличению сроков выживаемости.

Значительные успехи достигнуты восстановительной и реконструктивной проктологией. Четко отработана методика оперативных вмешательств, направленных на восстановление проходимости кишечника после ликвидации колостомы, а также определены показания и противопоказания к ним. Разрабатываются методы профилактики и оперативного лечения параколостомических грыж.

БиблиогрА г з а м х о д ж а е в С. М. ii Р а х м а т у л л а -ев С. А. Неспецифический язвенный колит, Ташкент, 1981; Дедков И. П. О номенклатуре радикальных оперативных вмешательств при раке прямой кишки, Вопр. онкол., т. 27, Л1> 9, с. 70, 1981; Д р о б н и Ш. Хирургия кишечника, пер. с венгер., Будапешт, 1983; Дульцев Ю. В. и С а л а м о в К. Н. Парапроктит, М., 1981; 3 а р е м б а А. А.Клиническая проктология,

Рига, 1978; он же, Оперативная проктология, Рига, 1982; К а н д е л и с Б. Л. Неотложная проктология, Л., 1980; Колоректальные новообразования, под ред. М. В. Стирнса, пер. с англ., М., 1983; Левитан М. X., Федоров В. Д. и Капу л л е р Л. Л. Неспецифические колиты, М., 1980; О ж и-ганов Е. Л. Раково-эмбриональный антиген при раке толстой кишки (обзор литературы), Сов. мед., № 8, с. 66, 1985; Р и в-к и н В. Л. и M е й т у в М. В. Развитие научных исследований по проктологии в США, в кн.: О болезнях прямой и ободочной кишок, под ред. В. Д. Федорова, в. 11, с. 151, М., 1979; о н и ж е, Разработка проблем проктологии в капиталистических странах Европы, в кн.: Пробл. проктологии, под ред. В. Д. Федорова, в. 1, с. 24, М., 1980; Рак прямой кишки, под ред. В. Д. Федорова, М., 1979; Федоров В. Д. и В о р о б ь е в Г. И. Мегаколон у взрослых, М., 1986; Федоров В. Д. и Дульцев Ю. В. Проктология, М., 1984, библиогр.; Федоров В. Д. и

Коплатадзе А. М. Каудальные тератомы у взрослых больных, Тбилиси, 1984; Федоров В. Д. и Левитан М. X. Воспалительные заболевания толстой кишки, Ташкент, 1982; Федоров В. Д. и Никитин А. М. Диффузный полппоз толстой кишки, М., 1985; Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки, Атлас, под ред. В. Д. Федорова, М., 1978.

Проф. Г. А. Покровский