ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Наиболее часто встречается трубная беременность (98,5—99,5%). Значительно реже — яичниковая (0,2%), брюшная (0,11%) и беременность в рудиментарном роге матки (0,19%).

По отношению к числу гинекологических заболеваний частота эктопической беременности колеблется от 1 до 6%.

История

Первое сообщение о В. б. было сделано в 1611 г. Риолани (Riolani), до этого подобные случаи относили к разрывам матки. В 1741 г. Левре (A. Levret, 1703—1780) дал научное описание этой патологии. Прижизненный диагноз впервые в 1812 г. был поставлен Геймом (Heim).

В отечественной литературе сначала H. М. Амбодик-Максимович в 1784 г. дал описание В. б., затем появились работы по патогенезу, диагностике и лечению данной патологии.

К концу 70-х гг. 20 в. накопилось большое количество трудов отечественных и зарубежных авторов, в которых дается всестороннее освещение этой нередкой патологии беременности.

Этиология и патогенез

Причины возникновения Внематочной беременности разнообразны. Иногда она может возникнуть в связи с ускоренным развитием трофобласта и преждевременной имплантацией яйца в трубе на пути к полости матки, особенно при наружном передвижении яйца (migratio ovi externa). В подавляющем большинстве случаев главной причиной являются нарушения механизма транспортировки оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Чаще всего нарушения темпа сокращения маточных труб и их формы обусловлены перенесенным или хронически текущим воспалительным процессом в придатках матки, который вызывает свойственные ему изменения в слизистой, мышечной оболочках, в серозном покрове, в нервном и сосудистом аппарате трубы.

Воспалительный процесс меняет структуру и функцию мерцательного эпителия эндосальпинкса, приводит к склеиванию складок слизистой оболочки, образованию дивертикулов, сужению просвета. Сращения серозного покрова с окружающими тканями не только нарушают моторику труб, но и уменьшают их просвет. Все это способствует задержке развивающегося яйца в полости трубы с последующей его нидацией (погружением) в ней. Сократительная функция трубы может меняться в связи с нарушением функции яичников и при инфантилизме.

Определенную роль в возникновении В. б. играет эндометриоз труб.

В каждом случае возникновения В. б. имеет место сочетание нескольких способствующих причин, однако наиболее частой являются воспалительные заболевания придатков матки.

Патологическая анатомия

С момента возникновения В. б. и до ее окончания в организме женщины происходят такие же изменения, что и при нормальной беременности. Исключение составляет плодовместилище, где развиваются характерные только для В. б. процессы.

Трубная беременность крайне редко достигает больших сроков и нарушается на 4—6—8-й неделе. Это нарушение может идти двумя путями — внутренним или наружным (разрыв трубы).

При развитии беременности в ампулярной части трубы ворсины хориона разрушают часть плодовместилища, обращенную в просвет трубы, что приводит к внутреннему разрыву плодовместилища (рис. 2). Плодное яйцо постепенно отслаивается от своего ложа (возникает кровотечение в просвет трубы), гибнет, пропитывается кровью — образуется так наз. трубный кровяной занос. Если абдоминальный конец трубы не закрыт, то за счет сокращений трубы плодное яйцо выталкивается в брюшную полость (трубный аборт — abortus tubarius), если же закупорен — образуется гематосальпинкс. При незначительном кровотечении кровь, вытекающая из просвета трубы, свертывается и скапливается вокруг ампулярной части, образуя haematocele peritubaria, окруженную фибринозной капсулой, нередко спаянной с близлежащими органами.

При более значительных и повторных кровотечениях кровь стекает в маточно-прямокишечное пространство, где свертывается, окружается толстой фибринозной капсулой, образуя кровяную опухоль (haematocele retrouterina).

Если беременность развивается в истмической части трубы, рост яйца происходит в сторону стенки трубы, ворсины хориона быстро разрушают мышечную стенку и серозную оболочку — наступает наружный разрыв плодовместилища (разрыв трубы) с той или иной величиной дефекта трубы (рис. 3) и чаще всего со значительным внутрибрюшным кровотечением.

При межуточной или интерстициальной трубной беременности нидация плодного яйца происходит в межуточной (маточной) части трубы, при дальнейшем росте в плодовместилище может вовлекаться часть перешейка трубы.

Поскольку плодовместилище окружает мышечная стенка матки, то межуточная, или интерстициальная, трубная беременность чаще нарушается на 3—5-м мес. по типу наружного разрыва плодовместилища.

Брюшная беременность бывает первичной (плодное яйцо сразу имплантируется на каком-либо органе брюшной полости) и вторичной (плодное яйцо сначала развивается в трубе, но при трубном аборте попадает в брюшную полость и снова имплантируется на другом органе).

Яичниковая беременность прерывается по типу наружного разрыва плодовместилища.

Беременность в рудиментарном роге матки (рис. 4) протекает по типу эктопической. Рудиментарный рог связан с маткой (нормально развитым рогом) широкой ножкой, к-рая в 85% случаев не канализирована. Беременность в нем возникает при migratio ovi externa.

Клиническая картина

Течение и симптомы В. б. многообразны и зависят от формы, стадии развития и характера нарушения, однако можно выделить три основных варианта.

Ненарушенная В. б. сопровождается такими же субъективными и объективными изменениями в организме женщины, как и нормальная (маточная) беременность соответствующего срока: задержка менструации, тошнота, утренняя рвота, изменения аппетита, нагрубание молочных желез, синюшная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. При эктопической беременности могут происходить децидуальные превращения слизистой оболочки матки, гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон. Поэтому в первые 8 нед. беременности матка увеличивается в размерах; в дальнейшем величина матки перестает соответствовать сроку беременности.

Трубная беременность, прерывающаяся по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы), имеет характерную клиническую картину. После задержки менструаций, среди полного здоровья наступают сильные схваткообразные боли внизу живота или в одной из паховых областей. В связи с массивным внутрибрюшным кровотечением возникает френикус-симптом (иррадиации болей в область плеча и лопатки). Приступ болей часто сопровождается кратковременной потерей сознания. Затем быстро нарастает картина абдоминального шока с явлениями острого малокровия при отсутствии наружного кровотечения: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, запавшие черты лица, расширенные зрачки, в глазах выражение страха, лицо бледное, с синеватым оттенком в носо-губных складках. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление понижено. Температура чаще нормальная, реже субфебрильная. Быстро нарастают симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность при его пальпации, положительный симптом Щеткина — Блюмберга при отсутствии напряжения брюшной стенки. В брюшной полости можно обнаружить наличие свободной жидкости (кровь). Иногда из влагалища появляются незначительные кровянистые выделения, но их может и не быть, т. к. отпадающая оболочка в острых случаях еще не успевает отслоиться.

При внутреннем разрыве плодовместилища (трубном выкидыше) клиническая картина менее показательна. Больная жалуется на схваткообразные, постепенно усиливающиеся боли внизу живота. При незначительной кровопотере возникает головокружение, общая слабость, реже — кратковременное обморочное состояние. Явления анемии мало выражены, пульс, артериальное давление остаются в пределах нормы.

Температура иногда бывает субфебрильной. На 2—3-й день после возникновения болей появляются мажущие кровянистые выделения из половых путей. Эти явления могут стихать и вновь появляться. При значительном кровотечении кровь скапливается в свободной брюшной полости, появляется френикус-симптом, признаки анемии и шока; образуется позадиматочная гематома. Плодное яйцо обычно погибает.

Прерывание межуточной, или интерстициальной, беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища. Этот разрыв, как правило, сопровождается перитонеальным шоком и сильнейшим внутрибрюшным кровотечением, обусловленным большой величиной разрыва, потерей сократительной функции маточной стенки вследствие врастания в нее ворсин хориона и наличием обильного кровоснабжения этого отдела (восходящая ветвь маточной артерии).

Брюшная беременность в первые месяцы может не вызывать жалоб со стороны больной, но в дальнейшем появляются постоянные мучительные боли в животе (реактивное раздражение брюшины, спаечный процесс), болезненное шевеление плода, частая тошнота и рвота, запоры. При определяемом плодном яйце часто ставится диагноз маточной беременности с начинающимся поздним выкидышем или преждевременными родами. Влагалищное исследование показывает отсутствие раскрытия шейки матки.

Клиническая картина прервавшейся яичниковой беременности такая же, как и при разрыве трубы.

При беременности в рудиментарном роге рядом с маткой обнаруживается опухолевидное образование, связанное с ней ножкой.

Прерывание беременности в зачаточном роге происходит по типу наружного разрыва плодовместилища с клинической картиной, напоминающей разрыв матки.

Диагноз

Распознавание ненарушенной трубной беременности удается в редких случаях. При наличии общих признаков беременности во время повторного бимануального исследования можно обратить внимание на увеличение размеров трубы; величина матки отстает от срока беременности, форма ее грушевидная, она не сокращается при пальпации, признак Горвица — Хегара отсутствует (см. Фридмана реакция) могут только указать на наличие беременности без ее локализации.

Практически диагноз эктопической беременности устанавливается, когда наступает ее прерывание. Если оно происходит по типу разрыва трубы, то диагностика обычно не трудна. Бимануальное исследование обычно болезненно, поэтому больная напрягает живот, и прощупать матку и ее придатки не всегда удается, но можно найти сглаживание бокового или заднего свода влагалища, резистентность свода и резкую болезненность при пальпации или смещении шейки матки кпереди («крик Дугласа»). Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет установить наличие свободной крови в брюшной полости.

Диагностика В. б., прерывающейся по типу трубного выкидыша, более трудна из-за нечеткой клинической картины. Если имеется двустороннее увеличение придатков, то часто мысль врача склоняется в сторону воспалительного процесса. В подобных случаях положительные результаты биол, и иммунол, реакций на беременность, наличие кровянистых темно-бурого цвета выделений из половых путей, периодические схваткообразные боли внизу живота помогают правильно поставить диагноз.

При бимануальном исследовании в области придатков можно прощупать колбасовидной формы опухоль, ограниченную в подвижности, с неясными контурами, болезненную, мягковатой консистенции, с пульсацией сосудов. Наличие перитубарной или заматочной гематомы проявляется сглаживанием бокового или заднего свода влагалища. При сдавливании пальцами обеих рук области гематомы появляется ощущение расступающейся густой массы, к-рая при отведении пальцев внутренней руки возвращается на исходное место (прием Когана). Характерна также болезненность при смещении шейки матки к лону (прием Банки). Довольно часто, однако, при гинекологическом исследовании определяется только небольшое увеличение придатков, не отличающееся от такового при хрон, аднексите.

Для диагностики широко используется пункция брюшной полости через задний свод. Получение в пунктате темной крови с мельчайшими сгустками удостоверяет наличие В. б. Однако этот ценный и безопасный диагностический прием не абсолютно достоверен: при наличии В. б. до 11% случаев крови в пунктате может не быть, а в 0,5% она имеется при отсутствии В. б.

При гистол, исследовании соскоба полости матки нахождение децидуальной реакции эндометрия при отсутствии ворсин хориона еще не говорит о В. б. Такая картина эндометрия может быть при персистирующем желтом теле, лютеиновой кисте. Обнаружение в эндометрии феномена Ариас-Стеллы является безусловным подтверждением наличия беременности, но без топической диагностики (см. Ариас-Стеллы феномен). Однако следует учитывать, что у х/з женщин с В. б. этот феномен отсутствует.

В диагностике В. б. широко применяется лапароскопия (см. Метросальпингография).

Лапароскопия имеет высокую диагностическую ценность и позволяет ставить диагноз на ранних стадиях прерывания трубной беременности: обнаружение крови в брюшной полости, гематоцеле, гематосальпинкса, кровоизлияния в яичник.

Гистеросальпингография, особенно при использовании водных контрастных веществ, является безопасным диагностическим приемом при В. б. Бесспорными признаками являются выявление плодного яйца в просвете трубы и картина гематосальпинкса, косвенными — увеличение полости матки без дефекта наполнения, расширение просвета трубы.

Применение артерио- и флебографии в диагностике В. б. находится в стадии изучения.

Диагностическими признаками межуточной или интерстициальной трубной беременности являются: асимметрия матки, косое расположение ее дна вследствие увеличения одного угла за счет плодного яйца, смещение дна матки в другую сторону по этой же причине, атипичное (несимметричное) отхождение круглых связок и труб от углов матки (на стороне беременной трубы они располагаются выше — признак Руге — Симона); на границе между маткой и плодовместилищем имеется борозда (перехват). Матка полностью подвижна, пальпация сводов влагалища безболезненна и в них не определяется какое-либо опухолевидное образование.

Однако эти признаки чаще помогают установить именно межуточную форму трубной беременности только во время чревосечения, а сама операция производится по поводу внутрибрюшного кровотечения при В. б.

Диагностика брюшной беременности представляет большие трудности. Первичную брюшную беременность можно доказать только в ранние стадии, обнаружив функционирующие ворсинки плодного яйца на брюшине при отсутствии в яичнике и трубе микроскопических признаков беременности (М. С. Александров, Л. Ф. Шинкарева).

Патогномоничными признаками являются отсутствие сокращения плодовместилища при его пальпации и слишком четкое прощупывание частей плода. Пальпировать матку отдельно удается редко, она обычно увеличена до 3—4 мес. беременности.

Важные данные для диагностики можно получить при рентгенографии брюшной полости: неправильное положение и предлежание плода, смешение теней плода с тенями кишечника матери, отсутствие тени стенок матки вокруг плода, более четкое, чем обычно, контрастирование теней плода.

В случае беременности в рудиментарном роге матки при повторных исследованиях определяется заметное увеличение опухоли, стенки к-рой сокращаются под руками (в отличие от кистомы яичника или субсерозной фибромиомы). Обнаружение пороков развития влагалища и шейки матки помогает предположить наличие беременности в зачаточном роге. До операции правильный диагноз устанавливается примерно в 15% случаев.

Отдифференцировать яичниковую беременность от В. б. иной локализации до операции трудно.

Дифференциальный диагноз чаще приходится проводить с Аборт). Также следует помнить, что внезапное начало заболевания, сопровождающееся сильными болями в животе и обморочным состоянием с потерей сознания, может наблюдаться при перитоните, кишечной непроходимости, перекручивании ножки опухолей яичника, разрыве яичниковых кист и др.

Лечение

При подозрении на В. б. больная подлежит немедленной госпитализации.

Если диагноз В. б. установлен, больная должна быть немедленно прооперирована независимо от тяжести состояния. Борьба с шоком, острой кровопотерей не должна оттягивать операцию, а производиться одновременно (см. Шок).

Лучше использовать ингаляционный интратрахеальный наркоз, который будет также являться составной частью реанимационных мероприятий. Выбор разреза брюшной стенки не имеет значения, но срединная нижняя лапаротомия проще. После ревизии органов малого таза находят пораженную трубу и производят сальпингэктомию (см.). Хотя описаны случаи возникновения повторной беременности в оставшейся культе трубы, при беременности в истмической и ампулярной части трубы клиновидно иссекать маточную часть трубы не следует, поскольку могут быть разрывы матки при последующих беременностях и родах.

После сальпингэктомии тщательно освобождают брюшную полость от жидкой крови и сгустков, оставление которых может обусловить развитие инфекции, спаечного процесса и возникновение илеуса.

Реинфузия крови, находящейся в брюшной полости, вполне допустима при условии, что прерывание беременности (обычно по типу разрыва трубы) было недавним.

При наличии перитубарной или заматочной гематомы, к тому же большой давности, хирургическое вмешательство представляет определенные трудности. В этих случаях имеет место большой спаечный процесс матки, придатков, капсулы гематомы с петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем, брюшиной боковых стенок таза. Не следует после удаления старых сгустков крови стараться полностью удалить капсулу гематомы, особенно с поверхности кишечника, чтобы не травмировать его. Необходимо сохранить яичник на пораженной стороне, несмотря на значительное пропитывание его кровью.

При нагноившейся заматочной кровяной опухоли следует производить заднюю кольпотомию (см.) с опорожнением гнойника и последующим дренированием толстой резиновой трубкой. В этих случаях лапаротомия опасна из-за неминуемого развития перитонита.

При наличии межуточной трубной беременности производится клиновидное иссечение плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы. Целость стенки матки восстанавливается 2 рядами узловатых кетгутовых швов и перитонизируется круглой связкой. Если состояние больной удовлетворительное, то можно не удалять трубу, а произвести ее имплантацию в матку. При больших разрывах плодовместилища приходится производить дефундацию и даже надвлагалищную ампутацию матки. Лечение при беременности в рудиментарном роге матки заключается в иссечении только беременного рога вместе с его трубой. Отсеченную от удаляемого рога матки круглую связку подшивают к дну оставшегося второго рога матки.

При яичниковой и брюшной беременности лечение состоит в удалении плодного яйца или плода с плацентой и остановке кровотечения.

Среди перенесших трубную беременность имеется значительное число бездетных женщин, нередко (до 6%) возникает повторная беременность в оставшейся трубе. В 60—70-х гг. снова появились многочисленные работы, пропагандирующие операции, позволяющие сохранить детородную функцию у женщин, перенесших трубную беременность.

Производятся различные пластические операции в зависимости от формы трубной беременности: сальпинготомия над плодным яйцом с вылущиванием последнего, резекция части трубы с последующим созданием анастомоза конец в конец или реимплантацией оставшейся части трубы в матку и др. В просвет трубы затем вставляются трубчатые протезы из аллопластических материалов с выводом их через полость матки во влагалище или на переднюю брюшную стенку. Используются рассасывающие биол, материалы для протезов (гетерогенная брюшина и др.). Если вторая труба непроходима, то пластическая операция производится и на этой трубе. Если пластическая операция планируется, то предварительно производится гистеросальпингография.

В послеоперационном периоде этим больным назначается противовоспалительная терапия вплоть до гидротубации с антибиотиками, лидазой, гидрокортизоном (см. Гидротубация).

Современные достижения в хирургической технике, анестезиологии, наличие мощных антибактериальных средств позволяют считать, что в случае необходимости сохранения детородной функции эти операции должны заменить сальпингэктомию. Если суммировать данные различных авторов, опубликовавших результаты подобных операций при трубной беременности, то у оперированных в 21% случаев в сроки от 1 до 4 лет после операции имела место нормальная беременность, закончившаяся родами.

Прогноз. При современной диагностике и лечении прогноз обычно благоприятен в отношении жизни и трудоспособности женщины, менее благоприятен — в отношении детородной функции.

Смертельные исходы при В. б. в нашей стране являются редкостью.

Профилактика

В профилактике B. б. основное значение имеет предупреждение воспалительных заболеваний половых органов, а в случаях их возникновения — своевременное и полное их излечение. Поскольку воспалительные заболевания чаще всего возникают после абортов, то широкая борьба с абортами, пропаганда противозачаточных средств также входят в профилактику В. б. Большое значение имеет полноценное консервативное лечение после перенесенной операции по поводу В. б. для предотвращения повторного ее возникновения.

Библиография: Александров М. С. и Шинкарева Л. Ф. Внематочная беременность, М., 1961, библиогр.; Беккер C. М. Патология беременности, с. 112, Л., 1975, библиогр.; Лебедев И. В. К вопросу о межуточной беременности, Вопр. охр. мат. и дет., № 6, с. 74, 1966; Многотомное руководство по акушерству я гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 3, кн. 1, с. 120, М., 1964, библиогр.; Рождественская (Осякина) А. И. О транспорте яйца из яичника в матку, Л., 1947; Яковлев И. И. Неотложная помощь при акушерской патологии, с. 113, Л., 1971; Clark J. F. a. Guy R. S. Abdominal pregnancy, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 96, p. 511, 1966; Persaud V. Etiology of tubal ectopic pregnancy, Obstet, and Gynec., v. 36, p. 257, 1970.

А. С. Слепых.